肺心病护理查房 (2)课件.ppt

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1、关于肺心病护理查房关于肺心病护理查房(2)现在学习的是第1页，共32页基本信息基本信息姓名：姓名：尹会琼尹会琼床号：床号：20床床性别：女性别：女文化：文盲文化：文盲年龄：年龄：73岁岁职业：农民职业：农民婚姻：已婚婚姻：已婚地址：垫江县曹回镇徐白村民委员会地址：垫江县曹回镇徐白村民委员会电话：电话：183250*入院时间：入院时间：2016-12-0615：49报账方式：报账方式：农村合作医疗农村合作医疗 家庭经济条件：一般家庭经济条件：一般 现在学习的是第2页，共32页入院诊断入院诊断：肺心病肺心病 慢性阻塞性肺病伴急性加重慢性阻塞性肺病伴急性加重 慢性胃窦炎伴糜烂慢性胃窦炎伴糜烂 周围性

2、肺周围性肺caca现在学习的是第3页，共32页病史概括病史概括主诉：反复咳嗽，气喘伴心累，气促主诉：反复咳嗽，气喘伴心累，气促10余年，加重余年，加重1天。天。现现病病史史：10余余年年前前，患患者者受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽，咳咳白白色色泡泡沫沫痰痰，当当时时未未引引起起患患者者重重视视。在在个个体体医医生生处处口口服服药药物物后后可可缓缓解解。此此后后常常因因受受凉凉为为诱诱因因出出现现上上述述症症状状。到到当当地地医医院院就就诊诊，诊诊断断为为“慢慢支支炎炎，肺气肿肺气肿”，给与对症支持治疗后好转出院。，给与对症支持治疗后好转出院。入入院院前前半半年年，患患者者受受凉凉后后咳咳嗽嗽加加

3、重重，伴伴活活动动后后心心累累，气气促促不不适适，日日常常活活动动明明显显受受限限，无无咯咯血血，无无胸胸痛痛，无夜间阵法性呼吸困难，间断出现双下肢水肿。无夜间阵法性呼吸困难，间断出现双下肢水肿。今为求进一步治疗，逐入我院，门诊以今为求进一步治疗，逐入我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病”入院。入院。患者自患病以来，精神，食欲差，大小便正常，体重未见明显减轻。患者自患病以来，精神，食欲差，大小便正常，体重未见明显减轻。现在学习的是第4页，共32页入院评估：入院评估：患者入院时，神志清楚，精神差，扶入病房。患者入院时，神志清楚，精神差，扶入病房。T36.7

4、P88T36.7 P88次次/分分 R28R28次次/分分 BP123/79mmHgBP123/79mmHg随机血糖：随机血糖：7.7mmol/L7.7mmol/L压疮评分：压疮评分：1919分（无危险）分（无危险）跌倒评分：跌倒评分：7070分（重度危险）分（重度危险）疼痛评估：轻度疼痛（上腹部）疼痛评估：轻度疼痛（上腹部）无假牙无假牙自理能力评分：自理能力评分：3030分分 完全不能自理完全不能自理无高血压、糖尿病、冠心病、高血脂，无食物及药物过敏史无高血压、糖尿病、冠心病、高血脂，无食物及药物过敏史现在学习的是第5页，共32页 辅助检查辅助检查2016042720160427我院电子胃镜

5、提示：慢性胃窦炎伴糜烂。我院电子胃镜提示：慢性胃窦炎伴糜烂。20160672016067我我院院胸胸部部CTCT示示：1 1、慢慢支支炎炎，伴伴感感染染，局局部部胸胸膜膜增增厚厚粘粘连连：肺肺气气肿肿并并肺肺大大泡泡形形成成：右右肺肺上上叶叶前前段段不不规规则则结结节节状状病病灶灶，炎炎性性病病变变可可能能性性大大，周周围围型型肺肺癌癌不不能能完完全全除除外外：建建议议组组织织活活检检明明确确诊诊断断。2 2、左左肝肝内内侧侧段段明明显显强强化化结结节节灶灶，血血管管瘤瘤表表现现：3 3、左肾上极平滑肌脂肪瘤。左肾上极平滑肌脂肪瘤。2016-12-062016-12-06查抽心衰标志物（查抽心

