帕金森病患者的麻醉处理课件.ppt

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1、关于帕金森病患者的麻醉处理现在学习的是第1页，共26页 帕金森病帕金森病(PD)(PD)是中老年人一种常见的疾病。是中老年人一种常见的疾病。影响患者呼吸系统、心血管系统和自主神经系统。影响患者呼吸系统、心血管系统和自主神经系统。现在学习的是第2页，共26页病因病因大脑炎重金属中毒、CO中毒长期口服抗精神病药阿片类毒品成瘾者现在学习的是第3页，共26页ACh功能功能相对增强相对增强DA功能减弱功能减弱现在学习的是第4页，共26页拟多巴胺类药：拟多巴胺类药：DA前体药物前体药物 左旋多巴左旋多巴左旋多巴的增效药：左旋多巴的增效药：外周脱羧酶抑制剂 卡比多巴 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 司来吉

2、兰 DA受体激动药受体激动药 溴隐亭、倍高利特影响影响DA释放和再摄取药释放和再摄取药 金刚烷胺 拮抗拮抗Ach功能：功能：苯海索、苯扎托品 现在学习的是第5页，共26页 就麻醉手术而言，PD本身症状较轻者对麻醉手术影响不大，症状严重出现呼吸肌强直者，膈肌痉挛时可影响通气，伴发自主神经功能障碍者，血压自身调控能力降低。现在学习的是第6页，共26页PD患患者可能出现的麻醉并发症者可能出现的麻醉并发症 左旋多巴半衰期很短（左旋多巴半衰期很短（13h），突然停药），突然停药612h再次再次出现骨骼肌强直可能影响通气功能，且可能诱发神经出现骨骼肌强直可能影响通气功能，且可能诱发神经安定恶性综合征，出现

3、肌僵直伴高热、横纹肌溶解和安定恶性综合征，出现肌僵直伴高热、横纹肌溶解和肾衰。肾衰。直立性低血压、心律失常甚至高血压直立性低血压、心律失常甚至高血压可能存在血容量减少现在学习的是第7页，共26页 吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪）及丁酰苯类（氟哌啶）吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪）及丁酰苯类（氟哌啶）可能拮抗多巴胺对基底节的作用。胃复安抑制脑内可能拮抗多巴胺对基底节的作用。胃复安抑制脑内多巴胺受体。诱发或加重多巴胺受体。诱发或加重PDPD症状。症状。P D患者全麻后更易有神志不清及幻想。术患者全麻后更易有神志不清及幻想。术 后谵妄是后谵妄是正常老年患者的正常老年患者的8倍。倍。呼吸系统并发症常见呼吸系统并发

4、症常见PD患患者可能出现的麻醉并发症者可能出现的麻醉并发症现在学习的是第8页，共26页术前评估术前评估 1 呼吸系统呼吸系统上呼吸道功能障碍分分泌泌物物滞滞留留,肺肺不不张张和和呼呼吸吸道道感染感染,也可以出现睡眠呼吸暂停。也可以出现睡眠呼吸暂停。潜潜在在的的并并发发症症包包括括拔拔管管后后喉喉肌肌痉痉挛挛和和术术后后呼呼吸吸衰衰竭竭。易合并有慢性阻塞性肺疾病，术前应行肺功能检查。易合并有慢性阻塞性肺疾病，术前应行肺功能检查。PD患者除了PD的特殊症状外，还有很多伴发疾病，如老年痴呆，癫痫，抑郁症等，应了了解解治治疗疗用用药药情情况况，特别注意患者呼吸、心血管、神经系统等的病变。现在学习的是第

5、9页，共26页2.心血管系统心血管系统最常见问题为直立性低血压，也有心律失 常及高血压的发生。一些治疗 P D药物(包括 L-D O P A，溴隐亭)，能引能引起或加重低血压。抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药也能引起直立性低血压。现在学习的是第10页，共26页3.自主神经系统：自主神经系统：食道、胃及小肠的运动障碍可引起吞咽困难、多涎、食道痉挛及胃食管返流等。现在学习的是第11页，共26页病例分析病例分析 患患者者，女女，7474岁岁，体体重重55kg 55kg。因因左左股股骨骨颈颈骨骨折折，拟全身麻醉下行左全髋置换术。拟全身麻醉下行左全髋置换术。7 7年年前前被被诊诊断断为为帕帕金金森

