重症肌无力治疗进展科内讲座.ppt

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1、重症肌无力治疗进展重症肌无力治疗进展科内讲座科内讲座现在学习的是第1页，共38页n n 杜梅（江珊），市医院护士，为爱杜梅（江珊），市医院护士，为爱杜梅（江珊），市医院护士，为爱杜梅（江珊），市医院护士，为爱守护一生的，对待感情真诚但猜疑，守护一生的，对待感情真诚但猜疑，守护一生的，对待感情真诚但猜疑，守护一生的，对待感情真诚但猜疑，伤害了自己，也伤害了方言伤害了自己，也伤害了方言伤害了自己，也伤害了方言伤害了自己，也伤害了方言 n n 方言（王志文）皇城根下的顽主，另方言（王志文）皇城根下的顽主，另方言（王志文）皇城根下的顽主，另方言（王志文）皇城根下的顽主，另类，对于爱情充满不安，生命最后

2、，为类，对于爱情充满不安，生命最后，为类，对于爱情充满不安，生命最后，为类，对于爱情充满不安，生命最后，为了杜梅，不惜伤害自己了杜梅，不惜伤害自己了杜梅，不惜伤害自己了杜梅，不惜伤害自己n n 宿运安排，杜梅方言在好友吴林宿运安排，杜梅方言在好友吴林宿运安排，杜梅方言在好友吴林宿运安排，杜梅方言在好友吴林栋的葬礼相识，并结为夫妻，但同栋的葬礼相识，并结为夫妻，但同栋的葬礼相识，并结为夫妻，但同栋的葬礼相识，并结为夫妻，但同时吴林栋的爱情悲剧也影响着两人时吴林栋的爱情悲剧也影响着两人时吴林栋的爱情悲剧也影响着两人时吴林栋的爱情悲剧也影响着两人婚后的杜梅留给方言在感情方面，婚后的杜梅留给方言在感情

3、方面，婚后的杜梅留给方言在感情方面，婚后的杜梅留给方言在感情方面，更多的却是猜疑，对于婚姻彻底失望的更多的却是猜疑，对于婚姻彻底失望的更多的却是猜疑，对于婚姻彻底失望的更多的却是猜疑，对于婚姻彻底失望的方言和杜梅离婚方言和杜梅离婚方言和杜梅离婚方言和杜梅离婚分开后的二人重新分开后的二人重新分开后的二人重新分开后的二人重新做回朋友，再度反思自己的婚姻，却发做回朋友，再度反思自己的婚姻，却发做回朋友，再度反思自己的婚姻，却发做回朋友，再度反思自己的婚姻，却发现两人依旧深深相爱，深深眷恋，但此现两人依旧深深相爱，深深眷恋，但此现两人依旧深深相爱，深深眷恋，但此现两人依旧深深相爱，深深眷恋，但此时方言

4、却发现自己得了绝症时方言却发现自己得了绝症时方言却发现自己得了绝症时方言却发现自己得了绝症n n肌无力肌无力肌无力肌无力现在学习的是第2页，共38页临床表现临床表现现在学习的是第3页，共38页肌无力的特点n n与活动相关n n经休息后可缓解n n新斯的明科拮抗现在学习的是第4页，共38页Osserman分型：分型：n n 型：眼肌型型：眼肌型(15(1520%)20%)，n n 型：全身型，累及一组以上延髓支配的肌群型：全身型，累及一组以上延髓支配的肌群 A A型：轻度全身型型：轻度全身型(30%)(30%)，进展缓慢，无危象，常伴眼外肌受累，无咀嚼、，进展缓慢，无危象，常伴眼外肌受累，无咀嚼

