骨肉瘤病人的护理查房课件.ppt
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1、骨肉瘤病人的护理查房第1页,此课件共45页哦病情叙述病情叙述基本情况床号:20 姓名:xx性别:男年龄:16主管医生:宋志雨主要诊断:左胫骨近端骨肉瘤术后复发第2页,此课件共45页哦现病史现病史20152015年年5 5月月1313日患者以日患者以“左胫骨近端骨肉瘤左胫骨近端骨肉瘤5 5月余,术后月余,术后2 2月月”为主诉,为主诉,左下肢肿胀伴疼痛明显轮椅入科,神志清晰,精神好,饮食好,大小便左下肢肿胀伴疼痛明显轮椅入科,神志清晰,精神好,饮食好,大小便正常,轻度焦虑,睡眠质量较差,左上肢院外带入正常,轻度焦虑,睡眠质量较差,左上肢院外带入PICCPICC管道通畅,左管道通畅,左下重度水中肢
2、肌力下重度水中肢肌力2 2级,活动受限(被迫平卧位)根据医院危险因级,活动受限(被迫平卧位)根据医院危险因素评估为素评估为4 4分,压疮危险因素评估为分,压疮危险因素评估为1515分分T:36 P:116 R:20 BP:117/81T:36 P:116 R:20 BP:117/81完善相关检查完善相关检查20152015年年5 5月月1515日开始化疗,化疗期间给予止痛、止吐、日开始化疗,化疗期间给予止痛、止吐、保肝、保护胃粘膜、解毒剂、提高免疫力消炎等药物治疗,目前保肝、保护胃粘膜、解毒剂、提高免疫力消炎等药物治疗,目前患者神志清晰、精神差、饮食差,恶心、呕吐伴间断发热,小便患者神志清晰、
3、精神差、饮食差,恶心、呕吐伴间断发热,小便正常,大便干结,被迫卧床,仍处焦虑状态。正常,大便干结,被迫卧床,仍处焦虑状态。第3页,此课件共45页哦用药用药止痛药:盐酸吗啡缓释片止痛药:盐酸吗啡缓释片保护胃粘膜:兰索拉唑保护胃粘膜:兰索拉唑止吐药:托烷司琼葡萄糖注射液、甲氧氯普胺片止吐药:托烷司琼葡萄糖注射液、甲氧氯普胺片保肝药:复方甘草酸单铵保肝药:复方甘草酸单铵s s粉针粉针补充电解质:钠钾镁钙葡萄糖注射液补充电解质:钠钾镁钙葡萄糖注射液化疗药物:异环磷酰胺化疗药物:异环磷酰胺 、依托泊苷、依托泊苷解毒剂:美司钠解毒剂:美司钠消炎药:哌拉西林舒巴坦钠消炎药:哌拉西林舒巴坦钠营养提高免疫力:核
4、糖核酸营养提高免疫力:核糖核酸第4页,此课件共45页哦阳性体征2015.4.142015.4.14胸部胸部CTCT及肝胆脾胰肾平扫示:双肺多发小结及肝胆脾胰肾平扫示:双肺多发小结2015.5.142015.5.14血血RtRt示:淋巴细胞百分比示:淋巴细胞百分比15.615.6 单核细胞百分比单核细胞百分比11.611.6 碱性磷酸酶碱性磷酸酶277u/L277u/L 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶1940u/L1940u/L -羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶1760u/L1760u/L20152015年年5 5月月1717日日C C反应蛋白示:反应蛋白示:116.9116.9 钙素原示:钙素原示:0
