肺栓塞病例讨论课件.ppt

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1、关于肺栓塞病例讨论现在学习的是第1页，共56页病例特点病例特点杨某，女，杨某，女，6363岁岁主诉：发作性意识不清主诉：发作性意识不清2 2个月于个月于20162016年年3 3月月1111日入院日入院既往史：既往既往史：既往“慢性咽炎慢性咽炎”3030年，未系统治疗。否认年，未系统治疗。否认“高血高血压压”“”“糖尿病糖尿病”“”“冠心病冠心病”病史。病史。个人史：生于原籍，久居当地，无烟酒等不良嗜好，个人史：生于原籍，久居当地，无烟酒等不良嗜好，2 2子子3 3女体健，爱人体健。女体健，爱人体健。体格检查体格检查Bp:140/86mmHgBp:140/86mmHg，心肺听诊无异常，肝脾肋，

2、心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及。双侧病理征（下未触及。双侧病理征（-）现在学习的是第2页，共56页病例资料病例资料-辅助检查辅助检查血尿便常规、离子、肾功、肝功、心肌酶正常血尿便常规、离子、肾功、肝功、心肌酶正常血六脂：甘油三酯血六脂：甘油三酯2.17mmol/L2.17mmol/L肌钙蛋白肌钙蛋白I I正常、正常、B B型脑钠钛正常型脑钠钛正常凝血常规：抗凝血酶凝血常规：抗凝血酶81%D-281%D-2聚体聚体0.08mg/L0.08mg/L血气分析：血气分析：PH 7.398PH 7.398 P0 P02 2 67.4mmHg 67.4mmHg PC0 PC02 2 35.9mmHg 35

3、.9mmHg头颅头颅CTCT（当地）：无明显异常。（当地）：无明显异常。头颅头颅CTCT（当地）：无明显异常。（当地）：无明显异常。现在学习的是第3页，共56页14.002.00心脏超声：心脏超声：EF=59%EF=59%，三尖瓣少量反流，肺动脉瓣，三尖瓣少量反流，肺动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低，收缩功能正常。少量反流，左室舒张功能减低，收缩功能正常。颈部血管超声：未见明显异常。颈部血管超声：未见明显异常。双下肢血管超声：双下肢腘动脉小斑块形成，双下双下肢血管超声：双下肢腘动脉小斑块形成，双下肢股、腘静脉及胫后静脉未见明显血栓。肢股、腘静脉及胫后静脉未见明显血栓。病例资料病例资料-辅助检查

4、辅助检查现在学习的是第4页，共56页晕厥待诊：晕厥待诊：后循环缺血？后循环缺血？恶性心律失常？恶性心律失常？肺栓塞？肺栓塞？临床诊断临床诊断头颅MRI、MRA24小时动态心电图肺动脉CTA现在学习的是第5页，共56页14.002.00Holter:Holter:窦性心律不齐，平均心率窦性心律不齐，平均心率7272次次/分，最小分，最小5151次次/分，最大分，最大115115次次/分，室上性早搏分，室上性早搏2121个，个，1 1个阵房个阵房速，可见房早未下传；速，可见房早未下传；ST-TST-T改变；心率变异性改变；心率变异性SDNNSDNN大于大于50ms50ms。肺动脉肺动脉CTACTA

5、：右肺上叶前段动脉分支管腔内见充盈缺：右肺上叶前段动脉分支管腔内见充盈缺损，左肺下叶后基底动脉分支见对比剂充盈缺损。损，左肺下叶后基底动脉分支见对比剂充盈缺损。提示：提示：右肺上叶前段及左肺下叶后基底段右肺上叶前段及左肺下叶后基底段 动脉分支动脉分支栓塞栓塞。病例资料病例资料-辅助检查辅助检查现在学习的是第6页，共56页肺栓塞肺栓塞病例特点：女性，病例特点：女性，6363岁，以晕厥为唯一临床岁，以晕厥为唯一临床表现，查体无阳性体征。表现，查体无阳性体征。D2D2聚体阴性，无低聚体阴性，无低氧血症。氧血症。临床诊断临床诊断以晕厥为唯一、首以晕厥为唯一、首发症状的肺栓塞发症状的肺栓塞现在学习的是第