6、衰标志物（心功能？级）心功能？级），心损三项，心损三项，D-2D-2聚体无明显异常聚体无明显异常心电图：窦性心律心电图：窦性心律现在学习的是第6页，共32页现在学习的是第7页，共32页静脉用药静脉用药静脉用药：静脉用药：0.9%NS100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠甲泼尼龙琥珀酸钠40mg抗炎平喘抗炎平喘5%GS+泮托拉唑钠泮托拉唑钠40mg抑酸护胃抑酸护胃0.9NS100ml+哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g0.9NS100ml+克林霉素磷酸酯注射液克林霉素磷酸酯注射液0.6g抗感染抗感染参芎葡萄糖注射液参芎葡萄糖注射液改善微循环改善微循环5%GS100ml+硫酸特布他林硫酸特布他

7、林0.5g5%GS100ml+多索茶碱多索茶碱0.2g缓解及预防支气管哮喘缓解及预防支气管哮喘甲钴胺甲钴胺0.5mgiv保护神经类病变保护神经类病变现在学习的是第8页，共32页主要用药主要用药肌肉注射：胸腺五肽肌肉注射：胸腺五肽 改善免疫力和抵抗力改善免疫力和抵抗力 盐酸曲马多盐酸曲马多 镇痛镇痛口服用药：养阴合剂口服用药：养阴合剂 养阴润肺养阴润肺 康复新液康复新液 通利血脉，养阴生肌通利血脉，养阴生肌 胶体果胶铋胶囊胶体果胶铋胶囊 保护胃粘膜保护胃粘膜 雷贝拉唑钠肠溶片雷贝拉唑钠肠溶片 抑酸抑酸 茶碱缓释片茶碱缓释片 平喘平喘 改善呼吸功能改善呼吸功能 氨酚羟考酮片氨酚羟考酮片 止痛止痛现

8、在学习的是第9页，共32页 病情动态病情动态2016-2016-1212-0606：患患者者于于15:4915:49收收住住入入院院，扶扶入入病病房房，精精神神差差，口口唇唇面面色色发发绀绀，喘喘累累明明显显，端端坐坐位位，予予二二级级护护理理，低低盐盐低低脂脂饮饮食食，留留伴伴一一人人，吸吸氧氧、急急查查血血，医医嘱嘱予予抗抗感感染染、抑抑酸酸护护胃胃、改改善善循循环环、平平喘喘、营营养养心心肌肌等等对对症症支支持持治治疗疗2016-2016-1212-0707：患患者者神神志志清清楚楚，精精神神、食食欲欲差差，诉诉夜夜间间半半卧卧位位入入睡睡，不不能能平平卧卧，间间断断入入睡睡约约4 4小

9、小时时，仍仍觉觉喘喘累累不不适适,上上腹腹疼痛有所缓解继续遵医嘱给予吸氧抗感染、平喘、止痛治疗。疼痛有所缓解继续遵医嘱给予吸氧抗感染、平喘、止痛治疗。2016-2016-1212-0808：患患者者精精神神、食食欲欲差差，神神志志清清楚楚，喘喘累累症症状状较较前前有有所所缓缓解解，阵阵时时出出现现上上腹腹疼疼痛痛不不适适，夜夜间间仍仍半半卧卧位位入入睡，约睡，约5 5小时，继续予以吸氧抗感染、改善循环、平喘、抑酸、对症支持治疗。小时，继续予以吸氧抗感染、改善循环、平喘、抑酸、对症支持治疗。2016-12-09:2016-12-09:患患者者精精神神、食食欲欲差差，喘喘累累症症状状较较前前明明显

