输尿管结石课件.ppt

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1、关于输尿管结石现在学习的是第1页，共42页一、输尿管结石的分类一、输尿管结石的分类输尿管的分段输尿管的分段确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方法。临床上常确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方法。临床上常用的输尿管分类方法有两种，一种依输尿管行程中的三个生理狭窄，将输尿管分为用的输尿管分类方法有两种，一种依输尿管行程中的三个生理狭窄，将输尿管分为三段；另一种分段为影像学分段，以骶髂关节为界，也将输尿管分为三段，下面分三段；另一种分段为影像学分段，以骶髂关节为界，也将输尿管分为三段，下面分别介绍。别介绍。1.1.解剖学分段解剖学分段输尿管上起

2、自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有三个生理狭窄。第输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有三个生理狭窄。第1 1个位于个位于肾盂与输尿管的移行处，直径约为肾盂与输尿管的移行处，直径约为0.2cm0.2cm；第；第2 2个狭窄位于输尿管跨髂血管处，直径约个狭窄位于输尿管跨髂血管处，直径约0.3cm0.3cm；第；第3 3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。腹此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂

3、输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。2.2.影像学分段影像学分段在临床工作中，为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三在临床工作中，为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三段，其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶段，其分段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三髂关节的上缘；第

4、二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。以上两种分段方法各有特点，解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石手术，影像以上两种分段方法各有特点，解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石手术，影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前输尿管结石的主流学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜（治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜（PNLPNL）、）、SWLSWL以及腹腔镜等微创治疗方法，因此以及腹腔镜等微创治疗方

5、法，因此推荐使用影像学分段方法。其中约有推荐使用影像学分段方法。其中约有7070为输尿管下段结石，其次为输尿管中段为输尿管下段结石，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。结石，输尿管上段结石较少见。需要强调的是，只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上，应用影像学分段方法，方能准需要强调的是，只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上，应用影像学分段方法，方能准确定位输尿管结石的位置，从而选择最佳治疗方案。确定位输尿管结石的位置，从而选择最佳治疗方案。现在学习的是第2页，共42页输尿管结石的大小输尿管结石的大小目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的目前而言对输尿管结石大小的分类尚

6、没有统一的标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治小分类，并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。参考国外文献报道，并参照保守治疗、疗效果和最小的治疗损伤。参考国外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、排石治疗、PNLPNL、SWLSWL、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症，将输尿管结石分为三类：直径应症，将输尿管结石分为三类：直径6mm6mm的结石、直径为的结石、直径为7

7、-7-10mm10mm的结石以及直径的结石以及直径10mm10mm的结石。的结石。在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻的情况。具体可见本指南状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻的情况。具体可见本指南中有关输尿管结石治疗部分。中有关输尿管结石治疗部分。现在学习的是第3页，共42页输尿管结石的成分输尿管结石90以上是在肾内形成而降入输尿管，原发于输尿管的结石，除非存在输尿管梗阻病变，一般很少见。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同。了解输尿管结石的成分，进行术后结石成分的分析，有助于选择合适的预防手

8、段，防止结石复发。现在学习的是第4页，共42页输尿管结石的诊断方法输尿管结石的诊断方法影像学诊断方法影像学诊断方法1.B1.B超超 B B超检查简便、经济、无创伤，可以发现超检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm2mm以上的输尿管结石（包括阴性以上的输尿管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考，因此可以作为输尿管结石的常规检查方法。为治疗方法的选择提供参考，因此可以作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能对肾绞痛、

9、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或行静脉尿路造影或CTCT尿路造影者，可首选尿路造影者，可首选B B超检查。超检查。2.2.尿路平片（尿路平片（KUBKUB）90%90%以上的输尿管结石可以在以上的输尿管结石可以在KUBKUB上显影。通过上显影。通过KUBKUB检查，可检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度，以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。可以初步判定结石的成分。KUBKUB上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜

10、淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加些钙化影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或行侧位片或IVUIVU。3.3.静脉尿路造影（静脉尿路造影（IVUIVU）IVUIVU一般应结合一般应结合KUBKUB进行，此项检查可以了解尿路的解剖结构，进行，此项检查可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。此外，的影响。此外，IVUIVU还可以发现还可以发现KUBKUB上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的

