多重耐药菌管理协作机制及落实方案(培训).doc

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1、多重耐药菌感染管理的协作机制为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全。医院设立加强多重耐药菌管理的多部门协作小组，由分管院长负责，成员为医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科及主要临床科室主任组成。本着加强各部门间在预防控制多重耐药菌感染的管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定了此协作机制，具体内容如下：一、医院感染管理委员会下设立多重耐药菌管理小组：组长：秦沛潮 副组长：井博文 侯方平成 员：任春平 侯爱利 李全录 韩亚杰 张永成 马红英 李伟 贾爱云二、多重耐药菌感染预防控制管理工作小组组长全面负责多重耐药菌感染预防控制管理各项工作的领导

2、组织与监督管理，组织召开联席会议；控感科负责组织制定多重耐药菌感染预防控制管理各项规章制度和措施，并组织实施；小组各成员承担所在部门多重耐药菌感染预防控制管理工作中应履行的职责，并负责组织落实防控措施。1、加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作在分管院长领导下、由院感科统一协调管理。2、在多重耐药菌感染监测与防控工作中，检验科、院感科、临床、药剂科各自职责明确。发现耐药菌感染，检验科立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明“多重耐药菌，请接触隔离”的字样后再发出；院感科做好记录并到临床科室与科主任和护士长沟通，指导临床科室落实防控措施；药剂科指导合理用药。3、检验科每半年将细菌耐药

3、情况汇总公布，并将相关耐药情况上报药剂科；药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论，根据“抗菌药物耐药预警机制”决定是否要暂时停用的抗菌药 4、医院感染管理科负责督导科室落实防控措施。临床科室要严格执行“多重耐药菌感染的预防控制措施”。院感科追踪患者并填写“多重耐药菌感染患者监测情况反馈表”，确保措施落到实处。5、医院每半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联席会。主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药监测情况；医院感染病人的微生物检测情况；药剂科根据抗菌药物专项治理指标提出不同抗菌药物的管理办法:预警、警告、限制等；院感科对多重耐药菌的医院感染防控改进建议等；临床科室提出具体

4、执行环节的困难和建议等。6、通过多科室的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。控感科华县人民医院2015年医院感染知识培训计划及大纲为加强我院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。根据医院感染管理办法医院消毒技术规范医疗机构医疗废物管理办法等法律法规和标准的要求，特制订我院医院感染管理知识培训计划如下：一、培训目的为了不断强化全体工作人员对预防医院感染的认识及知识水平，把医院感染预防和控制工作始终贯穿于医疗活动中，从而提高全体人员对医院感染的防范意识，减少医院感染发生，提高医疗护理质量，保证医疗安全。二、培训对象各科院感管理人员、临床医生、护理人员、医技

5、药剂人员、新进人员及工勤保洁人员三、培训方法：采用大课集中培训和小范围专项培训相结合的方法。以多媒体课件授课为主。四、培训组织者：医院感染管理科，医务科，护理部。五、具体培训计划1、医院感染专职人员应加强继续教育，提高医院感染专职人员的业务技术水平及自身素质。医院感染专职人员每年应接受省卫生厅培训时间不少于15学时。2、对兼职医院感染管理人员的培训，内容主要是专业技术的培训，如：各种环境卫生学监测标本采取方法、医院感染管理办法等，使其从医院感染的现状、医院感染造成的危害、流行特点、来认识医院感染管理的重要性。培训时间全年不少于4次，每季度1次。 3、全年对全体医务工作人员进行医院感染相关法律法

6、规、工作规范和标准的培训，及时讲解医院感染管理的进展，如抗菌药物的合理应用、消毒灭菌技术的进展，多重耐药菌的预防控制措施等，提高无菌观念和消毒隔离技术。培训时间每年不少于6学时。定于一、四季度进行全院医务人员院感知识培训。 4、对新上岗人员、进修生、实习生进行院感管理基础知识的岗前培训，时间3个学时。内容：系统地介绍医院感染管理的重要性及有关知识，使其能初步掌握院内感染的预防和管理方法，经考试合格后方能上岗。5、对医技人员医院感染管理知识的培训每年不少于6学时。内容主要有：各种内镜的清洗、消毒技术及流程，以及其它治疗仪器的消毒、灭菌要求，无菌操作技术等，使其树立正确的无菌观念，预防因辅助检查和

7、治疗操作不当引起的医院感染发生。 6、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离知识及医疗废物分类、收集、运送及处置，并在工作中正确运用，培训时间不少于3学时。定于二季度对工勤人员进行岗前院感知识培训。7、要求科室每月组织医务人员学习医院感染管理相关知识一次。六、考核方式理论考试、检查过程中的现场提问。七、具体培训安排培训内容负责部门培训形式培训对象培训时长考核手卫生知识与技能、预防多重耐药菌感染防控措施职业暴露预防、医疗废物分类收集控感科讲座岗前全体员工、实习生、进修生2-3学时/次是预防多重耐药菌感染防控措施控感科护理部讲座医护人员1学时/次是抗菌药物合理使用相关知识药剂

