危重症之机械通气精选PPT.ppt

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1、关于危重症之机械通气第1页，讲稿共139张，创作于星期日大纲要求：大纲要求：一、熟悉机械通气的基本原理一、熟悉机械通气的基本原理二、掌握常用通气方式的工作原理、特点二、掌握常用通气方式的工作原理、特点和临床应用和临床应用三、了解特殊通气方式的工作原理特点和三、了解特殊通气方式的工作原理特点和临床应用临床应用四、掌握机械通气的呼吸参数调节四、掌握机械通气的呼吸参数调节五、熟悉正压通气对生理的影响五、熟悉正压通气对生理的影响六、了解机械通气并发症的防治六、了解机械通气并发症的防治第2页，讲稿共139张，创作于星期日第一节第一节 机械通气的基本原理机械通气的基本原理第3页，讲稿共139张，创作于星期

2、日自主呼吸与正压通气的区别：自主呼吸与正压通气的区别：自主呼吸时，由于呼吸肌主动收缩，膈下自主呼吸时，由于呼吸肌主动收缩，膈下降，胸内负压增加，使肺降，胸内负压增加，使肺泡内压低泡内压低于气道口压，于气道口压，气体进入气管、支气管和肺泡内。气体进入气管、支气管和肺泡内。正压通气正压通气是指由呼吸机提供高于肺泡内压的正是指由呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而建压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而建立人工通气。在正压通气过程中，气道压力升高。立人工通气。在正压通气过程中，气道压力升高。第4页，讲稿共139张，创作于星期日自主呼吸呼吸运动吸气：胸廓扩张，肺被牵

3、拉，肺容积增大。肺内压 大气压吸气动作：膈肌和肋间外肌主动收缩的结果呼气动作：膈肌和肋间外肌被动回缩的结果第5页，讲稿共139张，创作于星期日呼吸机基本概念呼吸机基本概念什么是机械通气什么是机械通气？呼吸机呼吸机 电子打气筒电子打气筒！开环控制系统开环控制系统(送气送气,无反馈无反馈)Vs.闭环控制系统闭环控制系统(监测监测-反馈控制反馈控制)=安全、准确安全、准确安全、准确安全、准确第6页，讲稿共139张，创作于星期日正压通气临床主要使用正压通气进行机械通气，是指由呼吸机提供高于肺泡内的正压气流，形成外界与肺泡之间产生压力差，从而建立人工通气。第7页，讲稿共139张，创作于星期日机械通气的基

4、本概念机械通气的基本概念支持对象：通气和支持对象：通气和/或氧合功能障碍的或氧合功能障碍的患者患者支持器械：精密的电子气泵（支持器械：精密的电子气泵（呼吸机呼吸机）支持目标：支持目标：帮助帮助恢复有效通气并改善氧合恢复有效通气并改善氧合支持目的：为治疗原发病争取时间支持目的：为治疗原发病争取时间 一种脏器功能支持手段一种脏器功能支持手段第8页，讲稿共139张，创作于星期日呼吸机系统简图呼吸机系统简图第9页，讲稿共139张，创作于星期日第10页，讲稿共139张，创作于星期日任何正压通气方式均应必备的功能：任何正压通气方式均应必备的功能：起动起动限定限定切换切换第11页，讲稿共139张，创作于星期

5、日术术 语语起动起动(触发触发)：由什么来启动通气？呼气向吸气如何：由什么来启动通气？呼气向吸气如何 转换？转换？患者？机器？患者？机器？限定：通气期间吸气流速由什么来管理？限定：通气期间吸气流速由什么来管理？一般靠设置流量（压力可变）或设置压力一般靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量（流量可变）来进行。可变）来进行。切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何 转换转换？一般靠设置容量、时间或流量来进行。一般靠设置容量、时间或流量来进行。第12页，讲稿共139张，创作于星期日一、起动一、起动 起动（起动（IN）是指使呼吸机开始送气的驱动方是指使呼吸机开始送

6、气的驱动方式。包括：式。包括：（一）时间起动（一）时间起动 （二）压力起动（二）压力起动 （三）流量起动（三）流量起动第13页，讲稿共139张，创作于星期日（一）时间起动（一）时间起动 用于用于控制通气控制通气，是指呼吸机按固定频率进，是指呼吸机按固定频率进行通气。行通气。当呼气期达到预定的时间后，呼吸机开始当呼气期达到预定的时间后，呼吸机开始送气，即进入吸气期，不受病人自主吸气的影送气，即进入吸气期，不受病人自主吸气的影响。响。第14页，讲稿共139张，创作于星期日（二）压力起动（二）压力起动 用于辅助呼吸。用于辅助呼吸。压力起动是当病人存在微弱的自主呼吸时，压力起动是当病人存在微弱的自主呼

