急性缺血性脑卒中诊治思路课件.ppt
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1、急性缺血性脑卒中诊治思路第1页,此课件共47页哦院前处理院前处理院前处理的院前处理的关键关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。送到医院。一、院前脑卒中的识别一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;一侧一侧面部麻木或口角歪斜;面部麻木或口角歪斜;说话不清或理解语言困难;说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视;双眼向一侧凝视;一侧或双眼视力丧失或模一侧或双眼视力丧失或模糊;糊;眩晕伴呕吐;眩晕伴呕吐;既往少见的严重头痛、呕吐
2、;既往少见的严重头痛、呕吐;意识障碍或抽搐。意识障碍或抽搐。第2页,此课件共47页哦院前处理院前处理二、现场处理及运送二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,包括:处理,包括:处理气道、呼吸和循环问题处理气道、呼吸和循环问题;心脏观察心脏观察;建立静脉通道建立静脉通道;吸氧吸氧;评估有无评估有无低血糖低血糖。应避免:应避免:非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体;过度降低过度降低血压;血压;大量静脉输液大量静脉输液。应迅速获取简要病史,包括应迅速获取简要病史,包括:症状开始时间;症状开始时间;近期患病史近期患病史;既往病
3、史既往病史;近期用药史近期用药史应尽快将患者送至附近有条件的医院(能应尽快将患者送至附近有条件的医院(能24h24h进行进行急诊急诊CTCT检查)。检查)。第3页,此课件共47页哦院前处理院前处理推荐意见推荐意见:对突然出现上述症状疑似脑卒中的患对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者,应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近者,应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(有条件的医院(级推荐)。级推荐)。第4页,此课件共47页哦急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估病情和诊断至关重要,医院应建立脑卒中诊治快病情和
4、诊断至关重要,医院应建立脑卒中诊治快速通道,尽可能优先处理和收治脑卒中患者。速通道,尽可能优先处理和收治脑卒中患者。第5页,此课件共47页哦急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理一、诊断一、诊断1 1病史采集和体格检查:尽快进行病史采集和体格病史采集和体格检查:尽快进行病史采集和体格检查。检查。2 2诊断和评估步骤:诊断和评估步骤:(1 1)是否为脑卒中?注意发病是否为脑卒中?注意发病形式、发病时间,排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、形式、发病时间,排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进
5、行必要的实验器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。室检查。(2 2)是缺血性还是出血性脑卒中是缺血性还是出血性脑卒中?除非特殊除非特殊原因不能检查,所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影原因不能检查,所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学(像学(CTCT或或 MRIMRI)检查,排除出血性脑卒中、确)检查,排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。立缺血性脑卒中的诊断。(3 3)是否适合溶栓治是否适合溶栓治疗?发病时间是否在疗?发病时间是否在4.54.5或或6h6h内,有无溶栓适应证。内,有无溶栓适应证。第6页,此课件共47页哦急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理二、处理二、处理应密切监护
6、基本生命功能,如气道和呼吸;心脏应密切监护基本生命功能,如气道和呼吸;心脏监测和心脏病变处理;血压和体温调控。需紧急监测和心脏病变处理;血压和体温调控。需紧急处理的情况:颅内压增高,严重血压异常,血糖处理的情况:颅内压增高,严重血压异常,血糖异常和体温异常,癫痫等。异常和体温异常,癫痫等。推荐意见推荐意见:按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60 min60 min内完内完成脑成脑CTCT等评估并做出治疗决定(等评估并做出治疗决定(级推荐)。级推荐)。第7页,此课件共47页哦卒中单元(卒中单元(stro
7、ke unitstroke unit)卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式,把传统治疗脑卒中的各种独立方法,如药物式,把传统治疗脑卒中的各种独立方法,如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。卒中单元可明育等组合成一种综合的治疗系统。卒中单元可明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率。显降低脑卒中患者的病死率和残疾率。推荐意见推荐意见:收治脑卒中患者的医院应尽可能建立:收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元,所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、卒中单元,所有急性缺血性脑卒中患
8、者应尽早、尽可能收入卒中单元(尽可能收入卒中单元(级推荐,级推荐,A A级证据)或神级证据)或神经内科病房(经内科病房(级推荐)接受治疗。级推荐)接受治疗。第8页,此课件共47页哦急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 一、评估和诊断一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括:病史和体征、影像学脑卒中的评估和诊断包括:病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。第9页,此课件共47页哦急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗(一)病史和体征(一)病史和体征 1 1病史采集:询问症状出现的时间最为重要。其他病史采集:询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发