11、钙化影相鉴别。的钙化影相鉴别。4.CT4.CT扫描扫描 螺旋螺旋CTCT平扫诊断尿路结石的敏感性为平扫诊断尿路结石的敏感性为97%97%，特异性，特异性为为96%96%，准确率为，准确率为97%97%。5.5.逆行肾盂造影（逆行肾盂造影（RGPRGP）属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行仅用于不宜行IVUIVU或或IVUIVU显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，可以显示可以显示X X线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，线不显影

12、的阴性结石，了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。6.6.磁共振尿路成像（磁共振尿路成像（MRUMRU）7.7.放射性核素放射性核素现在学习的是第5页，共42页输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗治疗原则目前治疗输尿管结石的方法有目前治疗输尿管结石的方法有SWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过SWLSWL和输尿管肾镜碎石术治和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为需要开放手术取石。

13、腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于开放手术的替代方法，这两种方法也可用于SWL和和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。近端。现在学习的是第6页，共42页输尿管结石治疗的选择*上段上段输输尿管尿管结结石石中段中段输输尿管尿管结结石石下段下段输输尿管尿管结结石石结结石石类类型型治治疗疗方法方法LELEGRGR治治疗疗方法方法LELEGRGR治治疗疗原原则则LELEGRGR含含钙结钙结石石1.1.原位原位SWLSWL2.2.上推后上推后SWLSWL3.3.半硬或半硬或软输软输尿管尿管镜镜碎石碎石4.4.经经皮

14、皮顺顺行行输输尿管尿管镜镜取石取石1a1aA AB B 原位原位SWLSWL，俯，俯卧位卧位1.1.半硬或半硬或软输软输尿管尿管镜镜碎碎石石 插插输输尿管尿管导导管管或静或静脉造脉造影下影下SWLSWL 上推上推后后SWLSWL2a2a2a2aB BB B 原位原位SWLSWL1.1.硬硬/半硬半硬输输尿管尿管镜镜%输输尿管尿管导导管管SWLSWL1b1b1b1bA AA A感染性感染性结结石或石或结结石合并感染石合并感染积积极的抗感染治极的抗感染治疗疗后若后若无梗阻，无梗阻，处处理同含理同含钙结钙结石。石。1a1aA A积积极的抗感染治极的抗感染治疗疗后若无梗后若无梗阻，阻，处处理同含理同含

15、钙结钙结石。石。2a2aB B积积极的抗感染治极的抗感染治疗疗后若后若无梗阻，无梗阻，处处理同含理同含钙结钙结石。石。1b1bA A尿酸尿酸/尿酸尿酸盐结盐结石石1.1.支架溶石支架溶石疗疗法法*2.2.静脉静脉/逆行造影下逆行造影下原位原位SWLSWL溶石溶石疗疗法法*3.3.半硬或半硬或软输软输尿管尿管镜镜碎石碎石4.4.经经皮皮顺顺行行输输尿管尿管镜镜取石取石2b2bB B 静脉造影下原位静脉造影下原位SWLSWL，俯卧位，俯卧位 半硬或半硬或软输软输尿管尿管镜镜碎碎石石 插插输输尿管尿管导导管管或静脉造影下或静脉造影下SWLSWL 上推后上推后SWLSWL 支架溶石支架溶石疗疗法法*2

16、a2a2a2aB BB B1.1.静脉造影下原位静脉造影下原位SWLSWL1.1.URSURS碎石碎石%输输尿管尿管导导管（造管（造影影剂剂）SWLSWL PNPN顺顺行造影原行造影原位位SWLSWL3 33 3B BB B胱氨酸胱氨酸结结石石1.1.原位原位SWLSWL2.2.上推后上推后SWLSWL3.3.半硬或半硬或软输软输尿管尿管镜镜碎石碎石4.4.经经皮皮顺顺行行输输尿管尿管镜镜取石取石2a2aB B1.1.原位原位SWLSWL，俯卧位，俯卧位2.2.半硬或半硬或软输软输尿管尿管镜镜碎碎石石%输输尿管尿管导导管管SWLSWL%上推后上推后SWLSWL2a2a2a2aB BB B 原位