7、吸时，吸气时气道内压降低为负压，触发呼吸机送气，吸气时气道内压降低为负压，触发呼吸机送气，而完成同步吸气。而完成同步吸气。呼吸机的负压触发范围（灵敏度呼吸机的负压触发范围（灵敏度）-1-1-5 5cmH2O，一般成人设置在一般成人设置在-1-1cmH2O，小儿小儿-0.50.5cmH2O以上。以上。第15页，讲稿共139张，创作于星期日优点：优点：辅助呼吸使用压力触发时，能保持呼吸机工作辅助呼吸使用压力触发时，能保持呼吸机工作与病人吸气同步，以利撤离呼吸机。与病人吸气同步，以利撤离呼吸机。缺点：缺点：当病人吸气用力强弱不等时，传感器装置的灵敏度调当病人吸气用力强弱不等时，传感器装置的灵敏度调节

8、困难，易发生病人自主呼吸与呼吸机对抗以及过度通气节困难，易发生病人自主呼吸与呼吸机对抗以及过度通气或通气不足或通气不足 呼吸滞后：同步装置的技术限制，延迟呼吸滞后：同步装置的技术限制，延迟20ms,20ms,病人欲吸病人欲吸而无气，反而增加呼吸做功而无气，反而增加呼吸做功第16页，讲稿共139张，创作于星期日(三三)流量起动流量起动 用于辅助呼吸。用于辅助呼吸。流量起动指在病人吸气开始前，呼吸机输流量起动指在病人吸气开始前，呼吸机输送慢而恒定的持续气流，并在呼吸回路入口和送慢而恒定的持续气流，并在呼吸回路入口和出口装有流速传感器，由微机测量两端的流速出口装有流速传感器，由微机测量两端的流速差值

9、，若差值达到预定水平，即触发呼吸机送差值，若差值达到预定水平，即触发呼吸机送气。气。持续气流流速一般设定为持续气流流速一般设定为10 10 L/minL/min，预定触发流速预定触发流速为为3 3 L/minL/min。流量触发较压力触发灵敏度高，病人呼吸作流量触发较压力触发灵敏度高，病人呼吸作功较小。功较小。第17页，讲稿共139张，创作于星期日二、限定二、限定 限定（限定（LIM）指正压通气时，为避免病人指正压通气时，为避免病人和机器回路产生损害作用，应限定呼吸机输送气和机器回路产生损害作用，应限定呼吸机输送气体的量。体的量。包括：包括：（一）容量限定一）容量限定 （二）压力限定二）压力限

10、定 （三）流速限定三）流速限定第18页，讲稿共139张，创作于星期日（一）容量限定（一）容量限定预设潮气量预设潮气量 流量流量通过改变通过改变 压力压力 输送潮气量输送潮气量 时间时间第19页，讲稿共139张，创作于星期日（二）压力限定（二）压力限定预设气道压力预设气道压力 流量流量通过改变通过改变 容量容量 维持回路内压力维持回路内压力 时间时间第20页，讲稿共139张，创作于星期日（三）流速限定（三）流速限定预设流速预设流速 压力压力通过改变通过改变 容量容量 达到预设的流速达到预设的流速 时间时间 第21页，讲稿共139张，创作于星期日三、切换三、切换 切换（切换（CYC）指呼吸机由吸气

11、期转换成呼气指呼吸机由吸气期转换成呼气期的方式。有期的方式。有4 4种方式：种方式：（一）时间切换（一）时间切换 （二）容量切换（二）容量切换 （三）流速切换（三）流速切换 （四）压力切换（四）压力切换第22页，讲稿共139张，创作于星期日Time cycling：定义：达到预调的吸气时间，即停止送 气特点：只保证Ti，吸气期的气道压、气流速度、潮气 量因肺部情况不同而变化第23页，讲稿共139张，创作于星期日Volume cycling：定义：指呼吸机将预设的吸入气量送入 后即转向呼气特点：潮气量一定 气道压预流速不恒定第24页，讲稿共139张，创作于星期日Flow cycling：定义：当

12、吸气流速小于一定值（1-4L/min），停止吸气，转为呼气感应系统：流速感应阀特点：保证完成吸气-呼气转换的流速恒定 肺内压、潮气量、吸气时间不恒定第25页，讲稿共139张，创作于星期日Pressure cycling:定义：以压力切换完成吸气向呼气转换（吸气压力达到预定值后，转向呼气）感知系统压力感知系统 预设压力、气道阻力、胸肺顺应性第26页，讲稿共139张，创作于星期日（一）时间切换（一）时间切换 达到预设的吸气时间，即停止送气，转向呼达到预设的吸气时间，即停止送气，转向呼气。气。（二）容量切换（二）容量切换 当预设的潮气量送入肺后，即转向呼气。当预设的潮气量送入肺后，即转向呼气。（三）

