心脏病病人非心脏手术的麻醉课件.ppt

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1、心脏病病人非心脏手术的麻醉第1页，此课件共35页哦心脏病病人非心脏手术的麻醉 围术期心血管系期心血管系统对外科手外科手术的的应激反激反应导致心致心脏病患者意外的病患者意外的发病率病率和死亡率增加。和死亡率增加。掌握不同心脏疾病的病理机制掌握不同心脏疾病的病理机制掌握不同心脏疾病的病理机制掌握不同心脏疾病的病理机制 选择和正确使用麻醉方法和药物选择和正确使用麻醉方法和药物选择和正确使用麻醉方法和药物选择和正确使用麻醉方法和药物第2页，此课件共35页哦围术期危险因素的分析围术期危险因素的分析 奔奔奔奔马马律、律、律、律、颈颈静脉静脉静脉静脉压压增高增高增高增高 1111 六个月内六个月内六个月内六

2、个月内发发生生生生过过心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞 1010 室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏 5/min 75/min 7 非非非非窦窦性心律或房性早搏性心律或房性早搏性心律或房性早搏性心律或房性早搏 7 7 年年年年龄龄 7070岁岁 5 5 急急急急诊诊手手手手术术 4 4 主主主主动动脉瓣脉瓣脉瓣脉瓣显显著狭窄著狭窄著狭窄著狭窄 3 3 全身情况差全身情况差全身情况差全身情况差 3 3 胸腔或腹腔手胸腔或腹腔手胸腔或腹腔手胸腔或腹腔手术术 3 3Goldman心脏危险因素评分心脏危险因素评分第3页，此课件共35页哦围术期危险因素的分析围术期危险因素的分析 评评分分分分 严严重重重重

3、CVSCVS并并并并发发症症症症发发生率生率生率生率 死亡死亡死亡死亡率率率率 6 0.7%0.2%6 0.7%0.2%25 17 25 22 25 22 56%56%Goldman评分与分与结局局第4页，此课件共35页哦心心心心脏脏危危危危险预测险预测因子因子因子因子 （临床指征、代床指征、代偿功能、手功能、手术类型）型）重度危险重度危险重度危险重度危险：近期心肌梗塞近期心肌梗塞近期心肌梗塞近期心肌梗塞 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 难治性心衰严重心律失常难治性心衰严重心律失常难治性心衰严重心律失常难治性心衰严重心律失常 严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病严重瓣

4、膜疾病 中度危险中度危险中度危险中度危险：轻度心绞痛轻度心绞痛轻度心绞痛轻度心绞痛 可控性心衰可控性心衰可控性心衰可控性心衰 心肌梗塞病史心肌梗塞病史心肌梗塞病史心肌梗塞病史 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 轻度危险轻度危险轻度危险轻度危险：高龄高龄高龄高龄 心跳骤停病史心跳骤停病史心跳骤停病史心跳骤停病史 异常异常异常异常ECG ECG 难治性高血压病难治性高血压病难治性高血压病难治性高血压病 非窦性心律非窦性心律非窦性心律非窦性心律围术期危险因素的分析围术期危险因素的分析临临床指征床指征床指征床指征第5页，此课件共35页哦围术期危险因素的分析围术期危险因素的分析代代代代偿偿功能功能功能功能 主要

5、看日常生活主要看日常生活主要看日常生活主要看日常生活 静息状静息状静息状静息状态态或步行短距离后或步行短距离后或步行短距离后或步行短距离后心慌气促心慌气促心慌气促心慌气促 心心心心脏储备较脏储备较低低低低 围术围术期危期危期危期危险险性增加性增加性增加性增加第6页，此课件共35页哦围术期危险因素的分析围术期危险因素的分析 高危高危高危高危险险手手手手术术：重症急重症急重症急重症急诊诊手手手手术术、主、主、主、主动动脉和大血脉和大血脉和大血脉和大血 管手管手管手管手术术、长时间长时间手手手手术术特特特特别别是存在是存在是存在是存在 体液和血液体液和血液体液和血液体液和血液丢丢失失失失时时。手术类

