甲状腺自身抗体与甲减.ppt

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1、关于甲状腺自身抗体关于甲状腺自身抗体与甲减与甲减现在学习的是第1页，共47页一、甲减病因：一、甲减病因：（一）甲状腺性（原发性）（一）甲状腺性（原发性）90l l自身免疫性自身免疫性自身免疫性自身免疫性慢性自身免疫性甲状腺炎慢性自身免疫性甲状腺炎慢性自身免疫性甲状腺炎慢性自身免疫性甲状腺炎 HashimotoHashimoto甲状腺炎：伴甲状腺肿大甲状腺炎：伴甲状腺肿大甲状腺炎：伴甲状腺肿大甲状腺炎：伴甲状腺肿大 萎缩性甲状腺炎：甲状腺无肿大反而缩小萎缩性甲状腺炎：甲状腺无肿大反而缩小萎缩性甲状腺炎：甲状腺无肿大反而缩小萎缩性甲状腺炎：甲状腺无肿大反而缩小无痛性无痛性无痛性无痛性(silent

2、 or painless)(silent or painless)甲状腺炎：甲状腺炎：甲状腺炎：甲状腺炎：一过性淋巴细胞性一过性淋巴细胞性一过性淋巴细胞性一过性淋巴细胞性 无疼痛或压痛性甲状腺肿无疼痛或压痛性甲状腺肿无疼痛或压痛性甲状腺肿无疼痛或压痛性甲状腺肿 伴甲亢或甲减或二者交替伴甲亢或甲减或二者交替伴甲亢或甲减或二者交替伴甲亢或甲减或二者交替产后甲状腺炎产后甲状腺炎产后甲状腺炎产后甲状腺炎现在学习的是第2页，共47页（一）甲状腺性（原发性）（一）甲状腺性（原发性）90G GTHTH合成障碍合成障碍合成障碍合成障碍缺碘或过多（缺碘或过多（缺碘或过多（缺碘或过多（6mg/d6mg/d）G G

3、其它：手术、其它：手术、其它：手术、其它：手术、131131I I治疗，药物等治疗，药物等治疗，药物等治疗，药物等（二）下丘脑和垂体性（二）下丘脑和垂体性（三）甲状腺激素抵抗综合症（三）甲状腺激素抵抗综合症现在学习的是第3页，共47页二、慢性自身免疫性甲状腺炎的诊断依二、慢性自身免疫性甲状腺炎的诊断依据：据：目前尚无国际上统一的诊断和分类标准：目前尚无国际上统一的诊断和分类标准：目前尚无国际上统一的诊断和分类标准：目前尚无国际上统一的诊断和分类标准：一般认为：一般认为：一般认为：一般认为：1 1、甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺穿穿穿穿刺刺刺刺活活活活检检检检：弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性淋淋淋淋巴巴巴巴

4、细细细细胞胞胞胞浸浸浸浸润润润润偶偶偶偶伴伴伴伴 生生生生发中心，滤泡缩小，纤维化。发中心，滤泡缩小，纤维化。发中心，滤泡缩小，纤维化。发中心，滤泡缩小，纤维化。2 2、血清有高滴度的抗甲状腺自身抗体、血清有高滴度的抗甲状腺自身抗体、血清有高滴度的抗甲状腺自身抗体、血清有高滴度的抗甲状腺自身抗体 TmAb1:6400(NTmAb1:6400(N仅仅仅仅1 1)或或或或TpoAb200IU/mlTpoAb200IU/ml 强烈提示慢性自身甲状腺炎或强烈提示慢性自身甲状腺炎或强烈提示慢性自身甲状腺炎或强烈提示慢性自身甲状腺炎或GDGD3 3、TSHTSH 现在学习的是第4页，共47页三、慢性自身免

5、疫性甲状腺炎的发三、慢性自身免疫性甲状腺炎的发病率：病率：美、英：美、英：美、英：美、英：按局灶性甲状腺炎（按局灶性甲状腺炎（按局灶性甲状腺炎（按局灶性甲状腺炎（1 11010病灶病灶病灶病灶/cm/cm2 2）计）计）计）计男：男：男：男：40404545女：女：女：女：2020 按按按按4040病灶病灶病灶病灶/cm/cm2 2计计计计 男：男：男：男：5 51515 女：女：女：女：1 15 5现在学习的是第5页，共47页四、慢性自身免疫性甲状腺炎的致甲四、慢性自身免疫性甲状腺炎的致甲减机理：减机理：病毒或细菌感染病毒或细菌感染病毒或细菌感染病毒或细菌感染 甲状腺上皮细胞内存在对甲状腺上

6、皮细胞内存在对甲状腺上皮细胞内存在对甲状腺上皮细胞内存在对ThTh细胞特细胞特细胞特细胞特分子模拟分子模拟分子模拟分子模拟 异的激活蛋白表达异的激活蛋白表达异的激活蛋白表达异的激活蛋白表达(MHC(MHC二型蛋白，二型蛋白，二型蛋白，二型蛋白，免疫交叉反应免疫交叉反应免疫交叉反应免疫交叉反应 如如如如 HLA-DRHLA-DR，HLA-DPHLA-DP和和和和HLA-DQ)HLA-DQ)()激活激活激活激活CD4CD4T T细胞细胞细胞细胞(Th)(Th)分泌分泌分泌分泌IFIF 激活激活激活激活B B细胞细胞细胞细胞 *激活细胞毒性激活细胞毒性激活细胞毒性激活细胞毒性 (CD8+)T(CD8

