重症患者的营养支持 (2)课件.ppt

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1、关于重症患者的营养支关于重症患者的营养支持持(2)现在学习的是第1页，共41页l l正常人的营养膳食特点正常人的营养膳食特点l l重症患者的代谢和营养改变特点重症患者的代谢和营养改变特点重症患者的代谢和营养改变特点重症患者的代谢和营养改变特点l l重症患者营养支持的必要性及目的重症患者营养支持的必要性及目的l l病人营养状态的评定病人营养状态的评定病人营养状态的评定病人营养状态的评定l l重症患者营养支持途径与选择原则重症患者营养支持途径与选择原则l l肠内、肠外营养支持并发症及预防肠内、肠外营养支持并发症及预防肠内、肠外营养支持并发症及预防肠内、肠外营养支持并发症及预防现在学习的是第2页，共

2、41页现在学习的是第3页，共41页中国居民膳食指南中国居民膳食指南1 1 1 1、食物多样，谷类为主，粗细搭配、食物多样，谷类为主，粗细搭配、食物多样，谷类为主，粗细搭配、食物多样，谷类为主，粗细搭配2 2 2 2、多吃蔬菜水果和薯类、多吃蔬菜水果和薯类、多吃蔬菜水果和薯类、多吃蔬菜水果和薯类3 3 3 3、每天吃奶类、大豆或其制品、每天吃奶类、大豆或其制品、每天吃奶类、大豆或其制品、每天吃奶类、大豆或其制品4 4 4 4、常吃适量的鱼、禽、蛋、和瘦肉、常吃适量的鱼、禽、蛋、和瘦肉、常吃适量的鱼、禽、蛋、和瘦肉、常吃适量的鱼、禽、蛋、和瘦肉5 5 5 5、减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食、减少烹

3、调油用量，吃清淡少盐膳食、减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食、减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食6 6 6 6、食不过量，天天运动，保持健康体重、食不过量，天天运动，保持健康体重、食不过量，天天运动，保持健康体重、食不过量，天天运动，保持健康体重7 7 7 7、三餐分配要合理，零食要适当、三餐分配要合理，零食要适当、三餐分配要合理，零食要适当、三餐分配要合理，零食要适当8 8 8 8、每天足量饮水，合理选择饮料、每天足量饮水，合理选择饮料、每天足量饮水，合理选择饮料、每天足量饮水，合理选择饮料9 9 9 9、如饮酒应限量、如饮酒应限量、如饮酒应限量、如饮酒应限量10101010、吃新鲜卫生的食物、吃新

4、鲜卫生的食物、吃新鲜卫生的食物、吃新鲜卫生的食物 中国营养学会中国营养学会中国营养学会中国营养学会 现在学习的是第4页，共41页钙 1.5%磷 1.0%钾 0.4%硫 0.3%钠 0.2%氯 0.2%微量元素占体重比微量元素占体重比微量元素占体重比微量元素占体重比正常人机体内的元素含量正常人机体内的元素含量现在学习的是第5页，共41页人体中的微量元素溶融在人体的血液里微量元素虽然在人体中需求量很低，但其作用却非常大。现在学习的是第6页，共41页正常人体内的元素含量正常人体内的元素含量宏量元素占体重比宏量元素占体重比 氧氧65%碳碳18.5%氢氢 9.5%氮氮3.3%现在学习的是第7页，共41页

5、现在学习的是第8页，共41页 能量能量 机体的能量需要优先于其他所有需要机体的能量需要优先于其他所有需要.测定单位测定单位:千卡千卡 (Kcal)(Kcal)千焦千焦 (KJ)(1Kcal=4.2KJ)(KJ)(1Kcal=4.2KJ)作用：作用：肌肉运动、代谢反应肌肉运动、代谢反应 维持体温、传递神经冲动维持体温、传递神经冲动 来源：来源：1 1克蛋白质克蛋白质 4 Kcal (104 Kcal (1015%)15%)1 1克脂肪克脂肪 9 Kcal (359 Kcal (3545%)45%)1 1克碳水化合物克碳水化合物 4 Kcal (454 Kcal (4555%)55%)现在学习的是

