心律失常紧急处理专家共识PPT.ppt

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1、心律失常紧急处理专家共识PPT现在学习的是第1页，共151页目录心律失常紧急处理的总体原则心律失常紧急处理的总体原则 1各种心律失常的紧急处理各种心律失常的紧急处理 2急性心律失常处理常用技术急性心律失常处理常用技术 3现在学习的是第2页，共151页一、心律失常紧急处理的总体原则一、心律失常紧急处理的总体原则现在学习的是第3页，共151页总总体原体原则则心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心律失常的心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。发因素的纠正。但心律失常急性期

2、处理方式选择应以血流动力学状但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。急性期处理强调效率，通过纠正或控制态为核心。急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。目的。现在学习的是第4页，共151页总体原体原则首先识别纠正血流动力学障碍：首先识别纠正血流动力学障碍：心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺

3、血性胸痛、意识障碍等。血流动征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。体检，应边询问边抢救。血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临

4、时起搏治疗。终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。现在学习的是第5页，共151页总总体原体原则则基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切，无症状左室功能不全患者左室功能不全患者60%90%60%90%的有频发或多形室性期前收缩的有频发或多形室性期前收缩（室早）、（室早）、40%60%40%60%

5、有短阵室性心动过速（室速）有短阵室性心动过速（室速）有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%95%合并频发和多形的室合并频发和多形的室早，早，85%85%合并短阵室速。合并短阵室速。伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治的转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。有关基础疾病的急同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的

6、推荐进行。性处理，应根据相应指南的推荐进行。现在学习的是第6页，共151页总总体原体原则则某些诱因也可直接导致心律失常，如低血某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等，纠正诱因后，心律失常得到控制。纠正诱因后，心律失常得到控制。现在学习的是第7页，共151页总总体原体原则则基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾，如何为主要矛盾，如STST段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致段抬高急性心肌梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺

7、血及诱发室颤，应优先终止室速，之血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建。如后尽早进行血运重建。如STST段抬高急性心肌梗死合并室早，应段抬高急性心肌梗死合并室早，应优先进行血运重建，降低发生恶性室性心律失常的风险，而优先进行血运重建，降低发生恶性室性心律失常的风险，而不应为处理室早延误血运重建。不应为处理室早延误血运重建。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。如心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。如心房颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该使用心房颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该使用胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。

8、无器质性心脏病患者可以使胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮或伊布利特。用普罗帕酮或伊布利特。现在学习的是第8页，共151页总总体原体原则则衡量效益与风险比：衡量效益与风险比：对危及生命的心律失常应采取积极措施进对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理，需要更多对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。可导致新的风险。现在学习的是第9页，共151页对心律失常本身的处理：对心律

9、失常本身的处理：终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上性心造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上性心动过速（室上速）、症状明显的房颤等。动过速（室上速）、症状明显的房颤等。改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，血流动力学状态恶化或伴有明显

10、症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）。有些新出现的室早、缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑）。有些新出现的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症状，也可适当用药，缓解症状，房性期前收缩（房早）伴有明显症状，也可适当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失常药物。但不能过度应用抗心律失常药物。现在学习的是第10页，共151页正确处理治疗矛盾：正确处理治疗矛盾：在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平时心动在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平时心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血压偏低但需要过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血压偏低但需要用胺碘酮。此时的处理

11、原则是首先顾及矛盾的主要方面，用胺碘酮。此时的处理原则是首先顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较大的方面进行处理，而对另一即针对当前对患者危害较大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案方面则需做好预案当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需要采取一当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。些其它措施控制心律失常，减轻症状。现在学习的是第11页，共151页二、各种心律失常的紧急处理二、各种心律失常的紧急处理现在学习的是第12页，共151页1.1.窦性心性心动过速（速（窦速）速）窦速指成人的速指成人的窦性心率性心率100100次次/分，可由多分，可由

