脑梗死病人护理查课件.ppt

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1、脑梗死病人护理查2013-03-26第1页，此课件共32页哦2013-03-26v脑血管病概述脑血管病概述v脑梗死病人的护理脑梗死病人的护理v病人留置管路的护理病人留置管路的护理v偏瘫良肢位的摆放偏瘫良肢位的摆放 定义定义分类分类诊断诊断措施措施鼻饲管鼻饲管深静脉深静脉平卧位平卧位评估评估健侧卧位健侧卧位患侧卧位患侧卧位内内容容第2页，此课件共32页哦2013-03-26v脑血管疾病（脑血管疾病（CVD）：）：v由各种血管源性脑病变由各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。引起的脑功能障碍。定义定义CVD脑出血脑出血脑梗死脑梗死蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血第3页，此课件共32页哦2013-03-2

2、6脑血管疾病（脑血管疾病（CVD）神经功能缺失时间神经功能缺失时间 短暂性脑缺血发作（不足短暂性脑缺血发作（不足24h）脑卒中（超过脑卒中（超过24h）病情严重程度病情严重程度 小卒中小卒中 大卒中大卒中 静息性卒中静息性卒中 病理性质可分病理性质可分 缺血性卒中缺血性卒中(脑梗死脑梗死)脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 出血性卒中出血性卒中 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血分分类类第4页，此课件共32页哦2013-03-26脑梗死脑梗死v定义定义v临床表现临床表现v实验室及其他检查实验室及其他检查v治疗要点治疗要点第5页，此课件共32页哦2013-03-26v脑梗死（脑梗死（CI

3、）：）：v因脑部血液循环障碍，因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血或限性脑组织的缺血或死活软化。死活软化。定义定义第6页，此课件共32页哦2013-03-26临床表现临床表现v1、好发于中老年，伴有高血压、冠心病或糖尿病；、好发于中老年，伴有高血压、冠心病或糖尿病；男性稍多于女性。男性稍多于女性。v2、多数在安静休息时发病，不少在睡眠中发生，次晨、多数在安静休息时发病，不少在睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病情多在几小时或被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病情多在几小时或几天内发展达高峰。多数意识清楚，少数有不同程度几天内发展达高峰。多数意识清楚，

4、少数有不同程度的意识障碍。的意识障碍。v3、临床分型、临床分型 前循环梗死、后循环梗死、腔隙性梗死前循环梗死、后循环梗死、腔隙性梗死第7页，此课件共32页哦2013-03-26临床表现临床表现第8页，此课件共32页哦2013-03-26实验室及其他检查实验室及其他检查v1、血液检查、血液检查 血常规、血糖、血脂、血液流变学、凝血血常规、血糖、血脂、血液流变学、凝血功能。功能。v2、影像学检查、影像学检查（1）CT检查：最常用，发病当天多无改变，检查：最常用，发病当天多无改变，24h以后脑以后脑梗死区出现低密度灶。梗死区出现低密度灶。（2）MRI检查：可以早期显示缺血组织的大小、部位及检查：可以

5、早期显示缺血组织的大小、部位及可以显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。可以显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。（3经颅多普勒检查、脑血管造影等经颅多普勒检查、脑血管造影等第9页，此课件共32页哦2013-03-26治疗要点治疗要点v1、急性期治疗、急性期治疗v早期溶栓：早期溶栓：发病后发病后6小时内，纤溶酶、尿激酶、链激酶小时内，纤溶酶、尿激酶、链激酶v调整血压：调整血压：维持在发病前平时稍高的水平，过低可使梗维持在发病前平时稍高的水平，过低可使梗v 死加重。死加重。v防止脑水肿：防止脑水肿：甘露醇、地米、速尿、清蛋白。甘露醇、地米、速尿、清蛋白。v抗凝治疗：抗凝治疗：低分子肝素钙，出血性梗死禁用