6、第9页，共41页二十世纪医学重要成就 营养支持营养支持营养治疗营养治疗 抗生素抗生素 输血技术输血技术 重症监护重症监护 麻醉技术麻醉技术 免疫调控免疫调控 器官移植器官移植营营养养支支持持现在学习的是第10页，共41页重症患者代谢改变特点重症患者代谢改变特点 重症患者机体遭受严重打击后在神经内分泌及炎症介质的作用下特别是反调节激素（儿茶酚胺、皮质激素、胰岛血糖素）的分泌增加，破坏了生理状态下的内稳态平衡，表现为以分解代谢为突出的应激代谢特点。11现在学习的是第11页，共41页重症患者营养改变特点重症患者营养改变特点 严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列严重应激后机体代谢率明显增高，出现一

7、系列代谢紊乱，体重丢失平均代谢紊乱，体重丢失平均0.51.0kg/d0.51.0kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失10%10%）是重症病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因是重症病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素。素。12现在学习的是第12页，共41页临床营养支持的必要性n n营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象，并成为病人普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后；一独立因素影响重症患者的预后；n n及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后；n n不当（如延迟、过多）的营养支持将导致累积能量负平衡的加重，从而影响患者的预后。现在学

8、习的是第13页，共41页住院病人营养不良发生率n n40-50%40-50%的住院病人存在营的住院病人存在营养不良养不良n n老年病人老年病人 50%50%n n呼吸道疾病呼吸道疾病 45%45%n n炎性肠病炎性肠病 50%50%n n恶性肿瘤恶性肿瘤 85%85%n n危重病人危重病人 40-100%40-100%现在学习的是第14页，共41页危重病人营养支持目的 n n供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；n n纠正已存在的营养不良纠正已存在的营养不良,阻止进行性蛋白质阻止进行性蛋白质-热量的消热量的消耗耗,调整和改善病人的代谢状态调整和改善病人的代谢状态(包括液体

9、和电解质),减少并发症的发生率和缩短住院日；n n通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。15现在学习的是第15页，共41页 营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价体质指数（体质指数（BMI）BMI=BMI=体重（体重（体重（体重（kgkg）/身高（）身高（）身高（）身高（）20-2520-25：正常：正常：正常：正常 3030：肥胖肥胖肥胖肥胖 18-2018-20：可能营养不良：可能营养不良：可能营养不良：可能营养不良 1818：营养不良营养不良营

10、养不良营养不良 男性男性男性男性BMI10BMI10，女性，女性，女性，女性BMI12BMI12，死亡风险极大，死亡风险极大，死亡风险极大，死亡风险极大 BMI20BMI20，临床转归不佳，临床转归不佳，临床转归不佳，临床转归不佳 老年人老年人老年人老年人BMI22BMI22即可提示营养不良即可提示营养不良即可提示营养不良即可提示营养不良16现在学习的是第16页，共41页血浆蛋白测定血浆蛋白测定白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白(ALB)(ALB)：半衰期长，约为：半衰期长，约为：半衰期长，约为：半衰期长，约为1818天。天。转铁蛋白转铁蛋白(TRF)(TRF)(TRF)(TRF)：肝脏合成的：肝脏合成

11、的：肝脏合成的：肝脏合成的球蛋白，具有运输铁球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期的作用，半衰期8 8天。天。视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白(RBP)(RBP)(RBP)(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白、甲状腺素结合前白蛋白、甲状腺素结合前白蛋白、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)(TTR)：半衰期短，约：半衰期短，约2-32-3天。天。天。天。营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价现在学习的是第17页，共41页 危重病人能量需求的评估危重病人能量需求的评估经验性估计经验性估计：轻度应激：轻度应激：2020202030kcal/30kcal/30kcal/30kcal/天；天；天；天；中度应激：中度应激

12、：中度应激：中度应激：303040kcal/40kcal/天；天；天；天；重度应激：重度应激：4040404050kcal/50kcal/天；天；特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：606080kcal/80kcal/80kcal/80kcal/天。天。Harris-BenedictHarris-BenedictHarris-BenedictHarris-Benedict预计公式预计公式：静息能量代谢静息能量代谢静息能量代谢静息能量代谢RE