6、型手术类型 中度危中度危中度危中度危险险手手手手术术：颈动颈动脉内膜切除脉内膜切除脉内膜切除脉内膜切除术术、头头部和部和部和部和颈颈 部手部手部手部手术术、腹部手、腹部手、腹部手、腹部手术术、胸部手、胸部手、胸部手、胸部手术术 和整形外科手和整形外科手和整形外科手和整形外科手术术。低危低危低危低危险险手手手手术术：白内障、乳房和体表手白内障、乳房和体表手白内障、乳房和体表手白内障、乳房和体表手术术。第7页，此课件共35页哦各种心各种心脏疾患病人疾患病人非心非心脏手手术的麻醉的麻醉处理理第8页，此课件共35页哦各种心脏疾患病人 缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病缺血性心脏病 心衰心衰 心脏瓣膜

7、病心脏瓣膜病 主动脉（瓣）狭窄主动脉（瓣）狭窄 主动脉（瓣关闭不全）主动脉（瓣关闭不全）二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全第9页，此课件共35页哦缺血性心缺血性心脏病病（心肌缺血）心肌缺血）院内（无症状）心梗的死亡率院内（无症状）心梗的死亡率约为30 主主动地地预防和治防和治疗心肌缺血心肌缺血 防止或避免加重心肌缺血防止或避免加重心肌缺血 第10页，此课件共35页哦 病情指病情指病情指病情指标标 心心心心绞绞痛的痛的痛的痛的频频率率率率 代代代代偿偿功能功能功能功能术前前评估估缺血性心脏病 抗抗高血高血高血高血压药压药物的使用物的使用物的使用物的使用 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受

8、体阻滞剂剂、硝酸、硝酸、硝酸、硝酸盐类盐类、钙钙离子拮抗离子拮抗离子拮抗离子拮抗剂剂 在在在在围术围术期要持期要持期要持期要持续续用用用用药药 全麻全麻全麻全麻药药物会加重物会加重物会加重物会加重这这些些些些药药物的降物的降物的降物的降压压作用作用作用作用第11页，此课件共35页哦 ECGECG的正常不排除心肌缺血的正常不排除心肌缺血的正常不排除心肌缺血的正常不排除心肌缺血(50%)(50%)血球血球血球血球压积压积必必必必须须大于大于大于大于30%30%。其它其它其它其它检查检查(非必非必非必非必须须)运运运运动动病人病人病人病人 ECGECG显显示心肌耗氧与示心肌耗氧与示心肌耗氧与示心肌耗

9、氧与STST段段段段压压低的关系低的关系低的关系低的关系 不能运不能运不能运不能运动动病人病人病人病人 药药物物物物应应激激激激实验实验 用放射性同位素用放射性同位素用放射性同位素用放射性同位素图图技技技技术术 检查检查缺血面缺血面缺血面缺血面积积 超声心超声心超声心超声心动图检查动图检查室壁运室壁运室壁运室壁运动动状状状状态态，是缺血的，是缺血的，是缺血的，是缺血的 敏感指敏感指敏感指敏感指标标。术前前评估估缺血性心脏病第12页，此课件共35页哦麻醉麻醉实施及注意事施及注意事项 心肌氧需心肌氧需 心率心率 心室壁心室壁心室壁心室壁张张力力力力 （前（前（前（前负负荷、后荷、后荷、后荷、后负负

10、荷）荷）荷）荷）心室收心室收缩性性要点要点要点要点:心肌氧供心肌氧供 心率心率 冠脉灌注冠脉灌注压、冠状冠状冠状冠状动动脉直径脉直径脉直径脉直径 动动脉氧含量脉氧含量脉氧含量脉氧含量缺血性心脏病第13页，此课件共35页哦 全身麻醉全身麻醉（2 2）麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导麻醉诱导 静脉麻醉静脉麻醉静脉麻醉静脉麻醉药药直接抑制心肌，降低血管直接抑制心肌，降低血管直接抑制心肌，降低血管直接抑制心肌，降低血管张张力，力，力，力，血血血血压压下降，常伴心下降，常伴心下降，常伴心下降，常伴心动过动过速，速，速，速，导导致心肌缺血。致心肌缺血。致心肌缺血。致心肌缺血。缓缓慢慢慢慢给药给药安全安全安全安全

