骨折治疗的原则与理念课件.ppt

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1、骨折治疗的原则与理念骨折治疗的原则与理念骨折治疗的原则与理念骨折治疗的原则与理念第1页，此课件共47页哦骨折治疗简史骨折治疗简史l传统时期：传统时期：2020世纪前半叶，采用牵引、石膏、夹世纪前半叶，采用牵引、石膏、夹板等固定恢复骨的连接。板等固定恢复骨的连接。愈合时间长、畸形愈合、肢体功能减退愈合时间长、畸形愈合、肢体功能减退。l力学固定（力学固定（AOAO）：）：50509090年代。年代。AOAO原则倡导下的原则倡导下的解剖复位、坚强的内固定，达到骨折的一期愈合。解剖复位、坚强的内固定，达到骨折的一期愈合。血运破坏、骨质疏松、再骨折血运破坏、骨质疏松、再骨折l生物学固定生物学固定(BO)

2、(BO)：9090年代今，保护骨与周围软年代今，保护骨与周围软组织血运，微创术式，改进内固定器材组织血运，微创术式，改进内固定器材第2页，此课件共47页哦传统时期骨折的治疗传统时期骨折的治疗第3页，此课件共47页哦畸形愈合、功能障碍畸形愈合、功能障碍第4页，此课件共47页哦解剖复位、坚强的内固定解剖复位、坚强的内固定60609090年代年代第5页，此课件共47页哦生物学固定（生物学固定（9090年代至今）年代至今）第6页，此课件共47页哦骨折治疗的骨折治疗的AOAO原则原则 解剖复位解剖复位 坚强的内固定坚强的内固定 无创操作无创操作 早期无痛活动早期无痛活动 核心：骨折块之间加压，坚强核心：

3、骨折块之间加压，坚强 的内固定的内固定第7页，此课件共47页哦AOAO存在的问题与争议存在的问题与争议l应力遮挡和骨质疏松应力遮挡和骨质疏松l坚强的内固定与保护血运和软组织完整坚强的内固定与保护血运和软组织完整之间的矛盾之间的矛盾l一期愈合与力学稳定性之间的争议一期愈合与力学稳定性之间的争议第8页，此课件共47页哦AOAO失败的最主要原因失败的最主要原因l过分强调坚强的内固定，忽视了骨折过分强调坚强的内固定，忽视了骨折断端和周围软组织血运的保护。断端和周围软组织血运的保护。l应力集中，内固定物与骨弹性模量差应力集中，内固定物与骨弹性模量差异较大应力遮挡异较大应力遮挡l钢板下血运破坏，骨皮质内的

4、哈佛系钢板下血运破坏，骨皮质内的哈佛系统加速重塑再骨折。统加速重塑再骨折。第9页，此课件共47页哦AO BOAO BO 骨折的治疗观念由机械力学向生物学方面发生骨折的治疗观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变。即了彻底的改变。即从绝对解剖复位、坚强的内固从绝对解剖复位、坚强的内固定、骨折一期愈合的力学固定方式（定、骨折一期愈合的力学固定方式（AOAO），演变），演变为间接复位、弹性固定、骨折间接愈合（骨痂为间接复位、弹性固定、骨折间接愈合（骨痂愈合）的生物学固定方式（愈合）的生物学固定方式（BOBO）。）。BOBO概念的内涵：概念的内涵：必须充分重视局部软组织及骨的血运，固定可靠必须充分重

5、视局部软组织及骨的血运，固定可靠而无加压。而无加压。第10页，此课件共47页哦骨折与血运骨折与血运l骨是脆性材料：刚度大，强度高骨是脆性材料：刚度大，强度高 玻璃，玻璃，橡胶橡胶l骨折：骨膜、滋养血管和软组织直接骨折：骨膜、滋养血管和软组织直接损伤，骨折内爆（损伤，骨折内爆（implosionimplosion蹦碎蹦碎 ），），加重损伤。加重损伤。l骨折端血运：骨的营养血管损伤、收骨折端血运：骨的营养血管损伤、收缩，骨折端血运平均下降缩，骨折端血运平均下降5050第11页，此课件共47页哦骨折端血运的影响因素骨折端血运的影响因素l骨折本身导致骨膜的剥脱、断裂骨折本身导致骨膜的剥脱、断裂l转运过