7、+)T细胞细胞细胞细胞Auto-AbAuto-Ab (直接直接直接直接)甲减甲减甲减甲减现在学习的是第6页，共47页APCThBTcTKIFNSuppressive MechanismAutoimmune ReactionActivate Ts orInactivate Th致病机理Thyroid cellsMHC Class II Antigen现在学习的是第7页，共47页五、自身抗体致甲减的可能机理：TPOAb(-)TPOAb(-)TPOAb(-)TPOAb(-)细胞毒细胞毒细胞毒细胞毒AbAbAbAb 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体 TRAb(TBAb)TRAb(TBAb)TRAb(T

8、BAb)TRAb(TBAb)in ViVo(?)in ViVo(?)in ViVo(?)in ViVo(?)TPOTPOTPOTPO活性活性活性活性 固定补体固定补体固定补体固定补体 抗体依赖的抗体依赖的抗体依赖的抗体依赖的 阻断阻断阻断阻断TSHTSHTSHTSH的的的的 细胞介导的细胞介导的细胞介导的细胞介导的 作用作用作用作用 终末补体结终末补体结终末补体结终末补体结 细胞毒作用细胞毒作用细胞毒作用细胞毒作用 合复合物合复合物合复合物合复合物 NKNKNKNK细胞参与细胞参与细胞参与细胞参与 使甲状腺使甲状腺使甲状腺使甲状腺 细胞溶解细胞溶解细胞溶解细胞溶解 甲减甲减甲减甲减现在学习的是

9、第8页，共47页六、甲状腺自身抗体检测的临床意义l l TRAb-TBAb:TRAb-TBAb:FF 甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿肿肿性性性性自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎 (Hashimoto(Hashimoto甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎)约约约约1010FF 萎缩性自身免疫性甲状腺炎萎缩性自身免疫性甲状腺炎萎缩性自身免疫性甲状腺炎萎缩性自身免疫性甲状腺炎 约约约约2020FF 约约约约5 51010的的的的慢慢慢慢性性性性自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫性性性性甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺炎炎炎炎由由由由TBAbTBAb导致甲减导致甲减导致甲减导

10、致甲减现在学习的是第9页，共47页l lTgAbTgAb乔本氏甲状腺炎伴原发性甲减、甲肿或两乔本氏甲状腺炎伴原发性甲减、甲肿或两乔本氏甲状腺炎伴原发性甲减、甲肿或两乔本氏甲状腺炎伴原发性甲减、甲肿或两者者者者 约约约约6060 l l TmAbTmAb或或或或TPOAbTPOAb乔本氏甲状腺炎伴或不伴甲减乔本氏甲状腺炎伴或不伴甲减乔本氏甲状腺炎伴或不伴甲减乔本氏甲状腺炎伴或不伴甲减 9595萎缩性滴度更高萎缩性滴度更高萎缩性滴度更高萎缩性滴度更高TPOAbTPOAb灵敏度略优于灵敏度略优于灵敏度略优于灵敏度略优于TmAbTmAb现在学习的是第10页，共47页七、影响甲状腺自身抗体检测的因素七、

11、影响甲状腺自身抗体检测的因素1 1、年龄：、年龄：、年龄：、年龄：随年龄随年龄随年龄随年龄而而而而自身免疫性甲状腺炎伴甲减、甲肿或两者：女：男自身免疫性甲状腺炎伴甲减、甲肿或两者：女：男自身免疫性甲状腺炎伴甲减、甲肿或两者：女：男自身免疫性甲状腺炎伴甲减、甲肿或两者：女：男5 57:1 7:1 有甲肿女性发病率更高有甲肿女性发病率更高有甲肿女性发病率更高有甲肿女性发病率更高l l甲减发病率：甲减发病率：甲减发病率：甲减发病率：(Whickhan,Baltinore,Detrorat,(Whickhan,Baltinore,Detrorat,Birminghan,UK)Birminghan,UK

12、)普查：普查：普查：普查：455 mU/L,T4(TSH5 mU/L,T4正常正常正常正常 )3 37 7 临床甲减临床甲减临床甲减临床甲减 (TSH10 mU/L,T4(TSH10 mU/L,T4 )但总的临床甲减发生率但总的临床甲减发生率但总的临床甲减发生率但总的临床甲减发生率 (Whickhan)(Whickhan)仅仅仅仅1.41.4（F F）和）和）和）和3 3（老年女性）（老年女性）（老年女性）（老年女性）(Framingham)(Framingham)现在学习的是第11页，共47页FF 慢性自身免疫性甲状腺炎慢性自身免疫性甲状腺炎慢性自身免疫性甲状腺炎慢性自身免疫性甲状腺炎 发病

