骨折一般四肢骨折护理课件.ppt

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1、关于骨折一般四肢骨折护理1第1页，此课件共66页哦2学习目的与要求了解了解:骨折的原因、分类及愈合过程骨折的原因、分类及愈合过程熟悉熟悉:骨折的临床表现和治疗骨折的临床表现和治疗掌握掌握:骨折病人的并发症和急救骨折病人的并发症和急救第2页，此课件共66页哦3骨的完整性或连续性中断称为骨折骨的完整性或连续性中断称为骨折病病 因因：1 1直接暴力直接暴力 2 2间接暴力间接暴力 3 3积累劳损积累劳损 4 4骨骼病变骨骼病变 骨折的定义骨折的定义第3页，此课件共66页哦4骨折分类骨折分类l l根据骨折端是否与外界相通分类根据骨折端是否与外界相通分类1闭合性骨折闭合性骨折 2开放性骨折开放性骨折 第

2、4页，此课件共66页哦5根据骨折线的形态分类根据骨折线的形态分类不完全性不完全性 1 1裂缝骨折裂缝骨折 2 2青枝骨折青枝骨折 完全性完全性 1 1横断骨折横断骨折 2 2斜行骨折斜行骨折 3 3螺旋骨折螺旋骨折 4 4粉碎骨折粉碎骨折第5页，此课件共66页哦6根据骨折的稳定程度分类根据骨折的稳定程度分类 1 1稳定骨折稳定骨折 2 2不稳定骨折不稳定骨折5.5.嵌插骨折嵌插骨折6.6.骨骺分离骨骺分离7 7压缩性骨折压缩性骨折8 8凹陷性骨折凹陷性骨折第6页，此课件共66页哦7骨折骨折断段断段移位移位成角移位成角移位侧方移位侧方移位缩短移位缩短移位分离移位分离移位旋转移位旋转移位第7页，此

3、课件共66页哦8骨折愈合过程骨折愈合过程1.1.血肿炎症机化期血肿炎症机化期2.2.原始骨痂形成期原始骨痂形成期3.3.骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期第8页，此课件共66页哦9影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素全身因素全身因素全身因素全身因素：年龄、健康状况：年龄、健康状况：年龄、健康状况：年龄、健康状况 局部因素局部因素局部因素局部因素：骨折部位的血供：骨折部位的血供：骨折部位的血供：骨折部位的血供 软组织损伤的程度软组织损伤的程度软组织损伤的程度软组织损伤的程度 软组织嵌入、骨折断端移位软组织嵌入、骨折断端移位软组织嵌入、骨折断端移位软组织嵌入、骨折断端移位 骨缺损过多、骨膜剥离过多骨缺损

4、过多、骨膜剥离过多骨缺损过多、骨膜剥离过多骨缺损过多、骨膜剥离过多 局部感染局部感染局部感染局部感染医源性因素医源性因素：清创、复位、手术、牵引、（治：清创、复位、手术、牵引、（治疗方法）疗方法）固定和功能锻炼等固定和功能锻炼等第9页，此课件共66页哦10影响骨折愈合的因素 骨折愈合的三个先决条件：骨折愈合的三个先决条件：要有充分的接触面积要有充分的接触面积 坚强的固定坚强的固定 良好的血液供应良好的血液供应 第10页，此课件共66页哦11骨折临床愈合标准骨折临床愈合标准1.1.1.1.局部无压痛及纵向扣击痛局部无压痛及纵向扣击痛局部无压痛及纵向扣击痛局部无压痛及纵向扣击痛;2.2.2.2.局

5、部无反常活动局部无反常活动局部无反常活动局部无反常活动;3.X3.X3.X3.X线片显示骨折模糊，有骨痂通过骨折线线片显示骨折模糊，有骨痂通过骨折线线片显示骨折模糊，有骨痂通过骨折线线片显示骨折模糊，有骨痂通过骨折线;4.4.4.4.外固定解除后：外固定解除后：外固定解除后：外固定解除后：上肢向前平举上肢向前平举上肢向前平举上肢向前平举1Kg1Kg1Kg1Kg重量达重量达重量达重量达1 1 1 1分钟；分钟；分钟；分钟；下肢不扶拐平地连续步行下肢不扶拐平地连续步行下肢不扶拐平地连续步行下肢不扶拐平地连续步行3 3 3 3分钟，不少于分钟，不少于分钟，不少于分钟，不少于30303030步步步步5