17、原位SWLSWL 硬硬/半硬半硬输输尿管尿管镜镜碎石碎石 输输尿管尿管导导管管SWLSWL3 33 3B BB BLELE证证据的据的级别级别；GRGR推荐的等推荐的等级级；SWLSWL体外冲体外冲击击波碎石波碎石术术；PNPN经经皮皮肾肾造瘘造瘘术术；URSURS输输尿管尿管镜镜；对对于于输输尿管近端尿管近端结结石行石行SWLSWL治治疗时疗时患者取仰卧位患者取仰卧位还还是俯卧位与碎石是俯卧位与碎石机的机的类类型及参数有关。型及参数有关。现在学习的是第7页，共42页排石治疗排石治疗1.1.排石治疗的适应证：排石治疗的适应证：结石直径小于等于结石直径小于等于0.6cm0.6cm。结石表面光滑。

18、结石表面光滑。结石以下尿路无梗阻。结石以下尿路无梗阻。结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2 2周。周。特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。经皮肾镜、输尿管镜碎石及经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWLSWL术后的协助治疗。术后的协助治疗。现在学习的是第8页，共42页2.2.治疗方法：治疗方法：一般治疗方法：一般治疗方法：饮水：每日饮水饮水：每日饮水200020003000ml3000ml，昼夜均匀。，昼夜均匀。适当运动。适当运动。常用药物常用药物 受体阻滞剂：临床上多选择高选择性的受体

19、阻滞剂：临床上多选择高选择性的1A1A受体阻滞剂坦索罗辛受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐哈乐)。碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠等，碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠等，钙离子通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道。钙离子通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道。中医中药中医中药中医药治疗遵循中医药治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本兼顾祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的原则。常见四个证的原则。常见四个证型：型：湿热下注，湿热下注，气滞血瘀，气滞血瘀，肾气亏虚，肾气亏虚，肾阴亏虚。治则以清热利湿通淋为主，根据兼证肾阴亏虚。治则以清热利湿通淋为主，根据兼证的不同，

20、辅以理气、活血化瘀等药物。临床使用应随症加减，灵活运用。的不同，辅以理气、活血化瘀等药物。临床使用应随症加减，灵活运用。注意事项注意事项治疗时间以治疗时间以4 4周为宜，如症状加剧或周为宜，如症状加剧或4 4周后无效则应改用其它疗法。周后无效则应改用其它疗法。现在学习的是第9页，共42页不同治疗方法的评价不同治疗方法的评价1.SWL1.SWL不同部位输尿管结石处理的难易程度不同，排石率有差异。不同部位输尿管结石处理的难易程度不同，排石率有差异。AUAAUA指南（指南（19971997）中显示美国）中显示美国的一组报道，的一组报道，17,74217,742例输尿管近段结石例输尿管近段结石SWLS

21、WL治疗后治疗后8383的患者结石完全排出，平均治疗的患者结石完全排出，平均治疗1.401.40次；次；9,4429,442例输尿管远段结石，例输尿管远段结石，SWLSWL治疗后无石率为治疗后无石率为85%85%，平均治疗，平均治疗1.291.29次。次。EAUEAU指南（指南（20082008）中一组）中一组MetaMeta分析资料显示输尿管近段，中段，远段结石在行分析资料显示输尿管近段，中段，远段结石在行SWLSWL治疗后的结石治疗后的结石清除率分别为清除率分别为82%82%，73%73%，74%74%。如何选择碎石参数：如何选择碎石参数：适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行适应

22、证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行SWLSWL，对直径，对直径10mm10mm上段输尿管结石首上段输尿管结石首选选SWLSWL，10mm10mm的结石可选择的结石可选择SWLSWL、URSURS或或PNLPNL；对中下段输尿管结石均可选用；对中下段输尿管结石均可选用SWLSWL或或URSURS。禁忌证：孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；严重肥胖或骨骼畸形；高危禁忌证：孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；严重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，严重心率失常；未接受治疗的急性尿路感染或泌尿系活动性结核。病人如心力衰竭，严重心率失常；未接受治疗的急性尿路感染或泌