6、。低分子肝素钙，出血性梗死禁用。v脑保护治疗：脑保护治疗：降低脑代谢，纳洛酮、依达拉奉等降低脑代谢，纳洛酮、依达拉奉等v血管扩张剂血管扩张剂v高压氧舱治疗高压氧舱治疗v抗血小板聚集：抗血小板聚集：阿司匹林阿司匹林v中医治疗：中医治疗：丹参、川穹嗪、葛根素丹参、川穹嗪、葛根素v外科治疗：外科治疗：大面积梗死出现颅内高压危险。大面积梗死出现颅内高压危险。第10页，此课件共32页哦2013-03-26治疗要点治疗要点v2、恢复期治疗、恢复期治疗 指病指病人的神经系统症状和体征不人的神经系统症状和体征不再加重，并发症得到控制，再加重，并发症得到控制，生病体征稳定。生病体征稳定。v（1）目的：促进神经功

7、能恢复。）目的：促进神经功能恢复。v（2）病人、医护人员、家属均）病人、医护人员、家属均积极参与。积极参与。v（3）系统为病人进行肢体运动）系统为病人进行肢体运动和语言功能的康复训练。和语言功能的康复训练。第11页，此课件共32页哦2013-03-26评估评估v现病史现病史v既往史既往史v个人史个人史v家族史家族史v体格检查体格检查v专科情况专科情况v辅助检查辅助检查v入院诊断入院诊断v心理社会状况心理社会状况v病程经过病程经过第12页，此课件共32页哦2013-03-26评估评估v现病史现病史 ：患者赵人来，男，患者赵人来，男，7272岁，因岁，因“脑梗死脑梗死后无反应状态后无反应状态6 6

8、月月”于于2013-03-082013-03-08下午下午16:4016:40左右左右入院。患者入院。患者6 6月前因月前因“唤之不应唤之不应”在本院住院治在本院住院治疗，查颅脑共振示大面积脑梗死，予改善脑循疗，查颅脑共振示大面积脑梗死，予改善脑循环对症处理，后发生肺部感染、呼吸衰竭，经环对症处理，后发生肺部感染、呼吸衰竭，经积极治疗肺部感染逐渐控制，但意识一直未恢积极治疗肺部感染逐渐控制，但意识一直未恢复，长期卧床，鼻饲饮食，留置复，长期卧床，鼻饲饮食，留置CVC.CVC.因费用问因费用问题重新入院，拟题重新入院，拟“脑梗死脑梗死”收入病房。发病以来，收入病房。发病以来，鼻饲饮食，大小便失禁

9、。鼻饲饮食，大小便失禁。第13页，此课件共32页哦2013-03-26评估评估v既往史：既往史：平素体质一般。既往3年前患“脑梗死”，遗留左侧肢体偏瘫。长期精神障碍，口服“奥氮平”治疗；有高血压病史多年。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。否认药物及食物过敏史，按国家计划免疫接种。否认输血史。第14页，此课件共32页哦2013-03-26评估评估v个人史：个人史：出生并生长于本地，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无疫区接触史，无烟酒嗜好，已婚，配偶体健。v家族史：家族史：无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无糖尿病、血友病等遗传性疾病。家族中无此类患者。第15页，此课件共32页哦2013-

10、03-26评估评估v体格检查：体格检查：T:36.9 P80次次/分分 R18次次/分分 BP120/80mmhg一般状况：老年男性，发育正常，营养中等一般状况：老年男性，发育正常，营养中等,自自主体位，平车推入病房，查体不合作。患者头主体位，平车推入病房，查体不合作。患者头颅、五官、胸部、肺脏、心脏、腹部、脊柱及颅、五官、胸部、肺脏、心脏、腹部、脊柱及四肢体检正常。四肢体检正常。第16页，此课件共32页哦2013-03-26评估评估v专科情况：专科情况：呼之不应，不自主睁闭眼，双侧眼球可活动，时有呼之不应，不自主睁闭眼，双侧眼球可活动，时有自发眼球震颤。无眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，自发眼球