6、程中加重损伤转运过程中加重损伤l手术剥离损伤手术剥离损伤l内固定压迫内固定压迫l关节内骨折，关节腔压力增高。关节内骨折，关节腔压力增高。第12页，此课件共47页哦常规的加压钢板对骨面产生压迫常规的加压钢板对骨面产生压迫影响的骨的血运影响的骨的血运第13页，此课件共47页哦BOBO理念的形成背景理念的形成背景l19901990年初，年初，GerberGerber和和PalmarPalmar相继提出骨折治疗的相继提出骨折治疗的BOBO理念理念 JohnJohn：长板少钉，固定效果相同，但却显著减少损伤：长板少钉，固定效果相同，但却显著减少损伤 一定程度上保护了血运一定程度上保护了血运,并能分享载荷

7、，避免并能分享载荷，避免 应力集中，防止再骨折。应力集中，防止再骨折。FaroukFarouk：常规钢板固定后滋养动脉出现血管危象，生：常规钢板固定后滋养动脉出现血管危象，生 物固定微血管灌注良好物固定微血管灌注良好 EliasElias：与常规钢板的坚强内固定比较，生物固定骨：与常规钢板的坚强内固定比较，生物固定骨 折端允许折端允许2mm2mm的微动，能有效的刺激骨痂形成的微动，能有效的刺激骨痂形成 加速骨改建、塑性加速骨改建、塑性第14页，此课件共47页哦BOBO理念理念BOBO：biological osteosythesis biological osteosythesis 生物接骨术

8、生物接骨术 Bio-logical osteosythesisBio-logical osteosythesis 生物学固定学者认为骨折愈合的主要条件生物学固定学者认为骨折愈合的主要条件并非一期稳定，而是有活力的骨块与主骨的迅并非一期稳定，而是有活力的骨块与主骨的迅速连接，不允许以牺牲局部血运的方式来强求速连接，不允许以牺牲局部血运的方式来强求解剖复位。固定坚强而无加压。解剖复位。固定坚强而无加压。宗旨：宗旨：最大限度保护骨折局部血运，最最大限度保护骨折局部血运，最小限度骚扰骨生理环境。小限度骚扰骨生理环境。将医源性损将医源性损伤降低到最低限度。伤降低到最低限度。第15页，此课件共47页哦BO

9、BO原则原则l利用间接复位技术，避免干扰骨折局部，不以破坏局部血利用间接复位技术，避免干扰骨折局部，不以破坏局部血运的手段强求解剖复位。关节内骨折仍强调解剖复位。运的手段强求解剖复位。关节内骨折仍强调解剖复位。原原则：恢复骨骼的长度、轴线、矫正旋转畸形。则：恢复骨骼的长度、轴线、矫正旋转畸形。l内固定不强求一期稳定，而是要保存有活力的骨块与主骨内固定不强求一期稳定，而是要保存有活力的骨块与主骨的连接，其血运不因内固定操作而再受破坏的连接，其血运不因内固定操作而再受破坏l不在骨折部位剥离骨膜进行植骨不在骨折部位剥离骨膜进行植骨l使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材使用低弹性模量，生物相容性好

10、的内固定器材l减少内固定无与骨之间的接触面减少内固定无与骨之间的接触面l尽量减少手术暴露时间尽量减少手术暴露时间第16页，此课件共47页哦BOBO原则的实现原则的实现l保护骨折部位血运，不干扰骨折端生保护骨折部位血运，不干扰骨折端生物学反应的间接复位方法物学反应的间接复位方法l将医源性损伤降到最低限度的全新的将医源性损伤降到最低限度的全新的固定方式固定方式l设计并应用符合设计并应用符合BOBO理念的、更合理的理念的、更合理的内固定物内固定物第17页，此课件共47页哦软组织层间隔软组织层间隔 血运好血运好第18页，此课件共47页哦BOBO原则下的骨折复位原则下的骨折复位 1989 1989年年A

11、OAO学者学者MastMast率先提出，以整复器把率先提出，以整复器把持两骨折段，先恢复长度和对位关系，再将中持两骨折段，先恢复长度和对位关系，再将中间段的骨块归拢复位。决不可以破坏局部血运间段的骨块归拢复位。决不可以破坏局部血运的手段强求解剖复位。就粉碎性骨折而言，复的手段强求解剖复位。就粉碎性骨折而言，复位主要是恢复骨干的长度、轴线和旋转移位。位主要是恢复骨干的长度、轴线和旋转移位。应特别注意保护和利用完整的软组织铰链，因应特别注意保护和利用完整的软组织铰链，因为它不但可以维护尚存的血运，而且还可以借为它不但可以维护尚存的血运，而且还可以借助它复位或维持复位。助它复位或维持复位。第19页，