12、多种种因素引起如生理因素引起如生理(如如运运动，兴奋)或病理（如甲或病理（如甲状状腺机能亢腺机能亢进）原因引起。但）原因引起。但临床所床所见窦速更常速更常见于合于合并并基基础疾病或其他危急情疾病或其他危急情况况，如心肌缺血、，如心肌缺血、贫血、心血、心衰、休克、低衰、休克、低氧氧血症、血症、发热、血容量不足等。、血容量不足等。还有一些少有一些少见原因原因导致的致的窦速，如迷走功能速，如迷走功能减减弱弱会会导致不适致不适当当的的窦速、体位改速、体位改变时也可引起也可引起窦速速(直立性心直立性心动过速速综合征合征)、窦房房结折返性心折返性心动过速（是由于速（是由于窦房房结内内或其或其邻近近组织发生

13、折返生折返而形成的心而形成的心动过速，速，属属于广于广义室上性心室上性心动过速的范速的范畴畴）现在学习的是第13页，共151页诊治要点治要点 窦速频率过快（如超过窦速频率过快（如超过150150次次/分）时，心电图分）时，心电图P P波可与前一心波可与前一心跳的跳的T T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房速。窦波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房速。窦速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢时可暴露出速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢时可暴露出P P波，有助于鉴别波，有助于鉴别 。寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施。要积极纠寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治

14、疗是根本措施。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情况。况。控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用如心肌缺血时使用-阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。无关的减慢心率的药物。现在学习的是第14页，共151页2.2.室上性心动过速（室上速）室上性心动过速（室上速）室上速可分为广义和狭义的室上速：室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及

15、旁路所致的各广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速种心动过速,如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速。室折返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRSQRS波群上呈现波群上呈现预激波，这种情况又称为预激波，这种情况又称为“预激综合征预激综

16、合征”。本节主要集中于。本节主要集中于狭义室上速狭义室上速。现在学习的是第15页，共151页诊治要点诊治要点 室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的窄反复发作。典型心电图表现多为规则的窄QRSQRS心动过速。心动过速。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄老年或有严重器质性心脏病患者出现窄QRSQRS心动过速，心动过速，在诊断室上速前应注意和其它心律失常鉴别。在诊断室上速前应注意和其它心律失常鉴别。临床诊断最容易将室上速与房扑伴临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:12:1房室传导混淆。房室传导混淆。应注意在应

17、注意在II II、V1V1导联寻找房扑波（导联寻找房扑波（F F波）的痕迹有助于波）的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈诊断。食管导联心电图可见呈2:12:1房室传导的快速房室传导的快速A A波，波，对房扑的诊断有较大帮助。对房扑的诊断有较大帮助。现在学习的是第16页，共151页当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸形形QRSQRS心动过速，易与室速混淆。心动过速，易与室速混淆。一般发作的处理：一般发作的处理：刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。患者可刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动

18、作（以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作（ValsalvaValsalva法）法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心、或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等方法终止心动过速感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等方法终止心动过速。现在学习的是第17页，共151页药物治疗：药物治疗：腺苷腺苷 6mg6mg加入加入2 25ml5ml葡萄糖快速静注，无效可在数葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予分钟后给予12mg12mg快速静注。快速静注。腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现腺苷对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。

19、但因持续时间窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间短，仅数十秒，不需特殊处理。短，仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。用。现在学习的是第18页，共151页维拉帕米维拉帕米 0.150.150.2mg/kg 0.2mg/kg（一般可用（一般可用5mg5mg）稀释到）稀释到20ml20ml后后10min10min内缓慢静注。无效者内缓慢静注。无效者1530min1530min后可再后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。注射一次。室上速终止后即停止注射。地尔硫卓地尔硫卓 将注射用盐酸地尔硫卓将注射用盐

20、酸地尔硫卓1520mg1520mg用用5ml5ml以上以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约3min3min缓慢静注。无缓慢静注。无效者效者15min15min后可重复一次。后可重复一次。普罗帕酮普罗帕酮 1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg（一般可用（一般可用70mg70mg），稀释到），稀释到20ml20ml后后10min10min内缓慢静注。无效者内缓慢静注。无效者101015min15min后可重复后可重复一次，总量不宜超过一次，总量不宜超过210mg210mg。室上速终止后即停止注射。室上速终止后即停止注射。现在学习的是第19页，共151页胺碘酮胺碘