11、氯氯胺胺胺胺酮酮禁用禁用禁用禁用（1 1）术术前前前前给药给药 镇镇静静静静药药 抗焦抗焦抗焦抗焦虑药虑药 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂减慢心率和减慢心率和减慢心率和减慢心率和预预防心肌缺血防心肌缺血防心肌缺血防心肌缺血缺血性心脏病第14页，此课件共35页哦（3 3）气管插管气管插管气管插管气管插管:强强刺激刺激刺激刺激 下喉下喉下喉下喉镜镜前要充足的静脉前要充足的静脉前要充足的静脉前要充足的静脉诱导药诱导药或阿片或阿片或阿片或阿片 类药类药 全身麻醉全身麻醉（4 4）麻醉麻醉麻醉麻醉维维持持持持 吸入麻醉吸入麻醉吸入麻醉吸入麻醉药药减低心肌收减低心肌收减低心肌收减低心肌收缩缩力，但力

12、，但力，但力，但对对CO CO 影响很小，影响很小，影响很小，影响很小，引起血管引起血管引起血管引起血管扩张扩张，安氟，安氟，安氟，安氟醚兴奋醚兴奋迷走神迷走神迷走神迷走神经经，减慢心率可以，减慢心率可以，减慢心率可以，减慢心率可以带带 来冠状血管更多的舒来冠状血管更多的舒来冠状血管更多的舒来冠状血管更多的舒张张充盈而充盈而充盈而充盈而维维持血持血持血持血压压。缺血性心脏病第15页，此课件共35页哦（5）局部麻醉局部麻醉 硬膜外麻醉减少前后硬膜外麻醉减少前后硬膜外麻醉减少前后硬膜外麻醉减少前后负负荷和凝集反荷和凝集反荷和凝集反荷和凝集反应应 胸段硬膜外麻醉可使冠脉胸段硬膜外麻醉可使冠脉胸段硬膜

13、外麻醉可使冠脉胸段硬膜外麻醉可使冠脉扩张扩张。减少心肌缺血。减少心肌缺血。减少心肌缺血。减少心肌缺血 局部麻醉是有益的局部麻醉是有益的局部麻醉是有益的局部麻醉是有益的,但缺少但缺少但缺少但缺少实验证实验证据据据据 硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外镇镇痛减少心率增加的机会痛减少心率增加的机会痛减少心率增加的机会痛减少心率增加的机会 全身麻醉全身麻醉缺血性心脏病第16页，此课件共35页哦（6 6）术术后治后治后治后治疗疗 镇镇痛痛痛痛 阿片阿片阿片阿片类药类药减少外科手减少外科手减少外科手减少外科手术术的的的的 应应激激激激 非甾体抗炎非甾体抗炎非甾体抗炎非甾体抗炎药药既有既有既有既有镇镇痛作用，又有抗血

14、小痛作用，又有抗血小痛作用，又有抗血小痛作用，又有抗血小 板作用可减少冠脉血栓板作用可减少冠脉血栓板作用可减少冠脉血栓板作用可减少冠脉血栓 拔管期拔管期拔管期拔管期 肌松肌松肌松肌松药药拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂心心心心动过动过速速速速 拔管本身也是拔管本身也是拔管本身也是拔管本身也是应应激源激源激源激源 其他因素：缺氧、寒其他因素：缺氧、寒其他因素：缺氧、寒其他因素：缺氧、寒战战 全身麻醉全身麻醉缺血性心脏病第17页，此课件共35页哦（7 7）监护监护 基本基本基本基本监测监测：心率、血心率、血心率、血心率、血压压 、血氧、血氧、血氧、血氧饱饱和度和度和度和度、C0C02 2 ST ST段段段段变