6、.5.5.5.连续观察两周骨折处不变形连续观察两周骨折处不变形连续观察两周骨折处不变形连续观察两周骨折处不变形.第11页，此课件共66页哦12骨折病人的骨折病人的临床表现临床表现l l病病 史：史：受伤经过、急救处理措施受伤经过、急救处理措施 外力的性质、大小、方向外力的性质、大小、方向l全身表现全身表现 1.1.休克休克 2.2.体温异常体温异常 3.3.疼痛疼痛第12页，此课件共66页哦13局部症状与体征局部症状与体征l l一般症状：局部肿胀与瘀斑一般症状：局部肿胀与瘀斑 疼痛与压痛疼痛与压痛 活动受限活动受限l l骨折专有体征骨折专有体征:局部畸形局部畸形（只要发现其中之一即可确诊只要发

7、现其中之一即可确诊)反常活动反常活动 骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感第13页，此课件共66页哦14骨折的并发症骨折的并发症1 1早期并发症早期并发症l l 休休 克克l l 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征l l 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征l l 脊髓损伤脊髓损伤l l 内脏损伤内脏损伤l l 感感 染染第14页，此课件共66页哦15骨筋膜室综合症：骨筋膜室综合症：是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌和神经因急性膜形成的骨筋膜室内肌和神经因急性缺血、水肿、血液循环障碍而产生的缺血、水肿、血液循环障碍而产生的一系列早期综合征。一系列早期综合征。最多见于前臂掌侧

8、、背侧和小腿。最多见于前臂掌侧、背侧和小腿。骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征第15页，此课件共66页哦16骨筋膜室综合征病因：骨筋膜室综合征病因：筋膜室内压力增高筋膜室内压力增高 容积骤减：敷料、石膏包扎过紧容积骤减：敷料、石膏包扎过紧 局部严重压迫局部严重压迫 体积骤增：严重挫伤、烧伤体积骤增：严重挫伤、烧伤 产生血肿和组织水肿产生血肿和组织水肿 血供障碍血供障碍 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征第16页，此课件共66页哦17骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征病因病因：四肢骨筋膜室内的肌肉与神经组织四肢骨筋膜室内的肌肉与神经组织因急性缺血而发生的病理改变。因急性缺血而发生的病理改变。症状症状：肢体肿胀、剧

9、烈疼痛肢体肿胀、剧烈疼痛 麻木、高热、脉速、麻木、高热、脉速、处理处理：切开减压切开减压第17页，此课件共66页哦18 是由于长形管状骨骨折部位的骨髓组是由于长形管状骨骨折部位的骨髓组织被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，织被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，继而进入血液循环，引起肺、脑等周身继而进入血液循环，引起肺、脑等周身性脂肪栓塞所致。性脂肪栓塞所致。肺栓塞：呼吸困难、发绀、心率加快肺栓塞：呼吸困难、发绀、心率加快和血压下降等。和血压下降等。脑栓塞：意识障碍、（烦躁、谵妄、昏脑栓塞：意识障碍、（烦躁、谵妄、昏迷、抽搐等）。迷、抽搐等）。脂肪栓塞脂肪栓塞第18页，此课件共66页哦19晚期并发症

10、晚期并发症 压压 疮疮 关节僵硬关节僵硬 缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 骨化性肌炎骨化性肌炎 创伤性关节炎创伤性关节炎 缺血性骨坏死缺血性骨坏死第19页，此课件共66页哦20晚期并发症急性骨萎缩急性骨萎缩 ：痛性骨质疏松，：痛性骨质疏松，疼痛和血管舒缩紊乱。疼痛和血管舒缩紊乱。关节僵硬：发生纤维粘连，关节僵硬：发生纤维粘连，伴有关节囊和周围肌挛缩。伴有关节囊和周围肌挛缩。骨化性肌炎：骨膜下血肿所致，广泛的骨化性肌炎：骨膜下血肿所致，广泛的 异位骨化，关节活动功能障碍。异位骨化，关节活动功能障碍。创伤性关节炎：关节内骨折，关节面磨损不创伤性关节炎：关节内骨折，关节面磨损不 平整，关节活动时疼痛。平整