13、E(REE(男男男男)=66.47+13.75体重体重体重体重+5+5身高身高-6.76年龄年龄年龄年龄REE(REE(女女女女)=65.09+9.56)=65.09+9.56体重体重+1.85+1.85身高身高身高身高-4.68-4.68年龄年龄现在学习的是第18页，共41页n n1 1 1 1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。n n2 2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。n n3 3、临床无大出血情况。、临床无大出血情况。n n4 4、血糖

14、平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。n n5 5 5 5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗n n趋于稳定；趋于稳定；n n6 6 6 6、胆道梗阻解除。、胆道梗阻解除。、胆道梗阻解除。、胆道梗阻解除。营养支持的时机营养支持的时机现在学习的是第19页，共41页营养支持途径的选择原则n n只要胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先、尽早考虑给予肠内营养；n n肠内营养不可实施（不能耐受)和肠内营养禁忌的重症病人时才考虑应

15、用肠外营养。20现在学习的是第20页，共41页 营养支持的分类营养支持的分类营养支持 肠内营养（ENEN，通过喂养管经胃肠道途径），通过喂养管经胃肠道途径）肠外营养（PN，经过外周成中心静脉途径）全营养的概念 肠内营养与肠外营养两途径互补相辅相成肠内营养与肠外营养两途径互补相辅相成现在学习的是第21页，共41页肠外营养优点 肠外营养禁忌症 肠外营养并发症及防治肠外营养支持肠外营养支持（parenteral nutrition,PN）现在学习的是第22页，共41页肠外营养支持应用指征肠外营养支持应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人包括：胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道功能障碍的重症病

16、人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况现在学习的是第23页，共41页肠外营养支持的途径肠外营养支持的途径 1、经中心静脉包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。2、经外周中心静脉导管（PICC）途径。首选锁骨下静脉。现在学习的是第24页，共41页肠外营养液成分肠外营养液成分碳水化合物脂肪乳剂谷氨酰胺电解质维生素与微量元素现在学习的是第25页，共41页n n重症病人营养支持重症病人营养支持的重要策略：的重要策略：n n葡萄糖：脂肪保持在葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，n n强化胰岛素治疗控制强化胰岛素治疗控制血糖水平血糖水平。26现在学习的是第26页，共41

17、页肠外营养并发症及防治肠外营养并发症及防治n n置管并发症置管并发症规范置管。规范置管。n n感染并发症感染并发症注意无菌操作，早期发现，必要时 拔除导管及使用抗生素。n n代谢并发症代谢并发症注意血糖监测，输注速度及营养成 分控制。n n脏器并发症尽早尽早ENEN，终止，终止PNPN 现在学习的是第27页，共41页肠内营养优点 肠内营养禁忌症 肠内营养并发症及防治肠内营养支持（肠内营养支持（enteral nutrition EN）现在学习的是第28页，共41页n n 胃肠道的生理功能胃肠道的生理功能肠内营养支持（肠内营养支持（enteral nutrition EN）现在学习的是第29页，

18、共41页肠内营养的途径肠内营养的途径经鼻胃管途径经鼻胃管途径经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术经鼻空肠置管经鼻空肠置管30现在学习的是第30页，共41页不不同同配配方方肠肠内内营营养养制制剂剂的的特特点点及及其其适适用用病病人人现在学习的是第31页，共41页肠内营养的优点肠内营养的优点 n n营养因子经门静脉进入肝脏n n促进肠蠕动n n增进门静脉系统的血流n n促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收n n改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌滋生n n对物质的吸收有一定的选择性对物质的吸收有一定的选择性现在学习的是第32页，共41页肠内营养的投给

19、方法肠内营养的投给方法.口服口服口服口服 口服每次口服每次1 1份份(200300ml),(200300ml),一日一日610610次次.管饲管饲管饲管饲(1)(1)一次投给一次投给,（人工注射器）（人工注射器）每次每次250400ml,250400ml,一日一日4646次次(2)(2)间歇重力滴注间歇重力滴注,(输液管输入输液管输入)每次每次250400ml,250400ml,一日一日4646次次(3)(3)连续经泵滴注连续经泵滴注,连续滴注可持续连续滴注可持续16241624小时小时现在学习的是第33页，共41页肠内营养的管理与肠道喂养安全性评肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估估n n重症