6、森病病、多多发发性性脑脑梗梗。前前6年余口服美美多多芭芭，近半年来改服泰泰舒舒达达 (DA受受体体激激动动药药吡贝地尔)50mg50mg，qd qd，7 7年年来来一一直直口口服服怡怡开开240ug，bid bid。术术前前访访视视：患患者者手手脚脚细细微微震震颤颤，心心率率 (HR)HR)9090次次/in in，血血 压压 (BP)BP)140/90 140/90 mmHg mmHg，呼呼吸吸(R R R)R)1616次次/min/min。术术前前常常规规肝肝肾肾功功能能及及其其余余各各项项检检查查大大致致正正常。常。现在学习的是第12页，共26页 手手术术当当日日晨晨放放置置鼻鼻胃胃管管

7、。入入室室时时 B B P P 145/85mmHg 145/85mmHg、HR98HR98次次/min/min、RR16RR16次次/mi/mi n n。麻麻醉醉诱诱导导：地地塞塞米米松松 10mg10mg、咪咪达达唑唑仑仑2.5mg2.5mg、依依托托咪咪酯酯16mg16mg、维维库库溴溴胺胺 6 6 mgmg、芬芬太太尼尼 0 0.2mg.2mg。静静脉脉泵泵注注异异丙丙酚酚 、维维库库溴溴 胺胺，1 1 异异氟氟 醚醚 吸吸入入 维维 持持 麻麻醉醉。术术 中中 监监测测ECGECG、SpO2SpO2、ETCO2ETCO2、T T、经桡动脉监测有创、经桡动脉监测有创B P B P。插插

8、管管后后 3 3 mi mi n n B B P P由由135/75mmHg135/75mmHg渐渐 降降到到95/50mmHg 95/50mmHg，HR HR 6262次次/mi/mi n n，窦窦性性心心律律不不齐齐伴伴偶偶发发室室性性早早搏搏。予予麻麻黄黄碱碱5mg 5mg iv iv，约约1mi 1mi nB nB P P骤骤升升至至249/127 249/127 mmHgmmHg，HR131HR131次次/min/min。立立即即静静脉脉予予艾艾司司络络尔尔10mg10mg，2 2异异氟氟醚醚吸吸入入，10 10 minmin后后BPBP HRHR逐逐渐渐恢恢复复到到术术前前水水 平

9、平。摆摆置置右右侧侧卧卧位位时时BPBP降降至至 82/40 82/40 mmHg mmHg，予予去去氧氧肾肾上上腺腺素素50ug50ug，BPBP恢恢复正常。术中生命体征平稳复正常。术中生命体征平稳,随访无特殊。随访无特殊。病病例例分分析析现在学习的是第13页，共26页病例分析病例分析 多多巴巴胺胺受受体体激激动动剂剂（泰泰舒舒达达）在在激激动动纹纹状状体体内内的的多多巴巴胺胺受受体体的的同同时时，外外周周 D2 D2 样样受受体体激激活活抑抑制制 了了去去 甲甲肾肾上上腺腺素素释释放放，导致囊泡内去甲肾上腺素的大量积蓄。导致囊泡内去甲肾上腺素的大量积蓄。麻麻黄黄碱碱使使蓄蓄积积的的NANA

10、大大量量释释放放诱诱发发严严重重高高血血压压。应应使使用用纯纯 a a受受体体激动剂。激动剂。围围术术期期这这类类患患者者改改变变体体位位时时要要缓缓慢慢，避避免免长长时时间间站站立立。症症状状严严重重者者，术术前前应应减减少少可可能能导导致致直直立立性性低低血血压压的的药药物物，如如利利尿尿药药、扩血管药、扩血管药、抗高血压药、抗高血压药、三环类抗抑郁药和多巴胺受体激动剂。三环类抗抑郁药和多巴胺受体激动剂。现在学习的是第14页，共26页麻醉选择麻醉选择 对帕金森综合征病人任何麻醉技术都无绝对禁忌，由于震颤或痴呆，局麻或区域麻醉如不复合全麻往往不行。此类患者常伴有吞咽困难致口咽存留分泌物；又因

11、胸壁肌强直和呼吸动作减小可引起限制性通气障碍，因此，选用气管内插管全麻为宜。现在学习的是第15页，共26页1 术前用药 抗胆碱能类支气管扩张剂如异丙托铵，抗胆碱能类支气管扩张剂如异丙托铵，能缓解因副交能缓解因副交感神经活性增强所致的气道梗阻。感神经活性增强所致的气道梗阻。应选用有中枢作用的抗胆碱能药，如阿托品和东莨菪碱。麻醉药物的选择现在学习的是第16页，共26页2 静脉麻醉药 氯胺酮使交感反应更敏感，氯胺酮使交感反应更敏感，理论上禁用于理论上禁用于PDPD患者，但临床上氯胺酮用于此类患者也并未造成危害。依托咪酯是帕金森手术患者安全的静脉诱导 药物。异丙酚慎用于立体定位手术。异丙酚慎用于立体定