11、，关节活动时疼痛。第20页，此课件共66页哦21骨折辅助检查骨折辅助检查 1.X1.X线检查线检查 2.CT-2.CT-扫描和扫描和MRIMRI检查检查骨折病人的心理社会反应：骨折病人的心理社会反应：紧张、恐惧、抑郁、悲观紧张、恐惧、抑郁、悲观第21页，此课件共66页哦22 骨折的急救骨折的急救急救目的：急救目的：抢救生命，保存患肢，抢救生命，保存患肢，安全迅速转运，妥善治疗。安全迅速转运，妥善治疗。第22页，此课件共66页哦23 骨折的急救骨折的急救 一般处理：抢救休克、通畅气道。一般处理：抢救休克、通畅气道。伤口包扎：露出伤口的骨折端不能伤口包扎：露出伤口的骨折端不能 回纳。回纳。妥善固定

12、：防止损伤加重、减轻疼妥善固定：防止损伤加重、减轻疼 痛、方便运输痛、方便运输 迅速转运迅速转运第23页，此课件共66页哦24 骨折的治疗骨折的治疗骨折治疗的三大原则骨折治疗的三大原则（一）复位：（一）复位：将移位的骨折段恢复正常或接将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。主要用对位和对线来衡量复位程度。主要用对位和对线来衡量复位程度。第24页，此课件共66页哦25 骨折的治疗骨折的治疗 复复 位：手法复位、牵引复位位：手法复位、牵引复位 或手术切开复位。或手术切开复位。时间时间 肿胀发生之前肿胀发生之前 标准标准 解剖复位、功能复

13、位解剖复位、功能复位第25页，此课件共66页哦26手法复位手法复位第26页，此课件共66页哦27第27页，此课件共66页哦28牵引复位法牵引复位法第28页，此课件共66页哦29石膏绷带固定法石膏绷带固定法第29页，此课件共66页哦30牵引固定、夹板固定牵引固定、夹板固定第30页，此课件共66页哦31手术切开固定法：手术切开固定法：外固定外固定 内固定内固定第31页，此课件共66页哦32第32页，此课件共66页哦33功能锻炼功能锻炼l l分期：分期：早期早期 肌肉的收缩、舒张运动肌肉的收缩、舒张运动 中期中期 临近关节的运动临近关节的运动 晚期晚期 全面关节运动全面关节运动l l原则：原则：循序

14、渐进、循序渐进、由少到多、由少到多、被动到主动、局部到整体被动到主动、局部到整体 第33页，此课件共66页哦34护理措施（一）一般护理：（一）一般护理：加强营养加强营养 预防便秘预防便秘 满足其生活需要满足其生活需要第34页，此课件共66页哦35（二）病情观察：（二）病情观察：观察生命体征、神志观察生命体征、神志 给予补液、输血、补充血容量给予补液、输血、补充血容量 休克的护理休克的护理护理措施第35页，此课件共66页哦36。疼痛护理疼痛护理 一、致痛因素一、致痛因素 1 1、手术切口疼痛在术后、手术切口疼痛在术后3 3天内较剧烈，以后渐轻天内较剧烈，以后渐轻 2 2、骨骨折折后后继继发发感感

15、染染所所致致疼疼痛痛，发发生生在在创创伤伤3 3日日后后，进进行行性性加加重重或或搏搏动动性性疼疼痛痛，皮皮肤肤红红、肿肿、热热、痛痛，伤伤口口有有脓脓性性渗渗出出后有臭味。后有臭味。3 3、组组织织缺缺血血疼疼痛痛：肢肢体体剧剧烈烈疼疼痛痛，进进行行性性加加重重，肢肢体体远端缺血体征远端缺血体征第36页，此课件共66页哦37护理措施（三）疼痛护理：（三）疼痛护理：评估疼痛原因评估疼痛原因 24h内局部冷敷内局部冷敷 24h后局部热敷后局部热敷 患肢抬高、制动患肢抬高、制动 药物镇痛药物镇痛 执行操作时注意事项执行操作时注意事项 第37页，此课件共66页哦38护理措施（四四）预防感染）预防感染