6、7页，共56页Definitions 肺栓塞肺栓塞 （pulmonary embolismpulmonary embolism，PEPE）内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的临床和病理生理综引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。合征。现在学习的是第8页，共56页现在学习的是第9页，共56页相关概念相关概念 肺血栓栓塞肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolismpulmonary thromboembolism，PTEPTE）：）：由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓塞。由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓塞。99%99%的栓子为血栓性栓子的栓子

7、为血栓性栓子,少数为脂肪栓、肿瘤栓、羊水栓。少数为脂肪栓、肿瘤栓、羊水栓。现在学习的是第10页，共56页大块肺栓塞（大块肺栓塞（massive PEmassive PE）：）：栓塞栓塞2 2个肺叶或以上个肺叶或以上 小于小于2 2个肺叶伴血压下降（收缩压个肺叶伴血压下降（收缩压 904040mmHgmmHg，15min15min以上）以上）次大块肺栓塞（次大块肺栓塞（submassive PEsubmassive PE）右室运动功能减退右室运动功能减退 非大块肺栓塞（非大块肺栓塞（non-MPEnon-MPE）相关概念相关概念 现在学习的是第11页，共56页 肺梗死肺梗死（pulmonary

8、infarctionpulmonary infarction）肺栓塞发生肺出血或坏死。肺栓塞发生肺出血或坏死。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism,VTE)venous thromboembolism,VTE)=深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）+PTE+PTE 肺动脉血栓形成肺动脉血栓形成 （in situ pulmonary thrombosisin situ pulmonary thrombosis）肺动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成相关概念相关概念 现在学习的是第12页，共56页Epidemiology高发病率高发病率 高病死率高病

9、死率 高误诊率高误诊率 高漏诊率高漏诊率西方国家，发病率在心血管疾病中占第三位，西方国家，发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。美国，每年约有仅次于冠心病和高血压。美国，每年约有6565万新发病例。万新发病例。病死率仅次于肿瘤和心肌梗死，若给予适病死率仅次于肿瘤和心肌梗死，若给予适当治疗，病死率可减少至当治疗，病死率可减少至7 7%。由于临床医师对其认识不足及其临床表由于临床医师对其认识不足及其临床表现缺乏特异性及检查手段的限制使其误现缺乏特异性及检查手段的限制使其误诊、漏诊率极高。诊、漏诊率极高。现在学习的是第13页，共56页血流停滞血流停滞:血管壁损伤血管壁损伤:高凝状态高凝

10、状态:久病卧床久病卧床,制动制动,下肢静脉曲下肢静脉曲张张,肥胖肥胖,休克休克,充血性心力充血性心力衰竭衰竭，妊娠，妊娠，腹腔、盆腔腹腔、盆腔手术。手术。烧伤烧伤，手术，手术,糖尿病。糖尿病。肿瘤肿瘤,真红细胞增多症真红细胞增多症，口服，口服避孕药避孕药,凝血机制障碍凝血机制障碍:如如:蛋蛋白白C、蛋白蛋白S缺乏等纤溶系缺乏等纤溶系统成分缺乏统成分缺乏etiology现在学习的是第14页，共56页pathology 双侧性双侧性 下肺多于上肺下肺多于上肺 右肺多于左肺右肺多于左肺现在学习的是第15页，共56页肺梗塞：肺梗塞：pathologypathology伴有伴有肺组织坏死肺组织坏死坏死组

11、织吸收后不留或仅留有少量瘢痕。坏死组织吸收后不留或仅留有少量瘢痕。胸腔积液胸腔积液 现在学习的是第16页，共56页病理生理病理生理呼吸生理改变呼吸生理改变（1）死腔样通气死腔样通气:（2 2）肺泡表面活性物质）肺泡表面活性物质分泌减少：分泌减少：栓塞致肺局部区域栓塞致肺局部区域血流量减少，死腔量血流量减少，死腔量增大，增大，V/Q肺顺应性下降肺顺应性下降,肺泡萎肺泡萎缩、不张缩、不张分流，分流，V/Q现在学习的是第17页，共56页（3 3）通气量减少：）通气量减少：（4 4）通气）通气/血流比失调：血流比失调：5-HT、组组织织胺胺、缓缓激激肽肽增增加致气道痉挛。加致气道痉挛。病理生理病理生理

