脏腑辨证之脾与肝讲稿.ppt

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1、关于脏腑辨证之脾与肝2022/9/28中医诊断学第一页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学第三节第三节 脾病辨证脾病辨证v脾统血，主运化。维持生命的力量主要是脾统血，主运化。维持生命的力量主要是营养，脾能消化水谷，把食物的精华运输营养，脾能消化水谷，把食物的精华运输到全身，故被称为后天之本。到全身，故被称为后天之本。v倘若脾的运化能力不足，则食后作胀，因倘若脾的运化能力不足，则食后作胀，因而引起肌肉消瘦，精神疲乏。而引起肌肉消瘦，精神疲乏。v脾主中气，体阴而用阳，阳气不运，最易脾主中气，体阴而用阳，阳气不运，最易湿阻，出现胸闷呕恶，大便泄泻，肌肤浮湿阻，出现胸闷呕恶，大便泄泻，肌肤浮

2、肿，并能影响其它脏腑的活动，多见脾胃肿，并能影响其它脏腑的活动，多见脾胃不和、土不生金及土克水等证。不和、土不生金及土克水等证。第二页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学脾之病变的常见证候。即：脾之病变的常见证候。即：v虚虚证证饮饮食食、劳劳倦倦、思思虑虑、久久病，致脾气虚证等。病，致脾气虚证等。v实证实证饮食不节，外感湿热或寒饮食不节，外感湿热或寒湿，致湿热蕴脾等。湿，致湿热蕴脾等。第三页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学 脾脾 一、脾虚证一、脾虚证 病病 二、脾血虚证二、脾血虚证 常常 三、中气虚弱证三、中气虚弱证 见见 四、清阳不升证四、清阳不升证 证证 五、中气下

3、陷证五、中气下陷证 候候 六、脾不统血证六、脾不统血证 七、气虚发热证七、气虚发热证 八八、脾阳虚证、脾阳虚证 九九、中气滞证、中气滞证 十十、脾湿证、脾湿证 第四页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学一、脾虚证一、脾虚证【临床表现临床表现】v特征：不知饥饿、食少、食后困倦思睡、食特征：不知饥饿、食少、食后困倦思睡、食后有胀滞感即欲便、平时便溏、或稍进油腻后有胀滞感即欲便、平时便溏、或稍进油腻即大便不成形。即大便不成形。v基础证：食呆、脘腹胀满、消化不良等胃气基础证：食呆、脘腹胀满、消化不良等胃气不和。不和。第五页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学【证候分析证候分析】v脾

4、虚脾虚=特征特征+基础证基础证(胃气不和胃气不和)v脾虚，多指脾胃虚弱而引起的消化功能脾虚，多指脾胃虚弱而引起的消化功能减退现象。减退现象。v它的证状是纳食不思，食亦无味，食后它的证状是纳食不思，食亦无味，食后困倦思睡，平时大便不成形，稍进油腻困倦思睡，平时大便不成形，稍进油腻即大便成糊状。即大便成糊状。v饮食不节，先伤及胃，胃伤而后脾病，饮食不节，先伤及胃，胃伤而后脾病，故胃气不和为其基础证，多见食呆，脘故胃气不和为其基础证，多见食呆，脘腹胀满，消化不良等。腹胀满，消化不良等。第六页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学健脾的药物v白术，砂仁，白豆蔻，白术，砂仁，白豆蔻，鸡内金，陈皮

5、鸡内金，陈皮第七页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学二、脾血虚证二、脾血虚证【临床表现临床表现】v特征：面色萎黄、甚则肤色黄、黄色淡白特征：面色萎黄、甚则肤色黄、黄色淡白不泽、目不发黄而小便利。不泽、目不发黄而小便利。v共征：消瘦、舌质淡、脉细等共征：消瘦、舌质淡、脉细等血血虚。虚。v基础证：脾虚基础证：脾虚或过度劳倦或过度劳倦。v兼证：肝血虚或心血虚。兼证：肝血虚或心血虚。第八页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学【证候分析证候分析】v脾血虚脾血虚=特征特征+共征共征+基础证基础证(脾虚脾虚)+加兼加兼证证(肝血虚或心血虚肝血虚或心血虚)v血虚证状，以心、肝、脾三经为多

6、见。血虚证状，以心、肝、脾三经为多见。v脾虚初起，先见食少、便溏；从而营养脾虚初起，先见食少、便溏；从而营养缺乏、面色萎黄；缺乏、面色萎黄；v进一步小便利而肤色黄，黄色淡白不泽，进一步小便利而肤色黄，黄色淡白不泽，目不发黄，系营养缺乏的脾虚血少证常目不发黄，系营养缺乏的脾虚血少证常伴有困倦，眩晕，心悸等证。伴有困倦，眩晕，心悸等证。第九页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学v脾血虚与心、肝血虚比较，由于它的特征不脾血虚与心、肝血虚比较，由于它的特征不多，诊断起来有一定的难度，可以从以下几多，诊断起来有一定的难度，可以从以下几方面入手：方面入手：第十页，讲稿共九十二页哦2022/9/2

