急诊胸痛诊断思路黄雨晴 (2)课件.ppt

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1、急诊胸痛诊断思路黄急诊胸痛诊断思路黄雨晴雨晴第1页，此课件共46页哦胸痛胸痛n n临床常见的具有挑战性及重要意义的症状。n n致命性没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。n n非致命性对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。第2页，此课件共46页哦Braunwald,etalBraunwald,etalBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th edBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovasc

2、ular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.,USA;2011:945-89.常见胸痛病因常见胸痛病因第3页，此课件共46页哦胸痛的发生率病因病因全体资料全体资料医疗中心病人医疗中心病人急诊出车急诊出车急诊门诊急诊门诊 心源性心源性心源性心源性20%20%20%20%606060606969696945454545神经肌肉源性神经肌肉源性 13136 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃肠道源性胃肠道源性5 56 63 36 6精神源性精神源性11115 55 58 8其他其他1616191918182626Braunwald,etalBrau

3、nwald,etalBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th edBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.,USA;2011:945-89.第4页，此课件共46页哦心源性胸痛心源性胸痛n n急性冠脉综合征n n急性主动脉综合征n n肺栓塞n n急性心包炎n n急性心肌炎n n肥厚性心肌病n n主动脉瓣狭窄n n外伤第5页，此课件共46页哦处理流程和思路处理流程和思路中华心

4、血管病杂志中华心血管病杂志.2014,42(8):627-632.2014,42(8):627-632.第6页，此课件共46页哦急性冠脉综合征（ACS）n n不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA）n n非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI）n n急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI）n n心源性猝死（SCD）中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2015.43(5):,20

5、15.43(5):第第380-393380-393页页.第8页，此课件共46页哦急性心肌梗死的最新分型急性心肌梗死的最新分型ESC/ACCF/AHA/WHF,ESC/ACCF/AHA/WHF,Circulation.2007Nov27;116(22):2634-53Circulation.2007Nov27;116(22):2634-53第9页，此课件共46页哦ACSACS的胸痛特征的胸痛特征n n胸痛为压迫性、紧缩性、刀割样、沉重感n n放射至颈部、下颌、肩部、左臂或其他n n发作较前频繁，疼痛剧烈，持续时间长n n濒死感，伴大汗淋漓n n伴气促或呼吸困难n n伴意识模糊或意识丧失Braun

6、wald,etalBraunwald,etalBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th edBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.,USA;2011:945-89.第10页，此课件共46页哦ACS体征n n新发心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常n n心尖搏动减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤 n n心室功能障碍-第三、第四心音 n n心包摩擦音-心梗后心包炎

7、n n肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据Braunwald,etalBraunwald,etalBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th edBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.,USA;2011:945-89.第11页，此课件共46页哦ACSACS检查检查n n血清标志物：心肌酶，肌钙蛋白等，观察是否动态改变；n n心电图：观察是否动态改变；n n生命体

8、征的监测：血氧、血压等；n n超声心动图、胸片，冠脉CTA，冠脉造影等。Braunwald,etalBraunwald,etalBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th edBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.,USA;2011:945-89.第12页，此课件共46页哦ACS辅助检查-心电图n nUA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬

9、高n nNSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查协助鉴别n nSTEMI-动态变化的心电图改变Braunwald,etalBraunwald,etalBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th edBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.,USA;2011:945-89.第13页，此课件共46页哦ACSACS心电图定位心电图定位2013ACCF/AHA,Circ

10、ulation2013Jan29;127(4):e362-4252013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425第14页，此课件共46页哦ACS辅助检查-心肌酶学n ncTn，首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后24 h开始升高，1024 h达到峰值，并可持续升高714 d。n n肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高,溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）n n肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。2013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4

11、):e362-4252013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425第15页，此课件共46页哦心肌损伤标志物及其监测时间心肌损伤标志物及其监测时间时间肌红蛋白cTnTcTnICK-MB开始升高时间（h）1-22-42-46峰值时间（h）4-810-2410-2418-24持续时间（h）0.5-1 10-217-143-42013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-4252013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425第16页，此课件共46页哦可疑可