13、率发病率发病率发病率F F：M=7M=7：1 1白人：黑人白人：黑人白人：黑人白人：黑人2 2：1 1儿童（儿童（儿童（儿童（54040FF 非非非非缺缺缺缺碘碘碘碘地地地地区区区区：若若若若进进进进一一一一步步步步加加加加碘碘碘碘，可可可可引引引引起起起起可可可可逆逆逆逆性性性性的的的的甲甲甲甲减减减减，（碘碘碘碘主主主主要要要要影影影影响响响响THTH的的的的合合合合成成成成和和和和释释释释放放放放而而而而不不不不是是是是增增增增加加加加甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫性性性性）若若若若TSHTSH 往往往往往往往往被被被被认认认认为为为为是是是是存存存存在在在在慢

14、慢慢慢性性性性自自自自身身身身免免免免疫疫疫疫性性性性甲甲甲甲状腺炎。状腺炎。状腺炎。状腺炎。据普查据普查据普查据普查TSH 5 mU/LTSH 5 mU/L有有有有50%50%的人的人的人的人 存在甲状腺存在甲状腺存在甲状腺存在甲状腺 TSH 10 mU/LTSH 10 mU/L有有有有8080的人的人的人的人 自身抗体自身抗体自身抗体自身抗体现在学习的是第13页，共47页3 3、锂、锂、锂、锂 (Li)(Li)1/31/3用锂治疗的病人可致甲减，而且甲状用锂治疗的病人可致甲减，而且甲状用锂治疗的病人可致甲减，而且甲状用锂治疗的病人可致甲减，而且甲状腺自身抗体的阳性率腺自身抗体的阳性率腺自身

15、抗体的阳性率腺自身抗体的阳性率 (24(24 VS 12VS 12对照对照对照对照 )现在学习的是第14页，共47页4 4、其它疾病、其它疾病、其它疾病、其它疾病FF癌肿、骨髓增生性疾病，用癌肿、骨髓增生性疾病，用癌肿、骨髓增生性疾病，用癌肿、骨髓增生性疾病，用 干扰素治疗的慢性病毒性干扰素治疗的慢性病毒性干扰素治疗的慢性病毒性干扰素治疗的慢性病毒性肝炎中可发生甲状腺自身抗体肝炎中可发生甲状腺自身抗体肝炎中可发生甲状腺自身抗体肝炎中可发生甲状腺自身抗体 (+)(+)，甲减，或较少见，甲减，或较少见，甲减，或较少见，甲减，或较少见的的的的GDGD，或暂时性甲亢。，或暂时性甲亢。，或暂时性甲亢。，

16、或暂时性甲亢。FF在用在用在用在用 干扰素（或干扰素（或干扰素（或干扰素（或IL-2IL-2、颗粒细胞、巨噬细胞集落刺激因、颗粒细胞、巨噬细胞集落刺激因、颗粒细胞、巨噬细胞集落刺激因、颗粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子）治疗的患者中，甲状腺自身抗体阳性达子）治疗的患者中，甲状腺自身抗体阳性达子）治疗的患者中，甲状腺自身抗体阳性达子）治疗的患者中，甲状腺自身抗体阳性达2020，导致临，导致临，导致临，导致临床甲减约床甲减约床甲减约床甲减约5 5。但通常是可逆的。但应用。但通常是可逆的。但应用。但通常是可逆的。但应用。但通常是可逆的。但应用 干扰素不会干扰素不会干扰素不会干扰素不会引起慢性自身免疫性甲

17、状腺炎。引起慢性自身免疫性甲状腺炎。引起慢性自身免疫性甲状腺炎。引起慢性自身免疫性甲状腺炎。现在学习的是第15页，共47页甲状腺结节诊断和治疗现在学习的是第16页，共47页引引 言言l l自身免疫性甲状腺病（自身免疫性甲状腺病（Autoimmune thyroid Diseases，AITD）患病率）患病率（Prevalance）有明显增高的趋势；）有明显增高的趋势；l l随着体检的经常化，高灵敏度超声显像检随着体检的经常化，高灵敏度超声显像检查（查（B超、多普勒彩超、超、多普勒彩超、CT、MRI等）在等）在临床广泛使用，甲状腺结节和肿瘤的检临床广泛使用，甲状腺结节和肿瘤的检出率明显增高；出率

18、明显增高；现在学习的是第17页，共47页一、甲状腺结节鉴别诊断的临床重甲状腺结节鉴别诊断的临床重要性要性：1.定义：结节性甲状腺病（结节性甲状腺病（Nodular Nodular thyroid diseasethyroid disease）：通过触诊或非触诊）：通过触诊或非触诊）：通过触诊或非触诊）：通过触诊或非触诊手段（手段（手段（手段（B B超、同位素扫描、超、同位素扫描、CT和和MRIMRI等）等）等）等）证实，甲状腺内存在单个和多个结节。证实，甲状腺内存在单个和多个结节。证实，甲状腺内存在单个和多个结节。证实，甲状腺内存在单个和多个结节。现在学习的是第18页，共47页2.流行病学资料

19、（流行病学资料（USA）：）：G G患病率（患病率（患病率（患病率（Prevalence ratesPrevalence rates）：）：）：）：5 55050（按（按（按（按研究人群和检测技术的不同）研究人群和检测技术的不同）研究人群和检测技术的不同）研究人群和检测技术的不同）人群人群人群人群 患患患患 病病病病 率率率率成人，单个结节成人，单个结节成人，单个结节成人，单个结节 4%4%7%7%(成人成人成人成人 青年青年青年青年)青年（无头颈部外放射线照射史）青年（无头颈部外放射线照射史）青年（无头颈部外放射线照射史）青年（无头颈部外放射线照射史）0.2%0.2%1.5%1.5%女性（女