11、震颤。无眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约直径约3mm，对光反射迟钝。双侧鼻唇沟对称，对光反射迟钝。双侧鼻唇沟对称，舌未伸出，双上肢伸直屈曲，双下肢肌肉萎缩，舌未伸出，双上肢伸直屈曲，双下肢肌肉萎缩，四肢活动均差，双侧指鼻、跟膝胫试验无法检查，四肢活动均差，双侧指鼻、跟膝胫试验无法检查，感觉查体不合作，四肢腱反射未引出，双侧感觉查体不合作，四肢腱反射未引出，双侧Babinski征，征，Chaddock征未引出，颈软，克氏征未引出，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。征阴性，布氏征阴性。第17页，此课件共32页哦2013-03-26评估评估v辅助检查：辅助检查：患者入院03-09查RBC3.7410*

12、12g/L，Hb118g/L 。白蛋白29.8g/L ，白球比0.98.尿素氮1.76mmol/L,肌酐18.73。既往检查既往检查：心电图：右束支传导阻滞 核磁：大面积脑梗死第18页，此课件共32页哦2013-03-26评估评估v入院诊断：入院诊断：1、植物状态 2、脑梗死后遗症 3、高血压3级v心理社会状况：心理社会状况：患者植物状态，无法评估心理；家属已接受患者目前状况，对疾病有一定了解，无经济负担，家庭和睦，子女孝顺。第19页，此课件共32页哦2013-03-26评估评估v病程经过：病程经过：患者患者03-08入院后予以活血化瘀、抗血小板、入院后予以活血化瘀、抗血小板、改善脑循环、雾化

13、祛痰等对症治疗，改善脑循环、雾化祛痰等对症治疗，03-19晨晨6时出现体温升高达时出现体温升高达38.5，予以对症处，予以对症处理后降至正常。入院以来无咳嗽、咳痰，理后降至正常。入院以来无咳嗽、咳痰，偶予之吸痰；大小便失禁，量正常；鼻饲偶予之吸痰；大小便失禁，量正常；鼻饲流食，无腹胀腹泻；血压在流食，无腹胀腹泻；血压在120150/7090mmHg,生命体征平稳，无生命体征平稳，无特殊变化。特殊变化。第20页，此课件共32页哦2013-03-26护理诊断护理诊断v1、营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与鼻饲流食有关与鼻饲流食有关v2、清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌

14、过多，粘稠有关与呼吸道分泌过多，粘稠有关v3、自理能力缺陷：自理能力缺陷：与脑梗所致肢体瘫痪有关与脑梗所致肢体瘫痪有关v4、有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关与长期卧床有关v5、潜在并发症：潜在并发症：感染感染v6、体温过高：体温过高：与肌体存在感染有关与肌体存在感染有关v7、有便秘的可能：有便秘的可能：与长期卧床肠蠕动减慢有关与长期卧床肠蠕动减慢有关v8、有废用综合症的危险：有废用综合症的危险：与意识障碍、偏瘫长期卧床有关与意识障碍、偏瘫长期卧床有关第21页，此课件共32页哦2013-03-26时间时间诊断诊断目标：患者进食富含营养的目标：患者进食富含营养的鼻饲液

15、，白蛋白较前升高鼻饲液，白蛋白较前升高评评价价措施：措施：2013-03-0915:00营养失营养失调：低调：低于机体于机体需要量需要量 与鼻饲与鼻饲流食有流食有关关1、评估患者营养状况：体重变化、评估患者营养状况：体重变化及皮下脂肪的厚度等。及皮下脂肪的厚度等。2、指导家属给予高热量、高蛋白、指导家属给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质的饮食，可以高维生素及矿物质的饮食，可以增加奶类、蛋类、瘦肉等优质蛋增加奶类、蛋类、瘦肉等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡，多摄白以纠正体内的负氮平衡，多摄取新鲜蔬菜水果等。注意打成糊取新鲜蔬菜水果等。注意打成糊状，温度在状，温度在3840，每次量约，每次量约20