12、疑ACSACS的危险分层的危险分层特点特点高度可能（任何一高度可能（任何一种情况）种情况）中等可能（无高度可能中等可能（无高度可能性的特点但是存在下列性的特点但是存在下列任一特点）任一特点）较小可能（无高度和中较小可能（无高度和中等可能性的特点但存在等可能性的特点但存在下列任一特点）下列任一特点）病史病史主要症状是胸痛主要症状是胸痛或左臂痛，既往有或左臂痛，既往有心绞痛病史心绞痛病史既往有冠心病病既往有冠心病病史，包括心肌梗死史，包括心肌梗死主要症状是胸痛或左主要症状是胸痛或左臂痛臂痛年龄大于年龄大于7070岁岁男性男性糖尿病糖尿病可能心肌缺血症状，可能心肌缺血症状，无中等可能性特点无中等可能

13、性特点最近服用可卡因最近服用可卡因检查检查短暂二尖瓣返流短暂二尖瓣返流 、低血压、肺水肿、低血压、肺水肿、湿罗音湿罗音心脏外血管疾病心脏外血管疾病触诊引起的胸部不适触诊引起的胸部不适ECGECG新出现的新出现的STST段移段移位或位或T T波倒置，并伴波倒置，并伴有症状有症状固定的固定的Q Q波波STST段或段或T T波不正常，波不正常，非新出现的非新出现的以以R R波为主导联开始波为主导联开始T T波低平或倒置波低平或倒置正常正常ECGECG心脏标记物心脏标记物CTnITCTnIT或或CK-MBCK-MB升高升高正常正常正常正常中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-

14、404.2016,25(4):397-404.第17页，此课件共46页哦心功能的心功能的KillipKillip分级分级n n用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态n n级：无肺部啰音和第三心音。级：无肺部啰音和第三心音。n n级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/21/2肺野。n n级：肺部啰音的范围大于级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。肺野（肺水肿）。n n级：心源性休克级：心源性休克 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.2016,25(4):397-404.第18页，此课件共46页哦ACSACS急诊处理急诊处理NSTE-ACSNSTE-ACSNS

15、TE-ACSNSTE-ACS常规药物治疗常规药物治疗常规药物治疗常规药物治疗（抗血小板、抗凝、（抗血小板、抗凝、（抗血小板、抗凝、（抗血小板、抗凝、硝酸酯、硝酸酯、硝酸酯、硝酸酯、阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂）高危高危高危高危低危低危低危低危行早期行早期行早期行早期PCIPCIPCIPCI早期无创负荷试验早期无创负荷试验早期无创负荷试验早期无创负荷试验（+）PCI PCI PCI PCI（-）药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板阿司匹林负荷阿司匹林负荷阿司匹林负荷阿司匹林负荷300mg300mg300mg300mg，100mg100mg100mg100mg维持维持维持维

16、持氯吡格雷负荷氯吡格雷负荷氯吡格雷负荷氯吡格雷负荷300mg300mg300mg300mg，75mg75mg75mg75mg维持维持维持维持抗凝抗凝抗凝抗凝普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素orororor低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素维持到出院维持到出院维持到出院维持到出院 早期诊断，准确危险分层，早期诊断，准确危险分层，早期诊断，准确危险分层，早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，早期识别高危患者，早期识别高危患者，早期识别高危患者，根据不同危险分层根据不同危险分层根据不同危险分层根据不同危险分层给予不同的治疗方案给予不同的治疗方案给予不同的治疗方案给予不同的治疗方案ST-AC

17、SST-ACSST-ACSST-ACS行早期行早期行早期行早期PCIPCIPCIPCI体格检查体格检查体格检查体格检查,超声，心电图超声，心电图超声，心电图超声，心电图,心肌酶心肌酶心肌酶心肌酶中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.2016,25(4):397-404.第19页，此课件共46页哦急性主动脉综合征定义：急性主动脉综合征是威及生命的一组主动脉疾病，包括主定义：急性主动脉综合征是威及生命的一组主动脉疾病，包括主动脉夹层、壁间血肿、透壁性溃疡、创伤性主动脉离断、主动脉动脉夹层、壁间血肿、透壁性溃疡、创伤性主动脉离断、主动脉瘤破裂瘤破裂。第20页，此课件