13、流速切换（三）流速切换 当吸气流速降低到一定程度后，即转向呼气。当吸气流速降低到一定程度后，即转向呼气。（四）压力切换（四）压力切换 当吸气压力达到预定值后，即转向呼气。当吸气压力达到预定值后，即转向呼气。第27页，讲稿共139张，创作于星期日第二节 机械通气的临床应用1.机械通气的模式2.机械通气的适应症、3.机械通气的禁忌症4.机械通气的参数选择5.机械通气的并发症第28页，讲稿共139张，创作于星期日1.1.机械通气模式机械通气模式1.1.机械控制通气机械控制通气 CMV IPPVCMV IPPV2.2.机械辅助通气机械辅助通气 AMVAMV3.3.辅助辅助-控制通气控制通气 ACVAC

14、V4.4.间歇指令通气间歇指令通气 IMV IMV 同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMVSIMV5.5.分钟指令通气分钟指令通气 MMVMMV6.6.压力支持通气压力支持通气 PSVPSV7.7.压力调节容积控制通气压力调节容积控制通气 PRVCPRVC8.8.容积支持通气容积支持通气 VSVVSV9.9.呼气末正压和持续正压通气呼气末正压和持续正压通气 CPAPCPAP10.10.成比率辅助通气成比率辅助通气PAVPAV第29页，讲稿共139张，创作于星期日通气模式 控制机械通气（CMV）辅助-控制通气（A/C）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道内正压（CPAP）

15、第30页，讲稿共139张，创作于星期日呼吸模式呼吸模式呼吸模式：呼吸模式：辅助辅助/控制型控制型(A/C;CMV)半自主型半自主型:同步间歇指令呼吸同步间歇指令呼吸SIMV自主型自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式：容量控制方式容量控制方式(VCV)压力控制方式压力控制方式(PCV)自主呼吸方式：自主呼吸方式：持续正压呼吸持续正压呼吸:CPAP 压力支持压力支持(PSV)第31页，讲稿共139张，创作于星期日一、机械控制通气（一、机械控制通气（CMV）是一种时间起动、容量限定、容量切换的是一种时间起动、容量限定、容量切换的通气方式，与自主呼吸完全相反，通气方式，与自主呼吸

16、完全相反，CMV的潮气的潮气量和频率完全由呼吸机产生。量和频率完全由呼吸机产生。第32页，讲稿共139张，创作于星期日控制通气 CMV所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换 因病人无法切换，故不必设定切换敏感度 控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞 第33页，讲稿共139张，创作于星期日CMV适应证适应证：(1)(1)呼吸停止呼吸停止(2)(2)神经肌肉疾病引起的通气不足神经肌肉疾病引起的通气不足(3)(3)麻醉和手术过程中应用肌肉松弛药麻醉和手术过程中应用肌肉松弛药 后作控制呼吸后作控制呼吸(4)(4)大手术后呼吸支持治疗。在术后呼大手术后呼吸支持治疗。在术后呼 吸支持中吸支持中

17、CMV已逐渐较少使用。已逐渐较少使用。第34页，讲稿共139张，创作于星期日三、辅助三、辅助/控制呼吸（控制呼吸（A/C）可自动转换，当病人自主呼吸触发呼吸可自动转换，当病人自主呼吸触发呼吸机时，进行辅助呼吸。当病人无自主呼吸或机时，进行辅助呼吸。当病人无自主呼吸或自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼自主呼吸负压较小，不能触发呼吸机时，呼吸机自动转换到控制呼吸。吸机自动转换到控制呼吸。辅助辅助/控制呼吸通气方式适用于需完全呼吸支控制呼吸通气方式适用于需完全呼吸支持的病人。持的病人。第35页，讲稿共139张，创作于星期日辅助-控制通气第36页，讲稿共139张，创作于星期日四、间歇指令性通气（四

18、、间歇指令性通气（IMV)指在病人自主呼吸的同时，间断给予指在病人自主呼吸的同时，间断给予CMV。自主呼吸的气流由呼吸机持续恒流输送（自主呼吸的气流由呼吸机持续恒流输送（707090 90 L/min），），CMV由呼吸机按预调的频率和潮气由呼吸机按预调的频率和潮气量供给，与病人的自主呼吸无关量供给，与病人的自主呼吸无关缺点缺点：不同步，可能出现人机对抗：不同步，可能出现人机对抗第37页，讲稿共139张，创作于星期日 同步间歇指令性通气（同步间歇指令性通气（SIMV）为为IMV的改良方式。在病人自主呼吸的同的改良方式。在病人自主呼吸的同时，间隔一定时间行时，间隔一定时间行A/C。正压通气与病人