5、.3860.386 2015.5.21 2015.5.21血血RtRt示:中性粒细胞示:中性粒细胞87.787.7 淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比8.98.9 单核细胞百分比单核细胞百分比1.51.5 红红cell3.85cell3.85 血红蛋白血红蛋白112g/L112g/L 碱性磷酸酶碱性磷酸酶258u/L258u/L第5页,此课件共45页哦骨肉瘤概述骨肉瘤概述 骨肉瘤是最常见的骨恶性肿瘤,它来源于有成骨潜能的间叶细胞,由恶性增殖的肉瘤细胞直骨肉瘤是最常见的骨恶性肿瘤,它来源于有成骨潜能的间叶细胞,由恶性增殖的肉瘤细胞直接产生肿瘤性骨样组织或不成熟骨,也称为成骨肉瘤,是指瘤细胞能直接产生肿
6、瘤骨及骨样组织接产生肿瘤性骨样组织或不成熟骨,也称为成骨肉瘤,是指瘤细胞能直接产生肿瘤骨及骨样组织的一种恶性结缔组织肿瘤。的一种恶性结缔组织肿瘤。19931993年,年,WHOWHO为避免为避免“成骨成骨”在在“来源来源”和和“产生产生”两种意义上造成的混两种意义上造成的混乱而将其统称为骨肉瘤。乱而将其统称为骨肉瘤。骨肉瘤是骨的原发恶性梭形细胞肿瘤,其发生率仅次于浆细胞骨髓瘤。它的组织学特点是增生的梭骨肉瘤是骨的原发恶性梭形细胞肿瘤,其发生率仅次于浆细胞骨髓瘤。它的组织学特点是增生的梭形肿瘤细胞直接产生骨样基质或不成熟骨。但在一些罕见的情况下,肿瘤细胞保持非常幼稚的状态,并形肿瘤细胞直接产生骨
7、样基质或不成熟骨。但在一些罕见的情况下,肿瘤细胞保持非常幼稚的状态,并不产生骨样基质或骨,使得对肿瘤的分类非常困难。不产生骨样基质或骨,使得对肿瘤的分类非常困难。骨肉瘤恶性程度甚高,预后极差,可于数月内出现肺部转移,截肢后骨肉瘤恶性程度甚高,预后极差,可于数月内出现肺部转移,截肢后3 35 5年存活率仅为年存活率仅为5 52020。发生在股骨下端及胫骨上端的约占所有骨肉瘤的四分之三,其它处如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦发生在股骨下端及胫骨上端的约占所有骨肉瘤的四分之三,其它处如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可发生。多数为溶骨性,也有少数为成骨性,发病年龄:可发生在任何年龄,是较常
8、见的发生在可发生。多数为溶骨性,也有少数为成骨性,发病年龄:可发生在任何年龄,是较常见的发生在2020岁以下的青岁以下的青少年或儿童的一种恶性骨肿瘤,在小儿骨恶性肿瘤中最多见,约为小儿肿瘤的少年或儿童的一种恶性骨肿瘤,在小儿骨恶性肿瘤中最多见,约为小儿肿瘤的5%,5%,男性较多。肿瘤多处男性较多。肿瘤多处于骨端,偶发生于骨干或骨骺。骨肉瘤含有不同成份的软骨,纤维组织及生骨组织。骨膜下骨皮于骨端,偶发生于骨干或骨骺。骨肉瘤含有不同成份的软骨,纤维组织及生骨组织。骨膜下骨皮质及髓腔部均可发生浸润扩散。早期肿瘤主要部分在骨膜下,融合于骨皮质,溶骨性瘤组织,软质及髓腔部均可发生浸润扩散。早期肿瘤主要部
