急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读.ppt

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1、急性急性STST段抬高型心肌梗段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读死诊断和治疗指南解读现在学习的是第1页，共56页一、心肌梗死分型 1型：自发性心肌梗死自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。/现在学习的是第2页，共56页 2型：继发于心肌氧供需

2、失衡的心肌梗死型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。现在学习的是第3页，共56页 3型：心脏性猝死型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束

3、支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。现在学习的是第4页，共56页 4a型：经皮冠状动脉介入治疗（型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死）相关心肌梗死 基线心脏肌钙蛋白（基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在）正常的患者在PCI后后cTn升高超过正常上限升高超过正常上限5倍；或基线倍；或基线cTn增高的患者，增高的患者，PCI术后术后cTn升高升高20%，然后稳定下降。同时，然后稳定下降。同时发生：（发生：（1）心肌缺血症状；（）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支

4、阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。次心肌损伤标志物高于正常上限。现在学习的是第5页，共56页 5型：外科冠状动脉旁路移植术（型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死基线相关心肌

5、梗死基线cTn正常患者，正常患者，CABG后后cTn升高超过正常上限升高超过正常上限10倍，同时发生：（倍，同时发生：（1）新的病理性）新的病理性Q波或左束支阻滞；（波或左束支阻滞；（2）血管造影提）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。运动异常的影像学证据。现在学习的是第6页，共56页 二、二、STEMI的诊断和危险分层的诊断和危险分层 （一）临床评估（一）临床评估 病史采集病史采集 体格检查体格检查现在学习的是第7页，共56页 （二）实验室检查（二）实验室检查 心电图

6、：心电图：对疑似对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后）后10min内记录内记录12导联心电图。导联心电图。首次心电图不能明确诊断时，需在首次心电图不能明确诊断时，需在1030min后复查。与既往心电图进后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。况仔细判断。现在学习的是第8页，共56页 血清心肌损伤标志物：血清心肌损伤标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在是诊断心肌坏死最特异

7、和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后症状发生后24h开始升高，开始升高，1024h达到峰值，并可持续升高达到峰值，并可持续升高714d。肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（峰值前移（14h以内）。以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。早期诊断，但特

8、异性较差。现在学习的是第9页，共56页 影像学检查：影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（，C）。）。现在学习的是第10页，共56页 必须指出，症状和心电图能够明确诊断必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。现在学习的是第11页，共56页 （三）危险分层（三）危险分层 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初危

9、险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。的评估。高龄、女性、高龄、女性、Killip分级分级级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100mmHg、心率、心率100次次/min、糖尿病、糖尿病、cTn明显升高等是明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病患者病死率增高。死率增高。合并机械性并发症的合并机械性并发症的STEMI

10、患者死亡风险增大。患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。风险分层提供重要信息。现在学习的是第12页，共56页三、入院后一般处理三、入院后一般处理 所有所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通

11、气（，C）。）。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3mg，必要时间隔，必要时间隔5min重复重复1次，总量不宜超过次，总量不宜超过15mg。但吗啡可引起低血压和。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭心脏破裂、心律失常或心力衰竭。现在学习的是第13页，共56页四、再灌注治疗四、再灌注治疗 （一）溶栓治疗（一

12、）溶栓治疗 总体考虑：院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病总体考虑：院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3h内的内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（始溶栓治疗（a，A）。）。现在学习的是第14页，共56页 适应证：适应证：（1）发病）发病12h以内，预期以内，预期FMC至至PCI时间延迟大于时间延迟大于120min，无，无溶栓禁忌证（溶栓禁忌证（，A）；）；（2）发病）发病1224h仍有进行性缺血性胸痛和至少仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或个胸前导联或肢体导联肢体导联ST段抬高段抬

13、高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（条件，溶栓治疗是合理的（a，C）；）；（3）计划进行直接）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（前不推荐溶栓治疗（，A）；）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联导联ST段抬高）段抬高）不应采取溶栓治疗（不应采取溶栓治疗（，B）；）；（5）STEMI发病超过发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（治疗（，C）。）。现在学习的是第15页，共56页 禁忌证：禁忌证：绝对禁忌证包括：

14、绝对禁忌证包括：1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不个月内缺血性卒中（不包括包括4.5h内急性缺血性卒中）；（内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；（或出血素质（不包括月经来潮）；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压）严重未控制的高血压收缩压收缩

15、压180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg，对紧急治疗无反应，对紧急治疗无反应。相对禁忌证包括：（相对禁忌证包括：（1）年龄）年龄75岁；（岁；（2）3个月前有缺血性卒中；个月前有缺血性卒中；（3）创伤（）创伤（3周内）或持续周内）或持续10min心肺复苏；（心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（周内有内脏出血；（6）近期（）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（穿刺；（7）妊娠；（）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活）活动性消化性溃疡；

16、（动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物）正在使用抗凝药物国际标准化比值（国际标准化比值（INR）水平越）水平越高，出血风险越大高，出血风险越大。现在学习的是第16页，共56页 溶栓剂选择溶栓剂选择：建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶是目前最常用的溶栓建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（2448h）。）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特异性纤溶酶原激活剂包