12、位手术。麻醉药物的选择现在学习的是第17页，共26页3 吸入麻醉药 抑抑 制突触对多巴胺的再摄取，从而增加细胞外浓度；制突触对多巴胺的再摄取，从而增加细胞外浓度；影影 响自发性及去极化作用触发的多巴胺释放。响自发性及去极化作用触发的多巴胺释放。应用氟烷麻醉，易出现心律失常。应用氟烷麻醉，易出现心律失常。异氟烷和七氟烷异氟烷和七氟烷 较为安全，但因低血容量、较为安全，但因低血容量、去甲肾上腺素去甲肾上腺素消耗、消耗、自主神经功能障碍及合并应用其他药物，自主神经功能障碍及合并应用其他药物，可发生严可发生严重低血压。重低血压。麻醉药物的选择现在学习的是第18页，共26页4 神经肌肉阻滞剂 阿曲库铵、

13、阿曲库铵、顺式阿曲库铵比较适合顺式阿曲库铵比较适合 P D患者，因为其患者，因为其代谢产物代谢产物 N-N-甲基罂粟碱对甲基罂粟碱对 P DP D有潜在治疗作用 。而维库溴铵是而维库溴铵是 n A C h R s n A C h R s 拮抗剂。拮抗剂。麻醉药物的选择现在学习的是第19页，共26页5 阿片类药物 阿阿片片类类药药物物引引起起的的肌肌强强直直，可可能能与与抑抑制制突突触触前前多多巴巴胺胺的的释释放放、调调节节基基底底神神经经节节多多巴巴胺胺受受体体等等作作用用有有关关 ，小小量量纳纳络酮络酮(40ug)(40ug)或神经肌肉阻滞剂可消除此不良反应。或神经肌肉阻滞剂可消除此不良反应

14、。极极低低剂剂量量的的吗吗啡啡可可减减少少 P P D D患患者者的的运运动动障障碍碍，而而高高剂剂量量下下增增加其运动不能的发生。加其运动不能的发生。有报道阿芬太尼能引起急性肌张力障碍。有报道阿芬太尼能引起急性肌张力障碍。芬太尼、瑞芬太尼用于芬太尼、瑞芬太尼用于PDPD患者还是安全的患者还是安全的。麻醉药物的选择现在学习的是第20页，共26页麻醉药物的选择6 术中需避免用及的一些药物 利血平，利血平，神经安定剂神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类酚噻嗪类及丁酰苯类)，胃复安等。胃复安等。麻黄碱麻黄碱 服用美多芭者避免用单胺氧化酶抑制剂。服用美多芭者避免用单胺氧化酶抑制剂。服用司来吉兰（服用司来吉兰

15、（MA O I-BMA O I-B型抑制剂）者避免合并使用哌替啶，型抑制剂）者避免合并使用哌替啶，有激惹、有激惹、肌强直、肌强直、恶性高热发生。恶性高热发生。现在学习的是第21页，共26页深部刺激电极植入术深部刺激电极植入术（deep brain stimulation，DBS）将神经刺激电极植入丘脑、苍白球和下丘将神经刺激电极植入丘脑、苍白球和下丘脑治疗难治性的帕金森氏病。脑治疗难治性的帕金森氏病。现在学习的是第22页，共26页现在学习的是第23页，共26页 DBS手手术术多多在在清清醒醒下下状状态态完完成成，术术前前 l2l224h 24h 应应停药，以便在手术过程中观察效果。停药，以便在手术过程中观察效果。局麻局麻 咪唑安定咪唑安定 瑞芬太尼瑞芬太尼0.05-0.15ug/(kgmin)0.05-0.15ug/(kgmin)。关于PDPD病患者使用异丙酚导致运动障碍、震颤消失也有报道。应慎用。现在学习的是第24页，共26页 限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛 分泌物增多分泌物增多 体位性低血压体位性低血压 麻醉期间血压易波动麻醉期间血压易波动 不应停药不应停药麻醉应注意的问题麻醉应注意的问题现在学习的是第25页，共26页感谢大家观看现在学习的是第26页，共26页