9、分在骨膜下,融合于骨皮质,溶骨性瘤组织,软骨成份少,骨破坏较快,循环丰富,骨坏死区可形成包裹,肿瘤向邻近软组织扩散,可发生病理骨成份少,骨破坏较快,循环丰富,骨坏死区可形成包裹,肿瘤向邻近软组织扩散,可发生病理骨折,少数肿瘤骨质坚硬。一般骨肉瘤不侵入关节,偶有破坏皮质或病理骨折后累及关节。由于骨折,少数肿瘤骨质坚硬。一般骨肉瘤不侵入关节,偶有破坏皮质或病理骨折后累及关节。由于肿瘤的发展及骨膜反应,常有骨膜高起形成三角通称考德曼(肿瘤的发展及骨膜反应,常有骨膜高起形成三角通称考德曼(CodmanCodman)氏三角,并有与骨干呈垂直的)氏三角,并有与骨干呈垂直的阳光样放射骨针。显微镜下可见许多瘤
10、细胞、细胞及细胞核大小,形状不一,有小型多核巨细胞,梭形阳光样放射骨针。显微镜下可见许多瘤细胞、细胞及细胞核大小,形状不一,有小型多核巨细胞,梭形细胞,不成熟的软骨细胞及恶性成骨细胞,细胞核大,染色很深。几乎所有转移均经血液转移至肺,少细胞,不成熟的软骨细胞及恶性成骨细胞,细胞核大,染色很深。几乎所有转移均经血液转移至肺,少数转移至脑、内脏、肾及经淋巴管至淋巴结。数转移至脑、内脏、肾及经淋巴管至淋巴结。第6页,此课件共45页哦病因骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最多见的一种,是从间质细胞系发展骨肉瘤是骨恶性肿瘤中最多见的一种,是从间质细胞系发展而来,肿瘤迅速生长是由于肿瘤经软骨阶段直接或间接形成而来,肿瘤
11、迅速生长是由于肿瘤经软骨阶段直接或间接形成肿瘤骨样组织和骨组织。下肢负重骨在外界因素(如病毒)肿瘤骨样组织和骨组织。下肢负重骨在外界因素(如病毒)的作用下,使细胞突变,可能与骨肉瘤形成有关的作用下,使细胞突变,可能与骨肉瘤形成有关,具体病因具体病因还不很清楚。还不很清楚。第7页,此课件共45页哦发病机制发病机制骨肉瘤的发病机制还不很清楚。它的组织学特点是增生骨肉瘤的发病机制还不很清楚。它的组织学特点是增生的梭形肿瘤细胞直接产生骨样基质或不成熟骨。但其发的梭形肿瘤细胞直接产生骨样基质或不成熟骨。但其发型不同,组织学特点也不同。型不同,组织学特点也不同。骨肉瘤来源于原始祖细胞,这种细胞有多潜能的特
12、征,骨肉瘤来源于原始祖细胞,这种细胞有多潜能的特征,可以分化为骨、软骨及纤维,因此骨肉瘤中除有恶性骨可以分化为骨、软骨及纤维,因此骨肉瘤中除有恶性骨母细胞外,还有软骨母细胞及成纤维细胞分化。根据这母细胞外,还有软骨母细胞及成纤维细胞分化。根据这3 3种细胞成分的多少,中心型骨肉瘤可以分为骨母细胞种细胞成分的多少,中心型骨肉瘤可以分为骨母细胞型(成骨型)、软骨母细胞型(成软骨型)及成纤维细型(成骨型)、软骨母细胞型(成软骨型)及成纤维细胞型(成纤维型)。胞型(成纤维型)。第8页,此课件共45页哦分型分型按肿瘤在骨内的部位:髓内型或称中央型、皮质内、骨膜或骨按肿瘤在骨内的部位:髓内型或称中央型、皮