23、尿系活动性结核。输尿管支架的放置：大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效，由于放置输尿管支架输尿管支架的放置：大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效，由于放置输尿管支架管或将结石逆行推入肾后再行碎石与原位碎石排石率无统计学差别，故建议管或将结石逆行推入肾后再行碎石与原位碎石排石率无统计学差别，故建议SWLSWL时不放置输时不放置输尿管支架，插管仅用于结石较小或阴性结石通过插管注射造影剂辅助定位。尿管支架，插管仅用于结石较小或阴性结石通过插管注射造影剂辅助定位。治疗次数和治疗间隔：由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿状态，周围治疗次数和治疗间隔：由于输尿管结石在尿路管腔内往往处

24、于相对嵌顿状态，周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎难度较大。因缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎难度较大。因此，此，SWLSWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数，但同一部位每次治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数，但同一部位每次治疗冲击数不超过治疗冲击数不超过25002500次次,治疗间隔时间目前无确定的标准，但多数学者通过研究组织损伤后治疗间隔时间目前无确定的标准，但多数学者通过研究组织损伤后修复时间认为间隔时间为修复时间认为间隔时间为10101414天。治疗天。治疗2 23 3次无效时改用次无效时改

25、用URSURS或或PNLPNL治疗。治疗。现在学习的是第10页，共42页不同碎石机的特点：目前用于临床治疗的碎石机主要按定位系统分不同碎石机的特点：目前用于临床治疗的碎石机主要按定位系统分B B超定位超定位碎石机，碎石机，X X线定位碎石机及线定位碎石机及X X线线B B超双定位碎石机，其冲击波源有三种：液电超双定位碎石机，其冲击波源有三种：液电式、电磁式和压电晶体式，以液电式和电磁式为主。式、电磁式和压电晶体式，以液电式和电磁式为主。B B超定位碎石机的优点是超定位碎石机的优点是:阳性和阴性结石均可显示阳性和阴性结石均可显示;无无X X线损害问题线损害问题;设备简设备简单单,费用低。其缺点是

26、费用低。其缺点是:.:.图像质量不如图像质量不如X X光机直观光机直观,常常达不到满意的显像常常达不到满意的显像,特特别是在结石周围没有积水时别是在结石周围没有积水时;输尿管中下段结石很难观测输尿管中下段结石很难观测;对操作者的技术对操作者的技术要求高。适用于肾、输尿管上段、输尿管壁间部、膀胱结石及阴性结要求高。适用于肾、输尿管上段、输尿管壁间部、膀胱结石及阴性结石。该类碎石机有石。该类碎石机有B B超探头和冲击波源安装在碎石床下和可旋转在床上、超探头和冲击波源安装在碎石床下和可旋转在床上、床下两种类型，后者有利于床下两种类型，后者有利于B B超定位操作。超定位操作。X X线定位碎石机的优点是

27、：对绝大多数结石显影清晰线定位碎石机的优点是：对绝大多数结石显影清晰;可清楚显示输尿管全长的结可清楚显示输尿管全长的结石石;可观察结石的粉碎情况。其缺点是：阴性结石无法看到可观察结石的粉碎情况。其缺点是：阴性结石无法看到;患者接受患者接受一定量的一定量的X X线并需要防护设备线并需要防护设备;费用较高。费用较高。X X线和线和B B超双定位碎石机具有上述超双定位碎石机具有上述两种方式各优缺点两种方式各优缺点,以弥补各自的不足，有利于结石定位以弥补各自的不足，有利于结石定位,减少减少X X线对人体线对人体伤害。伤害。冲击波源的特点：液电冲击波聚焦圈小，焦点范围大；脉冲频率高，碎石成冲击波源的特点