10、显缓缓解解，未未诉诉上上腹腹疼疼痛痛，夜夜间间仍仍半半卧卧位位入入睡睡，继继续续予予吸吸氧氧、抗抗感感染染、平平喘喘等等对对症症治治疗。疗。现在学习的是第10页，共32页P1：气体交换受损：气体交换受损与二氧化碳潴留与二氧化碳潴留,肺血管阻力增高有关肺血管阻力增高有关给予舒适体位，如抬高床头、半卧位、高枕卧位。给予舒适体位，如抬高床头、半卧位、高枕卧位。指指导导病病人人正正确确有有效效的的呼呼吸吸技技巧巧，鼓鼓励励病病人人积积极极咳咳出出痰痰液液，保保持持呼呼吸吸道通畅道通畅持持续续低低流流量量吸吸氧氧1-2L/min1-2L/min，以以免免抑抑制制呼呼吸吸。在在氧氧疗疗过过程程中中，了了解

11、解氧氧疗疗的的效效果果，及及时时记记录录。保保持持吸吸氧氧管管通通畅畅，鼻鼻腔腔黏黏膜膜干干燥燥时时可可用用棉棉签签蘸蘸水水湿湿润润鼻鼻黏黏膜，及时更换湿化瓶和鼻导管。膜，及时更换湿化瓶和鼻导管。保持室内空气新鲜，其温度、湿度适宜。保持室内空气新鲜，其温度、湿度适宜。现在学习的是第11页，共32页P2：潜在并发症：肺性脑病：潜在并发症：肺性脑病措措施施：1、严严密密观观察察病病情情变变化化，密密切切观观察察患患者者有有无无呼呼吸吸困困难难加加重重，有有无无头头痛痛、烦烦躁躁、昼昼睡睡夜夜醒醒、意意识识改改变变等等肺肺性性脑脑病病症症状状，告告知知患患者者及及家家属属不不要要随随意意服服用用不不

12、详详激激素素药药物物，出现异常情况及时报告医生并处理。出现异常情况及时报告医生并处理。2 2、遵医嘱用药，改善通气和换气功能，减轻心脏负担。、遵医嘱用药，改善通气和换气功能，减轻心脏负担。现在学习的是第12页，共32页P3：活动无耐力：活动无耐力与肺、心功能不全或缺氧有关与肺、心功能不全或缺氧有关措措施施：指指导导患患者者合合理理安安排排休休息息与与活活动动，活活动动循循序序渐渐进进，以以不不感感觉觉疲疲劳劳、不不加加重重心心累累、气气促促症症状状为为宜宜，若若外外出出时时避避免免接接触触冷冷空空气气，防防止止感感冒冒，诱诱发发加加重重病病情情。采采取取既既有有利利于于气气体体交交换又能节省能

13、量的姿势，卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。换又能节省能量的姿势，卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。根根据据患患者者病病情情和和需需要要，协协助助日日常常生生活活活活动动，把把常常用用的的生生活活用用品品放放在在患患者者容容易易接接触触的的位位置，以减少能量消耗。置，以减少能量消耗。鼓励患者床上活动并指导患者循序渐进增加活动量。鼓励患者床上活动并指导患者循序渐进增加活动量。现在学习的是第13页，共32页P4：疼痛：疼痛与胃肠道淤血或胃糜烂有关与胃肠道淤血或胃糜烂有关措措施施：遵遵医医嘱嘱给给予予止止痛痛药药、抑抑酸酸药药物物治治疗疗胃胃部部，疼疼痛痛严严重重时时

14、给给予予盐盐酸酸曲曲马马多多注注射射液液肌肌肉肉注注射，疼痛加重时还可转移患者的注意力。射，疼痛加重时还可转移患者的注意力。现在学习的是第14页，共32页P5：睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱与呼吸困难不能平卧有关与呼吸困难不能平卧有关措措施施：尽尽量量减减少少或或消消除除影影响响病病人人睡睡眠眠型型态态的的相相关关因因素素，协协助助医医生生调调整整影影响响睡睡眠眠规规律律的的药药物物，为为病病人人安安排排合合理理的的运运动动、活活动动及及减减少少白白天天卧卧床床、睡睡眠眠。帮帮助助病病人人适适应应生活方式或环境的改变。生活方式或环境的改变。通通过过进进行行有有针针对对性性的的心心理理护护理理，减减轻