7、8中医诊断学v认清脾血虚病史：多有食少、便溏等脾虚病史，认清脾血虚病史：多有食少、便溏等脾虚病史，或苦力劳倦病史。特别是食少便溏之脾虚，与面色或苦力劳倦病史。特别是食少便溏之脾虚，与面色萎黄有不可分割的关系，可以把它（脾虚）看作是萎黄有不可分割的关系，可以把它（脾虚）看作是脾血虚的组成部分。脾血虚的组成部分。v掌握脾血虚的特殊色诊：面色萎黄，甚则一身肤色掌握脾血虚的特殊色诊：面色萎黄，甚则一身肤色黄，黄色淡白不泽。黄，黄色淡白不泽。v 脾血虚鉴别诊断：黄疸是一身俱黄，脾血虚是脾血虚鉴别诊断：黄疸是一身俱黄，脾血虚是其小便利而目不发黄；其小便利而目不发黄；第十一页，讲稿共九十二页哦2022/9/

8、28中医诊断学v脾血虚兼证：脾血虚而见心悸头晕，多先有脾虚，脾脾血虚兼证：脾血虚而见心悸头晕，多先有脾虚，脾血虚，后见心肝血虚，说明心肝受累。血虚，后见心肝血虚，说明心肝受累。v现代医学提示。脾血虚的黄色病色，是低色素性贫现代医学提示。脾血虚的黄色病色，是低色素性贫血血(缺铁性贫血缺铁性贫血)的色诊。的色诊。v总的来说：脾血虚的病因是脾虚，其病理为营养缺乏而生总的来说：脾血虚的病因是脾虚，其病理为营养缺乏而生血减少，它的特殊色诊为面色萎黄，甚则一身肤色黄。黄血减少，它的特殊色诊为面色萎黄，甚则一身肤色黄。黄色淡白不泽，但目不发黄而小便利。色淡白不泽，但目不发黄而小便利。第十二页，讲稿共九十二页

9、哦2022/9/28中医诊断学三、中气虚弱证三、中气虚弱证【临床表现临床表现】特特征征：中中气气不不足足为为胸胸闷闷，自自觉觉气气短短，大大便便频频，大大便便先先干干后后溏溏，老老人人脱脱肛肛，小小便便黄黄浊浊，有有粉粉样样沉沉淀淀；中中气气虚虚弱弱为为神神疲疲困困倦倦，懒懒言言声声低低，四四肢肢无无力力，自自觉觉气气短短，甚甚则则行行动动喘喘促。促。v共征：气短、乏力，逐渐形成等气虚。共征：气短、乏力，逐渐形成等气虚。v基础证：脾虚和脾血虚。基础证：脾虚和脾血虚。第十三页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学【证候分析证候分析】v中气虚中气虚=特征特征+共征共征+基础证基础证(脾虚和

10、脾血虚脾虚和脾血虚)v中气虚是在脾虚基础上发展的，但脾虚不等于中气虚弱。中气虚是在脾虚基础上发展的，但脾虚不等于中气虚弱。v脾虚是运化功能低下，表现为食少、便溏等；脾虚是运化功能低下，表现为食少、便溏等；v而中气虚是不能升清、全身营养缺乏的而导致的而中气虚是不能升清、全身营养缺乏的而导致的气分不足：精神疲倦，懒言音低，四肢无力，自气分不足：精神疲倦，懒言音低，四肢无力，自觉气短，甚则行动喘促。觉气短，甚则行动喘促。v另外中气不足是只见中气某一方面的功能异常，初另外中气不足是只见中气某一方面的功能异常，初见虚象；中气虚弱为特定的证候群，已是虚证见虚象；中气虚弱为特定的证候群，已是虚证。第十四页，

11、讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学补中益气的药物v黄芪，党参，白术，山黄芪，党参，白术，山药，扁豆，大枣，炙甘药，扁豆，大枣，炙甘草草第十五页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学四、清阳不升证四、清阳不升证【临床表现临床表现】v特征：眩晕欲仆、头痛昏重、身重。特征：眩晕欲仆、头痛昏重、身重。v基础证：中气虚或痰湿中阻。基础证：中气虚或痰湿中阻。第十六页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学【证候分析证候分析】v清阳不升清阳不升=特征特征+基础证基础证(中气虚或痰湿中阻中气虚或痰湿中阻)v清阳不升多起于中气虚或痰湿中阻。疲劳过度，清阳不升多起于中气虚或痰湿中阻。疲劳过

12、度，中气损伤，清阳不升，头痛沉重，悠悠忽忽，伴中气损伤，清阳不升，头痛沉重，悠悠忽忽，伴有少气无力，食欲不振，脉象虚软。有少气无力，食欲不振，脉象虚软。v痰湿阻胃，亦使头重胀痛，天旋地转，眩晕欲仆，痰湿阻胃，亦使头重胀痛，天旋地转，眩晕欲仆，身重，常伴胸膈满闷，呕恶痰诞，苔白厚腻等。这身重，常伴胸膈满闷，呕恶痰诞，苔白厚腻等。这种头重头痛，虽然亦为清阳不升，但与中气虚的头种头重头痛，虽然亦为清阳不升，但与中气虚的头重头痛不同。重头痛不同。v清阳不升的头重头痛因中气不足而清阳不升，而清阳不升的头重头痛因中气不足而清阳不升，而痰湿阻胃为痰湿阻遏导致清阳被抑；故清阳不升痰湿阻胃为痰湿阻遏导致清阳被抑