28、：液电冲击波聚焦圈小，焦点范围大；脉冲频率高，碎石成功率高；设备制造简单，价格低廉。但电极寿命短，噪声大，需频繁更换，功率高；设备制造简单，价格低廉。但电极寿命短，噪声大，需频繁更换，患者者痛感较明显。电磁冲击波能量连续可调；脉冲放电稳定，焦点无漂患者者痛感较明显。电磁冲击波能量连续可调；脉冲放电稳定，焦点无漂移，噪声小；聚焦效率高；波源寿命长，无需频繁更换电极；痛感较液电移，噪声小；聚焦效率高；波源寿命长，无需频繁更换电极；痛感较液电式冲击波轻。电磁冲击波的出现是式冲击波轻。电磁冲击波的出现是SWLSWL技术的重要进展，目前该技术已日趋成技术的重要进展，目前该技术已日趋成熟，并有取代液电式碎

29、石机的趋势。熟，并有取代液电式碎石机的趋势。现在学习的是第11页，共42页常用碎石机主要参数介绍机型机型 冲冲击击波源波源 聚焦方式聚焦方式 聚焦距离聚焦距离 峰峰值压值压力力 焦点范焦点范围围 定位方式定位方式（cmcm）（MpaMpa）（WL,mmWL,mm）Dornier HMDornier HM3 3 液电式液电式 球面反射球面反射 13 2236 1513 2236 1590 X90 X线线Dornier DoLi S,220 Dornier DoLi S,220 电磁式电磁式 声学透镜声学透镜 15 2999 2.515 2999 2.541 X41 X线线，超，超声声Siemen

30、s Multiline Siemens Multiline 电磁式电磁式 声学透镜声学透镜 12 80 512 80 580 X80 X线线，超声，超声Storz Modulith SLXStorz Modulith SLXT T 电磁式电磁式 抛物面反射抛物面反射 16.5 18.9105.6 4.616.5 18.9105.6 4.634 X34 X线线，超声，超声Wolf P3000 Wolf P3000 压电晶体压电晶体 凹面盘凹面盘 15 132 315 132 316 X16 X线线，超声，超声HKHKESWLESWLVI VI 电磁式电磁式 声学透镜声学透镜 1115 2050

31、7.51115 2050 7.540 X40 X线线，超声超声HB-ESWL-VG HB-ESWL-VG 液电式液电式 球面反射球面反射 13 25.45 713 25.45 712.5 X12.5 X线线，超声，超声XYS-SUI-6X XYS-SUI-6X 电磁式电磁式 声学透镜声学透镜 11 630 711 630 712.5 X12.5 X线线，超声，超声现在学习的是第12页，共42页 2.2.输尿管镜取石术输尿管镜取石术自自19121912年年YoungYoung首次开展输尿管内镜技术以来，经过不断改进与创新，输首次开展输尿管内镜技术以来，经过不断改进与创新，输尿管镜技术于二十世纪尿

32、管镜技术于二十世纪7070年代末才真正开始应用于临床。年代末才真正开始应用于临床。不同半硬性输尿管镜的参数和操作方法不同半硬性输尿管镜的参数和操作方法不同半硬性输尿管镜的参数不同半硬性输尿管镜的参数1 1）镜体大小）镜体大小目前常用的半硬性输尿管镜的末端为目前常用的半硬性输尿管镜的末端为6-8F6-8F。从输尿管镜的末端到近段（目镜端），。从输尿管镜的末端到近段（目镜端），镜体的直径不断增大，一般为镜体的直径不断增大，一般为7.5-11.2F7.5-11.2F。常用的半硬性输尿管镜的工作长度。常用的半硬性输尿管镜的工作长度为为31-43cm,31-43cm,而且，由于其增强了最大偏向性，更容易

33、到达输尿管上段而且，由于其增强了最大偏向性，更容易到达输尿管上段和肾盂内，顺利实施对整个上尿路的检查和治疗。和肾盂内，顺利实施对整个上尿路的检查和治疗。2 2）导光和摄像系统）导光和摄像系统3 3）器械通道）器械通道目前常用的半硬性输尿管镜的器械通道为目前常用的半硬性输尿管镜的器械通道为2.2-5.5F2.2-5.5F。一般而言，至少有一个。一般而言，至少有一个器械通道为器械通道为3.4F,3.4F,以保证常规的输尿管镜操作器械（以保证常规的输尿管镜操作器械（3F3F）通过，同时留）通过，同时留有足够的空间进行液体灌注。具有双通道的半硬性输尿管镜目前已被临床有足够的空间进行液体灌注。具有双通道