12、此课件共47页哦BOBO原则下的内固定方式原则下的内固定方式 生物学固定弹性固定，折块间产生生物学固定弹性固定，折块间产生微动，刺激有活力的骨块，通过骨痂微动，刺激有活力的骨块，通过骨痂迅速与主骨块连接迅速与主骨块连接。第20页，此课件共47页哦不同构型的内固定物不同构型的内固定物l带锁髓内钉带锁髓内钉l有限接触动力加压接骨板（有限接触动力加压接骨板（LC-DCPLC-DCP）l点状接触钢板（点状接触钢板（PC-FIXPC-FIX）l桥接钢板（桥接钢板（BPBP）l锁定加压钢板（锁定加压钢板（LCPLCP）l微创稳定系统钢板（微创稳定系统钢板（LISSLISS）l外固定器外固定器第21页，此课

13、件共47页哦生物学内固定的特点生物学内固定的特点l弹性固定：弹性固定：骨折端存在微动，能刺激骨痂快速生长，骨折端存在微动，能刺激骨痂快速生长，短期内完成或骨块与主骨块的连接短期内完成或骨块与主骨块的连接l避免骨坏死：避免骨坏死：内固定物与骨之间无或少接触，避免内固定物与骨之间无或少接触，避免了钢板下压迫性骨坏死了钢板下压迫性骨坏死l减少感染率：减少感染率：骨折部位及其周围坏死组织的减少，骨折部位及其周围坏死组织的减少，可大幅度降低感染率。可大幅度降低感染率。l降低应力遮挡效应：降低应力遮挡效应：内固定不再以摩擦力固定，而内固定不再以摩擦力固定，而是以内夹板的方式固定。另外，内固定不再象传统是以

14、内夹板的方式固定。另外，内固定不再象传统钢板只是放在骨折的张力侧，弹性内固定器可以放钢板只是放在骨折的张力侧，弹性内固定器可以放在骨折的任何一侧。在骨折的任何一侧。第22页，此课件共47页哦BOBO理念下的内固定物改进理念下的内固定物改进l低弹性模量的内固定物：由硬度大、低弹性模量的内固定物：由硬度大、强度高的不锈钢板转向硬度低、弹性强度高的不锈钢板转向硬度低、弹性模量低的钛制板材。模量低的钛制板材。l不同构型的内固定物不同构型的内固定物l钢板以外的固定物：髓内钉、外固定钢板以外的固定物：髓内钉、外固定架等架等l生物降解材料制成的内固定物生物降解材料制成的内固定物第23页，此课件共47页哦改进

15、内固定物的指导思想改进内固定物的指导思想早期的研究认为骨折病因应力遮挡引起，最新的研究明早期的研究认为骨折病因应力遮挡引起，最新的研究明再骨折的主要因素是钢板下血运破坏致骨质疏松所为。再骨折的主要因素是钢板下血运破坏致骨质疏松所为。l钢板下骨质疏松出现在哈佛氏管的重塑过程中，是一过性的钢板下骨质疏松出现在哈佛氏管的重塑过程中，是一过性的l骨质疏松仅出现在血运破坏区，血运非破坏区无骨质疏骨质疏松仅出现在血运破坏区，血运非破坏区无骨质疏松松l使用减少破坏血运的接骨板，可明显降低骨质疏松的发生使用减少破坏血运的接骨板，可明显降低骨质疏松的发生率率内固定物的改进应以减少血运破坏为前提，最主要的是内固定

16、物的改进应以减少血运破坏为前提，最主要的是接骨板与骨面接触的形状和面积，材料性质无足轻重。接骨板与骨面接触的形状和面积，材料性质无足轻重。第24页，此课件共47页哦钛合金的非凡之处钛合金的非凡之处 l与不锈钢相比，钛的弹性模量与骨组织更接近与不锈钢相比，钛的弹性模量与骨组织更接近l 组织的生物相容性更佳组织的生物相容性更佳l 感染机会较低感染机会较低l 钛较不锈钢材料具有更高的抗疲劳能力钛较不锈钢材料具有更高的抗疲劳能力l 抗腐蚀能力较强抗腐蚀能力较强l 与不锈钢相比，钛对骨组织的生长影响较小与不锈钢相比，钛对骨组织的生长影响较小l 钛或其合金中无镍成份，故过敏反应较少钛或其合金中无镍成份，故

17、过敏反应较少l 术后能进行术后能进行MRI&CTMRI&CT检查检查l 钛合金内植入物可以长期留存体内钛合金内植入物可以长期留存体内l 钛及其合金的临床应用已有超过钛及其合金的临床应用已有超过2020年的历史年的历史第25页，此课件共47页哦髓髓内内钉钉位位于于骨骨干干的的中中心心，可可更更好好的的抗抗扭扭转转应应力力和和轴轴向向负负荷荷。第26页，此课件共47页哦长板少钉架桥固长板少钉架桥固定技术定技术第27页，此课件共47页哦锁定加压接骨板（锁定加压接骨板（LCPLCP）LCPLCP:Locking compression plate:Locking compression plate 点