13、；故清阳不升用升补，痰湿阻胃用健中、化痰、利湿为主。用升补，痰湿阻胃用健中、化痰、利湿为主。第十七页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学五、中气下陷证五、中气下陷证v【临床表现临床表现】v特征：行动喘促、久泻不止、小腹坠胀、脱特征：行动喘促、久泻不止、小腹坠胀、脱肛、及妇科崩漏、白带不断、子宫脱垂。肛、及妇科崩漏、白带不断、子宫脱垂。v基础证：少气无力等中气虚。基础证：少气无力等中气虚。第十八页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学【证候分析证候分析】v中气下陷中气下陷=特征特征+基础证基础证(中气虚中气虚)v中气虚弱，多为神疲困倦，懒言音低，中气虚弱，多为神疲困倦，懒言音低

14、，四肢无力，自觉气短，甚则行动喘促；四肢无力，自觉气短，甚则行动喘促；进一步发展，出现行动喘促，久泻不止，进一步发展，出现行动喘促，久泻不止，方可认作中气下陷。方可认作中气下陷。v可以看出，行动喘促是中气下陷的特征，可以看出，行动喘促是中气下陷的特征，而是中气虚弱的或然证，轻者可不出现。而是中气虚弱的或然证，轻者可不出现。第十九页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学v脱肛，前面提到老人脱肛是中气不足，这里脱肛，前面提到老人脱肛是中气不足，这里又说脱肛属于中气下陷，有何根据？又说脱肛属于中气下陷，有何根据？v老人脱肛，往住因大便困难，便后下坠，属老人脱肛，往住因大便困难，便后下坠，属于

15、中气不足；久泻久痢，亦能脱肛，见于中于中气不足；久泻久痢，亦能脱肛，见于中气下陷。气下陷。v中气不足会导致老人大便困难，便后下坠，中气不足会导致老人大便困难，便后下坠，出现脱肛；而中气下陷的脱肛为久泻所致。出现脱肛；而中气下陷的脱肛为久泻所致。病机有所不同。其中久泻为中气下陷的特异病机有所不同。其中久泻为中气下陷的特异性证状。性证状。第二十页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学升提的药物v升麻，柴胡，荆芥，防升麻，柴胡，荆芥，防风风第二十一页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学六、脾不统血证六、脾不统血证【临床表现临床表现】v特征：便血久不止，血色暗黑及妇科崩漏不特征：便血

16、久不止，血色暗黑及妇科崩漏不断。断。v基础证：少气无力等中气虚。基础证：少气无力等中气虚。v兼证：面色不华，舌质淡等血虚。兼证：面色不华，舌质淡等血虚。第二十二页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学【证候分析证候分析】v脾不统血脾不统血=特征特征+基础证基础证(中气虚中气虚)+兼证兼证(血虚血虚)v中气有提摄能力，因气虚而血出不止，称中气有提摄能力，因气虚而血出不止，称为脾不统血。为脾不统血。v多见便血经久不止，及妇科崩漏等。多见便血经久不止，及妇科崩漏等。v气不摄血，根本由于中气不足，常见神疲气不摄血，根本由于中气不足，常见神疲困倦，少气无力等。困倦，少气无力等。v血出不止，亦兼见

17、面色不华，眩晕，心悸血出不止，亦兼见面色不华，眩晕，心悸等血虚。等血虚。第二十三页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学统血的药物v阿胶，地榆，侧柏叶，阿胶，地榆，侧柏叶，灶心土灶心土第二十四页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学七、气虚发热证七、气虚发热证v【临床表现临床表现】v特征：上午潮热，下午热退，身热气怯，面特征：上午潮热，下午热退，身热气怯，面色白，懒言体困，脉虚大而数。色白，懒言体困，脉虚大而数。v共征：身热、心烦、脉数等内热。共征：身热、心烦、脉数等内热。v基础证：中气虚和血虚。基础证：中气虚和血虚。v兼证：外邪。兼证：外邪。第二十五页，讲稿共九十二页哦202

18、2/9/28中医诊断学v【证候分析证候分析】v气虚发热气虚发热=特征特征+共征共征+基础证基础证(中气虚和血虚中气虚和血虚)+兼证兼证(外邪外邪)v（1）气血有不可分割关系，虚证发了，虽分）气血有不可分割关系，虚证发了，虽分气虚和血虚，但气血有不可分割的关系，因气虚和血虚，但气血有不可分割的关系，因气虚引起的发热，大多血分亦虚，相对地，气虚引起的发热，大多血分亦虚，相对地，血虚发热亦能促使气分亦弱。血虚发热亦能促使气分亦弱。v（2）气虚发热特征：由于气血亏损之体不耐）气虚发热特征：由于气血亏损之体不耐烦劳，往往在动作之后即有发热，这种发热烦劳，往往在动作之后即有发热，这种发热用一般退热法均不能

19、控制，是较长时间断续用一般退热法均不能控制，是较长时间断续发热，上午明显。发热，上午明显。第二十六页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学v（3）气虚发热基础证：面色白，气怯无力，）气虚发热基础证：面色白，气怯无力，懒言体困，脉虚大而数等。懒言体困，脉虚大而数等。v（4）气虚发热易感外邪：气虚发热有两种热）气虚发热易感外邪：气虚发热有两种热型，一种是单纯的气虚发热（指不夹外感）；型，一种是单纯的气虚发热（指不夹外感）；热度往往不高；一种是在气虚发热基础上加热度往往不高；一种是在气虚发热基础上加上外感发热（理由是卫气不固，易感外邪），上外感发热（理由是卫气不固，易感外邪），产生更高和不规