16、l监测有无感染症状体征：红、肿、热、痛监测有无感染症状体征：红、肿、热、痛及波动感。及波动感。l加强伤口护理加强伤口护理l合理应用抗生素合理应用抗生素l体位：变更体位，预防坠积性肺炎体位：变更体位，预防坠积性肺炎第38页，此课件共66页哦39（五五）保持有效牵引）保持有效牵引 1 1）维持牵引有效：）维持牵引有效：防止松脱防止松脱 保持正确位置保持正确位置 重量不随意增减重量不随意增减 牵引绳不随意放松牵引绳不随意放松 2 2）维持有效血液循环）维持有效血液循环 护理措施第39页，此课件共66页哦40护理措施（六六）并发症的护理）并发症的护理l1 1、脂肪栓塞、脂肪栓塞l2 2、血管神经损伤及

17、骨筋膜室综合征、血管神经损伤及骨筋膜室综合征l3 3、坠积性肺炎和压疮、坠积性肺炎和压疮第40页，此课件共66页哦41 护理原则护理原则 1 1保持心理健康，提高自护能力保持心理健康，提高自护能力2 2维持呼吸循环等正常生理功能维持呼吸循环等正常生理功能3 3满足基本生活需要满足基本生活需要4 4保持骨折固定效果保持骨折固定效果5 5积极预防并发症积极预防并发症6 6指导功能锻炼指导功能锻炼第41页，此课件共66页哦42 常见四肢骨折常见四肢骨折 一一.肱骨干骨折肱骨干骨折 二二.肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 三三.尺桡骨干双骨折尺桡骨干双骨折 四四.Colles.Colles骨折骨折 五五.股骨

18、颈骨折股骨颈骨折 六六.股骨干骨折股骨干骨折 七七.胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折第42页，此课件共66页哦43肱骨干骨折肱骨干骨折l l病病 因因 直接暴力直接暴力直接暴力直接暴力-横形或粉碎性骨折横形或粉碎性骨折横形或粉碎性骨折横形或粉碎性骨折 间接暴力间接暴力间接暴力间接暴力-中下中下中下中下1/31/31/31/3处骨折，斜形螺旋形处骨折，斜形螺旋形处骨折，斜形螺旋形处骨折，斜形螺旋形l l症状体征症状体征 伤肢疼痛、肿胀、皮下淤血、功能障碍伤肢疼痛、肿胀、皮下淤血、功能障碍伤肢疼痛、肿胀、皮下淤血、功能障碍伤肢疼痛、肿胀、皮下淤血、功能障碍 假关节活动、局部畸形，可合并假关节活动、局部畸形

19、，可合并假关节活动、局部畸形，可合并假关节活动、局部畸形，可合并桡神经损伤桡神经损伤桡神经损伤桡神经损伤第43页，此课件共66页哦44处理原则处理原则l l手法复位、外固定手法复位、外固定 麻醉麻醉麻醉麻醉-局麻或臂丛神经麻醉局麻或臂丛神经麻醉局麻或臂丛神经麻醉局麻或臂丛神经麻醉 体位体位-仰卧仰卧 固定固定-小夹板或石膏小夹板或石膏l l切开复位、内固定切开复位、内固定 麻醉麻醉麻醉麻醉-局麻或臂丛神经麻醉局麻或臂丛神经麻醉局麻或臂丛神经麻醉局麻或臂丛神经麻醉 固定固定-钢板螺钉或髓内针钢板螺钉或髓内针第44页，此课件共66页哦45肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折l病病 因因*多由间接暴力所致，儿童