20、性（女性（女性（30305959岁）岁）岁）岁）6.4%6.4%(女性女性女性女性 男性男性男性男性)男性（男性（男性（男性（30305959岁）岁）岁）岁）1.5%1.5%现在学习的是第19页，共47页G G1.3%1.3%的人产生新结节的人产生新结节的人产生新结节的人产生新结节/15/15年年年年G G发病率：发病率：发病率：发病率：10/10/万万万万/年，按年，按年，按年，按0.1%/0.1%/年计：年计：年计：年计：2525万万万万/年，美年，美年，美年，美总人口约总人口约总人口约总人口约2.52.5亿；亿；亿；亿；G G尸解资料：生前无临床甲状腺病者中，尸解资料：生前无临床甲状腺病

21、者中，尸解资料：生前无临床甲状腺病者中，尸解资料：生前无临床甲状腺病者中，50%50%：1 1多个结节；其中：多个结节；其中：多个结节；其中：多个结节；其中：35%35%，结节直径，结节直径，结节直径，结节直径2cm2cm；G GB B超：女：超：女：超：女：超：女：20%20%45%45%，男：，男：，男：，男：17%17%25%25%；G GUSAUSA：约有：约有：约有：约有1 1亿人（亿人（亿人（亿人（40%40%）有亚临床的甲状腺结）有亚临床的甲状腺结）有亚临床的甲状腺结）有亚临床的甲状腺结节；节；节；节；现在学习的是第20页，共47页二、二、甲状腺结节的临床特点：甲状腺结节的临床特

22、点：1.临床表现：临床表现：有有有有无无无无放放放放射射射射性性性性同同同同位位位位素素素素接接接接触触触触史史史史，尤尤尤尤其其其其在在在在青青青青少少少少年年年年期期期期有有有有无无无无头颈部外照射史；头颈部外照射史；头颈部外照射史；头颈部外照射史；恶恶恶恶性性性性率率率率与与与与年年年年龄龄龄龄有有有有关关关关，更更更更可可可可能能能能发发发发生生生生于于于于206060岁岁岁岁，男性恶性率男性恶性率男性恶性率男性恶性率 女性；女性；女性；女性；有无甲状腺癌家族史；有无甲状腺癌家族史；有无甲状腺癌家族史；有无甲状腺癌家族史；肿肿肿肿大大大大的的的的甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺有有有有否否否否

23、伴伴伴伴有有有有声声声声音音音音嘶嘶嘶嘶哑哑哑哑（注注注注：良良良良性性性性甲甲甲甲肿肿肿肿也也也也可因声带麻痹而声音嘶哑）；可因声带麻痹而声音嘶哑）；可因声带麻痹而声音嘶哑）；可因声带麻痹而声音嘶哑）；恶恶恶恶性性性性结结结结节节节节的的的的体体体体征征征征特特特特点点点点：质质质质地地地地坚坚坚坚硬硬硬硬，无无无无压压压压痛痛痛痛，与与与与周周周周围围围围组组组组织织织织粘连，固定，邻近淋巴结肿胀等；粘连，固定，邻近淋巴结肿胀等；粘连，固定，邻近淋巴结肿胀等；粘连，固定，邻近淋巴结肿胀等；现在学习的是第21页，共47页2.甲状腺结节以往实验室常规检查程序：甲状腺结节以往实验室常规检查程序：

24、(1)甲状腺核素显像和扫描：甲状腺核素显像和扫描：123123I I 甲功评估首选：甲功评估首选：甲功评估首选：甲功评估首选：冷结节（低或无功能）：冷结节（低或无功能）：冷结节（低或无功能）：冷结节（低或无功能）：808085%85%（恶性（恶性（恶性（恶性101015%15%）温结节：温结节：温结节：温结节：101015%15%（恶性（恶性（恶性（恶性10%10%）热结节：热结节：热结节：热结节：5%5%（恶性（恶性（恶性（恶性 ）99m99mTcTc影像、结构影像、结构影像、结构影像、结构分析分析分析分析现在学习的是第22页，共47页(2)核素显像的应用：核素显像的应用：有助于确定甲状腺肿

25、的大小、功能；有助于确定甲状腺肿的大小、功能；有助于确定甲状腺肿的大小、功能；有助于确定甲状腺肿的大小、功能；判断有否胸骨后等异位甲状腺存在；判断有否胸骨后等异位甲状腺存在；判断有否胸骨后等异位甲状腺存在；判断有否胸骨后等异位甲状腺存在；当当当当在在在在某某某某些些些些情情情情况况况况下下下下（如如如如肥肥肥肥胖胖胖胖，短短短短而而而而粗粗粗粗的的的的颈颈颈颈部部部部）等等等等触触触触诊诊诊诊困困困困难难难难时时时时，可可可可检检检检出结节；出结节；出结节；出结节；鉴别急性甲状腺炎；鉴别急性甲状腺炎；鉴别急性甲状腺炎；鉴别急性甲状腺炎；在超声引导下作在超声引导下作在超声引导下作在超声引导下作F