21、酮 上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮胺碘酮150mg150mg加入加入20ml20ml葡萄糖，葡萄糖，10min10min内静脉注射，内静脉注射，若无效以后若无效以后101015min15min可重复静注可重复静注150mg150mg。完成第一。完成第一次静脉推注后即刻使用次静脉推注后即刻使用1 mg/min1 mg/min，维持，维持6 6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 0.5 mg/min 维持维持1818小时。第一个小时。第一个2424小时内用药一般小时内用药一般为

22、为1200mg1200mg。最高不超过。最高不超过2000 mg2000 mg。终止后即停止用。终止后即停止用药。药。现在学习的是第20页，共151页其它：静脉其它：静脉-阻滞剂、洋地黄类阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无药物在其它药物无效的情况下可以用。效的情况下可以用。静脉静脉美托洛尔美托洛尔可以可以1 12mg/min2mg/min的速度静脉给药，的速度静脉给药，用量可达用量可达5mg5mg。间隔。间隔5min5min，可再给，可再给5mg5mg，直到取得满，直到取得满意的效果，总剂量不超过意的效果，总剂量不超过101015mg15mg西地兰西地兰首次剂量首次剂量0.40.40.6 mg0

23、.6 mg，用葡萄糖注射液稀释，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；后缓慢注射；2 24 4小时后可再给予小时后可再给予0.20.20.4 mg0.4 mg。总。总量可达量可达1.01.01.2 mg1.2 mg。现在学习的是第21页，共151页食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，食管心房快速刺激：可用于所有室上速患者，特别适用于无法用药，有心动过缓病史者。特别适用于无法用药，有心动过缓病史者。现在学习的是第22页，共151页特殊情况下室上速的治疗：特殊情况下室上速的治疗：伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复律或食管心房调搏直流

24、电复律或食管心房调搏 药物可选去乙酰毛花苷注射液、腺苷药物可选去乙酰毛花苷注射液、腺苷 未口服用洋地黄者未口服用洋地黄者0.4mg0.4mg稀释后缓慢静脉推注，无效稀释后缓慢静脉推注，无效可在可在2030min2030min后再给后再给0.20.4mg0.20.4mg，最大，最大1.2mg1.2mg。若。若已经口服地高辛，第一剂一般给已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg0.2mg，以后酌情是否再，以后酌情是否再追加。追加。现在学习的是第23页，共151页伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用食伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用食管心房快速刺激。也可与药物共同使用。但应注意管心房快速刺

25、激。也可与药物共同使用。但应注意药物的安全性。当药物将室上速的频率降下来后但药物的安全性。当药物将室上速的频率降下来后但未能终止，此时食管刺激效果较好。未能终止，此时食管刺激效果较好。伴有慢性阻塞性肺部疾患者：应避免使用影响呼吸功能伴有慢性阻塞性肺部疾患者：应避免使用影响呼吸功能的药物，钙拮抗剂比较安全，列为首选，维拉帕米或地尔的药物，钙拮抗剂比较安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓用法见上述。硫卓用法见上述。现在学习的是第24页，共151页孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。孕妇：当孕妇面临的风险大于胎儿时应该进行治疗。尽量避免静脉用药，宜用刺激迷走神经法或食管心房尽量避免静脉用药，

26、宜用刺激迷走神经法或食管心房快速刺激终止室上速。血流动力学不稳定时可行电转快速刺激终止室上速。血流动力学不稳定时可行电转复。复。当其它措施无效或不能应用时，可应用药物治疗，选择药当其它措施无效或不能应用时，可应用药物治疗，选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静注，时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。美托洛尔也可应用。现在学习的是第25页，共151页3.3.房性心房性心动过速（房速）速（房速）是由于心房是由于心房异异位位兴奋灶灶自律性增高或折返激自律性增高或折返激动所引所引起。房速可起。房速可见于器于器质性心性心脏病，尤其是心房明病，尤其是心房明