18、共46页哦急性主动脉综合征-分类n n主动脉瘤主动脉瘤n n真性动脉瘤真性动脉瘤真性动脉瘤真性动脉瘤n n假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤n n主动脉夹层主动脉夹层n n内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假腔，假腔内内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假腔，假腔内内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假腔，假腔内内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂压力进行性上升并最终破裂压力进行性上升并最终破裂压力进行性上升并最终破裂 n n主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿n n主动脉壁穿透性溃疡主动脉壁穿透性

19、溃疡EurHeartJ.EurHeartJ.20142014Nov1;35(41):2873-926.Nov1;35(41):2873-926.第21页，此课件共46页哦主动脉夹层-分型DeBakey DeBakey 型型DeBakey DeBakey 型型DeBakey DeBakey 型型Stanford AStanford A型型Stanford BStanford B型型EurHeartJ.EurHeartJ.20142014Nov1;35(41):2873-926.Nov1;35(41):2873-926.第22页，此课件共46页哦急性主动脉综合征-临床症状n n主动脉瘤主动脉瘤主动

20、脉瘤主动脉瘤n n压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；n n破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；n n主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层n n撕裂样撕裂样撕裂样撕裂样疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化消化消化消化），邻近组织受压），邻近组织受压），邻近组织受压），

21、邻近组织受压n n双侧肢体测血压差增大超过双侧肢体测血压差增大超过双侧肢体测血压差增大超过双侧肢体测血压差增大超过30mmHg 30mmHg 30mmHg 30mmHg（测量四肢血压）（测量四肢血压）（测量四肢血压）（测量四肢血压）n n夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 n n主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡n n胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少胸痛，有自限性，发生破裂的

22、机会较少胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少 EurHeartJ.EurHeartJ.20142014Nov1;35(41):2873-926.Nov1;35(41):2873-926.第23页，此课件共46页哦急性主动脉综合征急性主动脉综合征-辅助检查辅助检查n nX X线检查线检查 n n心电图心电图 n n超声检查超声检查 n n超高速超高速CTCT及及MRIMRI检查检查 n n血管造影血管造影 EurHeartJ.EurHeartJ.20142014Nov1;35(41):2873-926.Nov1;35(41):2873-926.第24页，此课件共4

23、6页哦急性主动脉综合症急性主动脉综合症-辅助检查辅助检查第25页，此课件共46页哦TAD/AoDTAD/AoD诊断流程诊断流程-床旁风险评估床旁风险评估n n集中进行床旁检查前风险评估集中进行床旁检查前风险评估n n高危基础病高危基础病：MarfanMarfan综合征、结缔组织病、阳综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史内操作、已知主动脉瘤病史n n高危症状高危症状：突发性的撕裂样：突发性的撕裂样/刀割样锐痛刀割样锐痛n n高危体征高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神

24、经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态克状态n n有以上任一项为中危，两项或以上为高危，有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危余为低危EurHeartJ.EurHeartJ.20142014Nov1;35(41):2873-926.Nov1;35(41):2873-926.第26页，此课件共46页哦TAD/AoDTAD/AoD诊断流程诊断流程-诊断方案评估诊断方案评估n n低危低危：没有危险因素、典型症状、体征，没有危险因素、典型症状、体征，升主动脉升主动脉5cm5cm，腹主动脉，腹主动脉，腹主动脉，腹主动脉5.5cm5.5cm，可密切观察，

25、如发现低血压可密切观察，如发现低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查；检查；n n中危中危：根据根据根据根据ECGECG、胸片、既往病史等资料进一步排除其、胸片、既往病史等资料进一步排除其、胸片、既往病史等资料进一步排除其、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查n n高危高危高危高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏

26、彩超、（经食道心脏彩超、CTCT、MRMRMRMR）n n如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程n n不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学EurHeartJ.EurHeartJ.20142014Nov1;35(41):2873-926.Nov1;35(41):2873-926.第27页，此课件共46页哦TAD/AoDTAD/AoD治疗流程治疗流程n n

27、确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊n n双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息n n非休克状态非休克状态非休克状态非休克状态n n控制心率：静脉用控制心率：静脉用控制心率：静脉用控制心率：静脉用 受体阻滞剂，目标心率受体阻滞剂，目标心率受体阻滞剂，目标心率受体阻滞剂，目标心率60606060次次次次/分分分分n n镇痛