26、NAFNA定位采样，更为准确；定位采样，更为准确；定位采样，更为准确；定位采样，更为准确；B B超也有助于甲状腺癌术后随访。超也有助于甲状腺癌术后随访。超也有助于甲状腺癌术后随访。超也有助于甲状腺癌术后随访。l l相反，在下列情况下，就没有必要使用核素扫描：相反，在下列情况下，就没有必要使用核素扫描：相反，在下列情况下，就没有必要使用核素扫描：相反，在下列情况下，就没有必要使用核素扫描：鉴别冷结节的性质；鉴别冷结节的性质；鉴别冷结节的性质；鉴别冷结节的性质；桥本氏甲状腺炎（弥漫性非毒性甲状腺肿）的诊断；桥本氏甲状腺炎（弥漫性非毒性甲状腺肿）的诊断；桥本氏甲状腺炎（弥漫性非毒性甲状腺肿）的诊断；

27、桥本氏甲状腺炎（弥漫性非毒性甲状腺肿）的诊断；GravesGraves病（弥漫性毒性甲状腺肿）的诊断；病（弥漫性毒性甲状腺肿）的诊断；病（弥漫性毒性甲状腺肿）的诊断；病（弥漫性毒性甲状腺肿）的诊断；非毒性多发性结节性甲状腺的诊断。非毒性多发性结节性甲状腺的诊断。非毒性多发性结节性甲状腺的诊断。非毒性多发性结节性甲状腺的诊断。现在学习的是第23页，共47页甲状腺结节患者甲状腺结节患者甲状腺结节患者甲状腺结节患者 放射性同位素扫描，显像放射性同位素扫描，显像放射性同位素扫描，显像放射性同位素扫描，显像 冷结节冷结节冷结节冷结节 (85%)(85%)温结节温结节温结节温结节 (10%)(10%)热结

28、节热结节热结节热结节 (5%)(5%)B B超超超超(高分辨率高分辨率高分辨率高分辨率7.010MHz)7.010MHz)L-T4 L-T4 s-TSH s-TSH 抑制疗法抑制疗法抑制疗法抑制疗法 囊性囊性囊性囊性(19%)(19%)实质性实质性实质性实质性(69%)(69%)6 6周后周后周后周后 TSH N TSH N TSHTSH(其中仅其中仅其中仅其中仅7%7%或混合性或混合性或混合性或混合性(12%)(12%)再次扫描再次扫描再次扫描再次扫描 T4,T3 N T4,T3T4,T3 N T4,T3为恶性为恶性为恶性为恶性)()(其中其中其中其中20%20%为恶性为恶性为恶性为恶性)T

29、SH TSH不受抑制不受抑制不受抑制不受抑制 随访随访随访随访 甲亢甲亢甲亢甲亢 随访随访随访随访 手术手术手术手术 L-T4L-T4 抑制疗法抑制疗法抑制疗法抑制疗法 （自主性）（自主性）（自主性）（自主性）图图图图1.1.甲状腺结节以往的诊断程序甲状腺结节以往的诊断程序甲状腺结节以往的诊断程序甲状腺结节以往的诊断程序*按以上程序，以往大多数结节尤冷结节均以手术治疗为主按以上程序，以往大多数结节尤冷结节均以手术治疗为主按以上程序，以往大多数结节尤冷结节均以手术治疗为主按以上程序，以往大多数结节尤冷结节均以手术治疗为主。现在学习的是第24页，共47页3.甲甲状状腺腺结结节节和和肿肿瘤瘤目目前前

30、提提倡倡的的诊诊断断程序：程序：(1)甲状腺细针穿刺活检（甲状腺细针穿刺活检（FNA）G G临床应用已临床应用已临床应用已临床应用已5050年，现在已成为临床普遍采用的首选检查项目；年，现在已成为临床普遍采用的首选检查项目；年，现在已成为临床普遍采用的首选检查项目；年，现在已成为临床普遍采用的首选检查项目；G G目目目目前前前前认认认认为为为为：FNAFNA是是是是当当当当前前前前甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺结结结结节节节节性性性性质质质质鉴鉴鉴鉴别别别别的的的的最最最最准准准准确确确确、简便简便简便简便、可靠可靠可靠可靠、安全安全安全安全、省钱省钱省钱省钱、省时省时省时省时的检验手段；的检验手段

31、；的检验手段；的检验手段；G主主要要器器械械：10ml10ml的的的的塑塑塑塑料料料料注注注注射射射射器器器器；11/211/2英英英英寸寸寸寸长长长长，23-2523-25号号号号标准针头；消毒酒精棉球和玻璃片等；标准针头；消毒酒精棉球和玻璃片等；标准针头；消毒酒精棉球和玻璃片等；标准针头；消毒酒精棉球和玻璃片等；现在学习的是第25页，共47页G G操作：操作：操作：操作：带橡皮手套，避免交叉血液污染。一手持带橡皮手套，避免交叉血液污染。一手持带橡皮手套，避免交叉血液污染。一手持带橡皮手套，避免交叉血液污染。一手持穿刺针，一手固定结节，不用局麻，当结节比较穿刺针，一手固定结节，不用局麻，当结