34、的半硬性输尿管镜目前已被临床广泛应用，可以同时插入两个操作器械，确保操作方便，同时获得清晰的广泛应用，可以同时插入两个操作器械，确保操作方便，同时获得清晰的手术视野和图像。手术视野和图像。4 4）输尿管镜末端）输尿管镜末端大部分半硬性输尿管镜的末端为卵圆形或者圆形。光滑的三角形斜面末端，大部分半硬性输尿管镜的末端为卵圆形或者圆形。光滑的三角形斜面末端，有利于输尿管镜末端进入输尿管开口。有利于输尿管镜末端进入输尿管开口。现在学习的是第13页，共42页半硬性输尿管镜参数厂家厂家厂家厂家型号型号型号型号工作工作工作工作长长长长度度度度(cm)(cm)末段末段末段末段(F)(F)近段近段近段近段(F)

35、(F)通道直径通道直径通道直径通道直径(F)(F)特点特点特点特点WolfWolf8703/8705/8708/8703/8705/8708/87098709/8719/871931/31.5/42.31/31.5/42.5/435/438 89.89.81x5.0/2x3.1x5.0/2x3.0 0双通道双通道连续对连续对流，流，单单个个大的器械通道或者两大的器械通道或者两个器械通道个器械通道WolfWolf8702870231.5/4331.5/436 67.57.51x4.0/2x2.1x4.0/2x2.4 4镜镜体体纤细纤细，同，同时时有两个有两个器械通道器械通道WolfWolf870

36、8870831.5/4331.5/436.56.58.58.51x4.0/2x2.1x4.0/2x2.2 2一个大的器械通道或者一个大的器械通道或者2 2个小的器械通道个小的器械通道Gyrus Gyrus ACMIACMIBagley MR-6/Bagley MR-6/MR-6LAMR-6LA33/4333/436.96.910.210.23.4/2.33.4/2.3自身自身扩张扩张，超，超弹弹性，三性，三角形角形镜镜体，可行高体，可行高压压消毒消毒Gyrus Gyrus ACMIACMIMR0-742AMR0-742A42427.07.011.211.25.45.4大器械通道，可同大器械通道

37、，可同时时插插入入2 2种器械种器械OlympusOlympus内置眼内置眼（EndoeyeEndoeye）43438.58.59.99.94.24.2带视频带视频的的输输尿管尿管镜镜，其，其分辨率是普通光分辨率是普通光纤纤的的2 2倍倍StorzStorz27001K/L27001K/L34/4334/437.07.08.08.05.05.0独特的独特的1cm1cm柔柔细细末端末端StorzStorz27002K/L27002K/L34/4334/438.08.05.55.5独特的独特的1cm1cm柔柔细细末端末端,大大的器械通道的器械通道StrykerStrykerSRU-6SRU-633

38、/4333/436.96.93.4/2.53.4/2.5高密度熔合石英光高密度熔合石英光纤纤提提供了高分辨率的供了高分辨率的图图像像现在学习的是第14页，共42页操作方法操作方法1 1）适应证：输尿管下段结石；输尿管中段结石；）适应证：输尿管下段结石；输尿管中段结石；SWLSWL失败后的输尿管上段结石；失败后的输尿管上段结石；SWLSWL后后的的“石街石街”；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；X X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而性结石而SWLSWL困难。困难。2 2）禁忌证：不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无

39、法耐受手术；）禁忌证：不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关节畸形，未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关节畸形，截石位困难。截石位困难。3 3）术前准备：预防性使用抗生素使尿液无菌。手术间常规配备）术前准备：预防性使用抗生素使尿液无菌。手术间常规配备x x线透视和线透视和B B超设备。超设备。4 4）麻醉：根据病人具体情况，选择脊髓麻醉）麻醉：根据病人具体情况，选择脊髓麻醉(连续硬膜外麻醉、腰麻）或者静脉麻连续硬膜外麻醉、腰麻）或者静脉麻醉。醉。现在学习的是第15页，共42页5 5）操作方