18、接触钢板（点接触钢板（PC-FIXPC-FIX）与微创系统）与微创系统(LISS(LISS）的结）的结合，合，20012001年研制成功的一种全新的接骨板内年研制成功的一种全新的接骨板内固定系统固定系统优点：螺丝钉与接骨板具有成角稳定性优点：螺丝钉与接骨板具有成角稳定性 无需对接骨板进行精确的予折弯无需对接骨板进行精确的予折弯 对骨膜的损伤更小，更负荷微创原则对骨膜的损伤更小，更负荷微创原则 螺丝钉松动的发生率更低螺丝钉松动的发生率更低第28页，此课件共47页哦可视为与骨面可视为与骨面更接近的内固更接近的内固定架定架 内固定内固定夹板夹板第29页，此课件共47页哦普通钢板的稳定普通钢板的稳定性

19、取决于钢板与性取决于钢板与骨面的摩擦力，骨面的摩擦力，依赖于较好的骨依赖于较好的骨质质第30页，此课件共47页哦骨质疏松骨质疏松 固定失败固定失败 抗拔出力强抗拔出力强抗拔出力弱抗拔出力弱Regular bonePorotic bone第31页，此课件共47页哦Locked Internal Fixator(LIF)Locking head screwThreaded plate hole第32页，此课件共47页哦骨骨钢板钢板锁定钢板的力学传递锁定钢板的力学传递第33页，此课件共47页哦LCP：稳定性由：稳定性由螺钉与钢板锁定螺钉与钢板锁定产生，而非与骨产生，而非与骨之间的摩擦力。之间的摩擦力

20、。疏松的骨组织亦疏松的骨组织亦能达到可靠的固能达到可靠的固定。定。第34页，此课件共47页哦Pullout of regular screws第35页，此课件共47页哦Pullout of regular screwsby bending load第36页，此课件共47页哦Pullout of locking screws第37页，此课件共47页哦Higher resistant LHS against bending loadLarger resistant area 第38页，此课件共47页哦第39页，此课件共47页哦第40页，此课件共47页哦第41页，此课件共47页哦第42页，此课件共4

21、7页哦骨折端动力加压骨折端动力加压普通钢板动力加压后依靠钢板与骨之间的摩擦力稳普通钢板动力加压后依靠钢板与骨之间的摩擦力稳定骨折，定骨折，LCP依靠螺钉与钢板的锁定稳定骨折依靠螺钉与钢板的锁定稳定骨折第43页，此课件共47页哦LISS：Less Invasive Stabilization Systems经皮内固定架第44页，此课件共47页哦LISSLISS 2000 2000年年AOAO推出的采用微创经皮接骨技术（推出的采用微创经皮接骨技术（MIPOMIPO）的内固定）的内固定系统可以视为系统可以视为内固定架内固定架，又称之为，又称之为不接触不接触钢板钢板l钢板通过微创切口插入，骨折部位及周

22、围软组织血运不受干钢板通过微创切口插入，骨折部位及周围软组织血运不受干扰扰l螺钉与钢板锁定，保证了螺钉在轴向和成角方向上的稳定性，螺钉与钢板锁定，保证了螺钉在轴向和成角方向上的稳定性，降低了骨折术后的复位丢失率降低了骨折术后的复位丢失率l钢板与骨面无加压，减少了术中因拧紧螺钉而造成的复位钢板与骨面无加压，减少了术中因拧紧螺钉而造成的复位丢失丢失l解剖形钢板无需成型，与骨面吻合良好解剖形钢板无需成型，与骨面吻合良好l透光手柄更利于螺丝钉固定透光手柄更利于螺丝钉固定第45页，此课件共47页哦LISS=internal,external Fixator第46页，此课件共47页哦如何看待如何看待AOAO与与BOBO AOAO是成熟的体系，是成熟的体系，BOBO则是正在发展中则是正在发展中的概念。从的概念。从AOAO到到BOBO是进展，而非取代。是进展，而非取代。决不能认为决不能认为AOAO原有的一切均应抛弃。原有的一切均应抛弃。BOBO的实质是对的实质是对AOAO的改良。的改良。核心：将医源性损伤减少到最低限度核心：将医源性损伤减少到最低限度第47页，此课件共47页哦