16、0300ml。3、必要时经静脉补充营养药物：、必要时经静脉补充营养药物：白蛋白、氨基酸及脂肪乳等。白蛋白、氨基酸及脂肪乳等。2013-03-2615:00家属能提家属能提供富含蛋供富含蛋白白维维生素生素的的饮饮食，食，肝肝肾肾功能功能暂暂未未查查。第22页，此课件共32页哦2013-03-26时间时间诊断诊断目标：病人痰量减少，能被目标：病人痰量减少，能被及时清除，呼吸道通畅及时清除，呼吸道通畅评评价价措施：措施：2013-03-0916:00清理呼清理呼吸道无吸道无效：与效：与呼吸道呼吸道分泌过分泌过多，粘多，粘稠有关稠有关1、为病人提供安静、整洁、舒适、为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保

17、持室内空气新鲜、洁的病房，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风。维持合适的室温净，注意通风。维持合适的室温及湿度。及湿度。2、病情观察：密切观察咳嗽、咳、病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，记录色、量、质。收集痰情况，记录色、量、质。收集标本及时送检。标本及时送检。3、促进有效排痰：痰液湿化、胸、促进有效排痰：痰液湿化、胸部叩击、机械吸痰。部叩击、机械吸痰。4、用药护理：给予抗生素、祛痰、用药护理：给予抗生素、祛痰等药物。等药物。2013-03-25患者每日患者每日痰液痰液较较少，少，呼吸呼吸顺畅顺畅。第23页，此课件共32页哦2013-03-26时间时间诊断诊断目标：病人能够适应自理缺陷的目标：病

18、人能够适应自理缺陷的状态，能接受护理人员的照顾，状态，能接受护理人员的照顾，生活需要得到满足。生活需要得到满足。评评价价措施：措施：2013-03-0816:30自理能力自理能力缺陷：与缺陷：与脑梗所致脑梗所致意识障碍、意识障碍、肢体瘫痪肢体瘫痪有关有关1、生活护理：保持床单元整洁、干燥、生活护理：保持床单元整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。保无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。保持病室安静，集中操作，增进睡眠。协持病室安静，集中操作，增进睡眠。协助病人洗漱、进食、床上大小便等，保助病人洗漱、进食、床上大小便等，保持口腔清洁；增进舒适感和满足病人的持口腔清洁；增进舒适感和满足病人的基本生

19、活需求。基本生活需求。2、安全护理：床铺要有保护性床栏，有、安全护理：床铺要有保护性床栏，有人陪护防止烫伤冻伤。人陪护防止烫伤冻伤。3、保持肢体功能位置，指导和协助肢体、保持肢体功能位置，指导和协助肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。形。2013-03-2409:00患者生活需要患者生活需要得到得到满满足。足。第24页，此课件共32页哦2013-03-26时间时间诊断诊断目标：皮肤未发生压疮、感染外伤目标：皮肤未发生压疮、感染外伤评评价价措施：措施：2013-03-0816:30有皮有皮肤完肤完整性整性受损受损的危的危险：险：与长与长期卧期卧床，床，下肢

20、下肢水肿水肿有关有关1、勤翻身：卧床病人每、勤翻身：卧床病人每2h翻身翻身1次，发现皮肤变红，则应每次，发现皮肤变红，则应每1h翻身翻身1次，翻身时注意避免托、拉、推等动作，并用软衬垫在骨次，翻身时注意避免托、拉、推等动作，并用软衬垫在骨突部位，必要时使用气垫床。突部位，必要时使用气垫床。2.注意皮肤清洁卫生：注意皮肤清洁卫生：（1）每日用温水清洁皮肤，对有出汗的，要及时清洗干净，每日用温水清洁皮肤，对有出汗的，要及时清洗干净，并及时更换衣服和床上用品。并及时更换衣服和床上用品。（2）床铺应保持清洁、干燥、平软、无碎屑，内衣保持清洁，床铺应保持清洁、干燥、平软、无碎屑，内衣保持清洁，柔软。柔软