15、轻病病人人焦焦虑虑、恐恐惧惧、抑抑郁郁及及兴兴奋奋程程度度从从而而改改善病人的睡眠，遵医嘱用药。善病人的睡眠，遵医嘱用药。现在学习的是第15页，共32页P6：自理能力下降：与疾病导致活动能力下降有关自理能力下降：与疾病导致活动能力下降有关措措施施：鼓鼓励励病病人人进进行行适适量量活活动动，活活动动量量以以不不疲疲劳劳，不不加加重重症症状状为为度度。卧卧床床时时，应应协协助助定时翻身、更换姿势，保持舒适体位。定时翻身、更换姿势，保持舒适体位。生生活活上上关关心心体体贴贴病病人人，以以理理解解宽宽容容的的态态度度主主动动与与病病人人交交往往，了了解解生生活活所所需需，尽尽量量满足病人的需求。并引导

16、病人做一些力所能及的事，增强病人信心。满足病人的需求。并引导病人做一些力所能及的事，增强病人信心。耐心帮助病人耐心帮助病人现在学习的是第16页，共32页P7：焦虑：与疾病反复焦虑：与疾病反复经济状况有关经济状况有关（1 1）耐耐心心向向患患者者讲讲解解疾疾病病相相关关知知识识，消消除除紧紧张张、不不安安等等。告告知知患患者者引引发发疾疾病病的的因素，减少疾病加重的发生率，天气转凉时，需防寒保暖，预防感冒；因素，减少疾病加重的发生率，天气转凉时，需防寒保暖，预防感冒；（2 2）保持呼吸道通畅，提倡家庭氧疗的益处；）保持呼吸道通畅，提倡家庭氧疗的益处；（3 3）给给以以心心理理安安慰慰指指导导，增

17、增强强战战胜胜疾疾病病的的信信心心；增增加加抵抵抗抗力力，平平时时锻锻炼炼要要量量力力而而行行，循循序渐进，以不感到疲劳为宜，如序渐进，以不感到疲劳为宜，如:散步、打太极、慢跑等。散步、打太极、慢跑等。（4 4）建立良好的护患关系，给予患者心理疏导。）建立良好的护患关系，给予患者心理疏导。现在学习的是第17页，共32页P8：知识缺乏：知识缺乏：缺乏肺心病的相关知识缺乏肺心病的相关知识（1 1）向向患患者者介介绍绍疾疾病病主主要要发发病病原原因因及及机机理理，介介绍绍疾疾病病临临床床表表现现，加加深深患患者者印印象象，指指导患者正确进行呼吸方式的锻炼。导患者正确进行呼吸方式的锻炼。（2 2）告告

18、知知患患者者自自行行乱乱服服用用激激素素类类药药物物的的危危险险性性，一一定定要要按按照照医医嘱嘱服服药药，不不可可以以随随意意增增减减药药物物剂剂量量，若若出出现现不不良良（恶恶心心、呕呕吐吐、便便秘秘等等）症症状状，及及时时告告知知医医生。生。现在学习的是第18页，共32页思考？思考？1、肺心病患者有哪些方式进行呼吸功能锻炼，应如何进行指导？2、肺心病患者为什么要进行低流量吸氧？现在学习的是第19页，共32页学习目标学习目标掌握肺源性心脏病的定义熟悉肺源性心脏病的病因掌握肺源性心脏病的临床表现现在学习的是第20页，共32页定义定义慢慢性性肺肺源源性性心心脏脏病病 ：由由肺肺组组织织、肺肺动

19、动脉脉血血管管或或胸胸廓廓慢慢性性病病变变引引起起的的肺肺组组织织结结构构和和功功能能异异常常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张，肥大，或伴有右心衰竭的心脏病肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张，肥大，或伴有右心衰竭的心脏病现在学习的是第21页，共32页病因病因支气管，肺疾病支气管，肺疾病慢性支气管炎并肺气肿为最常见原因，占慢性支气管炎并肺气肿为最常见原因，占80%-90%,其其次次为为支支气气管管扩扩张张，支支气气管管哮哮喘喘。其其他他疾疾病病如如弥弥漫漫性性肺肺间间质质纤纤维维化化，肺肺结结核核，尘尘肺等也可为病因之一。肺等也可为病因之一。胸胸廓廓运运动动障障碍碍性性疾疾病