32、节比较穿刺针，一手固定结节，不用局麻，当结节比较穿刺针，一手固定结节，不用局麻，当结节比较大时，需在同一个结节的不同部位穿刺大时，需在同一个结节的不同部位穿刺大时，需在同一个结节的不同部位穿刺大时，需在同一个结节的不同部位穿刺2 24 4点，点，点，点，涂布于玻片。立即放入涂布于玻片。立即放入涂布于玻片。立即放入涂布于玻片。立即放入95%95%乙基乙醇（乙基乙醇（乙基乙醇（乙基乙醇（ethyl alcoholethyl alcohol）瓶内固定，用改进的）瓶内固定，用改进的）瓶内固定，用改进的）瓶内固定，用改进的PapanicolaouPapanicolaou染色。穿刺时，染色。穿刺时，染色。

33、穿刺时，染色。穿刺时，尽量避免出血或刺入血管内。囊性病变，抽吸液作尽量避免出血或刺入血管内。囊性病变，抽吸液作尽量避免出血或刺入血管内。囊性病变，抽吸液作尽量避免出血或刺入血管内。囊性病变，抽吸液作细胞学检查，记录其色泽，若是抽吸液呈透明、细细胞学检查，记录其色泽，若是抽吸液呈透明、细细胞学检查，记录其色泽，若是抽吸液呈透明、细细胞学检查，记录其色泽，若是抽吸液呈透明、细晶状，提示可能是来自甲状旁腺，应测定晶状，提示可能是来自甲状旁腺，应测定晶状，提示可能是来自甲状旁腺，应测定晶状，提示可能是来自甲状旁腺，应测定PTHPTH。现在学习的是第26页，共47页G效果：效果：8585以上可获得明确的

34、细胞学诊断；以上可获得明确的细胞学诊断；以上可获得明确的细胞学诊断；以上可获得明确的细胞学诊断；FF良性：良性：良性：良性：胶质性结节，最常见，细胞学检查：丰富的胶质，含正常胶质性结节，最常见，细胞学检查：丰富的胶质，含正常胶质性结节，最常见，细胞学检查：丰富的胶质，含正常胶质性结节，最常见，细胞学检查：丰富的胶质，含正常的甲状腺上皮细胞和退化的泡沫样细胞；的甲状腺上皮细胞和退化的泡沫样细胞；的甲状腺上皮细胞和退化的泡沫样细胞；的甲状腺上皮细胞和退化的泡沫样细胞；囊性病变；囊性病变；囊性病变；囊性病变；淋巴细胞性甲状腺炎（淋巴细胞性甲状腺炎（淋巴细胞性甲状腺炎（淋巴细胞性甲状腺炎（Hashim

35、otos thyroiditisHashimotos thyroiditis），），），），特征：胶质少，大量淋巴细胞浸润特征：胶质少，大量淋巴细胞浸润特征：胶质少，大量淋巴细胞浸润特征：胶质少，大量淋巴细胞浸润;亚急性甲状腺炎（肉芽肿性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（肉芽肿性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（肉芽肿性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（肉芽肿性甲状腺炎granulomatous thyroiditisgranulomatous thyroiditis）；）；）；）；现在学习的是第27页，共47页FF恶性：乳头状癌（占恶性：乳头状癌（占恶性：乳头状癌（占恶性：乳头状癌（占70%70%80%80%），细胞学特

36、征：），细胞学特征：），细胞学特征：），细胞学特征：由不规则形态的大细胞核和浓密细胞质的细胞组成，由不规则形态的大细胞核和浓密细胞质的细胞组成，由不规则形态的大细胞核和浓密细胞质的细胞组成，由不规则形态的大细胞核和浓密细胞质的细胞组成，而胶质甚少；而胶质甚少；而胶质甚少；而胶质甚少；FF难于明确良恶性者：难于明确良恶性者：难于明确良恶性者：难于明确良恶性者：滤泡状肿瘤（滤泡状肿瘤（滤泡状肿瘤（滤泡状肿瘤（follicular neoplasmafollicular neoplasma），特征：），特征：），特征：），特征：细胞排列成微小滤泡状，胶体减少或缺乏，细胞排列成微小滤泡状，胶体减少或缺

37、乏，细胞排列成微小滤泡状，胶体减少或缺乏，细胞排列成微小滤泡状，胶体减少或缺乏，或细胞呈异核型；或细胞呈异核型；或细胞呈异核型；或细胞呈异核型；大嗜伊红细胞肿瘤（大嗜伊红细胞肿瘤（大嗜伊红细胞肿瘤（大嗜伊红细胞肿瘤（Hurthle cell neoplasmsHurthle cell neoplasms）；）；）；）；不典型（不典型（不典型（不典型（atypiaatypia）细胞。）细胞。）细胞。）细胞。现在学习的是第28页，共47页G GFNAFNA的标本要求：的标本要求：的标本要求：的标本要求：FFFNAFNA的的的的诊诊诊诊断断断断价价价价值值值值主主主主要要要要取取取取决决决决于于于于