12、现在学习的是第18页，共56页血液动力学改变血液动力学改变:（1 1）肺循环阻力升高）肺循环阻力升高 肺动脉高压肺动脉高压（2 2）右室功能不全）右室功能不全 机械阻塞作用、机械阻塞作用、神经体液因素神经体液因素MPAPMPAP急剧升高至急剧升高至后负荷急剧升高，致右后负荷急剧升高，致右室肥厚、扩张，室肥厚、扩张，右右室功室功不全。不全。病理生理病理生理现在学习的是第19页，共56页 肺栓塞病理生理肺栓塞病理生理（3 3）左室心输出量减少）左室心输出量减少 低血压低血压 、休克休克 右室腔扩大致室间隔左右室腔扩大致室间隔左移，移，肺动脉栓塞引起左心回肺动脉栓塞引起左心回心血量减少心血量减少 左

13、室舒张末期容左室舒张末期容积减少、心输出量减积减少、心输出量减少，体循环低血压和少，体循环低血压和休克。休克。现在学习的是第20页，共56页临床表现临床表现 呼吸困难、气促呼吸困难、气促（80%80%90%90%）:胸痛胸痛 咳嗽咳嗽（20%20%37%37%）咯血咯血（11%11%30%30%）表现为呼吸浅促表现为呼吸浅促,活动后明活动后明显；显；胸膜炎性疼痛（胸膜炎性疼痛（40%40%70%70%）或心绞痛样疼痛）或心绞痛样疼痛4%4%-12%-12%。常为少量咯血，大咯血少见；常为少量咯血，大咯血少见；症状症状：现在学习的是第21页，共56页（5 5）晕厥（）晕厥（11%-20%11%-

14、20%）（6 6）烦躁不安、恐惧感、濒死感（）烦躁不安、恐惧感、濒死感（55%55%）（7 7）心悸（）心悸（10%-18%10%-18%）（8 8）休克）休克:可为可为PTEPTE的唯一或首发的唯一或首发症状症状心输出量骤然下降有关。心输出量骤然下降有关。临床表现临床表现现在学习的是第22页，共56页多数患者仅有多数患者仅有1-21-2个症状。个症状。具有肺梗塞三联征（具有肺梗塞三联征（呼吸困难、胸痛呼吸困难、胸痛 及咯血及咯血）者不足）者不足1 13 3。凡遇不明原因劳力性呼吸困难、晕厥、凡遇不明原因劳力性呼吸困难、晕厥、休克、咯血或胸痛者均应想到休克、咯血或胸痛者均应想到PTEPTE。临

15、床表现临床表现现在学习的是第23页，共56页 肺部体征：肺部体征：（1 1）呼吸频率）呼吸频率2020次次/分（分（70%70%）最常见的体征最常见的体征（2 2）哮鸣音（）哮鸣音（5%5%）（3 3）湿啰音（）湿啰音（18%-51%18%-51%）（4 4）胸膜摩擦音）胸膜摩擦音,胸腔积液征。胸腔积液征。体征体征：临床表现临床表现现在学习的是第24页，共56页 心脏体征心脏体征:（1 1）心动过速（）心动过速（30%-40%30%-40%）（2 2）P P2 2亢进亢进（3 3）三尖瓣返流体征）三尖瓣返流体征（4 4）奔马律）奔马律（5 5）右心衰体征）右心衰体征（6 6）严重时：血压下降。