20、病严严重重的的胸胸廓廓，脊脊柱柱畸畸形形，如如脊脊柱柱侧侧后后凸凸，脊脊柱柱结结核核，类类风风湿湿关关节节炎炎，胸胸膜膜广广泛泛粘粘连连，胸胸廓廓改改形形手手术术，神神经经肌肌肉肉疾疾患患等等。均均可可导导致致胸胸廓廓运运动动障障碍碍，使使支支气气管管受受压压，扭曲，引流不畅扭曲，引流不畅反复感染并发肺气肿，进而发生肺心病。反复感染并发肺气肿，进而发生肺心病。肺肺血血管管疾疾病病慢慢性性血血栓栓栓栓塞塞性性肺肺动动脉脉高高压压，肺肺小小动动脉脉炎炎，累累及及肺肺动动脉脉的的国国民民性性肉肉芽芽肿肿病病，以以及及病病因因不不明明的的原原发发性性肺肺动动脉脉高高压压，均均可可使使肺肺动动脉脉狭狭窄

21、窄，阻阻塞塞，引引起起肺肺血血管管阻阻力力增增加加，肺肺动动脉脉高压和右心室负荷加重，发展成肺心病高压和右心室负荷加重，发展成肺心病现在学习的是第22页，共32页肺心病的发病机理肺心病的发病机理肺功能与结构的改变是肺心病发病的先决条件缺氧、高碳酸血症肺A高压的形成肺血管床面积减少是肺心病发病的关键环节血液粘稠度增加肺A高压右心负荷加重右心室肥大右心衰竭现在学习的是第23页，共32页临床表现临床表现根据肺、心功能情况将肺心病分为代偿期和失代偿期。根据肺、心功能情况将肺心病分为代偿期和失代偿期。1.1.肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期（1 1）症症状状：咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、气气急急、喘喘息息，活活

22、动动后后感感心心悸悸、呼呼吸吸困困难难、乏乏力力、运运动动耐耐受受力力下下降降等。等。（2 2）体体征征：可可有有不不同同程程度度发发绀绀和和肺肺气气肿肿体体征征。肺肺偶偶闻闻及及干干、湿湿啰啰音音；心心音音遥遥远远，肺肺动动脉脉第第二二心心音音亢亢进进和和剑剑突突下下心心脏脏冲冲动动。可可出出现现颈颈静静脉脉充充盈盈。下下肢肢可可有有轻轻微微水水肿肿等。等。现在学习的是第24页，共32页 临床表现临床表现2.肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期（1 1）呼呼吸吸衰衰竭竭症症状状：呼呼吸吸困困难难加加重重，夜夜间间尤尤甚甚。常常有有头头痛痛、白白天天嗜嗜睡睡、夜夜间间兴兴奋奋：加加重重时时出出

23、现现神神志志恍恍惚惚、躁躁动动、抽抽搐搐、生生理理反反射射迟迟钝钝等等肺肺性性脑脑病病的的表表现现。肺肺性性脑脑病病是肺心病死亡的首要原因。是肺心病死亡的首要原因。体体征征：明明显显发发绀绀，球球结结膜膜水水肿肿、多多汗汗、皮皮肤肤潮潮红红，水水肿肿、颅颅内内压压增增高高、（2 2）心心力力衰衰竭竭症症状状：以以右右心心衰衰竭竭为为主主，心心悸悸、气气促促加加重重、乏乏力力、食食欲欲下下降降、上上腹腹部部胀胀痛痛、少尿。少尿。体体征征：可可有有发发绀绀、颈颈静静脉脉怒怒张张，肝肝-颈颈静静脉脉回回流流征征阳阳性性、肝肝大大和和压压痛痛，心心率率快快，可出现心律失常，剑突下可闻收缩期杂音。下肢乃