20、则的复杂热型，属于本虚标产生更高和不规则的复杂热型，属于本虚标实证。实证。v所以气虚发热中不但血虚是发热的原因，气所以气虚发热中不但血虚是发热的原因，气虚亦是发热的原因，且气虚占居着主导地位。虚亦是发热的原因，且气虚占居着主导地位。第二十七页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学八、八、脾阳虚证v【临床表现临床表现】v特征：主脏在胃，空腹胃痛，得食或温按缓解，食后特征：主脏在胃，空腹胃痛，得食或温按缓解，食后饱暖；主脏在腑，大便稀薄，完谷不化，腹痛绵绵；饱暖；主脏在腑，大便稀薄，完谷不化，腹痛绵绵；痰饮，咳嗽痰多，恶寒背部尤甚；水湿，肢体浮肿，痰饮，咳嗽痰多，恶寒背部尤甚；水湿，肢体浮

21、肿，腹满，足背肿，舌苔白滑粘腻。腹满，足背肿，舌苔白滑粘腻。v共征：天冷易发，喜温喜按，舌质较淡等阳虚。共征：天冷易发，喜温喜按，舌质较淡等阳虚。v基础证：神疲困倦，气短无力等中气虚。基础证：神疲困倦，气短无力等中气虚。第二十八页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学v【证候分析证候分析】v脾阳虚脾阳虚=特征特征+共征共征+基础证基础证(中气虚中气虚)v自自伤寒论伤寒论问世以来，中医就有不成文的规定。把肠问世以来，中医就有不成文的规定。把肠胃病中热性、实性的病变属于胃，虚性、寒性的归于脾，胃病中热性、实性的病变属于胃，虚性、寒性的归于脾，这是脾胃病的划分原则。这是脾胃病的划分原则。v但

22、由于没有进一步的科学分类，伴随脾胃病划分原则也出但由于没有进一步的科学分类，伴随脾胃病划分原则也出现了负面影响。现了负面影响。v诸如脾胃肠概念不清，症状不分，甚至出现指鹿为马的现诸如脾胃肠概念不清，症状不分，甚至出现指鹿为马的现象。象。第二十九页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学v所以我们可以从辨主脏的方法入手，先从局部着手，分辨所以我们可以从辨主脏的方法入手，先从局部着手，分辨主脏，然后从整体考虑，再次定位定性，作出总的诊断。主脏，然后从整体考虑，再次定位定性，作出总的诊断。v如空腹胃痛，得食或温按缓解，首先从局部入手，分如空腹胃痛，得食或温按缓解，首先从局部入手，分辨主脏在胃，

23、然后根据脾胃病划分原则，从整体考虑，辨主脏在胃，然后根据脾胃病划分原则，从整体考虑，空腹胃痛不仅属于胃，而着重在脾，属于脾阳虚。泄空腹胃痛不仅属于胃，而着重在脾，属于脾阳虚。泄泻，腹痛绵绵，应该属于肠病，然后从虚实来分，可泻，腹痛绵绵，应该属于肠病，然后从虚实来分，可以看到虚证多关于脾，其病机属于脾阳虚弱。这样来以看到虚证多关于脾，其病机属于脾阳虚弱。这样来辨别可以避免脾胃肠概念不清的混乱局面。辨别可以避免脾胃肠概念不清的混乱局面。v脾主运化水湿，阳气亏乏，水湿停留，还可出现痰饮，脾主运化水湿，阳气亏乏，水湿停留，还可出现痰饮，水湿等本虚标实证。水湿等本虚标实证。第三十页，讲稿共九十二页哦20

24、22/9/28中医诊断学温阳的药物v干姜，炮姜，白术，砂干姜，炮姜，白术，砂仁，高良姜仁，高良姜第三十一页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学九、九、中气滞证v【临床表现临床表现】v特征：胸闷、脘痞、腹满或脘腹胀满。特征：胸闷、脘痞、腹满或脘腹胀满。v共征：来势急骤、时作时止等气滞。共征：来势急骤、时作时止等气滞。v基础证：食少、便溏等脾虚；食呆、大便不基础证：食少、便溏等脾虚；食呆、大便不调、舌苔白滑粘腻等脾湿。调、舌苔白滑粘腻等脾湿。第三十二页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学v【证候分析证候分析】v气滞气滞=特征特征+基础证基础证(脾虚或脾湿脾虚或脾湿)v中气滞多起

25、于脾虚或脾湿。中虚生满者，因中气滞多起于脾虚或脾湿。中虚生满者，因气虚不能运行，发生痞满胀滞，多见于食少、气虚不能运行，发生痞满胀滞，多见于食少、便溏等脾虚，治宜补中为主，少佐理气。便溏等脾虚，治宜补中为主，少佐理气。v脾有寒湿，湿易凝滞，阻碍气机，在中则脘脾有寒湿，湿易凝滞，阻碍气机，在中则脘痞，在下则腹满，治宜温脾燥湿，佐以理气。痞，在下则腹满，治宜温脾燥湿，佐以理气。第三十三页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学v中气滞与胃肠气滞的关系，类似于肝郁与肝中气滞与胃肠气滞的关系，类似于肝郁与肝气，一为不及一为太过气，一为不及一为太过v前者为气机郁结偏于虚；后者为气机横逆，前者为气机