20、病人往往合并胃肠动力障碍，经胃营养病人应严重症病人往往合并胃肠动力障碍，经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要通常需要通常需要通常需要每每4小时小时后抽吸一次腔残留量后抽吸一次腔残留量n n如果潴留量如果潴留量 前一小时饲入量的前一小时饲入量的2 2倍倍，应暂时停止输注，两小时后再测并可遵医嘱鼻饲胃动力药。现在学习的是第34页，共41页肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估n n重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位头高位头高位头高位可以减可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。少误吸，及其相关肺部感染的可能性。

21、n n经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要险，通常需要每每6小时后抽吸一次腔残留量小时后抽吸一次腔残留量n n如果潴留量如果潴留量 前一小时输入营养液量的前一小时输入营养液量的1.51.5倍倍，维持原速度n n如果残留量前一小时输入营养液量的前一小时输入营养液量的1.51.5倍倍，应暂，应暂时停止输注或降低输注速度时停止输注或降低输注速度 现在学习的是第35页，共41页肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症n n严重应激状态，血流动力学尚不稳定。严重应激状态，血流动力学尚不稳定。n n完全性机械性肠梗阻或严重麻痹性肠梗阻、严重肠道缺血，

22、肠内营完全性机械性肠梗阻或严重麻痹性肠梗阻、严重肠道缺血，肠内营养可能加重肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。养可能加重肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。n n严重腹胀或腹腔间室综合症，肠内营养可能增加腹腔内压力，严重腹胀或腹腔间室综合症，肠内营养可能增加腹腔内压力，使呼吸循环等功能进一步恶化及导致返流误吸。使呼吸循环等功能进一步恶化及导致返流误吸。n n顽固性呕吐、严重腹泻、严重吸收不良综合症。顽固性呕吐、严重腹泻、严重吸收不良综合症。n n严重消化道出血。严重消化道出血。n n严重腹腔内感染。严重腹腔内感染。n n采取俯卧体位者。采取俯卧体位者。现在学习的是第36

23、页，共41页肠内营养并发症肠内营养并发症 n n胃肠道并发症胃肠道并发症n n感染并发症n n喂养管引起的机械并发症n n代谢并发症代谢并发症n n精神生理影响精神生理影响现在学习的是第37页，共41页并发症的防治并发症的防治n n选择合适的输注途径选择合适的输注途径n n选择合适的营养制剂n n患者床头抬高患者床头抬高30 30 45 45 n n出现胃肠道并发症，注意调整输注速度、溶液浓度、营养制剂。n n监测胃残余量，每监测胃残余量，每4h4h抽吸抽吸1 1次次.现在学习的是第38页，共41页总结总结n n 经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养经胃肠道途径供给营养应是重症病人首

24、先考虑的营养 支持途径。支持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果,并且并且 在全身性感染等在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优 势。势。n n 当肠内营养存在禁忌且预计当肠内营养存在禁忌且预计23 d23 d内无法开展时，入院后的病内无法开展时，入院后的病人应在人应在2448 h2448 h内开始肠外营养支持。内开始肠外营养支持。n n 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人,可采用可采用 部分肠部分肠内与部分肠外营养相结合的联合营养支持

25、方式内与部分肠外营养相结合的联合营养支持方式,目目 的在于支持肠功能。的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时一旦病人胃肠道可以安全使用时,则逐渐减则逐渐减 少及至停止肠外营养支持少及至停止肠外营养支持,联合肠道喂养或开始经口摄食。联合肠道喂养或开始经口摄食。现在学习的是第39页，共41页 爱护自己，才能更好的关爱他人 在决定人的健康程度因素中，遗传因素和环境因素只占15%和17%，医疗条件占8%，而生活态度、生活方式占了60%。人体健康有五大基石，分别是合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、充足睡眠。心理平衡最为重要。养生第一要义就是心理平衡，这是最重要也最难做到的一点。人们往往被忧虑、惧怕、贪求、怯懦、嫉妒和憎恨等不良情绪困扰。科学研究显示，情绪低落时人体的抗癌功能会衰退20%以上。钟南山钟南山现在学习的是第40页，共41页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第41页，共41页