38、标标标标本本本本采采采采集集集集的的的的量量量量和和和和质质质质。每每每每群群群群细细细细胞胞胞胞至至至至少少少少1010个个个个/至至至至少少少少6 6群群群群细细细细胞胞胞胞/份份份份标标标标本本本本；(即即即即至至至至少少少少应应应应观观观观察察察察6060细细细细胞胞胞胞/份样本份样本份样本份样本)FF若若若若取取取取自自自自囊囊囊囊肿肿肿肿，避避避避免免免免：过过过过多多多多液液液液体体体体，过过过过少少少少细细细细胞胞胞胞，过过过过多多多多RBCRBC，过过过过于于于于干干干干燥燥燥燥，穿穿穿穿刺刺刺刺部部部部位位位位不不不不适适适适；约约约约50%50%病病病病例例例例需需需需重

39、重重重复复复复抽抽抽抽检检检检，必必必必要要要要时时时时，在在在在B B超超超超引引引引导导导导下下下下穿穿穿穿刺刺刺刺，但但但但仍仍仍仍有有有有5%5%15%15%标标标标本本本本不不不不能获明确诊断；能获明确诊断；能获明确诊断；能获明确诊断；G G一一一一般般般般认认认认为为为为：持持持持续续续续存存存存在在在在囊囊囊囊肿肿肿肿结结结结节节节节，直直直直径径径径 4cm4cm，质质质质硬硬硬硬，有有有有恶恶恶恶性可疑或不断增大者，主张手术切除；性可疑或不断增大者，主张手术切除；性可疑或不断增大者，主张手术切除；性可疑或不断增大者，主张手术切除；G G资资资资料料料料表表表表明明明明：180

40、0018000次次次次FNAFNA中中中中，良良良良性性性性：69%69%；可可可可疑疑疑疑或或或或难难难难于于于于下下下下诊断：诊断：诊断：诊断：27%27%；恶性：；恶性：；恶性：；恶性：4%4%。现在学习的是第29页，共47页表表2 甲状腺结节细针穿刺活检的评估甲状腺结节细针穿刺活检的评估 范围（范围（范围（范围（%）平均值（平均值（平均值（平均值（%）准确性准确性准确性准确性 8585100100 95 95特异性特异性特异性特异性 7272100100 92 92灵敏度灵敏度灵敏度灵敏度 65659898 83 83假阴性率假阴性率假阴性率假阴性率 1 11111 5 5假阳性率假阳

41、性率假阳性率假阳性率 0 01010 3 3现在学习的是第30页，共47页小结：小结：A)A)证实证实证实证实FNAFNA对结节性质鉴别具有相当好的准确性和可靠性；对结节性质鉴别具有相当好的准确性和可靠性；对结节性质鉴别具有相当好的准确性和可靠性；对结节性质鉴别具有相当好的准确性和可靠性；B)B)总的细胞学诊断准确率可达总的细胞学诊断准确率可达总的细胞学诊断准确率可达总的细胞学诊断准确率可达95%95%；C)C)建议，以建议，以建议，以建议，以FNAFNA作首选检查，按细胞学诊断作如下处理：作首选检查，按细胞学诊断作如下处理：作首选检查，按细胞学诊断作如下处理：作首选检查，按细胞学诊断作如下处

42、理：良性者：随访或良性者：随访或良性者：随访或良性者：随访或L-T4L-T4治疗；治疗；治疗；治疗；恶性者：甲状腺次全切除，术后恶性者：甲状腺次全切除，术后恶性者：甲状腺次全切除，术后恶性者：甲状腺次全切除，术后L-T4L-T4抑制疗法；抑制疗法；抑制疗法；抑制疗法；怀疑恶性但病理切片良性者：单侧叶切除；怀疑恶性但病理切片良性者：单侧叶切除；怀疑恶性但病理切片良性者：单侧叶切除；怀疑恶性但病理切片良性者：单侧叶切除；以以以以FNAFNA作首选检查，可避免大多数良性结节的作首选检查，可避免大多数良性结节的作首选检查，可避免大多数良性结节的作首选检查，可避免大多数良性结节的病人进行不必要的手术，又

43、提高了恶性肿瘤的诊断病人进行不必要的手术，又提高了恶性肿瘤的诊断病人进行不必要的手术，又提高了恶性肿瘤的诊断病人进行不必要的手术，又提高了恶性肿瘤的诊断和切除率和切除率和切除率和切除率现在学习的是第31页，共47页甲状腺结节患者甲状腺结节患者甲状腺结节患者甲状腺结节患者 FNAFNA活检活检活检活检明确诊断明确诊断明确诊断明确诊断(85%)(85%)诊断难于明确诊断难于明确诊断难于明确诊断难于明确(15%)(15%)恶性恶性恶性恶性 (5%)(5%)可疑恶性可疑恶性可疑恶性可疑恶性(20%)(20%)良性良性良性良性(75%)(75%)再次再次再次再次FNA FNA?甲状腺次全甲状腺次全甲状腺

44、次全甲状腺次全滤泡性肿瘤滤泡性肿瘤滤泡性肿瘤滤泡性肿瘤随访观察或随访观察或随访观察或随访观察或仍难明确诊断仍难明确诊断仍难明确诊断仍难明确诊断手术切除手术切除手术切除手术切除 等等等等L-T4L-T4抑制疗法抑制疗法抑制疗法抑制疗法TSHTSH核素扫描核素扫描核素扫描核素扫描直接直接直接直接FNAFNA或或或或B B超引导下超引导下超引导下超引导下FNAFNA TSHTSH TSHTSH正常正常正常正常 仍无法明确诊断仍无法明确诊断仍无法明确诊断仍无法明确诊断热结节热结节热结节热结节冷结节冷结节冷结节冷结节 囊肿囊肿囊肿囊肿4cm4cm4cm随访观察或随访观察或随访观察或随访观察或手术切除手术