27、显扩大者，大者，也可也可发生于无器生于无器质性心性心脏病者。特病者。特发性房速少性房速少见，多，多发生生于于儿儿童和童和青青少年，少年，药物物疗效差效差 现在学习的是第26页，共151页房速房速房速时心率一般多在房速时心率一般多在140140220220次次/分之间，但也有慢至分之间，但也有慢至140140次次/分以分以下或高至下或高至250250次次/分者，婴幼儿可达分者，婴幼儿可达300300次次/分以上。如同时伴有分以上。如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则。房室不同比例下传，心律可不规则。根据其发生机制的不同，分为房内折返性心动过速和自律性房性心动根据其发生机制的不同，分为房内折返

28、性心动过速和自律性房性心动过速。发作时后者的心率通常快于前者，但心率有很多重叠，故临床过速。发作时后者的心率通常快于前者，但心率有很多重叠，故临床上通常不易区分。上通常不易区分。由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经方法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作，但可减慢心经方法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作，但可减慢心室率，并在心电图中暴露房性室率，并在心电图中暴露房性P P波，此有助于与其他阵发性室上波，此有助于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别。性心动过速相鉴别。现在学习的是第27页，共151页诊治要点诊治要点 根据心根据心动

29、过速速时QRSQRS与与房性房性P P波的波的关关系，系，诊断断不不难。但部分房速因房室但部分房速因房室传导比例不等，听比例不等，听诊时有心律不有心律不齐，易易误为房房颤。这种种情情况况在短在短阵房速或持房速或持续发作作开开始始时较易出易出现。心。心电图发现房性房性P P波可波可证实房速的房速的诊断断。短短阵房速，如无明房速，如无明显血流血流动力力学学影影响响，可以，可以观察。存在察。存在引起房速的病因和引起房速的病因和诱因，因，应予以予以处理。理。现在学习的是第28页，共151页房速房速对持续性房速，抗心律失常药（包括洋地黄类和对持续性房速，抗心律失常药（包括洋地黄类和 受体受体阻滞剂）一般

30、是通过不同机制延长房室结有效不应期，阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。部分药物可终止房速（如普罗帕酮，部分药物可终止房速（如普罗帕酮，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。现在学习的是第29页，共151页房速房速慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病。慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病。临床表现和检查酷似扩张性心肌病，易被误为心肌病引起的房速。临床表现和检查酷似扩张性心肌病，易被误为心肌病引起的房速。急性处理主要以维持血流动力学稳定，治疗心衰为主。急性处理

31、主要以维持血流动力学稳定，治疗心衰为主。对心律失常本身，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，对心律失常本身，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。因存在心衰，急诊情况下慎用急诊情况下慎用 受体阻滞剂，禁用受体阻滞剂，禁用I I类抗心律失常药（如普罗帕类抗心律失常药（如普罗帕酮），有严重心功能抑制作用的如索他洛尔或非二氢吡啶类钙酮），有严重心功能抑制作用的如索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜应用。拮抗剂不宜应用。此类患者可行射频消融根治，部分患者也可用口服胺碘酮终止此类患者可行射频消融根治，部分患者也可用口服胺碘酮终止并控制发作，从而使心脏结构逆转。并控制发作，从而使心脏结构逆转。现在学习的是

32、第30页，共151页4.4.心房心房颤动和心房扑和心房扑动房房颤是指是指规则有序的心房有序的心房电活活动丧失，代之以快速无序的失，代之以快速无序的颤动波。波。临床听床听诊有心律有心律绝对不不齐。心。心电图窦性性P P 波消失，代之以波消失，代之以频率率350350600600次次/分分f f 波，波，RRRR间期期绝对不等。不等。根据合根据合并并疾病和房疾病和房颤本身的情本身的情况况，可以出，可以出现轻重不一的重不一的临床床表表现。房房颤是最常是最常见的急性心律失常之一，可的急性心律失常之一，可发生于器生于器质性心性心脏病病或无器或无器质性心性心脏病的患者，后者病的患者，后者称称为孤立性房孤立