5、、吞咽及构音障碍，下肢无力明显，登楼抬腿无力，无胸闷或呼吸困难等症状。对吞咽及构音障碍，下肢无力明显，登楼抬腿无力，无胸闷或呼吸困难等症状。对药物反应好，预后较好。药物反应好，预后较好。B B型：中度全身型型：中度全身型(25%)(25%)，骨骼肌和延髓肌严重受累，明显全身无力，生活尚可，骨骼肌和延髓肌严重受累，明显全身无力，生活尚可自理，伴有轻度吞咽困难，时有进流汁不当而呛咳，感觉胸闷，呼吸不畅。自理，伴有轻度吞咽困难，时有进流汁不当而呛咳，感觉胸闷，呼吸不畅。n n型：重症急进型型：重症急进型(15%)(15%)，症状危重，进展迅速，数周或数月内达到高峰，胸腺瘤高发。可发生症状危重，进展迅

6、速，数周或数月内达到高峰，胸腺瘤高发。可发生危象药效差，常需气管切开或辅助呼吸，死亡率高。危象药效差，常需气管切开或辅助呼吸，死亡率高。n n 型：迟发重症型型：迟发重症型(10%)(10%)，n n 型：肌萎缩型型：肌萎缩型现在学习的是第5页，共38页病理机制病理机制现在学习的是第6页，共38页历历 史史n nThomas Willis (1621-1675)1672 First written description现在学习的是第7页，共38页重症肌无力Myasthenia Gravis(MG)AChR-Ab介导的、细胞免疫及补体参与的一种NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病。病变主要累及NM

7、突触后膜上的acetylcholine receptor（AChR)。现在学习的是第8页，共38页机制胸腺病毒或其他非特异性因子感染胸腺肌样细胞表面的AchR构型发生变化启动免疫系统AchRAb产生与AchR发生应答使AchR大量破坏?突触后膜传递障碍肌肉无力肌肉无力现在学习的是第9页，共38页免疫反应引起免疫反应引起MGMG的机制的机制n n1980年年Drachman 提出抗体介导的免疫反提出抗体介导的免疫反应可能通过三个方面的机制影响正常神经应可能通过三个方面的机制影响正常神经肌肉传递。肌肉传递。现在学习的是第10页，共38页现在学习的是第11页，共38页现在学习的是第12页，共38页现

8、在学习的是第13页，共38页自体免疫反应的证据自体免疫反应的证据n n1983年年Seybold 等在等在80%的的MG患者检测到患者检测到了了AchRn n1985年年Destron等证实了等证实了AchR抗体存在于抗体存在于MG患者的患者的NMJ处。处。现在学习的是第14页，共38页治疗治疗-胸腺切除术胸腺切除术现在学习的是第15页，共38页治治 疗疗n对症治疗 ChEIn n免疫针对性治疗长效免疫治疗长效免疫治疗激素激素其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂胸腺切除术胸腺切除术胸腺切除术胸腺切除术短效免疫治疗短效免疫治疗免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白免疫球蛋白血浆置换血

9、浆置换血浆置换血浆置换 现在学习的是第16页，共38页对症治疗对症治疗n nChEI治疗治疗19341934年年Mary Walker 首先报道了针对首先报道了针对MG的特的特效药物效药物Prostigmin(Neostigmine)。现广泛应用溴。现广泛应用溴吡斯的明。吡斯的明。根据根据MG治疗指南，任何有症状的治疗指南，任何有症状的MG均应首先均应首先使用使用AchE治疗。治疗。仅为对症治疗，长期应用仅为对症治疗，长期应用ChEI药效减弱，剂量药效减弱，剂量会不断增加，副作用渐明显。会不断增加，副作用渐明显。现在学习的是第17页，共38页胸腺切除术胸腺切除术(Thymectomy TE)现

10、在学习的是第18页，共38页History of Thymectomyn nFerdinand Sauerbruch 甲状腺和胸腺切除甲状腺和胸腺切除治疗毒性甲状腺治疗毒性甲状腺肿合并肿合并MGn nVon Haberer 1917 transcervical thymectomy for thyrotoxicosis1912现在学习的是第19页，共38页n n1936 John Blalock最先有意识地采用最先有意识地采用TE治疗治疗合并合并MG的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后MG得得到了缓解；从此开始了到了缓解；从此开始了TE治疗治疗MG的先河。的先河。n n1940