21、。（3）使用便器时，取放时均需轻轻托起患者的臀部，不可硬使用便器时，取放时均需轻轻托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。塞硬拉。（4）应用热水袋和冰袋时要密切观察局部皮肤，以免烫伤或应用热水袋和冰袋时要密切观察局部皮肤，以免烫伤或冻伤。冻伤。3、每天早晚各检查、每天早晚各检查1次皮肤：如果出现皮肤变红或其他异常，次皮肤：如果出现皮肤变红或其他异常，而且而且30min内不能恢复，就应该高度重视，并采取适当的减压内不能恢复，就应该高度重视，并采取适当的减压措施直到皮肤恢复正常为止。措施直到皮肤恢复正常为止。4、抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。、抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。2013-03-2319:

22、00患者患者皮肤皮肤状况状况良好良好第25页，此课件共32页哦2013-03-26时间时间诊断诊断目标：病人体温正常未发生感染目标：病人体温正常未发生感染评评价价措施：措施：2013-03-1907:30潜在并潜在并发症：发症：感染感染1.每日监测体温，定期复查血常规尿常规等每日监测体温，定期复查血常规尿常规等.出现异常及时通知医生处理出现异常及时通知医生处理2.做好基础护理，如口腔护理，会阴护理等；做好基础护理，如口腔护理，会阴护理等；保持床单元清洁干燥，无饭屑；保持病室洁净保持床单元清洁干燥，无饭屑；保持病室洁净卫生，定时开窗通风。卫生，定时开窗通风。3.各项操作时严格遵守无菌原则，避免医

23、源性各项操作时严格遵守无菌原则，避免医源性感染。感染。4做好翻身拍背及雾化吸入，防止坠积性肺做好翻身拍背及雾化吸入，防止坠积性肺炎。炎。5.提供营养支持，指导病人进食高蛋白高维生提供营养支持，指导病人进食高蛋白高维生素的流食，注意鼻饲流食的注意事项，增强机素的流食，注意鼻饲流食的注意事项，增强机体免疫力。体免疫力。2013-03-2406:00测测量体温体量体温体温温36.8，后，后未在未在发烧发烧，血常血常规规正常，正常，感染得到控感染得到控制制第26页，此课件共32页哦2013-03-26时间时间诊断诊断目标：病人体温降至正常范围，目标：病人体温降至正常范围，未在发热未在发热评评价价措施：

24、措施：2013-03-1906：40体温过体温过高：与高：与肌体存肌体存在感染在感染有关有关1.每班监测体温，出现异常及时每班监测体温，出现异常及时通知医生处理。根据体温升高情通知医生处理。根据体温升高情况，予以物理降温药物降温等。况，予以物理降温药物降温等。2.观察病人出汗情况，及时予以观察病人出汗情况，及时予以更换衣物，擦净汗液，防止受凉。更换衣物，擦净汗液，防止受凉。3.指导病人进食清淡易消化，富指导病人进食清淡易消化，富于营养的流食，做好口腔护理。于营养的流食，做好口腔护理。4.病室保持适宜温湿度，定时开病室保持适宜温湿度，定时开窗通风，保持环境整洁卫生。窗通风，保持环境整洁卫生。20

25、13-03-1908:40复复测测病人体病人体温温36.72013-02-2206:00测测量体温体量体温体温温36.8，后，后未在未在发烧发烧第27页，此课件共32页哦2013-03-26时间时间诊断诊断目标：目标：患者能保持患者能保持3天解天解便一次，排便不费力便一次，排便不费力评评价价措施：措施：2013-03-0910:00有便秘的可有便秘的可能：与长期能：与长期卧床肠蠕动卧床肠蠕动减慢有关减慢有关1.协助病人进食含纤维协助病人进食含纤维素丰富食物如芹菜、韭素丰富食物如芹菜、韭菜。菜。2.鼓励病人多饮水，指鼓励病人多饮水，指导正确的按摩腹部的方导正确的按摩腹部的方法。法。3.必要时给予