16、）严重时：血压下降。临床表现临床表现现在学习的是第25页，共56页 下肢深静脉血栓的体征下肢深静脉血栓的体征 ：下肢肿胀：下肢肿胀：两下肢相差两下肢相差1 1cmcm以上以上压痛、压痛、僵硬僵硬 、色素沉着、色素沉着浅静脉曲张。浅静脉曲张。其他：其他：发热（发热（7%7%），），多为低热多为低热临床表现临床表现现在学习的是第26页，共56页【实验室检查【实验室检查】血常规检查：血常规检查：白细胞白细胞101010109 9/L L：20%20%。血气分析：血气分析：低氧血症（低氧血症（88%88%）低碳酸血症（低碳酸血症（93%93%）肺泡肺泡-动脉氧分压差动脉氧分压差P P（A-aA-a）O

17、 O2 2升高（升高（86%-95%86%-95%）部分患者结果正常。部分患者结果正常。现在学习的是第27页，共56页 D-Dimer测定测定 肺栓塞实验室检查肺栓塞实验室检查 PTEPTE时血浓度升高时血浓度升高500500ng/mlng/ml，可基本排可基本排除除PTEPTE。敏感性高，特异性低敏感性高，特异性低D-Dimer：交联纤维蛋白交联纤维蛋白在纤溶作用下产生的可溶在纤溶作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的性降解产物，为特异性的纤溶过程标记物，血栓栓纤溶过程标记物，血栓栓塞时因纤维蛋白溶解使其塞时因纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。血中浓度升高。现在学习的是第28页，共56页 心电图

18、心电图 肺栓塞实验室检查肺栓塞实验室检查 “双刃剑双刃剑”S SQ QT T完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞电轴右偏电轴右偏V V1-41-4 ：STST段段-T T波改变波改变现在学习的是第29页，共56页 超声心动图检查超声心动图检查 肺栓塞实验室检查肺栓塞实验室检查经胸或食道超声经胸或食道超声间接征象间接征象:右心内径增大右心内径增大室间隔运动异常室间隔运动异常三尖瓣返流三尖瓣返流肺动脉高压肺动脉高压直接征象：直接征象：肺动脉主干内陈肺动脉主干内陈 旧性血栓旧性血栓新鲜血栓趋于无新鲜血栓趋于无 回声而难以识别回声而难以识别。现在学习的是第30页，共56页 放射性核

19、素肺通气放射性核素肺通气/灌注扫描（灌注扫描（V/QV/Q）PTEPTE确诊标准之一确诊标准之一（1 1）通气扫描无相应缺损，灌注扫描缺损明显：）通气扫描无相应缺损，灌注扫描缺损明显：高度可能，高度可能，2 2 mmmm以上的栓塞检出率为以上的栓塞检出率为9191（2 2）通气扫描缺损明显，肺灌注扫描正常：）通气扫描缺损明显，肺灌注扫描正常：肺实质性病变，可排除肺实质性病变，可排除PTEPTE。（3 3）通气扫描缺损、灌注扫描缺损均明显：）通气扫描缺损、灌注扫描缺损均明显：不能诊断或排除，应做肺动脉造影。不能诊断或排除，应做肺动脉造影。（4 4）通气扫描、灌注扫描均正常：）通气扫描、灌注扫描均

20、正常：无异常。无异常。若无通气扫描可参考若无通气扫描可参考X X线胸片线胸片 现在学习的是第31页，共56页 胸部胸部X线平片：线平片：肺栓塞实验室检查肺栓塞实验室检查（1 1）区区域域性性肺肺纹纹理理稀稀疏疏或或消消失失，WestermarkWestermark征征栓栓塞塞近近端端肺肺血血管管扩张而远端肺血管纹理缺如扩张而远端肺血管纹理缺如（2 2）局部浸润性阴影）局部浸润性阴影（3 3）肺梗塞征象：楔形病灶）肺梗塞征象：楔形病灶（4 4）肺不张（）肺不张（24%24%），患侧横膈抬高（），患侧横膈抬高（26%26%）（5 5）特异性表现：膈上外周楔形致密影）特异性表现：膈上外周楔形致密影