19、自正压通气与病人自主呼吸同步，避免出现人机对抗。主呼吸同步，避免出现人机对抗。第38页，讲稿共139张，创作于星期日同步间歇指令通气 SIMV病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）指令呼吸与病人呼吸动作同步 在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以压力支持辅助 第39页，讲稿共139张，创作于星期日同步间歇指令通气同步间歇指令通气 第40页，讲稿共139张，创作于星期日优点优点 既保证了机械通气与病人自主呼吸既保证了机械通气与病人自主呼吸同步，又不干扰病人的自主呼吸。同步，又不干扰病人的自主呼吸。SIMVSIMV已成为撤离呼吸机前的必要方式已成

20、为撤离呼吸机前的必要方式。第41页，讲稿共139张，创作于星期日五、分钟指令性通气（五、分钟指令性通气（MMV）是呼吸机内装有微处理器管理呼吸功是呼吸机内装有微处理器管理呼吸功能的通气方式，为一个每分钟通气量恒定能的通气方式，为一个每分钟通气量恒定的系统，可保证通气不稳定的患者在撤机的系统，可保证通气不稳定的患者在撤机过程中的安全。过程中的安全。第42页，讲稿共139张，创作于星期日 MMV避免了避免了IMV、SIMV的缺点，的缺点，无需操作者调节呼吸机，同时不干扰病人无需操作者调节呼吸机，同时不干扰病人的自主呼吸，更易从机械通气过渡到自主的自主呼吸，更易从机械通气过渡到自主呼吸。呼吸。常用于

21、呼吸运动不稳定和通气量有常用于呼吸运动不稳定和通气量有变化的病人，应用于撤离呼吸机则更安变化的病人，应用于撤离呼吸机则更安全。全。第43页，讲稿共139张，创作于星期日六、压力支持通气（六、压力支持通气（PSV）是一种压力起动、压力限定、流速切换的是一种压力起动、压力限定、流速切换的通气方式。通气方式。自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气，使气道压力迅速上升到预置的机即开始送气，使气道压力迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平；当自主吸压力值，并维持气道压在这一水平；当自主吸气流速降低到最高吸气流速的气流速降低到最高吸气流速的2525时，

22、送气停时，送气停止，病人开始呼气。止，病人开始呼气。第44页，讲稿共139张，创作于星期日主要优点主要优点 减少膈肌的疲劳和呼吸作功。减少膈肌的疲劳和呼吸作功。VT达到达到1020 ml/kg时的时的PSV水平常用于水平常用于消除呼吸作功，称消除呼吸作功，称PSVMAX。第45页，讲稿共139张，创作于星期日自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV)压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线1.由病人触发呼吸由病人触发呼吸:压力触发，流速触发压力触发，流速触发2.吸气压力固定吸气压力固定 根据病人情况设定根据病人情况设定F吸气流速吸气流速:递减波递减波F病人决定呼吸频率、峰流病人决定

23、呼吸频率、峰流速速 吸气时间和潮气量吸气时间和潮气量第46页，讲稿共139张，创作于星期日低低的的PSV设定值设定值 5-10 cm H2O PSV可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功可作为脱机的最后支持水平可作为脱机的最后支持水平高的高的PSV设定值设定值PS V可增加自主呼吸的吸气作功能力可增加自主呼吸的吸气作功能力可满足病人几乎总的通气要求可满足病人几乎总的通气要求自主呼吸压力支持自主呼吸压力支持(PSV)第47页，讲稿共139张，创作于星期日不足之处不足之处 因为是辅助通气方式，预置水平较困因为是辅助通气方式，预置水平较困难，可能

24、发生通气不足或过度通气。难，可能发生通气不足或过度通气。呼吸运动或肺功能不稳定者不宜单呼吸运动或肺功能不稳定者不宜单独使用，可改用其它通气方式。独使用，可改用其它通气方式。第48页，讲稿共139张，创作于星期日知道有这种通气方式五、分钟指令通气（MMV）：撤机的一种方式七、压力调节容积控制通气（PRVC)八、容积支持通气（VSV)十、成比率辅助通气第49页，讲稿共139张，创作于星期日九、九、呼气末正压（呼气末正压（PEEP)是指吸气由病人自主呼吸触发或呼吸是指吸气由病人自主呼吸触发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端机产生，而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣装置，使气道压力高于的限

25、制气流活瓣装置，使气道压力高于大气压。大气压。第50页，讲稿共139张，创作于星期日 顶托作用 利于CO2的排出 PEEP 呼气末肺泡膨胀，利于氧合 胸内压升高影响循环功能 第51页，讲稿共139张，创作于星期日第52页，讲稿共139张，创作于星期日 PEEP的肺膨胀作用：压力病变肺泡第53页，讲稿共139张，创作于星期日优点：优点：1.1.使萎陷的肺泡重新扩张使萎陷的肺泡重新扩张 2.2.增加增加FRCFRC和肺顺应性和肺顺应性 3.3.改善通气和氧合改善通气和氧合 4.4.减少肺内分流减少肺内分流 是治疗低氧血症的重要手段之一。是治疗低氧血症的重要手段之一。缺点：缺点：1.1.增加胸内压（