13、质内、骨膜或骨旁。旁。(2 2)按细胞的分化程度:高度恶性或低度恶性。)按细胞的分化程度:高度恶性或低度恶性。(3 3)按肿瘤的组织构成:骨母细胞型、软骨母细胞型、成纤)按肿瘤的组织构成:骨母细胞型、软骨母细胞型、成纤维细胞型、纤维组织细胞型、血管扩张型、小细胞型、透明细维细胞型、纤维组织细胞型、血管扩张型、小细胞型、透明细胞型。胞型。(4 4)按病灶的数量:单发型或多中心型。)按病灶的数量:单发型或多中心型。(5 5)按发病骨的原始状态:正常骨、)按发病骨的原始状态:正常骨、PagetPaget病、发生于有血管病、发生于有血管损伤的骨、经过放射的骨或继发于其他肿瘤如骨软骨瘤、软骨损伤的骨、经
14、过放射的骨或继发于其他肿瘤如骨软骨瘤、软骨瘤、骨母细胞瘤、多发纤维异样增殖症。瘤、骨母细胞瘤、多发纤维异样增殖症。第9页,此课件共45页哦典型骨肉瘤典型骨肉瘤典型骨肉瘤一般见于典型骨肉瘤一般见于1020岁年龄段,但在任何年龄都可岁年龄段,但在任何年龄都可发生,包括婴幼儿、儿童以及老年人。男性发病率较高,发生,包括婴幼儿、儿童以及老年人。男性发病率较高,男女之比约为男女之比约为2 1。也有在一个家庭中多个成员患病的报道。也有在一个家庭中多个成员患病的报道。临床表现为疼痛、肿胀、活动受限、皮温升高。患者也常临床表现为疼痛、肿胀、活动受限、皮温升高。患者也常因一次小的外伤而就医,但不一定发生病理骨折
15、。因一次小的外伤而就医,但不一定发生病理骨折。典型骨肉瘤约占所有骨肉瘤的典型骨肉瘤约占所有骨肉瘤的75%85%。最常见的发病部。最常见的发病部位依次为股骨远端、胫骨近端、肱骨近端和骨盆,以干骺区位依次为股骨远端、胫骨近端、肱骨近端和骨盆,以干骺区发病为主。肿瘤可以穿过骨骺侵犯关节。发病为主。肿瘤可以穿过骨骺侵犯关节。实验室检查可见碱性磷酸酶升高,高达正常值的实验室检查可见碱性磷酸酶升高,高达正常值的23倍。倍。第10页,此课件共45页哦血管扩张型骨肉瘤血管扩张型骨肉瘤血管扩张性骨肉瘤是传统的髓内型骨肉瘤的一种变型,血管扩张性骨肉瘤是传统的髓内型骨肉瘤的一种变型,在所有的骨肉瘤中所占比例不足在所
16、有的骨肉瘤中所占比例不足3%。X线上,肿瘤表现为线上,肿瘤表现为大的边界不清的溶骨性破坏区。大的边界不清的溶骨性破坏区。肉眼观,肿瘤为充满血液的大囊腔,其内有间隔。骨样肉眼观,肿瘤为充满血液的大囊腔,其内有间隔。骨样基质的量很少,间隔内含有恶性基质细胞,良性巨细胞基质的量很少,间隔内含有恶性基质细胞,良性巨细胞也很常见。也很常见。X线上和病理学上主要需同动脉瘤样骨囊肿相鉴别。血线上和病理学上主要需同动脉瘤样骨囊肿相鉴别。血管扩张型骨肉瘤的治疗和预后与传统型骨肉瘤相似。管扩张型骨肉瘤的治疗和预后与传统型骨肉瘤相似。第11页,此课件共45页哦低度恶性中央型骨肉瘤低度恶性中央型骨肉瘤低度恶性中央型骨
17、肉瘤是种较少见的类型,约占所有骨肉瘤的低度恶性中央型骨肉瘤是种较少见的类型,约占所有骨肉瘤的1.9%1.9%。通常发生于长骨的干骺区。患者的平均年龄高于传统。通常发生于长骨的干骺区。患者的平均年龄高于传统型骨肉瘤,其好发年龄段为型骨肉瘤,其好发年龄段为20203030岁。岁。X X线上,病变易与纤维异样增殖症相混淆,但通常其边界线上,病变易与纤维异样增殖症相混淆,但通常其边界稍欠清晰。肿瘤可以穿透皮质。这种肿瘤也常侵及软骨下稍欠清晰。肿瘤可以穿透皮质。这种肿瘤也常侵及软骨下区。区。镜下,肿瘤由呈梭形的成纤维细胞性基质构成,细胞核有轻镜下,肿瘤由呈梭形的成纤维细胞性基质构成,细胞核有轻度不典型性