26、郁结偏于虚；后者为气机横逆，偏于实。偏于实。v中气滞以痞满为主，须在补脾或温脾燥湿的中气滞以痞满为主，须在补脾或温脾燥湿的基础上佐以调气；基础上佐以调气；v肠胃气滞以胀为主甚则胀痛，治宜理气为肠胃气滞以胀为主甚则胀痛，治宜理气为主。主。v辩证关健在于虚、寒二字，因脾虚属于虚，辩证关健在于虚、寒二字，因脾虚属于虚，脾湿偏于寒。脾湿偏于寒。第三十四页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学调中的药物v木香，苏梗，藿香，砂木香，苏梗，藿香，砂仁，檀香仁，檀香第三十五页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学十、十、脾湿证v【临床表现临床表现】v特征：脘痞、腹满、大便不实、舌苔白滑粘特征：

27、脘痞、腹满、大便不实、舌苔白滑粘腻。腻。v共征：口不渴、舌苔白腻等内湿。共征：口不渴、舌苔白腻等内湿。v基础证：恶寒、口多清水等脾阳虚。基础证：恶寒、口多清水等脾阳虚。v兼证：食呆、嗳噫吞酸等消化不良。兼证：食呆、嗳噫吞酸等消化不良。第三十六页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学v【证候分析证候分析】v脾湿脾湿=特征特征+共征共征+基础证基础证(脾阳虚脾阳虚)+兼证兼证(消化不良消化不良)v因脾和胃的性质不同，胃湿多由湿浊暂时郁遏，芳香因脾和胃的性质不同，胃湿多由湿浊暂时郁遏，芳香宣通，郁滞即解；脾湿多由中阳虚弱，不能健运，必宣通，郁滞即解；脾湿多由中阳虚弱，不能健运，必须温化。须温

28、化。v且必须明确脾湿多偏于寒，与单纯的胃湿有所不同。且必须明确脾湿多偏于寒，与单纯的胃湿有所不同。v如脾湿的大便不实、苔白滑等，便是脾阳不足之明证。如脾湿的大便不实、苔白滑等，便是脾阳不足之明证。v所以用药只有与脏腑结合，疗效才能较速，这是治疗所以用药只有与脏腑结合，疗效才能较速，这是治疗中的一个关键。中的一个关键。第三十七页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学苦温燥湿的药物v苍术，厚朴，干姜，草苍术，厚朴，干姜，草果，砂仁果，砂仁第三十八页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学第四节第四节 肝病辨证肝病辨证v肝藏血，以血为体，以气为用，性主升发，宜条达肝藏血，以血为体，以气

29、为用，性主升发，宜条达舒畅。舒畅。v若肝脏血亏，即引起供血器官缺血等一系列证状。若肝脏血亏，即引起供血器官缺血等一系列证状。v如果谋虑不遂，情志不舒，肝脏不能疏泄，便产生肝如果谋虑不遂，情志不舒，肝脏不能疏泄，便产生肝郁之证。郁之证。v肝在志为怒，怒则伤肝，发为肝气、肝火。不但本脏有肝在志为怒，怒则伤肝，发为肝气、肝火。不但本脏有病变，还往往影响其他脏腑，如乘胃、克脾、累肾等，病变，还往往影响其他脏腑，如乘胃、克脾、累肾等，出现各种各样的复杂证候。出现各种各样的复杂证候。第三十九页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学肝肝病病常常见见证证候候一、肝血虚证一、肝血虚证二、二、肝阴虚证肝阴

30、虚证三、肝阳虚证三、肝阳虚证四、肝气虚证四、肝气虚证五、肝气证五、肝气证六、肝郁证六、肝郁证七、肝寒证七、肝寒证八八、肝热证、肝热证九、肝火证九、肝火证十、肝阳证十、肝阳证十一、肝风证十一、肝风证第四十页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学一、肝血虚证一、肝血虚证【临床表现临床表现】v常见特征：目眩、不耐烦劳、筋惕肉膶、妇常见特征：目眩、不耐烦劳、筋惕肉膶、妇女经少、经淡、经闭。女经少、经淡、经闭。v偶见特征：目干涩、视物模糊、雀盲、头痛偶见特征：目干涩、视物模糊、雀盲、头痛自眉梢上攻、拘挛、膝屈伸不利、指甲少泽。自眉梢上攻、拘挛、膝屈伸不利、指甲少泽。v共征：形瘦、面色不华、舌质淡

31、、脉细等血共征：形瘦、面色不华、舌质淡、脉细等血虚。虚。第四十一页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学【证候分析证候分析】v肝血虚肝血虚=特征特征+共征（血虚）共征（血虚）v由于肝血虚牵扯面广，证状又比较复杂，如全盘托出，由于肝血虚牵扯面广，证状又比较复杂，如全盘托出，常令人感到头绪纷繁，难于掌握。常令人感到头绪纷繁，难于掌握。v故分常见证，而偶尔提及的证状纳入偶见证，但偶见故分常见证，而偶尔提及的证状纳入偶见证，但偶见证不等于不重要。证不等于不重要。v关于不耐烦劳，我们常见的表述形式有关于不耐烦劳，我们常见的表述形式有4种：不耐种：不耐烦劳、不耐操劳、易疲劳和疲乏，它们意思相近。烦