26、增加胸内压（ITPITP）2.2.影响心血管功能影响心血管功能第54页，讲稿共139张，创作于星期日最佳最佳PEEPPEEP 1.1.肺顺应性最好肺顺应性最好 2.2.萎陷的肺泡膨胀萎陷的肺泡膨胀 3.3.氧分压最高氧分压最高 4.4.肺内分流降至最低肺内分流降至最低 5.5.氧输送氧输送 6.6.对心排血量影响最小对心排血量影响最小第55页，讲稿共139张，创作于星期日九、持续气道正压（九、持续气道正压（CPAP）是病人在自主呼吸的基础上，于是病人在自主呼吸的基础上，于吸气吸气期和呼气期期和呼气期由呼吸机向气道内输送一个由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸恒定的新鲜正压

27、气流，正压气流大于吸气气流，气道内保持持续正压。气气流，气道内保持持续正压。第56页，讲稿共139张，创作于星期日 CPAP时，吸气期恒定正压气流大于吸时，吸气期恒定正压气流大于吸气气流气气流:1.1.使潮气流量增加使潮气流量增加 2.2.吸气省力，自觉舒服吸气省力，自觉舒服 3.3.呼气期气道内正压，起到呼气期气道内正压，起到PEEP的的 作用。作用。第57页，讲稿共139张，创作于星期日自主呼吸自主呼吸:CPAP(持续气道正压呼吸持续气道正压呼吸)压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度第58页，讲稿共139张，创作于星期日 PS

28、V与CPAP：第59页，讲稿共139张，创作于星期日应用应用PEEP/CPAP 1.1.增加肺容量增加肺容量 2.2.防止反常呼吸防止反常呼吸 3.3.减少呼吸作功减少呼吸作功 4.4.使血气分析结果恢复正常使血气分析结果恢复正常第60页，讲稿共139张，创作于星期日通气方式小结第61页，讲稿共139张，创作于星期日什么是通气模式？什么是通气模式？通气模式就是通气的方式，实际上就是控通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合不同组合力的分配力的分配 通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸

29、进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气如何进行送气、何时停止送气力的控制力的控制 第62页，讲稿共139张，创作于星期日术术 语语触发：触发：由什么启动通气？呼气向吸气如何转换？由什么启动通气？呼气向吸气如何转换？患者？机器？患者？机器？限制限制：通气期间吸气流速由什么来管理？通气期间吸气流速由什么来管理？靠设置流量（压力可变）或设置压力靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量（流量 可变）来进行可变）来进行切换切换：通气由什么终止？吸气向呼气如何转换通气由什么终止？吸气向呼气如何转换？靠设置容量、时间或流量来进行靠设置容量、

30、时间或流量来进行第63页，讲稿共139张，创作于星期日呼吸类型的定义呼吸类型的定义通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制）机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者第64页，讲稿共139张，创作于星期日吸气相吸气向呼气切换呼气相呼气向吸气切换呼气向吸气切换时间触发压力触发流速触发 压力切换时间切换容量切换流速切换复合切换自主切换时间切换人工切换PEEP机械通气基本原理机械通气基本原理第65页，讲稿共139张，创作于星期日 机械通气的模式机械通气的模式 定压通

31、气定压通气 定容通气定容通气完全控制完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV完全支持完全支持 PSV第66页，讲稿共139张，创作于星期日 机械通气的模式机械通气的模式呼吸机的呼吸功呼吸机的呼吸功指令通气指令通气 同步指令通气同步指令通气 有支持的自主呼吸有支持的自主呼吸 完全自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功患者的呼吸功第67页，讲稿共139张，创作于星期日机械通气的模式机械通气的模式完全休息完全休息大量体力消耗大量体力消耗模式的选择模式的选择=仅仅是医生的选择仅仅是医生的选择第68页，讲稿共139张，创作于星期日二 机械通气适应证第69页，讲稿共139张，创作于星期日机械通

32、气能解决什么问题？机械通气能解决什么问题？l机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。使病人恢复有效的自主呼吸。第70页，讲稿共139张，创作于星期日（一）适应证（一）适应证通气不足或（和）氧合欠佳通气不足或（和）氧合欠佳面罩吸氧后面罩吸氧后PaO260mmHg和（或）和（或）PaO2/FiO2 3035次次/分钟）或分钟）或 RR5次次/分钟分钟肺活量肺活量（