15、变化只能化只能化只能化只能发现发现少数缺血的少数缺血的少数缺血的少数缺血的发发生生生生 经经食道超声食道超声食道超声食道超声 全身麻醉全身麻醉缺血性心脏病第18页，此课件共35页哦心衰心衰 是指心是指心脏泵血不足以血不足以满足足组织需求的状需求的状态。心心 衰衰原因原因原因原因:缺血性心缺血性心缺血性心缺血性心脏脏病病病病，高血高血高血高血压压病病病病、瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病和和和和心肌病未治心肌病未治心肌病未治心肌病未治疗疗的病人的病人的病人的病人 有有有有1/31/3射血分数低于射血分数低于射血分数低于射血分数低于4040于一年内死亡于一年内死亡于一年内死亡于一年内死亡第19页，此课件共

16、35页哦心衰第20页，此课件共35页哦 病情指病情指病情指病情指标标：运运运运动动受限受限受限受限 端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸 夜夜夜夜间间呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难 术前前评估估心衰 药药物治物治物治物治疗疗：ACEACE抑制抑制抑制抑制剂剂 利尿利尿利尿利尿剂剂和硝酸和硝酸和硝酸和硝酸盐类盐类 选择选择性性性性 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂可用于控制心率，可用于控制心率，可用于控制心率，可用于控制心率，但心衰但心衰但心衰但心衰时维时维持心持心持心持心脏脏收收收收缩缩力的交感力的交感力的交感力的交感纤维纤维可能被阻滞可能被阻滞可能被阻滞可能被阻滞第21页，此课件共35页哦麻醉

17、麻醉麻醉麻醉实实施施施施 1 1、监测监测：CVPCVP、PAPPAP、经经食道超声心食道超声心食道超声心食道超声心动图动图 2 2、调调整心室灌注整心室灌注整心室灌注整心室灌注 减低前减低前减低前减低前负负荷荷荷荷 3 3、维维持心肌收持心肌收持心肌收持心肌收缩缩力力力力 4 4、扩扩血管减血管减血管减血管减轻轻后后后后负负荷荷荷荷 5 5、注意、注意、注意、注意维维持血持血持血持血压压 腰麻或硬膜外麻醉不但可以减腰麻或硬膜外麻醉不但可以减腰麻或硬膜外麻醉不但可以减腰麻或硬膜外麻醉不但可以减轻轻心心心心脏脏做功，做功，做功，做功，还还可以可以可以可以维维持持持持COCO。心衰第22页，此课件

18、共35页哦心心脏瓣膜病瓣膜病麻醉麻醉麻醉麻醉处处理的理的理的理的总总原原原原则则 1 1、保持血流、保持血流、保持血流、保持血流动动力学的力学的力学的力学的稳稳定定定定 2 2、狭窄性疾病狭窄性疾病狭窄性疾病狭窄性疾病常需要在非心常需要在非心常需要在非心常需要在非心脏脏手手手手术术前行瓣前行瓣前行瓣前行瓣 膜切开膜切开膜切开膜切开术术。风险风险要高于回流性疾病要高于回流性疾病要高于回流性疾病要高于回流性疾病第23页，此课件共35页哦 麻醉麻醉麻醉麻醉处处理的理的理的理的总总原原原原则则心脏瓣膜病3 3、需、需、需、需预预防性使用抗生素防性使用抗生素防性使用抗生素防性使用抗生素对对抗心内膜炎抗心

19、内膜炎抗心内膜炎抗心内膜炎 上呼吸道手上呼吸道手上呼吸道手上呼吸道手术术 、口腔手、口腔手、口腔手、口腔手术术 生殖泌尿系生殖泌尿系生殖泌尿系生殖泌尿系统统手手手手术术 妇产妇产科、胃科、胃科、胃科、胃肠肠手手手手术术 吞咽困吞咽困吞咽困吞咽困难难者者者者经经胃胃胃胃肠肠外外外外给药给药第24页，此课件共35页哦主动脉（瓣）狭窄主动脉（瓣）狭窄 主主主主动动脉（瓣）狭窄脉（瓣）狭窄脉（瓣）狭窄脉（瓣）狭窄低低低低COCO 表表表表现现：当狭窄瓣膜通道小于当狭窄瓣膜通道小于当狭窄瓣膜通道小于当狭窄瓣膜通道小于1cm2(1cm2(正常正常正常正常2 23cm2)3cm2)才出才出才出才出现临现临床