33、性房颤。现在学习的是第31页，共151页心房心房颤动的的临床分床分类名称名称临床特点临床特点发作特点发作特点治疗意义治疗意义首诊心房颤动首诊心房颤动首次确诊（首次发作或首次确诊（首次发作或首次发现）首次发现）可反复也可不反复可反复也可不反复发作发作勿需预防性抗心律失常治勿需预防性抗心律失常治疗，除非症状严重疗，除非症状严重阵发性心房颤动阵发性心房颤动持续时间持续时间 7天天 （常（常7天，非自限天，非自限性性反复发作反复发作控制心室率，必要时抗凝控制心室率，必要时抗凝和或转复和预防性抗心律和或转复和预防性抗心律失常药物治疗或选择导管失常药物治疗或选择导管消融治疗消融治疗长期持续性心房颤动长期持

34、续性心房颤动持续时间持续时间1 1年，患者有年，患者有转复愿望转复愿望长期持续发作长期持续发作拟采用抗心律失常药物、拟采用抗心律失常药物、电复律、导管消融或外科电复律、导管消融或外科手术转复为窦律手术转复为窦律永久性心房颤动永久性心房颤动持续时间持续时间1 1年，不能终年，不能终止或终止后又复发，无止或终止后又复发，无转复愿望转复愿望长期持续发作长期持续发作控制心室率，抗凝治疗控制心室率，抗凝治疗现在学习的是第32页，共151页诊断注意点：诊断注意点：快速房颤（室率超过快速房颤（室率超过150150次次/分）由于分）由于RRRR间期的差距较小，听间期的差距较小，听诊或心电图表现节律偏整齐，易被

35、误为室上速。较长时间心电图诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上速。较长时间心电图监测将可发现明显不齐和暴露出来的监测将可发现明显不齐和暴露出来的f f波，有助于诊断。波，有助于诊断。房颤伴有差异性传导时，应与室性心动过速（室速）相鉴房颤伴有差异性传导时，应与室性心动过速（室速）相鉴别。别。若宽若宽QRSQRS形态一致，符合室速的特点，有利于室速形态一致，符合室速的特点，有利于室速的诊断。的诊断。若宽窄形态不一，其前有相对较长的若宽窄形态不一，其前有相对较长的RRRR，有利于，有利于差异性传导的诊断。差异性传导的诊断。现在学习的是第33页，共151页房房颤房颤可因隐匿性传导出现较长的房颤可因隐

36、匿性传导出现较长的RRRR间期，以夜间睡眠间期，以夜间睡眠时常见。时常见。若不伴有血流动力学症状，其若不伴有血流动力学症状，其RRRR间期不超过间期不超过5 5秒，秒，无连续长间歇，总体心率不十分缓慢，此种长无连续长间歇，总体心率不十分缓慢，此种长RRRR间期不间期不应诊断为房室传导阻滞，可以观察，不做特殊处理应诊断为房室传导阻滞，可以观察，不做特殊处理。现在学习的是第34页，共151页房颤急性发作期的治疗原则：房颤急性发作期的治疗原则：评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；维持血流动力学稳定；减轻房颤所致的症状。流动力学稳定；减轻房颤所致的

37、症状。处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、房颤持续处理宜个体化。依据伴发的症状、生命体征、房颤持续时间、发作的严重程度及伴发的基础疾病情况而不同。时间、发作的严重程度及伴发的基础疾病情况而不同。现在学习的是第35页，共151页基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能存在基础病因或诱因治疗：应初步查明并处理可能存在的房颤急性诱发或影响因素（如的房颤急性诱发或影响因素（如缺氧、急性心肌缺缺氧、急性心肌缺血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾病血或炎症、高血压、饮酒、甲亢、胆囊疾病等）等）对器质性心脏病（如对器质性心脏病（如冠心病、风湿性心脏病、心肌病冠心病、风湿性心脏病、心肌病等）本等）本身的治