28、：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失n n降压：降压：降压：降压：120/80mmHg120/80mmHg120/80mmHg7070岁岁瘫痪，重大创伤或下肢创伤、下肢骨科瘫痪，重大创伤或下肢创伤、下肢骨科手术手术全身麻醉全身麻醉3030分钟分钟肝素诱导的血小板减少症或抗磷脂抗体肝素诱导的血小板减少症或抗磷脂抗体阳性阳性次要危险因素次要危险因素遗传性高凝状态遗传性高凝状态肥胖或长期制动肥胖或长期制动妊娠或产褥期妊娠或产褥期雌激素治疗雌激素治疗多个因素组合将增加静脉血栓栓塞症的多个因素

29、组合将增加静脉血栓栓塞症的风险风险EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.2016,44(3):197-211.第32页，此课件共46页哦肺动脉栓塞筛查量表肺动脉栓塞筛查量表项目项目评分评分危险因素 年龄65岁1 下肢静脉曲张或肺栓病史3 1个月内大手术或骨折史2 肿瘤2症状 单侧下肢疼痛3 咯血2体征 心率75-94次/分3 心率95次/分5 单侧下肢触痛或肿胀4注：注：注：注：0-30-3分低度可疑，分低度可疑，分低度可疑，分低度可

30、疑，4-104-10分中度可能，分中度可能，分中度可能，分中度可能，1111分及以上高度可疑分及以上高度可疑分及以上高度可疑分及以上高度可疑EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.2016,44(3):197-211.第33页，此课件共46页哦辅助检查辅助检查n n血气分析：呼吸衰竭分型血气分析：呼吸衰竭分型n nD-D-二聚体：敏感性二聚体：敏感性92929292-100-100-100-100，但特异性较低，但特异性较低，但特异性较

31、低，但特异性较低 n n心电图：特征性心电图：特征性心电图：特征性心电图：特征性S S S SQ QT T T T改变，新发束支传导阻滞，窦改变，新发束支传导阻滞，窦性心动过速、室性期前收缩、房性心律失常（房颤、性心动过速、室性期前收缩、房性心律失常（房颤、房扑、室上性心动过速）房扑、室上性心动过速）n nX X线检查线检查线检查线检查 n n心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现 n n放射性核素通气放射性核素通气放射性核素通气放射性核素通气/灌注扫描灌注扫描 n n超高速超高速CTCTCTCT及及及及MRIMRI检查检查 n n肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影

32、EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.2016,44(3):197-211.第34页，此课件共46页哦肺动脉栓塞肺动脉栓塞-ECG-ECG（S SQ QT T）第36页，此课件共46页哦肺动脉栓塞肺动脉栓塞-超高速超高速CTCT第37页，此课件共46页哦疑似肺栓塞的wells评分项目项目评分评分恶性肿瘤恶性肿瘤1 1咯血咯血1 1既往既往PEPE或或DVTDVT史史1.51.5最近最近4 4周内大手术或制周内大手术或制动动1.51.5

33、心率心率100100次次/分分1.51.5PEPE可能性大于其它疾病可能性大于其它疾病3 3有有DVTDVT临床症状和体征临床症状和体征3 3临床危险分层临床危险分层总分总分PEPE可能性（可能性（%）低低222-62-6中中2-62-617-2417-24高高7 754-7654-76EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.2016,44(3):197-211.第38页，此课件共46页哦肺栓塞严重指数（肺栓塞严重指数（PESIPESI

34、）项目项目评分评分危险分层危险分层总分总分3030天死亡天死亡率率年龄年龄1/年I I6512512524.424.4心率心率100100次次/分分20收缩压收缩压100mmHg3030次次/分分20神智不清、意识紊乱或昏迷神智不清、意识紊乱或昏迷60SaO290%SaO290%20体温体温363620中华心血管杂志中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.2016,44(3):197-211.第39页，此课件共46页哦可疑肺动脉栓塞诊断流程可疑肺动脉栓塞诊断流程中华心血管杂志中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.2016,44(3):197-211.第40页，此课