17、括尿激酶和尿激酶原。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原。现在学习的是第17页，共56页 剂量和用法：剂量和用法：阿替普酶：全量阿替普酶：全量90min加速给药法：首先静脉推注加速给药法：首先静脉推注15mg，随后，随后0.75mg/kg在在30min内持续静脉滴注（最大剂量不超过内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之），继之0.5mg/kg于于60min持续静脉滴注（最大剂量不超过持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）。半量给药法：）。半量给药法：50mg溶于溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余，其余42mg于于90min内滴完。内滴完。替奈普酶

18、：替奈普酶：3050mg溶于溶于10ml生理盐水中，静脉推注（如体质量生理盐水中，静脉推注（如体质量60kg，剂量为，剂量为30mg；体质量每增加；体质量每增加10kg，剂量增加，剂量增加5mg，最大剂量为，最大剂量为50mg）。）。尿激酶：尿激酶：150万万U溶于溶于100ml生理盐水，生理盐水，30min内静脉滴入。溶栓结束后内静脉滴入。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共或低分子肝素，共35d。重组人尿激酶原：重组人尿激酶原：20mg溶于溶于10ml生理盐水，生理盐水，3min内静脉推注，继以内静脉推注，继以30mg溶于溶于90ml生理盐水，生理盐水

19、，30min内静脉滴完。内静脉滴完。现在学习的是第18页，共56页 疗效评估：疗效评估：溶栓开始后溶栓开始后60180min内应密切监测临床症状、心电图内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心段变化及心律失常。律失常。血管再通的间接判定指标包括：（血管再通的间接判定指标包括：（1）6090min内心电图抬高的内心电图抬高的ST段段至少回落至少回落50%。（。（2）cTn峰值提前至发病峰值提前至发病12h内，内，CK-MB酶峰提前到酶峰提前到14h内。内。（3）2h内胸痛症状明显缓解。（内胸痛症状明显缓解。（4）23h内出现再灌注心律失常，如加速性室内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、

20、房室传导阻滞（性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或或3级血流表示血管级血流表示血管再通，再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI01

21、级）。级）。现在学习的是第19页，共56页 溶栓后处理：溶栓后处理：对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324h内）内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（条件的医院（，A）。）。现在学习的是第20页，共56页 出血并发症及其处理：出血并发症及其处理：溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出

22、血（溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%1.0%）。）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉二聚体，并检测血型及交叉配血

23、。配血。治疗措施包括降低颅内压；治疗措施包括降低颅内压；4h内使用过普通肝素的患者，推荐内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和100U普通肝素）；出血时间异常可普通肝素）；出血时间异常可酌情输入酌情输入68U血小板。血小板。现在学习的是第21页，共56页 （二）介入治疗（二）介入治疗 直接直接PCI：根据以下情况作出直接：根据以下情况作出直接PCI决策。决策。类推荐（类推荐（1）发病）发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平导阻滞的患者（证据水平A）；（）；（2）

24、伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（证据水平者（证据水平B）；（）；（3）常规支架置入（证据水平）常规支架置入（证据水平A）；（）；（4）一般患者优先选择经桡）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。），重症患者可考虑经股动脉入路。现在学习的是第22页，共56页 a类推荐（类推荐（1）发病）发病1224h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平（证据水平B）；（）；（2）除心原性休克或梗死相关动脉）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外

25、，后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平（证据水平B）；（）；（3）冠状动脉内血栓负）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；（）；（4）直接）直接PCI时首选药物洗脱支时首选药物洗脱支架（架（DES）（证据水平）（证据水平A）。）。现在学习的是第23页，共56页 类推荐（类推荐（1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊行急诊PCI（证据水平（证据水平C）；（）；（2）发病超过）发病超过24h、无心肌缺血、血液动力、无心肌缺血、

26、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平（证据水平C）；（）；（3）不推荐常规使）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平）（证据水平A）；（）；（4）不主张常规使）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平用血管远端保护装置（证据水平C）。）。现在学习的是第24页，共56页 溶栓后溶栓后PCI：溶栓后尽早将患者转运到有溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于条件的医院，溶栓成功者于324h进行冠状进行冠状动脉造影和血运重建治疗（动脉造影和血运重建治疗（a，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性）；溶栓失败者尽早实

27、施挽救性PCI（a，B）。）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C）。）。现在学习的是第25页，共56页 FMC与转运与转运PCI：若若STEMI患者首诊于无直接患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计条件的医院，当预计FMC至至PCI的时间延的时间延迟迟120min时，应尽可能地将患者转运至有直接时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（条件的医院（，B）；）；如预计如预计FMC至至PCI的时间延迟的时间延迟120min，则应于，则应于30min内溶栓治疗。根据内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医

28、生到有我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接设备的医院行直接PCI（时间（时间120min）（）（b，B）。）。现在学习的是第26页，共56页 未接受早期再灌注治疗未接受早期再灌注治疗STEMI患者的患者的PCI（症状发病（症状发病24h）：）：病变适宜病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（治疗（，B）。）。左心室射血分数（左心室射血分数（LVEF）0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行常规