33、VC）0.6，最大吸气负压小最大吸气负压小 于于25cmH2O第71页，讲稿共139张，创作于星期日1 1外科疾病及手术后呼吸支持外科疾病及手术后呼吸支持 严重肺部外伤、多发性肋骨骨折和链严重肺部外伤、多发性肋骨骨折和链枷胸，颅脑、腹部及四肢多发性创伤引起枷胸，颅脑、腹部及四肢多发性创伤引起的呼吸功能不全。的呼吸功能不全。第72页，讲稿共139张，创作于星期日2 2术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗（1 1）体外循环心内直视手术后，行机械通气以改善）体外循环心内直视手术后，行机械通气以改善 氧合，减少呼吸作功，稳定循环，有利于心功氧合，减少呼吸作功，稳定循环，有利

34、于心功 能恢复。能恢复。（2 2）全肺切除等胸腔手术及上腹部手术后呼吸功能）全肺切除等胸腔手术及上腹部手术后呼吸功能 不全。不全。（3 3）休克、急性胰腺炎、大量输血及手术创伤引起）休克、急性胰腺炎、大量输血及手术创伤引起 的急性肺损伤。的急性肺损伤。（4 4）重症肌无力施行胸腺手术后，发生呼吸困难和）重症肌无力施行胸腺手术后，发生呼吸困难和 呼吸功能不全。呼吸功能不全。第73页，讲稿共139张，创作于星期日3 3气体交换障碍气体交换障碍 ARDS 新生儿肺透明膜病（新生儿肺透明膜病（IHMD）心力衰竭、肺水肿心力衰竭、肺水肿 慢性肺部疾病（如哮喘和慢性肺部疾病（如哮喘和COPD）严重急性肺部

35、感染严重急性肺部感染第74页，讲稿共139张，创作于星期日4 4呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍 神经肌肉疾病、中枢神经功能障神经肌肉疾病、中枢神经功能障碍和骨骼肌疾病，如脊柱和胸部畸形。碍和骨骼肌疾病，如脊柱和胸部畸形。第75页，讲稿共139张，创作于星期日机械通气的禁忌证第76页，讲稿共139张，创作于星期日禁忌症禁忌症l自自发发性性气气胸胸未未建建立立胸胸腔腔引引流流前前或或合合并并纵纵隔隔气气肿肿者者；肺大泡病人呼吸衰竭者。肺大泡病人呼吸衰竭者。l出血性休克未补充血容量前。出血性休克未补充血容量前。l大咯血或严重活动性肺结核。大咯血或严重活动性肺结核。l多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。多

36、发性肋骨骨折，断端未确实固定者。第77页，讲稿共139张，创作于星期日小小 结结 丰丰富富的的通通气气经经验验和和实实践践已已打打破破多多项项所所谓的禁忌症，禁忌只是相对的。谓的禁忌症，禁忌只是相对的。第78页，讲稿共139张，创作于星期日常用机械通气时的常用机械通气时的呼吸参数调节呼吸参数调节第79页，讲稿共139张，创作于星期日第80页，讲稿共139张，创作于星期日目的目的 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 确保给予高浓度氧气确保给予高浓度氧气 确保给予设定的潮气量确保给予设定的潮气量 维持有效通气维持有效通气 防止误吸防止误吸,保护气道保护气道 允许有效吸痰允许有效吸痰 供紧急情况下给药供紧

37、急情况下给药第81页，讲稿共139张，创作于星期日重要呼吸参数重要呼吸参数压力压力-时间曲线时间曲线流速流速-时间曲线时间曲线平台压力平台压力(IPP）:气体均匀扩散后，气体均匀扩散后，反应肺部的顺应性反应肺部的顺应性峰值压力峰值压力(PIP)潜在危害：潜在危害：气压伤、心肺对抗气压伤、心肺对抗呼气末压力呼气末压力(PEEP)吸气流速吸气流速呼气末流速呼气末流速呼出潮气量呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量呼出潮气量吸入潮气量吸入潮气量第82页，讲稿共139张，创作于星期日一、通气量一、通气量 正确估计和调节通气量是保证有效机正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根

38、本条件。械通气的根本条件。每分钟通气量每分钟通气量（VE）=VT RR VE：成人为：成人为90100ml/kg 儿童儿童100120ml/kg 婴儿婴儿120150ml/kg第83页，讲稿共139张，创作于星期日潮气量较大、呼吸频率变慢，呼气时间延长潮气量较大、呼吸频率变慢，呼气时间延长:(1)(1)有利于二氧化碳排出和降低平均胸内压，有利于二氧化碳排出和降低平均胸内压，以利于静脉回流；以利于静脉回流；(2)(2)对对COPDCOPD的病人，可防止内源性的病人，可防止内源性PEEP，降降 低肺不张的发生率；低肺不张的发生率；(3)(3)吸气流速减慢，气体分布均匀，肺泡容易吸气流速减慢，气体分