32、劳、不耐操劳、易疲劳和疲乏，它们意思相近。v关于疲乏，多以为中气虚，为什么又见于肝血虚关于疲乏，多以为中气虚，为什么又见于肝血虚?第四十二页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学v把疲乏归于中气虚，实际上是一种误解。由于肝主筋，把疲乏归于中气虚，实际上是一种误解。由于肝主筋，为罢极之本，故肝血虚多见疲乏，不耐烦劳。为罢极之本，故肝血虚多见疲乏，不耐烦劳。v关于中气虚，应该换一种提法关于中气虚，应该换一种提法“四肢无力四肢无力”，这与脾在生，这与脾在生理上主肌肉四肢有关。理上主肌肉四肢有关。v疲乏和无力是两个不同的概念，疲乏多见肢体酸、沉、疲乏和无力是两个不同的概念，疲乏多见肢体酸、沉、

33、胀，下肢比较明显，多在小劳后或午后出现，不为休胀，下肢比较明显，多在小劳后或午后出现，不为休息所缓解。俗称不解乏。息所缓解。俗称不解乏。v四肢无力多起于食少便溏，早晨醒来没干活就没劲。而疲四肢无力多起于食少便溏，早晨醒来没干活就没劲。而疲乏是早晨起来有劲，只是不耐操劳而已，乏是早晨起来有劲，只是不耐操劳而已，“不耐不耐”就是就是工作不能耐久。工作不能耐久。v故疲乏多从肝治，轻则偏重补血，重则气血双补；无力则从故疲乏多从肝治，轻则偏重补血，重则气血双补；无力则从脾治，培补中焦。脾治，培补中焦。第四十三页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学补肝血的药物v当归，白芍，熟地，何当归，白芍，熟

34、地，何首乌，阿胶，沙蒺藜，枸首乌，阿胶，沙蒺藜，枸杞子杞子第四十四页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学二、肝阴虚证二、肝阴虚证【临床表现临床表现】v特征：头晕、目眩、视力减退、目干涩、下特征：头晕、目眩、视力减退、目干涩、下肢软弱、足跟痛。肢软弱、足跟痛。v共征；舌红无苔、脉虚数。共征；舌红无苔、脉虚数。v基础证：肝血虚和肾阴虚。基础证：肝血虚和肾阴虚。第四十五页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学【证候分析证候分析】v肝阴虚肝阴虚=特征特征+共征共征+基础证基础证(肝血虚和肾肝血虚和肾阴虚阴虚)v肝阴临床常常是肝肾并提，其表述的形肝阴临床常常是肝肾并提，其表述的形式有式

35、有4种：肝肾阴虚、肝肾阴血不足、肾种：肝肾阴虚、肝肾阴血不足、肾阴肝血不足和肝肾阴血极虚等。阴肝血不足和肝肾阴血极虚等。v其实临床没有单纯的肝阴虚，即使有肝其实临床没有单纯的肝阴虚，即使有肝阴虚，也是以肾阴虚存在为前提。阴虚，也是以肾阴虚存在为前提。第四十六页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学v肝阴虚见于肾阴虚不能养肝，肝血亦虚；或肝阴虚见于肾阴虚不能养肝，肝血亦虚；或肝血虚累及到肾，肾阴亦虚。肝肾阴虚这种肝血虚累及到肾，肾阴亦虚。肝肾阴虚这种惯用提法比较模糊，因其中的肝仍然是肝血惯用提法比较模糊，因其中的肝仍然是肝血虚。虚。v所以我们可以换个提法：肾阴肝血不足或肝所以我们可以换个

36、提法：肾阴肝血不足或肝肾阴血不足。肾阴血不足。v在此单列肝阴虚证型，这实际是变相讨论肝在此单列肝阴虚证型，这实际是变相讨论肝肾阴虚证型。肾阴虚证型。第四十七页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学补肝阴的药物v北沙参，麦冬，百合，北沙参，麦冬，百合，天冬，玉竹，石斛，生地天冬，玉竹，石斛，生地第四十八页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学三、肝阳虚证三、肝阳虚证【临床表现临床表现】v特征：头痛麻木、并不剧烈、得温轻减。特征：头痛麻木、并不剧烈、得温轻减。v共征：四肢不温、脉沉细而迟，多由逐渐形共征：四肢不温、脉沉细而迟，多由逐渐形成。成。v基础证：懈怠不耐劳、忧郁胆怯等肝气虚

37、；基础证：懈怠不耐劳、忧郁胆怯等肝气虚；腰冷酸痛、晨寒、小便频数等肾阳虚腰冷酸痛、晨寒、小便频数等肾阳虚。第四十九页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学【证候分析证候分析】v阳虚阳虚=特征特征+共征共征+基础证基础证(肝气虚或肾阳虚肝气虚或肾阳虚)v肝阳虚多起于肝气虚，当辨认肝气虚本证。肝阳肝阳虚多起于肝气虚，当辨认肝气虚本证。肝阳虚还起于肾阳虚，固肾阳虚常累及肝。导致肝阳虚还起于肾阳虚，固肾阳虚常累及肝。导致肝阳亦虚。如骨髓痨即是。亦虚。如骨髓痨即是。v肝阳虚与肝阳证均有头痛麻木。但肝阳头痛起于血液肝阳虚与肝阳证均有头痛麻木。但肝阳头痛起于血液不充，肝阳循经上扰，头痛偏重两侧、畏光