35、件共46页哦肺动脉栓塞肺动脉栓塞-支持治疗支持治疗n n出现低血压或休克时出现低血压或休克时呼吸和循环支持呼吸和循环支持n n适当扩容适当扩容n n合并休克的患者使用肾上腺素可获益合并休克的患者使用肾上腺素可获益n n内皮素受体拮抗剂：有待临床研究评估内皮素受体拮抗剂：有待临床研究评估EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.2016,44(3):197-211.第41页，此课件共46页哦肺动脉栓塞肺动脉栓塞-溶栓治疗溶栓治疗n n症状发

36、作的症状发作的症状发作的症状发作的48h48h内进行溶栓获益最大内进行溶栓获益最大内进行溶栓获益最大内进行溶栓获益最大,但症状持续但症状持续但症状持续但症状持续6-14d6-14d6-14d6-14d内溶栓仍有效内溶栓仍有效内溶栓仍有效内溶栓仍有效n nrt-PA 50mg-100mgrt-PA 50mg-100mgrt-PA 50mg-100mgrt-PA 50mg-100mg持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注2h2h2h2hn n尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶15-2015-2015-2015-20万万万万u u u u于于于于30min30min30min30min内静脉点滴，随

37、后每小时内静脉点滴，随后每小时内静脉点滴，随后每小时内静脉点滴，随后每小时20202020万万万万u u u u静脉静脉静脉静脉点滴点滴点滴点滴12-24h12-24h12-24h12-24h，或以，或以，或以，或以20000U/kg20000U/kg20000U/kg20000U/kg剂量持续静脉滴注剂量持续静脉滴注剂量持续静脉滴注剂量持续静脉滴注2h 2h 2h 2h n n溶栓是高危患者的一线治疗方案溶栓是高危患者的一线治疗方案溶栓是高危患者的一线治疗方案溶栓是高危患者的一线治疗方案n n中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使用用n n低

38、危患者不推荐低危患者不推荐低危患者不推荐低危患者不推荐EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.2016,44(3):197-211.第42页，此课件共46页哦肺动脉栓塞肺动脉栓塞-手术治疗手术治疗n n肺动脉取栓术：高危肺动脉取栓术：高危PEPE患者有溶栓禁忌或溶患者有溶栓禁忌或溶栓失败栓失败n n经皮导管取栓术及碎栓术经皮导管取栓术及碎栓术EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315EurHeartJ.2008S

39、ep;29(18):2276-315中华心血管杂志中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.2016,44(3):197-211.第43页，此课件共46页哦肺动脉栓塞肺动脉栓塞-抗凝治疗抗凝治疗n n目标目标APTTAPTT延长至正常延长至正常1.52.01.52.0倍倍n n至少应该持续至少应该持续5d,5d,若连续若连续2 d INR2 d INR在在2323则应则应停用抗凝剂停用抗凝剂n n低分子肝素低分子肝素-代替普通肝素，但不推荐用于血流代替普通肝素，但不推荐用于血流动力学不稳定的高危患者动力学不稳定的高危患者n n选择性选择性aa因子抑制剂因子抑制剂-磺达肝癸钠磺达肝癸

40、钠 n n普通肝素普通肝素n nVit KVit K受体拮抗剂受体拮抗剂-华法令华法令EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.2016,44(3):197-211.第44页，此课件共46页哦肺栓塞抗凝治疗持续时间VTEVTE的分类的分类治疗持续时间治疗持续时间危险因素短期内可消除危险因素短期内可消除3 3个月个月无明显诱因的无明显诱因的VTEVTE至少至少3 3个月，结束后再次个月，结束后再次评估评估无出血风险或风险较低、无出血风险或风险较低、无诱因首发的近端无诱因首发的近端DVTDVT及及肺栓塞肺栓塞终身治疗，每年定期复查终身治疗，每年定期复查表现为孤立远端表现为孤立远端DVTDVT的无的无诱因首发病例诱因首发病例3 3个月个月无诱因复发无诱因复发VTEVTE终身治疗，每年定期复查终身治疗，每年定期复查合并肿瘤的合并肿瘤的VTEVTE终身治疗终身治疗EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.2016,44(3):197-211.第46页，此课件共46页哦