39、布均匀，肺泡容易 扩张，气道阻力低，可减少肺气压伤的发扩张，气道阻力低，可减少肺气压伤的发 生率。生率。第84页，讲稿共139张，创作于星期日 COPD、肺水肿、肺水肿、ARDS病人，病人，需避免通气压力过高，则用较小潮气需避免通气压力过高，则用较小潮气量和较快频率（量和较快频率（20202525次次/分钟）为分钟）为宜，以降低平均气道压。宜，以降低平均气道压。第85页，讲稿共139张，创作于星期日判断预计值的通气效果判断预计值的通气效果 可用无创伤呼气末二氧化碳分压监测，可用无创伤呼气末二氧化碳分压监测，最好以血气分析为校正依据，维持最好以血气分析为校正依据，维持PaCO2在在3545 mm

40、Hg。当需要用很高的气道压力才能维持当需要用很高的气道压力才能维持PaCO2在在3545 mmHg范围内时，一般认为维持较低范围内时，一般认为维持较低的气道压力，而保持的气道压力，而保持PaCO2在在4555 mmHg范范围内。围内。第86页，讲稿共139张，创作于星期日通气效果良好：通气效果良好：病人安静病人安静自主呼吸抑制或与呼吸机同步自主呼吸抑制或与呼吸机同步两肺呼吸音清晰对称两肺呼吸音清晰对称血压和心率平稳血压和心率平稳SpOSpO2 2 90%90%PaCOPaCO2 2 正常或稍高正常或稍高第87页，讲稿共139张，创作于星期日通气不足：通气不足：烦躁不安、发绀烦躁不安、发绀出汗、

41、气急出汗、气急与呼吸机不合拍与呼吸机不合拍呼吸音轻或不对称呼吸音轻或不对称血压上升血压上升心率增快心率增快严重者甚至发生心律失常严重者甚至发生心律失常第88页，讲稿共139张，创作于星期日二、呼吸频率 RR1.成人12-20次/分2.儿童：20-25次/分3.婴儿30次/分，新生儿40次/分第89页，讲稿共139张，创作于星期日三、吸呼比三、吸呼比 常规通气的吸呼比（常规通气的吸呼比（I:E）为为1:21:22.52.5 正常吸气时间为正常吸气时间为1 11.51.5s s第90页，讲稿共139张，创作于星期日1.1.COPD及高碳酸血症病人：呼气时及高碳酸血症病人：呼气时 间宜长，用间宜长，

42、用1:2.51:2.51:4,1:4,以利于二氧以利于二氧 化碳排出；化碳排出；2.2.限制性通气功能障碍及呼吸性碱中限制性通气功能障碍及呼吸性碱中 毒病人，用毒病人，用1:11:1，使吸气时间适当延，使吸气时间适当延 长。长。第91页，讲稿共139张，创作于星期日四、吸入氧浓度（四、吸入氧浓度（FiO2）长期机械通气的病人长期机械通气的病人FiO20.7，并超过并超过2424小时，易致氧小时，易致氧中毒。中毒。如如FiO2已达已达0.6，低氧血症仍不改善，低氧血症仍不改善，不要盲目提高不要盲目提高FiO2，可试用：可试用：（1 1）PEEP或或CPAP （2 2）延长吸气时间延长吸气时间 （

43、3 3）加用）加用EIP第92页，讲稿共139张，创作于星期日流速触发流速触发开放系统：吸气阀和呼气阀打开开放系统：吸气阀和呼气阀打开呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路础流速）进入病人呼吸回路Delivered flowReturned flowNo patient effortBase Flow无触发无触发:吸入端流速吸入端流速 =呼出端流速呼出端流速第95页，讲稿共139张，创作于星期日流速触发流速触发病人横膈收缩，吸气作功开始病人横膈收缩，吸气作功开始当病人开始吸气当病人开始吸气，一些连续气流转移至病一些连续气流转

44、移至病人处，人处，呼吸机将触发呼吸呼吸机将触发呼吸Delivered flowLess flow returned病人触发病人触发:吸入端流速吸入端流速 -呼出端流速呼出端流速触发灵敏度触发灵敏度第96页，讲稿共139张，创作于星期日其他其他:湿化器湿化器 长期使用呼吸机必须装有湿化器。长期使用呼吸机必须装有湿化器。1.冷凝湿化器冷凝湿化器 电容器加热，消毒蒸馏水电容器加热，消毒蒸馏水 吸入气体温度吸入气体温度2832，相对湿度，相对湿度6 ml/kg，VC 1015 ml/kg。（4 4）吸气负压吸气负压25 cmH2O。（5 5）FiO2 70 mmHg，PaCO2 45 mmHg，pH