38、，重则颠不充，肝阳循经上扰，头痛偏重两侧、畏光，重则颠顶如有物重压，兼有麻木感。顶如有物重压，兼有麻木感。v肝阳虚头痛是相火不能温养头目而头顶冷痛麻木，肝阳虚头痛是相火不能温养头目而头顶冷痛麻木，但不剧烈，得温轻减。但不剧烈，得温轻减。第五十页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学v前者肝阳相对亢盛，其性质近于热，治以清滋柔镇；前者肝阳相对亢盛，其性质近于热，治以清滋柔镇；v后者肝阳本身虚弱，属于虚寒，必须在补体之中加入温养。后者肝阳本身虚弱，属于虚寒，必须在补体之中加入温养。v头痛麻木，虽为肝阳虚的特征，但在肝阳虚初起或证状不头痛麻木，虽为肝阳虚的特征，但在肝阳虚初起或证状不典型时，

39、也可以暂时不出现，这时就必须抓住肝阳虚的共典型时，也可以暂时不出现，这时就必须抓住肝阳虚的共征，再结合其基础证的特征（肝气虚的懈怠胆怯）等即可征，再结合其基础证的特征（肝气虚的懈怠胆怯）等即可判断。判断。v特征的意义不仅在于能确定它所在的证型，还能判定与之有特征的意义不仅在于能确定它所在的证型，还能判定与之有关的证型。关的证型。第五十一页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学补肝阳的药物v肉桂，淫羊藿，艾叶，肉桂，淫羊藿，艾叶，木瓜木瓜第五十二页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学四、肝气虚证四、肝气虚证v【临床表现临床表现】v特征：意志箫索、懈怠胆怯、卧不安、极特征：意志箫

40、索、懈怠胆怯、卧不安、极度疲劳、倏时头晕眼花无所见、胁下一点度疲劳、倏时头晕眼花无所见、胁下一点痛不止、遗尿。痛不止、遗尿。v共征：气短、无力等气虚。共征：气短、无力等气虚。v基础证：多疑善虑、忧郁不欢、胸胁苦满基础证：多疑善虑、忧郁不欢、胸胁苦满等肝郁；目眩、筋惕肉膶、指甲少泽等肝等肝郁；目眩、筋惕肉膶、指甲少泽等肝血虚。血虚。第五十三页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学【证候分析证候分析】v肝气虚肝气虚=特征特征+共征共征+基础证基础证(肝郁或肝血虚肝郁或肝血虚)血液循行脉内全身受其营养，气能改善血液的功能血液循行脉内全身受其营养，气能改善血液的功能和帮助血液的正常运行。二者是

41、构成人体正常生和帮助血液的正常运行。二者是构成人体正常生理活动的重要因素。理活动的重要因素。假如气受到心理上、环境上的刺激，无论情志方面假如气受到心理上、环境上的刺激，无论情志方面的喜怒哀乐，气候方面的冷热都会影响到血。的喜怒哀乐，气候方面的冷热都会影响到血。第五十四页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学 肝气虚多起于肝郁，肝郁不舒，久则发热，肝气虚多起于肝郁，肝郁不舒，久则发热，热郁于内，不易发泄，耗气烁血，适渐体力热郁于内，不易发泄，耗气烁血，适渐体力衰退成为气虚。衰退成为气虚。肝以血为体，气为用。肝血虚，生气不强，肝以血为体，气为用。肝血虚，生气不强，肝气亦虚。故肝郁和肝血虚是

42、肝气虚的基础肝气亦虚。故肝郁和肝血虚是肝气虚的基础证。证。第五十五页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学v肝气虚的特征，在精神方面意志箫索、懈怠胆怯、卧不肝气虚的特征，在精神方面意志箫索、懈怠胆怯、卧不安；安；v体志方面极度疲劳、下肢酸软；体志方面极度疲劳、下肢酸软；v见于局部，突然头晕眼花无所见见于局部，突然头晕眼花无所见v或胁下一点痛不止或胁下一点痛不止v或气虚疏泄不禁而遗尿。或气虚疏泄不禁而遗尿。第五十六页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学v肝气虚与肝血虚均有目眩、疲乏等证。肝气虚与肝血虚均有目眩、疲乏等证。v但肝气虚的证状就表现得严重。如头晕眼花但肝气虚的证状就表

43、现得严重。如头晕眼花无所见、极度疲乏等，这是由于肝气虚是在无所见、极度疲乏等，这是由于肝气虚是在肝血虚的病理基础上进一步发展的结果所决肝血虚的病理基础上进一步发展的结果所决定的。定的。第五十七页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学五、肝气证五、肝气证【临床表现临床表现】v特征：头胀、两胁胀满作痛、乳房胀痛、少特征：头胀、两胁胀满作痛、乳房胀痛、少腹胀痛、睾丸胀痛。腹胀痛、睾丸胀痛。v共征：先胀后痛、时痛时止、来势急骤等气共征：先胀后痛、时痛时止、来势急骤等气滞。滞。v兼证：胸闷太息、腹胀矢气等胃肠不和。兼证：胸闷太息、腹胀矢气等胃肠不和。第五十八页，讲稿共九十二页哦2022/9/28

44、中医诊断学【证候分析证候分析】v肝气肝气=特征特征+共征共征+兼证兼证(胃肠不和胃肠不和)v肝气的形成，多因精神上受到刺激，肝肝气的形成，多因精神上受到刺激，肝脏气机不和，出现横逆现象。脏气机不和，出现横逆现象。v为什么同样受到精神刺激，会有肝都、为什么同样受到精神刺激，会有肝都、肝气之别？肝气之别？第五十九页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学v性柔多肝郁，性刚多肝气。性柔多肝郁，性刚多肝气。v肝气以作胀为特征先因气机胀滞，然后作肝气以作胀为特征先因气机胀滞，然后作痛。故肝气病有胀而不痛的。没有痛而不胀痛。故肝气病有胀而不痛的。没有痛而不胀的。的。v肝气发病，多从本脏本经部位开始，