8、科控感科讲座临床医生1学时/次是消毒与管理技术控感科护理部讲座医护人员1学时/次医院感染相关知识控感科讲座各科医院感染管理小组成员4学时/年医院感染院感规章制度各科监控小组讲座医护人员2学时/次是手卫生知识控感科讲座医护人员2学时/次是医院感染诊断标准、报告制度控感科讲座岗前全体医生2学时/次是手卫生知识与技能、预防多重耐药菌感染防控措施职业暴露预防、医疗废物分类及处置，环境卫生的清洁与消毒方法及要求控感科总务科讲座保洁人员3学时/次医院感染相关知识省市以上继续教育部门讲座院感管理专职人员15学时/年是环境卫生学监测技术控感科讲座院感兼职护士1学时/次医院感染相关知识各科监控小组讲座科室医护人

9、员1学时/月控感科2015年1月医院感染培训资料一、医院感染的定义：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二：医院感染的分类；1、内源性感染（自身感染）：指免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在发生医院感染之前已是病原携带者，当机体抵抗力降低时引起自身感染。2、外源性感染：指由环境或他人处于（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。环境感染由污染的环境（空气、水、医疗用具及其他物品造成的感染。如手术室空气污染造成病人术

10、后切口感染，注射器灭菌不严格引起的已型肝炎流行等。院内感染的影响1、现代化诊疗技术和侵入性操作：如器官移植、血液透析、导尿和脑室引流等.2、伤免疫系统的各种细胞毒药物、免疫抑制剂和放射治疗等。3、造成机体抵抗力下降的原发病：如糖尿病、肝硬化和肿瘤等。4、引起正常菌群失调的大量抗生素的使用。三：标准预防认定是病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。标准预防基本特点1.既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传

11、至病人。3.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离。医院感染有关规定1、医务人员上班时要服装整洁，不得穿工作服进入食堂、会议室离院外出。2、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。3、根据物品的性能选用物体或化学的方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品如：手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌。4、医务人员接触病人前后用流水洗手，肥皂应保持干燥。无菌操作必须带口罩帽子。5、无菌物品专室专柜存放。每日检查无菌有效期，并有明显

12、的标志。6、凡无菌物品标明品名、有效期、签名。包内放化学指示卡，包外贴化学指示带。7、无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等按要求灭菌，消毒液定期更换。8、无菌物品提倡小包装。9、在治疗室、换药室工作时，严格遵守无菌操作规范。已用过和未用过的物品应有明显标记，并分开放置。10、注射、治疗时铺无菌巾；抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体须注明时间，超过2小时后不能使用。各种溶媒要注明开启时间，超过24小时不能使用。11、换药用品一人一用一灭菌。换药时应先处理清洁创口，再处理污染创口。12、注射采用一人一针一管一用一灭菌（含皮试）。13、碘酒、酒精瓶保持密封，容器每周一、四更换灭菌。14、处理污染器材

13、，包括对乙肝、艾滋病等传染性疾病病人用过的器材，应先消毒后清洗，被病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械等处理应“先消毒后清洗”。15、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。16、使用中湿化瓶、呼吸机管道、早产儿暖箱湿化器、雾化器每日消毒一次。用毕终末消毒、干燥保存不超过一周。湿化瓶每日更换无菌水。17、体温表用后侵泡消毒、冲洗干燥保存。18、弯盘、治疗碗、药杯、婴儿奶具等用后立即消毒。餐具、便器固定使用，保持清洁，定期消毒和终末处理。19、手术室、供应室、产房、ICU、血透室、治疗室等部门应保持室内整洁，每周大扫除一次，私人用品不得带入，清洁用具应

14、分区使用，并每日进行空气消毒。20、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。21、病房应定期通风换气，必须时进行空气消毒，地面应湿式清扫，如遇污染立即消毒。治疗室、换药室每日用消毒液拖地一次，治疗桌（台）、治疗车（盘）药车每日使用前后用消毒水抹一次，病房、治疗室、办公室等应分别设置专用扫把、抹布、拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。重危科室：如手术室、产房等每天用空气消毒机照射1次，每台手术或分娩前后均要消毒；治疗、换药室每日紫外线消毒一次，每次30分钟以上。22、病床用湿式清扫，扫床时刷子应包已消毒的湿毛巾，一床一用一巾，病人床头柜每日用清水抹布擦洗，

15、一桌一抹布，用后均需消毒。病人离院，转科或死亡后，所有用物及床单位应做好终末消毒处理。23、病房地面每日湿式清扫，当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用消毒液拖地。24、治疗室、办公室、配餐室、病房、厕所拖把专用，标记明显，分开清洗，悬挂晾干。25、病人住院用品、餐具、便器固定使用。便器每周消毒一次，并做好终末消毒。26、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液体液污染时，及时跟、更换。严禁在病室、走廊内清点更换下来的被服。27、病人出院、转科或死亡做好终末消毒处理。28、传染病房内污染区、半污染区、相对清洁区分区明确，传染病员应在指定的范围内活动，不得互串病房

