消化道出血护理查房.ppt

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1、关于消化道出血护理查房现在学习的是第1页，共25页6床男岁因发现肝硬化3年余，伴呕吐暗红色胃内容物2次于2015.11.148:47入院感染科，完善相关检查及对症处理，于9:10,10:55各呕血一次，考虑病情危重，予11:55转入我科。转入时呈浅昏迷状，见有右上肢活动，鼻导管接氧袋吸氧，呼吸浅慢，无尿，排暗红色大便一次，量约100ml，暂无呕吐、呕血。心电监护：HR118，RR11，BP78/41SPO276,查体体温不升，重度贫血貌，眼结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆。直径约5mm，对光反射消失。口鼻腔可见血污现在学习的是第2页，共25页病情介绍病情介绍诊断：1.急性上消化道大出血2.失血性休克

2、3.失血性贫血（重度）4.酒精性肝硬化（失代偿期）脾功能亢进5.代谢性酸中毒现在学习的是第3页，共25页诊疗计划：诊疗计划：1.予经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸2.输血补充凝血因子，补液扩容，抑酸护胃，泵注去甲肾上腺素针维持血压，卡络磺钠针、尖吻蝮蛇血凝酶针、维生素K1、生长抑素联合止血3.垂体后叶针将门静脉压力4.密切监测生命体征及神志瞳孔变化5.尿少，酸中毒严重，予行CRRT治疗。现在学习的是第4页，共25页病情介绍病情介绍11.16解暗红色粪便6次，暂无呕血，继续泵注垂体后叶针、生长抑素针、胰岛素针、持续CRRT11.17血乳酸已正常，尿量较前增多，血肌酐仍高，继续CRRT11.19痰培养

3、：金黄色葡萄球菌。，肺炎克雷伯杆菌亚种，停用头孢曲松钠针，改用美罗培南针及左氧氟沙星针抗感染治疗11:20解柏油样便1次，无呕血，停用生长抑素针、胰岛素针现在学习的是第5页，共25页病情介绍病情介绍现患者镇静状，泵注力月西、芬太尼，建造东，经鼻气管插管结接呼吸机辅助呼吸，析出淡黄色痰，昨日解褐色水样便3次，无呕血，留置胃管引出黄褐色液体，留置尿管引出淡黄色液体。现在学习的是第6页，共25页中医辨证中医辨证四参合诊，本病属祖国医学“肝积”范畴，证属“气血血瘀”。患者患病日久，气血亏虚，期许血行不畅则瘀，血淤至肝积；气血亏虚则疲倦乏力；舌淡红，苔薄白、脉弦数均为气虚血瘀之象。现在学习的是第7页，共

4、25页上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。相关知识相关知识现在学习的是第8页，共25页上消化道大量出血上消化道大量出血是指在数小时内失血量超是指在数小时内失血量超出出1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%20%，其临床主要表现为呕，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，

5、严重者导致失血性休克而危及病人周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达生命。是常见的临床急症，病死率高达8-13.7%8-13.7%。相关知识相关知识现在学习的是第9页，共25页临床表现：临床表现：1 1、呕血、黑便、呕血、黑便 2 2、失血性周循环衰竭、失血性周循环衰竭 3 3、氮质血症、氮质血症 4 4、发热、发热 5 5、血象、血象1 1、是上消化道出血的特征性是上消化道出血的特征性表现表现2 2、均有黑粪，但不一定有呕、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速血。取决于出血部位、量及速度度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，、呕血多为咖啡色或棕

6、褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块量大可为鲜红色或伴血凝块4 4、需与下消化道出血及其他原、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴因引起的黑便相鉴别别1 1、是上消化道大出血最重要的是上消化道大出血最重要的临床表现临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：头晕、心悸、乏力、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在速、血压下降，收缩压在80mmHg80mmHg以下，严重者呈休克状态以下，严重者呈休克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高1 1、可分肠源性、肾前性、肾、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症性氮质血症2

7、 2、出血后数小时血尿素氮开始、出血后数小时血尿素氮开始上升，上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，如、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，血尿素氮持续升高，提示有继提示有继续出血或出血未停止。续出血或出血未停止。1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常出小时内常出现低热，一般不超过现低热，一般不超过3838，可，可持续持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、周、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增功能障碍；贫血、基础代谢增高

8、；高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症存在。天以上，应考虑有并发症存在。1 1、失血性贫血；、失血性贫血；2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出现小时以上才出现贫血；贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细胞小时内网织红细胞即升高，如持续升高，即升高，如持续升高，提示出提示出血未停止；血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细胞小时，白细胞可达可达101020109/L20109/L，血止后，血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；相关知识相关知识现在学习的是第10页，共25页相关知识相关知识出血量的估计现在学习的是第11页

9、，共25页相关知识相关知识失血量的估计失血量的估计现在学习的是第12页，共25页出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止现在学习的是第13页，共25页 治疗要点：治疗要点：1、一般急救措施2、补充血容量3、止血4、治

10、疗并发症5、治疗原发病1 1、心理、心理护理理2 2、休息：提高下肢的平卧位，、休息：提高下肢的平卧位，头偏一偏一侧3 3、环境境4 4、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅，吸氧，吸，吸氧，吸引器等引器等5 5、严密密监测：Bp、P P、R R、尿量、神志、尿量、神志、呕血与黑呕血与黑粪量、量、Hb、RBC、BUN等。等。放在一切治放在一切治疗之首之首立即配血，立即配血，快速快速输液，必要液，必要时紧急急输血。血。紧急急输血指征：血指征：（1 1）体位改）体位改变出血出血晕厥、厥、Bp下降、心率增快下降、心率增快（2 2）SBP90 mmHg（或（或较基基础压下降下降25%）（3 3）Hb30毫升每

11、小时现在学习的是第19页，共25页护理诊断与护理措施观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡现在学习的是第20页，共25页护理诊断与护理措施3、排便异常：与消化道大量出血、进食减少、排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关有关观察病人出血量观察大便的性状、量、排便次数保持肛周皮肤清洁现在学习的是第21页，共25页护理诊断与护理措施4、潜在并发症：急性肾衰竭潜在并发症：

12、急性肾衰竭遵医嘱行CRRT，注意无菌操作准确记录出入量，测每小时尿量密切监测血清电解质和血气分析的变化现在学习的是第22页，共25页护理诊断与护理措施5 5、知识缺乏、知识缺乏:缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识的知识病人及家属应学会早期识别出血征及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持静，减少身心活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊随访。.上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险现在学习的是第23页，共25页护理诊断与护理措施饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物忌浓茶和咖啡饮料，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。忌烟酒！忌烟酒！现在学习的是第24页，共25页感谢大家观看现在学习的是第25页，共25页