21、（HamptonHampton驼峰，驼峰，36%36%）（6 6）肺动脉高压征象）肺动脉高压征象（7 7）胸腔积液）胸腔积液（8 8）可完全正常）可完全正常现在学习的是第32页，共56页 螺旋螺旋CT和电子束和电子束CT造影造影（SCTPA，EBCTPA）肺栓塞实验室检查肺栓塞实验室检查肺栓塞确诊标准之二肺栓塞确诊标准之二显示亚段以上肺动脉栓子显示亚段以上肺动脉栓子现在学习的是第33页，共56页部分充盈缺损：半月形部分充盈缺损：半月形中心性充盈缺损：双轨征中心性充盈缺损：双轨征环形充盈缺损：附壁血栓环形充盈缺损：附壁血栓完全梗阻，远端血管不显影：截断征完全梗阻，远端血管不显影：截断征直接征象：

22、直接征象：SCTPA肺栓塞实验室检查肺栓塞实验室检查现在学习的是第34页，共56页 SCTPA 肺栓塞实验室检查主肺动脉及左右肺动脉扩张主肺动脉及左右肺动脉扩张玛赛克征玛赛克征区域性肺纹理稀疏或消失区域性肺纹理稀疏或消失局部浸润性阴影局部浸润性阴影楔形病灶楔形病灶肺不张肺不张胸腔积液胸腔积液间接征象：间接征象：现在学习的是第35页，共56页现在学习的是第36页，共56页 核磁共振成像核磁共振成像（MRIMRI）肺栓塞实验室检查肺栓塞实验室检查 肺栓塞确诊标准之三肺栓塞确诊标准之三 避免了注射碘造影剂的缺陷。避免了注射碘造影剂的缺陷。识别新旧血栓识别新旧血栓现在学习的是第37页，共56页 选择性

23、肺动脉造影选择性肺动脉造影（conventionalpulmonaryangiography,CPA）：）：肺栓塞确诊标准之四肺栓塞确诊标准之四可观测到直径可观测到直径2-3mm的血管。的血管。缺点：创伤性，发生致命性或严重并发症的可能。缺点：创伤性，发生致命性或严重并发症的可能。“金标准金标准”现在学习的是第38页，共56页【诊断【诊断】Diagnosis（1 1）选择性肺动脉血管造影）选择性肺动脉血管造影（2 2）螺旋）螺旋CTCT或电子束或电子束CTCT（3 3）肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描（4 4）磁共振）磁共振确诊手段：确诊手段：现在学习的是第39页，共56页现在学习的是第40页，共

24、56页现在学习的是第41页，共56页抗抗凝凝溶溶栓栓治疗治疗现在学习的是第42页，共56页 抗凝治疗抗凝治疗 抗凝物质：抗凝物质：普通肝素（肝素）普通肝素（肝素）低分子肝素低分子肝素华法令华法令 可有效的防止血栓的可有效的防止血栓的再形成和复发，同时再形成和复发，同时机体自身的纤溶机制机体自身的纤溶机制可溶解已形成的栓子。可溶解已形成的栓子。现在学习的是第43页，共56页持续静脉滴注：持续静脉滴注：检测指标：检测指标：APTTAPTT达到并维持于基础值的达到并维持于基础值的1.5-2.51.5-2.5倍，倍，持续持续7-107-10天；天；副作用：出血副作用：出血 肝肝 素素现在学习的是第44

25、页，共56页APTTAPTT初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量 APTTAPTT测测定间隔定间隔时间时间(h)h)治疗前测基础治疗前测基础APTT APTT 初始剂量：初始剂量：8080U/kgU/kg静推，然后静推，然后1818U/kg/hU/kg/h静滴静滴 4 46 6APTT35sAPTT35s（1.21.2倍对照值）倍对照值）予予8080U/kgU/kg静推，然后增加静滴剂量静推，然后增加静滴剂量4 4U/kg/hU/kg/h4 46 6APTT35APTT3545s45s（1.21.21.51.5倍倍对照值）对照值）予予4040U/kgU/kg静推，然后增加静滴剂量静推，然后增加

26、静滴剂量2 2U/kg/hU/kg/h4 46 6APTT46APTT4670s70s（1.51.52.32.3倍倍对照值）对照值）无需调整剂量无需调整剂量4 46 6APTT71APTT90sAPTT90s（33倍对照值）倍对照值）停药停药1 1h h，然后减少剂量然后减少剂量3 3 U/kg/hU/kg/h后恢后恢复静滴复静滴现在学习的是第45页，共56页 肺栓塞治疗肺栓塞治疗半衰期长半衰期长出血倾向低出血倾向低无需监测血小板数量无需监测血小板数量 剂量：剂量：0.10.1ml/10kgml/10kg或或3000-60003000-6000IU/12IU/12小时小时,皮下注射皮下注射至少