38、疗也不能忽视。身的治疗也不能忽视。是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身造成严是否优先进行病因和诱因治疗要视情况而定，若房颤本身造成严重血流动力学障碍，则应优先处理房颤。无上述因素或去除后房颤仍重血流动力学障碍，则应优先处理房颤。无上述因素或去除后房颤仍然存在者则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。然存在者则需根据症状的严重程度对心律失常本身进行治疗。现在学习的是第36页，共151页根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策根据症状的严重程度确定对房颤本身治疗的策略。略。对大多数患者应采取控制心室率的方法对大多数患者应采取控制心室率的方法对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重

39、的患对少数有血流动力学障碍的房颤或症状严重的患者，可以考虑复律治疗。者，可以考虑复律治疗。现在学习的是第37页，共151页房房颤治治疗急性期的抗凝治疗：急性期的抗凝治疗：评价血栓栓塞的风险并给评价血栓栓塞的风险并给予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项首要和予抗凝治疗是急性房颤患者治疗的一项首要和重要措施。重要措施。现在学习的是第38页，共151页对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险对所有急性房颤患者都应评价血栓栓塞的风险急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：急性房颤需要抗凝治疗的患者包括：准备进行复律及可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）的准备进行复律及可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）的患者；

40、患者；使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；使用有转复作用的药物（如胺碘酮，普罗帕酮等）；瓣膜病房颤；瓣膜病房颤；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞等）。塞等）。现在学习的是第39页，共151页对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续对于急性期试图转律或有转律可能的患者，无论房颤持续时间长短，无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。时间长短，无论采取电复律还是药物复律，均应抗凝治疗。若患者已经口服华法林且若患者已经口服华法林且INRINR在在

41、2-32-3之间，可以继续延续华法林之间，可以继续延续华法林治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素或治疗。若患者未使用口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素或低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝普通肝素应用方法：普通肝素应用方法：70U/kg70U/kg静注，之后以静注，之后以15U/kg/h15U/kg/h输注，将输注，将aPTTaPTT延长至用药前的延长至用药前的1.52.01.52.0倍，根据倍，根据aPTTaPTT调整肝素用量。或应用固调整肝素用量。或应用固定剂量的方法：普通肝素定剂量的方法：普通肝素5000U5000U静注，继之静注，继之1000U/h1000U/h静点。静点。现在

42、学习的是第40页，共151页新近发生的房颤新近发生的房颤4848小时，若有急性转复指征，在应小时，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心用肝素或低分子肝素前提下，立即行电转复或抗心律失常药物转复。律失常药物转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用维生素转复后，有栓塞危险因素者，需要长期使用维生素K K拮抗剂华法林抗凝；无危险因素者，不需要长期抗拮抗剂华法林抗凝；无危险因素者，不需要长期抗凝。凝。现在学习的是第41页，共151页对于房颤发作时间对于房颤发作时间48h48h或持续时间不明的患者，若无急性转复或持续时间不明的患者，若无急性转复指征，在复律前应该使用华法

43、林（将指征，在复律前应该使用华法林（将INRINR控制在控制在2.0-3.02.0-3.0）抗凝治）抗凝治疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层疗，至少三周。转复后继续抗凝至少四周，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。确定是否长期抗凝。对于房颤发作时间对于房颤发作时间48h48h或持续时间不明的患者，若有急性转复指或持续时间不明的患者，若有急性转复指征，在应用肝素或低分子肝素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗征，在应用肝素或低分子肝素前提下进行转复，然后衔接华法林治疗至少至少4 4周（周（INR2-3INR2-3），以后根据危险分层确定是否长期抗凝。），以后根据危险分层确定是否长

44、期抗凝。现在学习的是第42页，共151页若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝素或低分子量肝若有食管超声检查条件且未发现心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前转复，以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。素抗凝的前提下提前转复，以后根据上述原则确定是否要长期抗凝。使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征，使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用华法林的指征，应在尽早取血查基础应在尽早取血查基础INRINR，转复后保持使用肝素或低分子量肝素，转复后保持使用肝素或低分子量肝素并开始服用华法林（一般并开始服用华法林（一般3mg/3mg/日）。复查日）。复查INRINR并调整华