11、年后年后Blalock对未合并胸腺瘤的对未合并胸腺瘤的MG也实也实施了施了TE。从此，。从此，TE治疗治疗MG在世界范围内推在世界范围内推广。广。History of Thymectomy现在学习的是第20页，共38页MG与胸腺的关系与胸腺的关系n nCarl Weigert(1845-1904)1901现在学习的是第21页，共38页MG胸腺的病理改变胸腺的病理改变n n80%MG患者胸腺有异常患者胸腺有异常n n10-15%合并胸腺瘤n n50%60%胸腺增生n n30-50%胸腺瘤合并胸腺瘤合并 MG现在学习的是第22页，共38页TE治疗治疗MG的理论依据的理论依据n n能够去除来自于胸腺

12、肌样上皮细胞上致敏抗原，能够去除来自于胸腺肌样上皮细胞上致敏抗原，能够去除来自于胸腺肌样上皮细胞上致敏抗原，能够去除来自于胸腺肌样上皮细胞上致敏抗原，减少抗体的产生；减少抗体的产生；减少抗体的产生；减少抗体的产生；n n去除胸腺内已致敏的淋巴细胞去除胸腺内已致敏的淋巴细胞去除胸腺内已致敏的淋巴细胞去除胸腺内已致敏的淋巴细胞(包括直接作用于神包括直接作用于神包括直接作用于神包括直接作用于神经肌接头的杀伤性淋巴细胞、留在胸腺内的记忆经肌接头的杀伤性淋巴细胞、留在胸腺内的记忆经肌接头的杀伤性淋巴细胞、留在胸腺内的记忆经肌接头的杀伤性淋巴细胞、留在胸腺内的记忆性淋巴细胞以及抗体产生细胞性淋巴细胞以及抗

13、体产生细胞性淋巴细胞以及抗体产生细胞性淋巴细胞以及抗体产生细胞)；n n去除促进破坏乙酰胆碱受体的去除促进破坏乙酰胆碱受体的“胸腺因子胸腺因子胸腺因子胸腺因子”。现在学习的是第23页，共38页手术方式手术方式n n经颈胸腺切除经颈胸腺切除(Transcervical TE)n n纵劈胸骨胸腺切除纵劈胸骨胸腺切除(Transsternal TE)n n胸骨部分劈开胸腺切除（胸骨部分劈开胸腺切除（Partial sternaltomy TE)n n胸腔镜微创胸腺切除胸腔镜微创胸腺切除(VATS TE)现在学习的是第24页，共38页Transcervical TE现在学习的是第25页，共38页Tra

14、nssternal TEn n最常用的手术径路。n n暴露充分，胸腺及周围脂肪组织切除彻底。远期效果可能较好。n n缺点：创伤稍大。现在学习的是第26页，共38页Transsternal TE现在学习的是第27页，共38页 VATS TEn n近几年新兴的微创手术方法；近几年新兴的微创手术方法；n n优点：创伤小，操作者熟练可达到经纵劈胸优点：创伤小，操作者熟练可达到经纵劈胸骨入路的切除范围；骨入路的切除范围；n n缺点：初学者可能会出现大出血，神经损伤，缺点：初学者可能会出现大出血，神经损伤，等并发症。有时会中转开胸；等并发症。有时会中转开胸；n n手术远期效果有待进一步对照研究。手术远期效

15、果有待进一步对照研究。现在学习的是第28页，共38页VATS TE现在学习的是第29页，共38页手手术术切切除除范范围围手术要点手术要点手术要点手术要点现在学习的是第30页，共38页 力求完整切除包括胸腺瘤在内的全部胸腺组力求完整切除包括胸腺瘤在内的全部胸腺组织和前纵隔脂肪组织。尽可能减轻手术创伤，避织和前纵隔脂肪组织。尽可能减轻手术创伤，避免挤压胸腺和肿瘤组织。注意保护胸膜腔的完整，免挤压胸腺和肿瘤组织。注意保护胸膜腔的完整，避免损伤双侧膈神经。避免损伤双侧膈神经。手术要点手术要点手术要点手术要点现在学习的是第31页，共38页手手 术术 效效 果果胸腺切除是目前公认的治疗MG的最有效方法，总