20、居多；多由间接暴力所致，儿童居多；多由间接暴力所致，儿童居多；多由间接暴力所致，儿童居多；*伸直型骨折是指由上向下的体重和冲力将肱骨骨干伸直型骨折是指由上向下的体重和冲力将肱骨骨干伸直型骨折是指由上向下的体重和冲力将肱骨骨干伸直型骨折是指由上向下的体重和冲力将肱骨骨干下部推向前方，使肱骨踝上发生骨折；下部推向前方，使肱骨踝上发生骨折；下部推向前方，使肱骨踝上发生骨折；下部推向前方，使肱骨踝上发生骨折；*伸直型骨折，骨折近端向前移位，可压迫或刺伤肱动、伸直型骨折，骨折近端向前移位，可压迫或刺伤肱动、伸直型骨折，骨折近端向前移位，可压迫或刺伤肱动、伸直型骨折，骨折近端向前移位，可压迫或刺伤肱动、静

21、脉、正中神经或桡神经。静脉、正中神经或桡神经。静脉、正中神经或桡神经。静脉、正中神经或桡神经。第45页，此课件共66页哦46l l症状与体征症状与体征疼痛、肿胀、肘关节活动功能障碍疼痛、肿胀、肘关节活动功能障碍 肘关节局部畸形肘关节局部畸形 肘后三角关系正常肘后三角关系正常l处处 理理1 1手法复位、外固定手法复位、外固定2 2切开复位、内固定切开复位、内固定第46页，此课件共66页哦47尺桡骨干双骨折尺桡骨干双骨折l病病 因因 直接暴力直接暴力-横形或粉碎性骨折横形或粉碎性骨折 间接暴力间接暴力-桡骨中桡骨中1/31/3处骨折处骨折 尺骨低位骨折、复位困难尺骨低位骨折、复位困难第47页，此课

22、件共66页哦48l l症状体征症状体征 伤肢疼痛、局部肿胀、功能障碍伤肢疼痛、局部肿胀、功能障碍 可发生可发生骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征l l处理原则处理原则 1 1手法复位、外固定手法复位、外固定 2 2切开复位、内固定切开复位、内固定第48页，此课件共66页哦49CollesColles骨折骨折 病病 因因l l桡骨下端桡骨下端2-3cm2-3cm范围内的骨折范围内的骨折l l多由间接暴力所致，中年人和老年人多见多由间接暴力所致，中年人和老年人多见l lCollesColles骨折：骨折：手掌手掌着地而引起骨折着地而引起骨折l lSmith Smith 骨折：骨折：手背手背着地而引起骨折

23、着地而引起骨折第49页，此课件共66页哦50桡骨下端骨折桡骨下端骨折指桡骨下端指桡骨下端3cm3cm范围内的伸范围内的伸直型骨折，以中、老年有骨直型骨折，以中、老年有骨质疏松多见质疏松多见第50页，此课件共66页哦51l l症状与体征症状与体征 腕关节疼痛、肿胀、功能障碍腕关节疼痛、肿胀、功能障碍 畸形：侧面畸形：侧面-“-“餐叉餐叉”样畸形样畸形 正面正面-“-“枪刺刀枪刺刀”畸形畸形l l处处 理理 在局部麻醉下行手法复位在局部麻醉下行手法复位 小夹板或石膏固定小夹板或石膏固定3-43-4周周第51页，此课件共66页哦52股骨颈骨折股骨颈骨折病病 因因 l l拌倒时扭转伤肢，暴力传导至股骨

24、颈拌倒时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈;l l多见于老年人，老年人骨质疏松多见于老年人，老年人骨质疏松;l l由于股骨颈骨折后，骨折部位血运差，因此骨由于股骨颈骨折后，骨折部位血运差，因此骨折不愈合的机会较多。折不愈合的机会较多。第52页，此课件共66页哦53股骨颈骨折股骨颈骨折是指股骨颈与基底部之间的骨折。是指股骨颈与基底部之间的骨折。老年人常见老年人常见第53页，此课件共66页哦54第54页，此课件共66页哦55 分类分类1 1按骨折线的部位分为：按骨折线的部位分为：（1 1）头下型骨折）头下型骨折 （2 2）经颈型骨折）经颈型骨折 （3 3）基底部骨折）基底部骨折2 2按骨折线角度大小分为：