9、生及进展特征,心脑血管病危险因包括神经症状发生及进展特征,心脑血管病危险因素,用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、素,用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。创伤及妊娠史等。2 2一般体格检查与神经系统体检:评估气道、一般体格检查与神经系统体检:评估气道、呼吸和循环功能后,立即进行一般体格检查和神呼吸和循环功能后,立即进行一般体格检查和神经系统体检。经系统体检。3 3可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有:有:(1 1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(度评分量表(19951995)。
10、)。(2 2)美国国立卫生院脑卒美国国立卫生院脑卒中量表中量表(National Institutes of health National Institutes of health Stroke ScaleStroke Scale,NIHSSNIHSS),是目前国际上最常用量),是目前国际上最常用量表。表。(3 3)斯堪地那维亚脑卒中量表(斯堪地那维亚脑卒中量表(ScandinaScandina。ianStroke ScaleianStroke Scale,SSSSSS)。)。第10页,此课件共47页哦急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗(二)脑病变与血管病变检查(二)脑病变与血管病变检查 1
11、1脑病变检查:脑病变检查:(1 1)平扫平扫CTCT:急诊平扫:急诊平扫CTCT可准确识别绝大多数颅内可准确识别绝大多数颅内出血,并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤),是疑出血,并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤),是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2 2)多模式多模式CTCT:灌注:灌注CTCT可区别可逆性与不可逆性缺可区别可逆性与不可逆性缺血,因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死血,因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。治疗方面的作用尚未肯定。(3 3)标准标准MRIMRI:标准:标准MRIMRI(T1T1加权、加权、T
12、2T2加权及质子加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫优于平扫CTCT。可识别亚临床梗死灶,无电离辐射,。可识别亚临床梗死灶,无电离辐射,不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。闭恐怖症)等局限。第11页,此课件共47页哦急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗(4 4)多模式多模式MRIMRI:包括弥散加权成像(:包括弥散加权成像(DWIDWI)、灌)、灌注加权成像(注加权成像(PWI
13、PWI)、水抑制成像()、水抑制成像(FLAIRFLAIR)和梯度)和梯度回波(回波(GREGRE)等。)等。DWIDWI在症状出现数分钟内就可发在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间,对早现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间,对早期发现小梗死灶较标准期发现小梗死灶较标准MRIMRI更敏感。更敏感。PWIPWI可显示脑血可显示脑血流动力学状态。弥散流动力学状态。弥散-灌注不匹配(灌注不匹配(PWIPWI显示低灌注显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血区而无与其相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。然而,目前常规用于选择溶栓患者的证据尚半暗带。然而,
14、目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。梯度回波序列可发现不充分。梯度回波序列可发现CTCT不能显示的无症状性不能显示的无症状性微出血,但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确微出血,但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。第12页,此课件共47页哦急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗2 2血管病变检查:颅内、外血管病变检查有助血管病变检查:颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因,指导选择治疗于了解脑卒中的发病机制及病因,指导选择治疗方案。方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCDTCD)、)、磁共振血管成像(磁共振血管成像(MRAMRA)、)、C
15、TCT血管成像(血管成像(CTACTA)和数)和数字减影血管造影(字减影血管造影(DSADSA)等。)等。第13页,此课件共47页哦急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变,特别颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变,特别是狭窄和斑块很有帮助;是狭窄和斑块很有帮助;TCDTCD可检查颅内血流、微可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果,但其受操作技术水平和骨栓子及监测治疗效果,但其受操作技术水平和骨窗影响较大。窗影响较大。MRAMRA和和CTACTA可提供有关血管闭塞或狭可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以窄的信息。以DSADSA为参考标准,为参考标准,MRAMRA发现椎动