18、,有骨样基质产生。这种肿瘤生长缓慢转移率低。度不典型性,有骨样基质产生。这种肿瘤生长缓慢转移率低。比传统型骨肉瘤的预后好得多。比传统型骨肉瘤的预后好得多。第12页,此课件共45页哦皮质旁骨肉瘤皮质旁骨肉瘤皮质旁骨肉瘤是一种低度恶性的骨肉瘤亚型,约占所有骨肉瘤的皮质旁骨肉瘤是一种低度恶性的骨肉瘤亚型,约占所有骨肉瘤的4%4%。大多数患者为女性。大多数患者为女性(占(占70%70%),好发年龄段为),好发年龄段为20204040岁。岁。肿瘤发生于长骨的表面,最常见于股骨远端的后内侧面。局部肿胀和缓慢增大的肿瘤发生于长骨的表面,最常见于股骨远端的后内侧面。局部肿胀和缓慢增大的肿块是最常见的主诉,肿块
19、往往在患者就医之前就已存在多时。肿块是最常见的主诉,肿块往往在患者就医之前就已存在多时。X X线上,肿瘤为位于受累骨表面的致密肿块,不侵犯髓腔。肿瘤可包绕骨,但线上,肿瘤为位于受累骨表面的致密肿块,不侵犯髓腔。肿瘤可包绕骨,但在肿瘤和其下方的骨面之间可发现有在肿瘤和其下方的骨面之间可发现有2 23mm3mm宽的间隙。肿瘤高度骨化,但在周宽的间隙。肿瘤高度骨化,但在周围的分叶区矿化相对少,无围的分叶区矿化相对少,无CodmanCodman三角。需与骨软骨瘤和骨化性肌炎相鉴别。三角。需与骨软骨瘤和骨化性肌炎相鉴别。组织学上,梭形基质细胞有轻度的不典型性,有平行的骨小梁贯穿基质。低组织学上,梭形基质
20、细胞有轻度的不典型性,有平行的骨小梁贯穿基质。低倍镜下皮质旁骨肉瘤的表现与纤维异样增殖症相似,但在病变的周围部分,倍镜下皮质旁骨肉瘤的表现与纤维异样增殖症相似,但在病变的周围部分,骨肉瘤呈现较明显的细胞不典型性。在肿瘤的周围还常发现软骨性区域,并骨肉瘤呈现较明显的细胞不典型性。在肿瘤的周围还常发现软骨性区域,并且软骨细胞通常只表现轻度的核不典型性。且软骨细胞通常只表现轻度的核不典型性。预后非常好。如果得到充分恰当的治疗,预后非常好。如果得到充分恰当的治疗,80%80%以上的患者能够存活。偶尔,肿瘤发以上的患者能够存活。偶尔,肿瘤发生局部复发后,组织学和细胞学上的不典型性会较初发时更明显。生局部
21、复发后,组织学和细胞学上的不典型性会较初发时更明显。第13页,此课件共45页哦骨膜骨肉瘤骨膜骨肉瘤骨膜骨肉瘤是发生于皮质表面的骨肉瘤亚型。最常见于股骨干骨膜骨肉瘤是发生于皮质表面的骨肉瘤亚型。最常见于股骨干和胫骨干。典型的和胫骨干。典型的X X线表现为透线表现为透X X线的缺损区,在骨表面上线的缺损区,在骨表面上形成碟形的压迹。骨内膜不受累及。可见日光放射状骨形成碟形的压迹。骨内膜不受累及。可见日光放射状骨膜反应和软组织肿块。膜反应和软组织肿块。组织学上,肿瘤呈分叶状,软骨性分化很明显,细胞通常呈中组织学上,肿瘤呈分叶状,软骨性分化很明显,细胞通常呈中等度的不典型性。通过恰当的手术治疗其预后优