16、缓解率在80%以上。无胸腺瘤病人5年完全缓解率30%，10年完全缓解率50%以上；合并胸腺瘤者完全缓解率较低。术后发生危象却是危及生命的严重并发症（T3：发生率10%，T2：35%）。加强围术期处理是提高手术疗效的重要手段。现在学习的是第32页，共38页选择适当的手术时机；重症者采取免疫针对性治疗进行术前准备；重症者采取免疫针对性治疗进行术前准备；规范手术操作、减轻手术创伤；规范手术操作、减轻手术创伤；术后早期拔管、减少术后早期拔管、减少ChEIChEI的用量，适当维持免疫治的用量，适当维持免疫治疗等措施优化围术期处理。疗等措施优化围术期处理。围围 术术 期期 处处 理理现在学习的是第33页，

17、共38页手术时机的选择手术时机的选择 MG自然病程演变规律：复发缓解相对静止加重或复发。缓解期和静止期运动终板及其上的乙酰胆碱受体受免疫攻击的影响最小，术后发生肌无力危象的可能性也较小。因此，MG胸腺切除手术应在缓解期或静止期实施(要求激素和ChEI的用量最小)。现在学习的是第34页，共38页2004以来我们对以来我们对MGMG实施胸腺切除术患者，通过采取实施胸腺切除术患者，通过采取免疫针对性治疗进行术前准备，规范手术操作、减轻免疫针对性治疗进行术前准备，规范手术操作、减轻手术创伤。术后早期拔管、减少手术创伤。术后早期拔管、减少ChEIChEI的用量，适当维持的用量，适当维持免疫治疗等措施优化

18、围术期处理，近期疗效满意。免疫治疗等措施优化围术期处理，近期疗效满意。临临 床床 经经 验验现在学习的是第35页，共38页临临 床床 资资 料料 术前准备术前准备 一、胆碱酯酶抑制剂治疗（全组）嗅吡斯的明嗅吡斯的明90480mg/d90480mg/d，分，分3-53-5次口服。二、免疫针对性治疗（b）皮质类固醇激素和免疫球蛋白皮质类固醇激素和免疫球蛋白现在学习的是第36页，共38页 免疫针对性治疗免疫针对性治疗 1 1嗅吡斯的明嗅吡斯的明嗅吡斯的明360mg/d360mg/d360mg/d且症状稳定者且症状稳定者且症状稳定者 小剂量皮质类固醇激素（地塞米松片小剂量皮质类固醇激素（地塞米松片3m

19、g/d3mg/d3mg/d或或或强的松强的松强的松1030mg/d1030mg/d），术前），术前），术前2323天给予免疫球蛋白天给予免疫球蛋白200400mg/kg/d 200400mg/kg/d 200400mg/kg/d 静脉滴注。静脉滴注。静脉滴注。术术术术 前前前前 准准准准 备备备备现在学习的是第37页，共38页 本组本组本组本组bb型患者在应用胆碱酯酶抑制剂的基础型患者在应用胆碱酯酶抑制剂的基础上对加用免疫针对性治疗，诱导缓解效果显著。上对加用免疫针对性治疗，诱导缓解效果显著。3535均在缓解期和稳定期手术。随访证实手术有效率在均在缓解期和稳定期手术。随访证实手术有效率在均在缓解期和稳定期手术。随访证实手术有效率在均在缓解期和稳定期手术。随访证实手术有效率在90%90%90%90%以上，以上，以上，以上，3 3年完全缓解率在年完全缓解率在年完全缓解率在年完全缓解率在32%32%32%32%。其余大部分病人仅。其余大部分病人仅用小量药物维持。用小量药物维持。结结 果果现在学习的是第38页，共38页