16、和外出，到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，严格探视陪伴制度，并指导其遵守隔离要求。29、传染病员按病种分室收治隔离，并有醒目的隔离标志。工作人员进入污染区要穿隔离衣，离开污染区时，需按常规脱去隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣，并洗手。30、一次性注射器、输液器用毕针头；立即放入锐器盒内。31、换药操作应按清洁伤口、污染伤口、隔离伤口依次进行，感染性敷料应及时焚烧。32.无菌物品的准备，包布不得少于两层，体积不不得超过30、30、25，金属包的重量不得超过7千克，敷料包不得超过5千克，新棉布先洗再用，反复使用的包布和容器，应经清洗后再用，灭菌时应暴露物品的各个表面。33.凡是湿包和有明显水的包

17、不得做为无菌包使用，掉在地上后放在不洁之处均应视为污染，应放于离地高2025厘米，离天花板50厘米，离墙5厘米的物架上，顺序排放，分类放置，25度以下保存10-14天。四：手部皮肤的清洁和消毒1、洗手指征或使用快速手消毒剂指征：直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手的方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关

18、节、指腹、指甲、母指、腕部、时间不少于10-15秒，流动水洗净。五：手消毒的指征检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；出入隔离病房、重症监护病房、伤伤病房、新生儿重症病房和感染性疾病科病房等重点部门前后；接触被传染的血液、体液和分泌物以及传染性致病微生物污染的物品后。双手直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。需要双手保持较长时间抗菌活性时。五、手卫生的注意事项；对于部分酒精不能杀灭的病原体，应采用流动水洗手做为手卫生的方法；为了提高医务人员手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液；不可用消毒盆浸泡作为医务人员的卫生手消毒方法；应加强对护工和保洁人员的手卫生培训、

19、教育和监督；应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育，进入病室探视患者前和结束探视离开患者时，应洗手或用速干手消毒进行手卫生；学习教材1、中华人民共和国传染病防治法2、医疗废物管理条例3、消毒管理办法4、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法5、医疗卫生机构医疗废物管理办法6、医院感染管理办法7、医院感染诊断标准8、消毒技术规范8、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定9、医疗废物分类目录10、医疗废物集中处置技术规范11、医疗废物管理行政处罚办法国家出台的相关法律法规、标准、规范12、抗菌药物临床应用指导原则13、内镜清洗消毒技术规范14、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则

20、15、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范16、血液透析器复用操作规范17、消毒与灭菌效果的评价方法与标准GB15981-199518、医院消毒卫生标准GB15982-199519、医疗机构水污染物排放标准GB18466-200520、关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知21、中华人民共和国卫生部手足口病预防控制指南（2009年版）颁布的相关法律法规、标准、规范22、消毒隔离技术规范23、手卫生规范24、手术室消毒隔离技术规范25、供应室（管理规范、清洗消毒及灭菌技术规范、清洗及灭菌效果监测标准）26、ICU医院感染预防和控制指南27、呼吸机相关肺炎的预防指南28、导管相关血流感染的预防指

21、南29、中心消毒供应室无菌物品质量保障的若干建议30、预防和控制MRSA的建议31、抗菌药物的局部应用指南。第一季度医院感染管理质量考核记录本季度院感办在院长的带领下和每星期不定期考核临床各科室，现将各科室存在的主要问题汇总如下：内科：98分医疗废物混入生活垃圾。护理部：92分1、医疗废物混入生活垃圾。2、治疗台碘伏瓶消毒日期过长：10天3、病房地上有丢弃的棉签4、损伤性废物同感染性废物未分离：输液器针头未分离放入锐器盒。5、未规范使用锐器盒，锐器盒无盖。化验室：90分1、 个人防护不当：采血未戴口罩。2、 静脉采血未做到一人一止血带。3、 手卫生不规范：操作前未洗手。4、 损伤性废物：如针头

22、未放入锐器盒5、 洗衣房：93分手术衣、裤未铺开晾干。供应室：92分1、消毒间到无菌间中间窗户门未关。2、防护用品准备不齐。二：整改措施请各科室对照本科存在的问题加以整改。1、 门诊工作日志、医疗废物登记本、紫外线消毒登记本、院感工作手册请认真完成。2、严格执行无菌原则与操作规程、消毒隔离制度。3、医务人员遵照标准预防原则将病人的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均视为具有传染性，做好防护措施。4、手卫生规范。5、合理使用抗菌药物。6、按要求及时、准确上报传染报告卡。三：具体措施1、各科静脉采血建议使用采血针。2、各科室使用规范锐器盒。3、耐湿热的器材应首选热力消毒，对乙肝、艾滋病等传染性疾病病人用后的器材，改变过去“先消毒后清洗”操作程序。现处理程序为“先清洗后消毒”。优点：防治蛋白质凝固，提高清洗质量，保证消毒灭菌质量。4、每月17日或18日按时采样检测。5、化验室门诊使用大规格锐器盒。6、 口腔科器械柜内器械必须高压消毒。四：预防措施1、各科主任、护士长要加强院感管理工作，深入到院感的每一项工作中去，督促检查，以保证完成质量。2、加强院感知识的学习，提高理论水平。3、各科加强培训