20、症状，心床症状，心床症状，心床症状，心绞绞痛、痛、痛、痛、劳劳累性累性累性累性晕晕厥以及厥以及厥以及厥以及 心衰症状。心衰症状。心衰症状。心衰症状。若不治若不治若不治若不治疗疗猝死率高达猝死率高达猝死率高达猝死率高达15152020第25页，此课件共35页哦 预预防心肌缺血、心律失常和心衰防心肌缺血、心律失常和心衰防心肌缺血、心律失常和心衰防心肌缺血、心律失常和心衰 血流血流血流血流动动力学的力学的力学的力学的稳稳定性定性定性定性 防止心防止心防止心防止心动过动过速、心肌抑制、非速、心肌抑制、非速、心肌抑制、非速、心肌抑制、非窦窦性心律性心律性心律性心律 腰麻、硬膜外减少外周血管阻力，不主腰麻

21、、硬膜外减少外周血管阻力，不主腰麻、硬膜外减少外周血管阻力，不主腰麻、硬膜外减少外周血管阻力，不主张应张应用用用用 监测监测：ECG ECG监测监测左室肥厚和左室肥厚和左室肥厚和左室肥厚和劳损劳损 超声心超声心超声心超声心动图监测动图监测 主动脉（瓣）狭窄 麻醉麻醉处理理第26页，此课件共35页哦主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全 症状与体征：症状与体征：症状与体征：症状与体征：心心心心绞绞痛痛痛痛 心心心心电图电图：左室高：左室高：左室高：左室高电压电压 X X线检查线检查：左室增大：左室增大：左室增大：左室增大 早期每搏量增加，但最早期每搏量增加，但最早期每搏量增加，但最早期每搏量增加，但最终动

22、终动脉血回流脉血回流脉血回流脉血回流导导致致致致 左心衰、左心衰、左心衰、左心衰、COCO减少。减少。减少。减少。病因：病因：病因：病因：缺血性心缺血性心缺血性心缺血性心脏脏病、退行性病病、退行性病病、退行性病病、退行性病变变、感染（、感染（、感染（、感染（风风湿湿湿湿热热、梅毒、心内膜炎）、梅毒、心内膜炎）、梅毒、心内膜炎）、梅毒、心内膜炎）、强强直性脊柱炎直性脊柱炎直性脊柱炎直性脊柱炎第27页，此课件共35页哦 防止心防止心防止心防止心动过缓动过缓，引起返流，引起返流，引起返流，引起返流时间时间增多、增多、增多、增多、射血减少、射血减少、射血减少、射血减少、COCO下降。下降。下降。下降。

23、外周血管外周血管外周血管外周血管过过度收度收度收度收缩缩和舒和舒和舒和舒张张都使返流都使返流都使返流都使返流 增加，增加，增加，增加，因此要注意因此要注意因此要注意因此要注意扩扩血管治血管治血管治血管治疗疗。麻醉麻醉处理理主动脉关闭不全第28页，此课件共35页哦二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 症状、体征与特点：症状、体征与特点：症状、体征与特点：症状、体征与特点：二尖瓣区通道面二尖瓣区通道面二尖瓣区通道面二尖瓣区通道面积积从从从从4 46 cm6 cm2 2降到降到降到降到13cm13cm2 2 时时出出出出现现症状。症状。症状。症状。左心房肥厚、左心房肥厚、左心房肥厚、左心房肥厚、扩张扩张，左室充盈减