27、至少5 5天天低分子肝素低分子肝素现在学习的是第46页，共56页 肺栓塞治疗肺栓塞治疗用肝素用肝素/低分子肝素后第低分子肝素后第1-31-3天加用天加用起效时间为起效时间为2-32-3天，故在肝素停药前天，故在肝素停药前3-43-4天即开始投药天即开始投药PTPT延长延长1.5-2.51.5-2.5倍或国际标准化比率（倍或国际标准化比率（INRINR）达到达到2.0-2.0-3.03.0时，停用肝素时，停用肝素/低分子肝素低分子肝素疗程：疗程：3-63-6个月个月，如栓塞危险因素持续存在，则需长，如栓塞危险因素持续存在，则需长期使用。期使用。目标值：目标值：PTPT延长延长1.5-2.51.5

28、-2.5倍或倍或INRINR达达2.0-3.02.0-3.0 华法令华法令现在学习的是第47页，共56页 溶栓治疗：溶栓治疗：肺栓塞治疗肺栓塞治疗溶解血栓溶解血栓快速恢复血循环，纠正血流动力学快速恢复血循环，纠正血流动力学障碍障碍现在学习的是第48页，共56页溶栓适应证：溶栓适应证：肺栓塞治疗肺栓塞治疗时间窗时间窗:2周，愈早愈好。周，愈早愈好。指征：指征：1)大块肺栓塞；大块肺栓塞；2)肺栓塞伴休克；肺栓塞伴休克；3)原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭。原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭。现在学习的是第49页，共56页全身静脉溶栓疗法：全身静脉溶栓疗法：肺栓塞治疗肺栓塞治疗常用溶栓药

29、物常用溶栓药物尿激酶（尿激酶（UK）链激酶（链激酶（SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）现在学习的是第50页，共56页rt-PA较较UK、SK对血栓有更快的溶对血栓有更快的溶解作用，能在解作用，能在2小时内改善血流动力学小时内改善血流动力学障碍或右心功能。而副作用相对较小。障碍或右心功能。而副作用相对较小。现在学习的是第51页，共56页溶栓禁忌证：溶栓禁忌证：肺栓塞治疗肺栓塞治疗绝对禁忌证：绝对禁忌证：活动性内脏出血活动性内脏出血颅内新生物颅内新生物近两个月内有过脑卒中近两个月内有过脑卒中或颅内手术史。或颅内手术史。相对禁忌证：相对禁忌证：近两周内有过大手术、

30、分近两周内有过大手术、分娩娩近近10日内作过活检或创伤日内作过活检或创伤检查如腰穿、胸穿检查如腰穿、胸穿妊娠、房颤、出血体质。妊娠、房颤、出血体质。当对生命构成威胁时，上述绝对当对生命构成威胁时，上述绝对禁忌证可变为相对禁忌证。禁忌证可变为相对禁忌证。现在学习的是第52页，共56页溶栓并发症溶栓并发症:肺栓塞治疗肺栓塞治疗出血出血过敏过敏溶栓期间绝对卧床溶栓期间绝对卧床（23周周）现在学习的是第53页，共56页出血并发症的处理：出血并发症的处理：肺栓塞治疗肺栓塞治疗血浆、血浆、6氨基己酸氨基己酸、对羧基苄胺、对羧基苄胺鱼精蛋白鱼精蛋白（对抗肝素）（对抗肝素）Vitk3（对抗华法令对抗华法令)现在学习的是第54页，共56页 其他：其他：肺栓塞治疗肺栓塞治疗外科肺动脉血栓摘除术外科肺动脉血栓摘除术介入技术经肺动脉导管碎解和抽吸血栓介入技术经肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器放置腔静脉滤器现在学习的是第55页，共56页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第56页，共56页