26、灌肠或缓必要时给予灌肠或缓泻剂如开塞露等。泻剂如开塞露等。2013-03-1015:30患者解黄色患者解黄色软软便一次便一次2013-03-2614：00患者住院期患者住院期间间平均平均23天排天排便一次便一次第28页，此课件共32页哦2013-03-26时间时间诊断诊断目标：患者关节未发生目标：患者关节未发生进一步的僵硬和挛缩进一步的僵硬和挛缩评评价价措施：措施：2013-03-0816:30有废用综合有废用综合症的危险：症的危险：与意识障碍、与意识障碍、偏瘫长期卧偏瘫长期卧床有关床有关1、告知病人家属肢体、告知病人家属肢体活动的重要性，重视皮活动的重要性，重视皮肤的刺激。保持良好的肤的刺激

27、。保持良好的肢体位置，不同体位均肢体位置，不同体位均应倍数个不同大小的枕应倍数个不同大小的枕头以支持，避免被褥过头以支持，避免被褥过重。重。2、综合康复治疗：合、综合康复治疗：合理选用针灸、理疗按摩理选用针灸、理疗按摩等辅助治疗。等辅助治疗。2013-03-2515：30患者肢体关患者肢体关节节僵硬僵硬挛缩挛缩未未进进一步加一步加重重第29页，此课件共32页哦2013-03-26鼻饲管的护理鼻饲管的护理v1）鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘）鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。每次灌注量一般应在于口腔。每次灌注量一般应在200-300ml，每日每日4-5次，每次间隔次，每次间隔3小时以

28、上。及时记小时以上。及时记录，防止过量喂食录，防止过量喂食 v3）鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持）鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。清洁，纱布及注射器应每日更换一次。v4）食物要冷却至）食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲食物温度过高或过而不觉烫，方可注入。鼻饲食物温度过高或过低，可能烫伤或冻伤粘膜。低，可能烫伤或冻伤粘膜。v5）每天进行口腔护理，保持口腔清洁，防止）每天进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。口腔感染。v6）硅胶管留置适宜时间是）硅胶管留置适宜时间是21-30天天 第30页，此课件共32页哦2013

29、-03-26中心静脉置管护理v1、观察：每班交接导管有无移位、观察：每班交接导管有无移位、脱出、扭曲或打结；敷料有无潮湿脱出、扭曲或打结；敷料有无潮湿卷曲；穿刺点有无红肿破溃。卷曲；穿刺点有无红肿破溃。v2、换贴：每周更换敷贴、换贴：每周更换敷贴2次，先次，先酒精后碘伏沿穿刺点环形擦拭，出酒精后碘伏沿穿刺点环形擦拭，出现异常及时更换；肝素帽每周更换现异常及时更换；肝素帽每周更换一次。一次。v3、冲管与封管：输液前回抽血方可、冲管与封管：输液前回抽血方可输液，输液毕肝素稀释液封管，注输液，输液毕肝素稀释液封管，注意正压封管。意正压封管。第31页，此课件共32页哦2013-03-26良肢位的摆放良肢位的摆放v仰卧位：仰卧位：健侧肢体自然摆放；健侧肢体自然摆放；应以正常的生理解剖体位摆放应以正常的生理解剖体位摆放患侧肢体。患侧肩胛后垫枕，患侧肢体。患侧肩胛后垫枕，使肩关节外展使肩关节外展45、肘腕关节、肘腕关节伸直、五指分开伸直、掌心朝伸直、五指分开伸直、掌心朝上。患侧下肢外侧及腘窝下垫上。患侧下肢外侧及腘窝下垫枕，保证膝髋自然屈曲、髋关枕，保证膝髋自然屈曲、髋关节无外旋。也可穿节无外旋。也可穿“丁丁”字鞋字鞋纠正足内翻及足下垂。纠正足内翻及足下垂。第32页，此课件共32页哦