24、少，左室充盈减少，左室充盈减少，左室充盈减少，COCO减少。减少。减少。减少。肺淤血使肺血管阻力增高，肺淤血使肺血管阻力增高，肺淤血使肺血管阻力增高，肺淤血使肺血管阻力增高，形成肺形成肺形成肺形成肺动动脉高脉高脉高脉高压压。50 50的病人出的病人出的病人出的病人出现现房房房房颤颤、心衰。、心衰。、心衰。、心衰。第29页，此课件共35页哦 症状与体征症状与体征症状与体征症状与体征 1 1、左心室衰竭的典型表、左心室衰竭的典型表、左心室衰竭的典型表、左心室衰竭的典型表现现，呼吸困，呼吸困，呼吸困，呼吸困难难和咯血和咯血和咯血和咯血 2 2、心、心、心、心电图电图：二尖瓣型：二尖瓣型：二尖瓣型：二

25、尖瓣型P P波波波波 3 3、X X线线示左心房增大、肺水示左心房增大、肺水示左心房增大、肺水示左心房增大、肺水肿肿 4 4、超声心、超声心、超声心、超声心动图动图可确定有无左心房血栓。可确定有无左心房血栓。可确定有无左心房血栓。可确定有无左心房血栓。二尖瓣狭窄第30页，此课件共35页哦 麻醉麻醉处理理 用地高辛防止低血用地高辛防止低血用地高辛防止低血用地高辛防止低血钾钾，华华法林治法林治法林治法林治疗疗者注意凝血指者注意凝血指者注意凝血指者注意凝血指标标 麻醉期麻醉期麻醉期麻醉期间间可可可可发发 生心率失常、肺水生心率失常、肺水生心率失常、肺水生心率失常、肺水肿肿和心肌缺血和心肌缺血和心肌缺

26、血和心肌缺血 保持保持保持保持窦窦性性性性节节律防止心律防止心律防止心律防止心动过动过速速速速 、维维持持持持COCO 避免高碳酸血症和低温使肺避免高碳酸血症和低温使肺避免高碳酸血症和低温使肺避免高碳酸血症和低温使肺动动脉脉脉脉压压力力力力进进一步增高一步增高一步增高一步增高二尖瓣狭窄第31页，此课件共35页哦二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全 二尖瓣关二尖瓣关二尖瓣关二尖瓣关闭闭不全不全不全不全 左心房左心房左心房左心房扩张扩张 肺水肺水肺水肺水肿肿 房房房房颤颤 风风湿湿湿湿热热，心肌梗塞、退行性病心肌梗塞、退行性病心肌梗塞、退行性病心肌梗塞、退行性病变变 细细菌性心内膜炎、腱索断裂和心肌病菌性心

27、内膜炎、腱索断裂和心肌病菌性心内膜炎、腱索断裂和心肌病菌性心内膜炎、腱索断裂和心肌病 ECGECG变变化与二尖瓣狭窄相似化与二尖瓣狭窄相似化与二尖瓣狭窄相似化与二尖瓣狭窄相似 X X线检查显线检查显示心示心示心示心脏脏增大和肺水增大和肺水增大和肺水增大和肺水肿肿第32页，此课件共35页哦麻醉麻醉处理理 维维持持持持COCO和减少回流和减少回流和减少回流和减少回流 尽量避免心肌抑制和低血容量尽量避免心肌抑制和低血容量尽量避免心肌抑制和低血容量尽量避免心肌抑制和低血容量 心心心心动过缓动过缓和外周血管收和外周血管收和外周血管收和外周血管收缩缩都增加回流都增加回流都增加回流都增加回流二尖瓣关闭不全第33页，此课件共35页哦 结 语 心心心心脏脏疾病非心疾病非心疾病非心疾病非心脏脏手手手手术术病人在病人在病人在病人在围术围术期意外的期意外的期意外的期意外的发发病率和死亡率病率和死亡率病率和死亡率病率和死亡率较较高。高。高。高。处处理的关理的关理的关理的关键键是要是要是要是要维维持血持血持血持血流流流流动动力学的力学的力学的力学的稳稳定和确保心肌供氧。定和确保心肌供氧。定和确保心肌供氧。定和确保心肌供氧。心脏病病人非心脏手术的麻醉第34页，此课件共35页哦谢谢大家！第35页，此课件共35页哦