40、法：患者取截石位，先利用膀胱镜或者半硬性输尿管镜行膀胱检查，找到输）操作方法：患者取截石位，先利用膀胱镜或者半硬性输尿管镜行膀胱检查，找到输尿管开口后，将安全导丝插入输尿管，然后在导丝的引导下导入输尿管镜，输尿管尿管开口后，将安全导丝插入输尿管，然后在导丝的引导下导入输尿管镜，输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。如果进入输尿管口困难，可应用输尿管气囊扩张器或镜的粗细和输尿管腔的大小。如果进入输尿管口困难，可应用输尿管气囊扩张器或者金属扩张器对输尿管开口和壁

41、间段进行扩张。目前，一般多采用气囊扩张器来扩者金属扩张器对输尿管开口和壁间段进行扩张。目前，一般多采用气囊扩张器来扩张输尿管，因为气囊扩张器对输尿管黏膜的损伤较小。输尿管气囊扩张器的直径为张输尿管，因为气囊扩张器对输尿管黏膜的损伤较小。输尿管气囊扩张器的直径为F3F3F8F8不等，长度不等，长度150cm150cm，膨胀后的气囊长度为，膨胀后的气囊长度为4 410cm10cm，最大直径为，最大直径为FF1212F30F30。在应用时，可以根据输尿管开口和壁间段的大小和长度，选用合适型。在应用时，可以根据输尿管开口和壁间段的大小和长度，选用合适型号的气囊扩张器。目前应用现代的半硬性输尿管镜号的气

42、囊扩张器。目前应用现代的半硬性输尿管镜(F6(F6F8)F8)，通过监视器在直视，通过监视器在直视下直接进入输尿管，一般多不需要进行输尿管口的扩张。下直接进入输尿管，一般多不需要进行输尿管口的扩张。半硬性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路的过程中，利用注射器或者液体灌半硬性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路的过程中，利用注射器或者液体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。对于输尿管中、注泵调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。对于输尿管中、上段结石或者上段结石或者UPJUPJ处结石或较大的结石碎片，应尽量减小灌洗液体的压力，或者处结石或较大的结石碎片，应尽量减小灌洗液体的压力，或者应用阻

43、拦结石上移的辅助设备如：应用阻拦结石上移的辅助设备如：NtrapNtrap、stoneconestonecone等阻拦结石后再进行碎石，等阻拦结石后再进行碎石，以防止结石滑落回肾盂或者肾盏内。以防止结石滑落回肾盂或者肾盏内。现在学习的是第16页，共42页不同软性输尿管镜的参数和操作方法不同软性输尿管镜的参数和操作方法19641964年，年，MarshallMarshall等报告了首例输尿管软镜检查，由于没有操作通道和主动转向装置，等报告了首例输尿管软镜检查，由于没有操作通道和主动转向装置，只能用于诊断。随着输尿管软镜的不断改进和钬激光的应用，输尿管软镜已成为诊断只能用于诊断。随着输尿管软镜的不

44、断改进和钬激光的应用，输尿管软镜已成为诊断和治疗上尿路疾病的重要工具。目前，输尿管软镜可用于上尿路结石腔内碎石术、输和治疗上尿路疾病的重要工具。目前，输尿管软镜可用于上尿路结石腔内碎石术、输尿管狭窄及肾盂输尿管连接部狭窄切开术、上尿路上皮肿瘤的活检和消融术等。但与尿管狭窄及肾盂输尿管连接部狭窄切开术、上尿路上皮肿瘤的活检和消融术等。但与输尿管半硬镜相比，还存在图像质量较差、容易损坏和价格昂贵的缺点。输尿管半硬镜相比，还存在图像质量较差、容易损坏和价格昂贵的缺点。熟悉各型输尿管软镜的性能和特点有利于输尿管软镜的选择和手术的进行。输尿管软镜由光学熟悉各型输尿管软镜的性能和特点有利于输尿管软镜的选择