45、7.35。（6 6）CPAP 5 cmH2O。（7 7）VD/VT 0.6。第113页，讲稿共139张，创作于星期日2 2撤离呼吸机的方法撤离呼吸机的方法（1 1）快速撤离法快速撤离法：T T管间断脱机管间断脱机 用用T T形管接呼吸囊作辅助呼吸，仅适用于短期形管接呼吸囊作辅助呼吸，仅适用于短期机械通气的病人。机械通气的病人。（2 2）SIMVSIMV撤离法：撤离法：从从1212次次/分钟逐渐减少至分钟逐渐减少至4 4次次/分钟可停用机械分钟可停用机械通气。通气。（3 3）PSVPSV撤离法：撤离法：当压力支持小于当压力支持小于5 cmH2O时可停用机械通时可停用机械通 气。气。第114页，讲

46、稿共139张，创作于星期日撤离呼吸机的方法撤离呼吸机的方法（4）CPAPCPAP模式脱机模式脱机（5）MMVMMV模式脱机模式脱机（6）人工手法辅助脱机人工手法辅助脱机第115页，讲稿共139张，创作于星期日3 3撤离呼吸机的注意事项：撤离呼吸机的注意事项：（1 1）应在上午医护人员较多时进行。）应在上午医护人员较多时进行。（2 2）镇静、镇痛药和肌松药的作用已消失。）镇静、镇痛药和肌松药的作用已消失。（3 3）在严密观察和监测下撤离。）在严密观察和监测下撤离。（4 4）撤离呼吸机后应继续吸氧。）撤离呼吸机后应继续吸氧。第116页，讲稿共139张，创作于星期日4 4撤离呼吸机困难的原因：撤离呼

47、吸机困难的原因：（1 1）循环功能不稳定，心排血量低。）循环功能不稳定，心排血量低。（2 2）肺部感染未完全控制。）肺部感染未完全控制。（3 3）呼吸肌疲劳和胸壁活动功能紊乱。）呼吸肌疲劳和胸壁活动功能紊乱。（4 4）全身情况衰弱、营养不良。）全身情况衰弱、营养不良。（5 5）呼吸机应用不当，通气不足和缺氧。）呼吸机应用不当，通气不足和缺氧。（6 6）气道因素：分泌物多、气道不畅等。）气道因素：分泌物多、气道不畅等。第117页，讲稿共139张，创作于星期日5.对撤机困难的处理：对撤机困难的处理：控制肺部感染，维持气道通畅。控制肺部感染，维持气道通畅。对通气功能不良和呼吸肌疲劳，可适当减低呼吸支

48、对通气功能不良和呼吸肌疲劳，可适当减低呼吸支持条件，甚至改用无创通气。持条件，甚至改用无创通气。长期机械通气患者尽可能采用辅助通气模式，使呼长期机械通气患者尽可能采用辅助通气模式，使呼吸肌得到锻炼，然后下调支持条件，直到脱机。吸肌得到锻炼，然后下调支持条件，直到脱机。积极改善营养，保证热卡供给。积极改善营养，保证热卡供给。维持循环稳定，纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱。维持循环稳定，纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱。对有心理依赖的病人，要进行心理治疗，争取尽对有心理依赖的病人，要进行心理治疗，争取尽早脱机。早脱机。第118页，讲稿共139张，创作于星期日机械通气并发症的防治机械通气并发症的防治第119

49、页，讲稿共139张，创作于星期日一、气管插管、套管产生的并发症一、气管插管、套管产生的并发症1 1导管进入支气管导管进入支气管2 2导管或套管阻塞导管或套管阻塞3 3气管粘膜坏死、出血气管粘膜坏死、出血4 4导管脱出或自动拔管导管脱出或自动拔管第120页，讲稿共139张，创作于星期日二、呼吸机故障引起的并发症二、呼吸机故障引起的并发症1 1漏气漏气2 2接管脱落接管脱落3 3管道接错管道接错4 4报警装置失灵报警装置失灵第121页，讲稿共139张，创作于星期日三、长期机械通气的并发症三、长期机械通气的并发症 （一）通气过度（一）通气过度 （二）低血压（二）低血压 （三）机械通气引起的肺损伤（三

50、）机械通气引起的肺损伤 （四）呼吸道感染（四）呼吸道感染 （五）氧中毒五）氧中毒 （六）胃肠道并发症（六）胃肠道并发症 （七）少尿（七）少尿第122页，讲稿共139张，创作于星期日（一）通气过度（一）通气过度 呼吸频率过快或潮气量太大，可引起呼吸频率过快或潮气量太大，可引起过度通气，发生过度通气，发生呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒。低碳酸血症低碳酸血症常伴有心排血量和心肌供血常伴有心排血量和心肌供血减少，脑血流降低，孕妇子宫血管收缩，胎减少，脑血流降低，孕妇子宫血管收缩，胎盘血供减少而致胎儿缺氧，肺盘血供减少而致胎儿缺氧，肺V/Q比率不当，比率不当，影响组织氧摄取。影响组织氧摄取。第123页，讲稿共