16、脉及颅发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%100%70%100%。MRAMRA可显可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄,但对远端或分支示颅内大血管近端闭塞或狭窄,但对远端或分支显示不清。显示不清。DSADSA的准确性最高,仍是当前血管病变的准确性最高,仍是当前血管病变检查的金标准,但主要缺点是有创性和有一定风险。检查的金标准,但主要缺点是有创性和有一定风险。第14页,此课件共47页哦急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗(三)实验室及影像检查选择(三)实验室及影像检查选择对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查,以便排对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类脑卒
17、中或其他病因。除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查:所有患者都应做的检查:平扫脑平扫脑CTCT或或MRIMRI;血血糖、血脂肝肾功能和电解质;糖、血脂肝肾功能和电解质;心电图和心肌缺血心电图和心肌缺血标志物;标志物;全血计数,包括血小板计数;全血计数,包括血小板计数;凝血酶凝血酶原时间(原时间(PTPT)、国际标准化比率()、国际标准化比率(INRINR)和活化部分)和活化部分凝血活酶时间(凝血活酶时间(APTTAPTT););氧饱和度;氧饱和度;胸部胸部X X线检线检查。查。部分患者必要时可选择的检查:部分患者必要时可选择的检查:毒理学筛查;毒理学筛查;血液酒精水平;血液酒精水平;妊娠
18、试验;妊娠试验;动脉血气分析(若动脉血气分析(若怀疑缺氧);怀疑缺氧);腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CTCT未显未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病);示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病);脑电图脑电图(怀疑痫性发作)。(怀疑痫性发作)。第15页,此课件共47页哦急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗(四)诊断(四)诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据:急性缺血性脑卒中的诊断可根据:(1 1)急性起病;急性起病;(2 2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损;缺损;(3 3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适症状和体征持续数小时以上(溶栓
19、可参照适应证选择患者);应证选择患者);(4 4)脑脑CTCT或或MRIMRI排除脑出血和其他病变;排除脑出血和其他病变;(5 5)脑脑CTCT或或MRIMRI有责任梗死病灶。有责任梗死病灶。第16页,此课件共47页哦急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗(五)病因分型(五)病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用当前国际广泛使用TOASTTOAST病因分型,将缺血性脑卒中病因分型,将缺血性脑卒中分为:大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭分为:大动脉粥样硬化
20、型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等塞型、其他明确病因型和不明原因型等5 5型。型。第17页,此课件共47页哦急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗(六)诊断流程(六)诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5 5个步骤:个步骤:(1 1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2 2)是否为缺血性脑卒中?进行脑是否为缺血性脑卒中?进行脑CTCT或或MRIMRI检查排检查排除出血性脑卒中。除出血性脑卒中。(3 3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4 4)能否进行
21、溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓中相关内容)。溶栓中相关内容)。(5 5)病因分型?参考病因分型?参考TOASTTOAST标准,结合病史、实验室、标准,结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。脑病变和血管病变等检查资料确定病因。第18页,此课件共47页哦急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗推荐意见推荐意见:(1 1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CTCT或或MRIMRI检查(检查(级推荐)。级推荐)。(2 2)在溶栓等治疗前,应在溶栓等治疗前,应进行头颅平扫进行头颅平扫CTCT检查(检查(级推荐)级推荐
22、)(3 3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(级推荐)。级推荐)。(4 4)所有脑卒中患者应进行心电图检查所有脑卒中患者应进行心电图检查(级推荐)。级推荐)。(5 5)用神经功能缺损量表评估病用神经功能缺损量表评估病情程度(情程度(级推荐)。级推荐)。(6 6)应进行血管病变检查(应进行血管病变检查(级推荐),但在症级推荐),但在症状出现状出现6h6h内,不过分强调此类检查。内,不过分强调此类检查。(7 7)根据上述规范的诊断流程进行诊断(根据上述规范的诊断流程进行诊断(级推荐)级推荐)。第19页,此课件共47页哦急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗二、一
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