45、和手术的进行。输尿管软镜由光学系统、转向系统和操作通道组成。目前主流的输尿管软镜的直径介于系统、转向系统和操作通道组成。目前主流的输尿管软镜的直径介于6.756.75至至9Fr9Fr之间，前之间，前端弯曲角度可以双向调节，上弯可达到端弯曲角度可以双向调节，上弯可达到130130至至270270，下弯，下弯160160至至270270，有的软镜还具有，有的软镜还具有二级主动弯曲能力。各型软镜的操作通道均大于二级主动弯曲能力。各型软镜的操作通道均大于3.6F3.6F，在使用，在使用3F3F的器械时仍可保证足够的液体的器械时仍可保证足够的液体灌注。但应注意操作通道内的光纤、取石钳等器械会减少软镜末端

46、弯曲的角度（灌注。但应注意操作通道内的光纤、取石钳等器械会减少软镜末端弯曲的角度（0.30.380.680.6）和灌注流量。目前各型软镜的参数见表）和灌注流量。目前各型软镜的参数见表3-43-4。输尿管软镜的使用寿命也是非常重要的参数，。输尿管软镜的使用寿命也是非常重要的参数，新一代软镜的使用寿命已较前延长，一般使用新一代软镜的使用寿命已较前延长，一般使用3-143-14次（次（105494min105494min）后常需要）后常需要维修。输尿管软镜的购买和维修较为昂贵，需注意输尿管软镜的保护。维修。输尿管软镜的购买和维修较为昂贵，需注意输尿管软镜的保护。现在学习的是第17页，共42页各型输尿

47、管软镜参数参数参数Gyrus ACMIGyrus ACMIOlympuOlympus sKarl Karl StorStorz zRichard WolfRichard WolfDUR-DDUR-D(digital)(digital)DUR-8DUR-8DUR-8 DUR-8 ElitElite eURF-P5URF-P5Flex-X2Flex-X27330 7330 0.070.072 27325 7325 0.170.172 27325 7325 0.070.071 1尖端直径，尖端直径，FrFr8.78.76.756.756.756.755.35.37.57.56.86.86.06.0镜

48、镜体直径，体直径，FrFr9.39.38.68.68.68.68.48.48.48.49.09.07.57.58.88.8镜长镜长，cmcm65656565656570707070707070706868通道直径，通道直径，FrFr3.63.63.63.63.63.63.63.63.63.64.54.53.63.63.63.6上弯角度，上弯角度，250250175175175175180180270270130130130130270270下弯角度，下弯角度，250250185185185185275275270270160160160160270270二二级级弯曲，弯曲，0 00 01651

49、650 00 00 00 00 0视视角，角，9 9121212120 06 60 00 00 0视视野，野，808080580580580590909090656565656565景深景深，mmmm240240240240250250250250240240240240240240放大放大变变焦焦3030303052524040505050505050现在学习的是第18页，共42页适应证：输尿管结石，尤其是输尿管上段结石；伴有输适应证：输尿管结石，尤其是输尿管上段结石；伴有输尿管扭曲、硬镜不能到达结石部位的患者；极度肥胖的尿管扭曲、硬镜不能到达结石部位的患者；极度肥胖的患者；伴有轻度出血倾向

50、或不能停用抗凝药物的的患者。患者；伴有轻度出血倾向或不能停用抗凝药物的的患者。禁忌证：严重的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。术前准备：术前准备与开放手术相同。术前需行尿术前准备：术前准备与开放手术相同。术前需行尿细菌培养及药敏试验，若尿培养有细菌存在，选择敏感细菌培养及药敏试验，若尿培养有细菌存在，选择敏感的抗生素治疗；术前单次使用广谱抗生素预防感染。手的抗生素治疗；术前单次使用广谱抗生素预防感染。手术间配备术间配备X X线透视设备。现在学习的是第19页，共42页操作方法：使用膀胱镜或输尿管硬镜向输尿管插入导丝至肾盂。导丝尽