25、按骨折线角度大小分为：（1 1）内收型骨折，角）内收型骨折，角度度大于大于5050度度 （2 2）外展型骨折，角）外展型骨折，角度度小于小于3030度度第55页，此课件共66页哦56 3 3按骨折移位程度分为：按骨折移位程度分为：（1 1）不完全骨折（）不完全骨折（Garden I Garden I 型）型）（2 2）完全骨折（）完全骨折（Garden IIGarden II型）型）（3 3）部分移位的完全骨折（）部分移位的完全骨折（Garden IIIGarden III型）型）（4 4）完全移位的完全骨折（）完全移位的完全骨折（Garden IVGarden IV型）型）第56页，此课件共

26、66页哦57评评 估估 1 1 1 1症状与体征：症状与体征：症状与体征：症状与体征：内收、外旋、屈曲缩短畸形内收、外旋、屈曲缩短畸形内收、外旋、屈曲缩短畸形内收、外旋、屈曲缩短畸形2 2 2 2X X X X线检查线检查线检查线检查3 3 3 3对疾病心理社会反应对疾病心理社会反应对疾病心理社会反应对疾病心理社会反应 处理原则处理原则处理原则处理原则 l l准确复位，牢固固定准确复位，牢固固定准确复位，牢固固定准确复位，牢固固定l l尽早建立骨折端供血尽早建立骨折端供血尽早建立骨折端供血尽早建立骨折端供血l l老年人骨折内固定后早期活动，防止并发症老年人骨折内固定后早期活动，防止并发症老年人

27、骨折内固定后早期活动，防止并发症老年人骨折内固定后早期活动，防止并发症第57页，此课件共66页哦58 1 1非手术治疗：非手术治疗：固定、牵引固定、牵引 2 2手术治疗手术治疗（1 1）加压螺纹钉固定术）加压螺纹钉固定术（2 2）人工股骨头置换）人工股骨头置换 全髋关节置换术全髋关节置换术 第58页，此课件共66页哦59股骨干骨折股骨干骨折病因病因 l l严重的直接暴力、间接暴力所致严重的直接暴力、间接暴力所致l l创伤大、出血多，可导致休克创伤大、出血多，可导致休克第59页，此课件共66页哦60评评 估估1.1.症状与体征：痛、肿、功能障碍症状与体征：痛、肿、功能障碍 特有体征特有体征-成角

28、畸形、移位成角畸形、移位2.X2.X线检查：明确骨折类型与部位线检查：明确骨折类型与部位第60页，此课件共66页哦61处处 理理 非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗：骨牵引、：骨牵引、：骨牵引、：骨牵引、夹夹夹夹板固定板固定板固定板固定 悬吊皮肤牵引（悬吊皮肤牵引（3 3岁以内）岁以内）手术治疗手术治疗：髓内针固定术：髓内针固定术 加压钢板内固定术加压钢板内固定术 第61页，此课件共66页哦62护理措施护理措施重重 点点：预防并发症：预防并发症 生活护理生活护理 保持患肢的功能保持患肢的功能第62页，此课件共66页哦63胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折l l病因病因 多有直接暴力造成多有直接暴力

29、造成 常常为开放性骨折常常为开放性骨折l l评估评估 1 1症状与体征：痛、肿、功能障碍症状与体征：痛、肿、功能障碍 特有体征特有体征-反常活动、畸形反常活动、畸形 2 2X X线检查：明确骨折类型与部位线检查：明确骨折类型与部位第63页，此课件共66页哦64l l处处 理：理：恢复小腿长度、对线和持重功能恢复小腿长度、对线和持重功能l l非手术治疗非手术治疗：手法复位、小：手法复位、小夹夹板固定板固定 石膏固定石膏固定+足跟牵引足跟牵引l l手术治疗手术治疗：螺丝钉或加压钢板内固定术：螺丝钉或加压钢板内固定术 骨外固定术骨外固定术第64页，此课件共66页哦65重点重点：给予生活护理：给予生活护理 牵引或石膏固定的护理牵引或石膏固定的护理 疼痛的护理疼痛的护理 保持患肢的功能保持患肢的功能 护理措施护理措施第65页，此课件共66页哦感感谢谢大大家家观观看看第66页，此课件共66页哦