45、以两胁肝气发病，多从本脏本经部位开始，以两胁至少腹最为明显，然后循经扩散，上逆于头至少腹最为明显，然后循经扩散，上逆于头部，下及前阴等处，再影响胃肠。部，下及前阴等处，再影响胃肠。第六十页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学降肝气的药物v沉香，降香，代赭石沉香，降香，代赭石第六十一页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学六、肝郁证六、肝郁证【临床表现临床表现】v常见特征：意志消沉、忧郁寡欢、多疑善感、常见特征：意志消沉、忧郁寡欢、多疑善感、胸胁痞满、妇女月经不调。胸胁痞满、妇女月经不调。v偶见特征：头昏、痴呆、妇人小便频数、量偶见特征：头昏、痴呆、妇人小便频数、量少窘急、甚则

46、遗尿。少窘急、甚则遗尿。v兼证：胸痞腹满、大便不调等脾虚。兼证：胸痞腹满、大便不调等脾虚。第六十二页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学【证候分析证候分析】v肝郁肝郁=特征特征+兼证兼证(脾虚脾虚)v肝郁的原因，多由于性格内向，忧郁寡欢，肝郁的原因，多由于性格内向，忧郁寡欢，沉默少言，不善于感情沟通。沉默少言，不善于感情沟通。v还与思维方式有关。遇到困难和挫折，不能还与思维方式有关。遇到困难和挫折，不能正确对待。正确对待。第六十三页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学v肝气郁结，多表现为多疑善感，觉得全身都肝气郁结，多表现为多疑善感，觉得全身都不舒服，头脑不清，胸胁不畅，脘

47、痞不舒，不舒服，头脑不清，胸胁不畅，脘痞不舒，常常作一次深呼吸才觉得痛快。常常作一次深呼吸才觉得痛快。v临床所说的肝郁，多指气分病，兼见血虚，临床所说的肝郁，多指气分病，兼见血虚，近于本虚标实。肝郁脾必郁，多影响中焦，近于本虚标实。肝郁脾必郁，多影响中焦，出现胸痞腹满大便不调等脾虚。出现胸痞腹满大便不调等脾虚。第六十四页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学疏肝郁的药物v郁金，香橼，白蒺藜，郁金，香橼，白蒺藜，金铃子，橘叶，柴胡，青金铃子，橘叶，柴胡，青皮，枳壳，香附，路路通，皮，枳壳，香附，路路通，玄胡，沉香玄胡，沉香第六十五页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学七、肝寒证

48、七、肝寒证【临床表现临床表现】v特征：头痛脑冷、少腹痛、经行小腹急痛。特征：头痛脑冷、少腹痛、经行小腹急痛。v共征：四肢厥冷、指甲青紫、脉沉紧、病来共征：四肢厥冷、指甲青紫、脉沉紧、病来急骤等实寒。急骤等实寒。v兼证：呕吐清涎粘沫、或吐酸水等胃气上逆兼证：呕吐清涎粘沫、或吐酸水等胃气上逆。第六十六页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学【证候分析证候分析】v肝寒肝寒=特征特征+共征共征+兼证兼证(胃气上逆胃气上逆)v四肢不温常见于肾阳虚和一般寒证。四肢不温常见于肾阳虚和一般寒证。v确诊为肝寒须与肝的症状结合。确诊为肝寒须与肝的症状结合。第六十七页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医

49、诊断学v厥阴头痛，由肝经寒气上逆，头痛脑冷，畏厥阴头痛，由肝经寒气上逆，头痛脑冷，畏风常欲蒙被而睡，面容惨淡忧郁。微带青晦，风常欲蒙被而睡，面容惨淡忧郁。微带青晦，夹胃气上逆而呕吐清涎粘沫等。夹胃气上逆而呕吐清涎粘沫等。v寒邪直中少腹，多见少腹拘急疼痛，吐酸水寒邪直中少腹，多见少腹拘急疼痛，吐酸水清水等。清水等。v胃气上逆虽属兼证，但从侧面反映了该证的胃气上逆虽属兼证，但从侧面反映了该证的特点，也应重视。特点，也应重视。第六十八页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学温肝寒的药物v桂枝，细辛，小茴香，桂枝，细辛，小茴香，吴茱萸，川椒吴茱萸，川椒第六十九页，讲稿共九十二页哦2022/9/

50、28中医诊断学八、肝热证八、肝热证【临床表现临床表现】v特征：寒热往来，目赤红肿流泪、口苦，特征：寒热往来，目赤红肿流泪、口苦，手足发热、胁痛而有热感。手足发热、胁痛而有热感。v共征：烦闷、小便黄赤，脉弦数等实热。共征：烦闷、小便黄赤，脉弦数等实热。v基础证：肝气郁结。基础证：肝气郁结。第七十页，讲稿共九十二页哦2022/9/28中医诊断学【证候分析证候分析】v肝热肝热=特征特征+共征共征+基础证基础证(肝气郁结肝气郁结)v引起肝热的原因，有气郁化热和外感温引起肝热的原因，有气郁化热和外感温病传变的。病传变的。v当其化热内伏，而没有冲激上逆现象的当其化热内伏，而没有冲激上逆现象的时候，称为肝热