45、切除手术切除手术切除 L-T4L-T4抑制疗法抑制疗法抑制疗法抑制疗法随访观察随访观察随访观察随访观察 手术切除手术切除手术切除手术切除图图图图3 3，目前推荐的甲状腺结节和肿瘤的临床诊断步骤，目前推荐的甲状腺结节和肿瘤的临床诊断步骤，目前推荐的甲状腺结节和肿瘤的临床诊断步骤，目前推荐的甲状腺结节和肿瘤的临床诊断步骤现在学习的是第32页，共47页三、各种甲状腺结节的处理：三、各种甲状腺结节的处理：1.单个良性结节的处理：单个良性结节的处理：l l每每每每6 61212个月作常规个月作常规个月作常规个月作常规FNAFNA随访检查；随访检查；随访检查；随访检查；l l常规给予常规给予常规给予常规给

46、予L-T4L-T4抑制疗法；抑制疗法；抑制疗法；抑制疗法；l l或单独随访，不作任何处理；或单独随访，不作任何处理；或单独随访，不作任何处理；或单独随访，不作任何处理；l l结节持续增大，或新生囊肿，或可疑恶性变者：复查结节持续增大，或新生囊肿，或可疑恶性变者：复查结节持续增大，或新生囊肿，或可疑恶性变者：复查结节持续增大，或新生囊肿，或可疑恶性变者：复查FNAFNA；l lL-T4L-T4剂量与疗程必须能有效地使剂量与疗程必须能有效地使剂量与疗程必须能有效地使剂量与疗程必须能有效地使TSHTSH 和结节缩小；和结节缩小；和结节缩小；和结节缩小；l l但但但但有有有有资资资资料料料料表表表表明

47、明明明：良良良良性性性性胶胶胶胶质质质质性性性性结结结结节节节节，50%50%60%60%可可可可在在在在6 6个个个个月月月月内不经任何治疗，可自发性缩小或消失；内不经任何治疗，可自发性缩小或消失；内不经任何治疗，可自发性缩小或消失；内不经任何治疗，可自发性缩小或消失；l l另另另另一一一一资资资资料料料料表表表表明明明明：134134例例例例良良良良性性性性结结结结节节节节，随随随随访访访访9 91111年年年年，其其其其中中中中43%43%结节消失或缩小，结节消失或缩小，结节消失或缩小，结节消失或缩小，23%23%增大而增大而增大而增大而33%33%大小不变；大小不变；大小不变；大小不变

48、；现在学习的是第33页，共47页G G有人认为：仅有人认为：仅有人认为：仅有人认为：仅20%20%良性结节对良性结节对良性结节对良性结节对L-T4L-T4有缩小反应。故建议，有缩小反应。故建议，有缩小反应。故建议，有缩小反应。故建议，仅给仅给仅给仅给6 61212个月，如缩小或未改变可继续个月，如缩小或未改变可继续个月，如缩小或未改变可继续个月，如缩小或未改变可继续L-T4L-T4治疗或停治疗或停治疗或停治疗或停止给药继续观察；如继续增大者手术切除；止给药继续观察；如继续增大者手术切除；止给药继续观察；如继续增大者手术切除；止给药继续观察；如继续增大者手术切除；G G19951995年年年年C

49、ooperCooper提议：对男性或绝经后妇女，用提议：对男性或绝经后妇女，用提议：对男性或绝经后妇女，用提议：对男性或绝经后妇女，用L-T4L-T4一年，使一年，使一年，使一年，使s-TSHs-TSH保持在保持在保持在保持在0.1(or 0.10.30.5)mIU/L0.1(or 0.10.30.5)mIU/L之下；之下；之下；之下；若结节未缩小或消失，若结节未缩小或消失，若结节未缩小或消失，若结节未缩小或消失，L-T4L-T4应停用，重作应停用，重作应停用，重作应停用，重作B B超；增大者，超；增大者，超；增大者，超；增大者，FNAFNA或手术切除；若缩小或消失，继续给予或手术切除；若缩小

50、或消失，继续给予或手术切除；若缩小或消失，继续给予或手术切除；若缩小或消失，继续给予L-T4L-T4（期（期（期（期限？）。限？）。限？）。限？）。总之，总之，总之，总之，L-T4L-T4确切疗效尚难肯定。（可能与结节性质？大小？确切疗效尚难肯定。（可能与结节性质？大小？确切疗效尚难肯定。（可能与结节性质？大小？确切疗效尚难肯定。（可能与结节性质？大小？L-T4L-T4用量？疗程？自身免疫性用量？疗程？自身免疫性用量？疗程？自身免疫性用量？疗程？自身免疫性(Ab)(Ab)活性？等有关）活性？等有关）活性？等有关）活性？等有关）G G长期长期长期长期L-T4L-T4抑制疗法的可能副作用：可致亚临