45、法林剂并调整华法林剂量。当达到量。当达到2-32-3的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素的目标范围后可立即停止肝素或低分子量肝素（无须减量后停止）。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。（无须减量后停止）。以后按照华法令抗凝常规进行监测和治疗。现在学习的是第43页，共151页对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗凝。无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因素评估（对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因素评估（CHADS2

46、CHADS2评分）决定抗凝治疗。评分评分）决定抗凝治疗。评分2 2分应给予华法林抗凝治疗，评分分应给予华法林抗凝治疗，评分为为1 1分者可以用华法林或阿司匹林片治疗（最好用华法林），评分分者可以用华法林或阿司匹林片治疗（最好用华法林），评分为为0 0分，可暂时不用抗凝。分，可暂时不用抗凝。现在学习的是第44页，共151页指南抗血栓治指南抗血栓治疗建建议指南提出非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的建议：指南提出非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的建议：对于于CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分分=0=0（例如年（例如年龄 65 65岁的孤立性的孤立性AFAF），），没没有危有危险因因素的低素的低风险

47、患者，不建患者，不建议使用抗血栓治使用抗血栓治疗（I BI B）。）。对于于CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分分=1=1的患者，基于出血的患者，基于出血并并发症的症的风险评估和患者的意愿，可考估和患者的意愿，可考虑给予予VKAVKA或或NOAC s(IIa A)NOAC s(IIa A)；年年龄 65 65岁的女性孤立性的女性孤立性AFAF患者（由于性患者（由于性别之故，之故，CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分分=1=1）属属于低于低风险患者，不考患者，不考虑抗血栓治抗血栓治疗(IIa B)(IIa B)。对于于CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VAS

48、c评分分 2 2的患者，若无禁忌症，推荐的患者，若无禁忌症，推荐剂量量调整的整的维生素生素K K拮抗拮抗剂（VKAVKA，INR 2-3INR 2-3）或）或NOACs(I A)NOACs(I A)；当当AFAF患者不能使用患者不能使用剂量量调整的整的VKAVKA（因（因为难以以将将 INR INR调整在治整在治疗目目标范范围或出或出现VKAVKA的副作用或无法的副作用或无法进行行INRINR监测），推荐使用一），推荐使用一种种 NOACs NOACs（I BI B）伴有严重肾功能损害伴有严重肾功能损害(CrCl30 mL/min)(CrCl 75 岁岁（Age）1分分糖尿病糖尿病（DM）1分

49、分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke）2分分现在学习的是第46页，共151页心房心房颤动的抗凝治的抗凝治疗血栓事件血栓事件风险评估：估：CHADS2CHADS2评分分：充血性心力衰竭/左室功能障碍(C)1，高血压（H）1，年龄75岁（A）1，糖尿病（D）1，卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2，总积分分 6 6。CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分：充血性心力衰竭分：充血性心力衰竭/左室功能障碍左室功能障碍(C)1(C)1，高血高血压（H H）1 1，年年龄7575岁（A A）2 2，糖尿病（糖尿病（D D）1 1，卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S

50、S）2 2，血管，血管疾病【冠疾病【冠状状动脉疾病、心肌梗死、外周血管疾病、主脉疾病、心肌梗死、外周血管疾病、主动脉斑脉斑块】V V）1 1，年，年龄65-65-7474岁（A A）1 1，性性别【女性】（【女性】（ScSc）1 1，总积分分 9 9。抗凝出血抗凝出血风险评估：估：HASHASBLEDBLED评分分：高血：高血压（H H）1 1，肝肝肾功能功能异异常【各常【各1 1分】（分】（A A）1 1或或2 2，卒中（卒中（S S）1 1，出血（出血（B B）1 1，INRINR值不不稳定（定（L L）1 1，老年【如年，老年【如年龄6565岁】（】（E E）1 1，药物或嗜酒【各物或嗜