24、至全身水肿，甚至可有腹水。可出现心律失常，剑突下可闻收缩期杂音。下肢乃至全身水肿，甚至可有腹水。现在学习的是第25页，共32页治疗原则治疗原则积极控制感染，是治疗的关键积极控制感染，是治疗的关键通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能纠正缺纠正缺O2O2和和CO2CO2潴留潴留控制呼吸衰竭和心衰控制呼吸衰竭和心衰防治并发症防治并发症治肺为主、治心为辅治肺为主、治心为辅现在学习的是第26页，共32页潜在并发症：肺性脑病休息和安全:绝对卧床，呼吸困难者取半卧位，意识障碍者，安全保护。病情观察:动脉血气分析，有无头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷。吸氧护理:持续低流量、

25、低浓度给氧，氧流量1-2L/min，浓度在25%-29%。现在学习的是第27页，共32页肺心病病人低流量吸氧的依据：（1）失代偿期病人多为慢性）失代偿期病人多为慢性2型呼衰，患者的呼吸中枢对型呼衰，患者的呼吸中枢对CO2刺激的敏感性降低，刺激的敏感性降低，甚至已处于抑制状态，其兴奋性主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸甚至已处于抑制状态，其兴奋性主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过高，随缺氧的短暂改善而解除其对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受抑制，入氧浓度过高，随缺氧的短暂改善而解除其对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受抑制，CO2潴留加剧，甚至诱发肺性脑病。潴留加剧，甚至诱发

26、肺性脑病。（2）由氧离曲线的特点所决定，吸入低浓度氧使患者）由氧离曲线的特点所决定，吸入低浓度氧使患者PaO2适当提高，即能适当提高，即能使使SaO2明显提高。明显提高。总之持续低流量给氧，即提高总之持续低流量给氧，即提高PaO2，又使，又使PaCO2不再升高，以达到改善缺氧的目不再升高，以达到改善缺氧的目的的现在学习的是第28页，共32页呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼1）缩唇呼吸）缩唇呼吸2）膈式或腹式呼吸）膈式或腹式呼吸现在学习的是第29页，共32页【疾病相关知识疾病相关知识】肺肺心心功功能能代代偿偿期期以以慢慢性性咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、气气促促、反反复复发发作作，活活动动后后加加重重为为主主，失

27、失代代偿偿期期以以呼呼吸吸衰衰竭竭为为主主，常常可可并并发发肺肺性性脑脑病病、酸酸碱碱平平衡衡失失调调和和电电解解质质紊紊乱乱、心心律律失失常常、休休克克、消消化化道道出出血、弥散性血管内凝血（血、弥散性血管内凝血（DIC）等。）等。现在学习的是第30页，共32页 健康指导健康指导1、保持心情舒畅，避免情绪激动。、保持心情舒畅，避免情绪激动。2、保保持持室室内内空空气气新新鲜鲜，定定时时开开窗窗通通风风，室室内内定定时时作作空空气气消消毒毒。如如食食醋醋熏熏蒸蒸等等，避避免免烟烟雾雾、粉粉尘尘刺刺激激，吸吸烟烟者者劝劝其其必必须须戒戒烟烟，在在寒寒冷冷季季节节或或气气候候骤骤变变时时，注注意意

28、保保暖暖，防止受凉感冒，预防呼吸道感染。防止受凉感冒，预防呼吸道感染。3、注注意意口口腔腔、皮皮肤肤清清洁洁，勤勤洗洗漱漱，有有轻轻度度口口腔腔感感染染时时，可可用用生生理理盐盐水水于于饭饭后后、睡睡前前漱漱口。口。4、保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，痰痰多多者者应应尽尽量量将将其其咳咳出出；痰痰液液粘粘稠稠者者，适适当当服服用用袪袪痰痰药药；年年老老体体弱弱者者可协助翻身或轻拍背部帮助排痰；有呼吸道感染者，应及早治疗。可协助翻身或轻拍背部帮助排痰；有呼吸道感染者，应及早治疗。5.出院后如症状加重，痰量及性质改变时，应及时就诊。出院后如症状加重，痰量及性质改变时，应及时就诊。现在学习的是第31页，共32页2022/9/29感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第32页，共32页