22、于传统型骨肉等度的不典型性。通过恰当的手术治疗其预后优于传统型骨肉瘤。对位于股骨的肿瘤建议行比较彻底的手术治疗,以避免局瘤。对位于股骨的肿瘤建议行比较彻底的手术治疗,以避免局部复发。部复发。第14页,此课件共45页哦高度恶性骨表面骨肉瘤高度恶性骨表面骨肉瘤高度恶性骨表面骨肉瘤是罕见的表面骨肉瘤,约占所有骨高度恶性骨表面骨肉瘤是罕见的表面骨肉瘤,约占所有骨肉瘤的肉瘤的8%8%。最常见的部位是股骨中部。髓腔一般不受侵。最常见的部位是股骨中部。髓腔一般不受侵犯。犯。X X线上,区分骨膜骨肉瘤和高度恶性表面骨肉瘤比较线上,区分骨膜骨肉瘤和高度恶性表面骨肉瘤比较困难。二者相比较,后者的骨化较少且边缘更不
23、清楚。困难。二者相比较,后者的骨化较少且边缘更不清楚。组织学表现和预后类似于传统型骨肉瘤。组织学表现和预后类似于传统型骨肉瘤。第15页,此课件共45页哦小细胞骨肉瘤小细胞骨肉瘤小细胞骨肉瘤是一种少见的骨肉瘤亚型,其发生率约为小细胞骨肉瘤是一种少见的骨肉瘤亚型,其发生率约为1.3%1.3%。组织学上,根据主要细胞成分的大小和特点可再分为组织学上,根据主要细胞成分的大小和特点可再分为4 4型。型。此型骨肉瘤的特点是由小圆细胞构成,其形态类似于此型骨肉瘤的特点是由小圆细胞构成,其形态类似于EwingEwing肉瘤或其他的恶性圆细胞肿瘤。在所有的小细胞骨肉瘤或其他的恶性圆细胞肿瘤。在所有的小细胞骨肉瘤
24、中都可以见到骨样基质。在肉瘤中都可以见到骨样基质。在1616例例Mayo ClinicMayo Clinic的患者的患者中,其累积中,其累积5 5年生存率只有年生存率只有28.9%28.9%第16页,此课件共45页哦临床表现临床表现骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛,由肿瘤组织浸蚀和溶解骨皮质所致。骨肉瘤的突出症状是肿瘤部位的疼痛,由肿瘤组织浸蚀和溶解骨皮质所致。1.1.疼痛疼痛肿瘤部位发生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常见和明显的症状,由膨胀的肿瘤组织破坏骨皮质,刺肿瘤部位发生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常见和明显的症状,由膨胀的肿瘤组织破坏骨皮质,刺激骨膜神经末梢引起。早激骨膜神经末梢引起。早期疼
25、痛常于轻伤后突然发生,肿胀开始轻微,以后逐渐加重,呈偏心性梭期疼痛常于轻伤后突然发生,肿胀开始轻微,以后逐渐加重,呈偏心性梭形肿胀。多为隐痛,持续性,在活动后疼痛加重。夜间痛较明显。患部出现包块,包块增长速度形肿胀。多为隐痛,持续性,在活动后疼痛加重。夜间痛较明显。患部出现包块,包块增长速度常以月计,当肿块明显增大时可出现邻近关节的反应性积液,关节活动受限。早疼痛可由早期的常以月计,当肿块明显增大时可出现邻近关节的反应性积液,关节活动受限。早疼痛可由早期的间歇性发展为数周后的持续性,间歇性发展为数周后的持续性,疼痛的程度可有所增强。下肢疼痛可出现避痛性跛行。疼痛的程度可有所增强。下肢疼痛可出现
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