29、行PCI（a，C）；）；STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（功能尚可（LVEF0.40）的患者也应考虑行）的患者也应考虑行PCI（a，C）。）。对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24h后行后行PCI（b，C）。）。对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的12支血管病变，无心肌缺血表现，血液支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行后常规行P

30、CI（，B）。）。现在学习的是第27页，共56页 STEMI直接直接PCI时无复流的防治：时无复流的防治：应用血栓抽吸导管（应用血栓抽吸导管（a，B）、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉）、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗内注射替罗非班、钙拮抗 剂等药物（剂等药物（b，B）有助于预防或减轻无复流。）有助于预防或减轻无复流。在严重无复流患者，在严重无复流患者，IABP有助于稳定血液动力学。有助于稳定血液动力学。现在学习的是第28页，共56页 （三）（三）CABG 当当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭

31、，而冠状动脉解剖特点不适合行冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊择急诊CABG。现在学习的是第29页，共56页五、抗栓治疗五、抗栓治疗 STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（，A）。）。现在学习的是第30页，共56页（一）抗血小板治疗（一）抗血小板治疗 阿司匹林：阿司匹林：所有无禁忌证的所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶患者

32、均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林阿司匹林300mg（，B），继以），继以75100mg/d长期维持（长期维持（，A）。现在学习的是第31页，共56页 P2Y12受体抑制剂：受体抑制剂：STEMI直接直接PCI（特别是置入（特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛）患者，应给予负荷量替格瑞洛180mg，以后，以后90mg/次，每日次，每日2次，至少次，至少12个月（个月（，B）；或氯吡格雷）；或氯吡格雷600mg负荷负荷量，以后量，以后75mg/次，每日次，每日1次，至少次，至少12个月（个月（，A）。肾功能不全（肾小球滤过率）。肾功能不全（肾小球滤过率60ml/min）患者无需

33、调整）患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。受体抑制剂用量。STEMI静脉溶栓患者，如年龄静脉溶栓患者，如年龄75岁，应给予氯吡格雷岁，应给予氯吡格雷300mg负荷量，负荷量，以后以后75mg/d，维持，维持12个月（个月（，A）。如年龄）。如年龄75岁，则用氯吡格雷岁，则用氯吡格雷75mg，以后，以后75mg/d，维持，维持12个月（个月（，A）。）。挽救性挽救性PCI或延迟或延迟PCI时，时，P2Y12抑制剂的应用与直接抑制剂的应用与直接PCI相同。相同。未接受再灌注治疗的未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯受体抑制剂，例如氯吡格雷吡

34、格雷75mg、1次次/d，或替格瑞洛，或替格瑞洛90mg、2次次/d，至少，至少12个月（个月（，B）。）。正在服用正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用的患者应在术前停用P2Y12受体抑受体抑制剂，择期制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少需停用氯吡格雷至少5d，急诊时至少，急诊时至少24h（，B）；替格瑞洛）；替格瑞洛需停用需停用5d，急诊时至少停用，急诊时至少停用24h（，B）。）。STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷患者，建议应用氯吡格雷600mg负荷量，以后每天负荷量，以后每天75mg（a，

35、B）。）。现在学习的是第32页，共56页 血小板糖蛋白（血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a受体拮抗剂：受体拮抗剂：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患患者造影前常规应用者造影前常规应用GPb/a受体拮抗剂（受体拮抗剂（b，B）。）。高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（a，B）。）。直接直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善时，冠状动脉脉

36、内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（心肌微循环灌注（b，B）。）。现在学习的是第33页，共56页（二）抗凝治疗（二）抗凝治疗 直接直接PCI患者：患者：静脉推注普通肝素（静脉推注普通肝素（70100U/kg），维持活化凝血时间（），维持活化凝血时间（ACT）250300s。联合使用。联合使用GPb/a受体拮抗剂时，静脉推注普通受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（肝素（5070U/kg），维持），维持ACT200250s（，B）。）。或者静脉推或者静脉推注比伐卢定注比伐卢定0.75mg/kg，继而，继而1.75mgkg1h1静脉滴注（合用或不静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（合用替罗

37、非班）（a，A），并维持至），并维持至PCI后后34h，以减低急性支架，以减低急性支架血栓形成的风险。血栓形成的风险。出血风险高的出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和通肝素和GPb/a受体拮抗剂（受体拮抗剂（a，B）。）。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择时的抗凝选择（，C）。）。现在学习的是第34页，共56页 静脉溶栓患者

38、：静脉溶栓患者：应至少接受应至少接受48h抗凝治疗（最多抗凝治疗（最多8d或至血运重建）（或至血运重建）（，A）。）。建议：（建议：（1）静脉推注普通肝素）静脉推注普通肝素4000U，继以，继以1000U/h滴注，维持滴注，维持APTT1.52.0倍（约倍（约5070s）（）（，C）；（）；（2）根据年龄、体质）根据年龄、体质量、肌酐清除率（量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。年龄）给予依诺肝素。年龄75岁的患者，静脉推注岁的患者，静脉推注30mg，继以每，继以每12h皮下注射皮下注射1mg/kg（前（前2次最大剂量次最大剂量100mg）（）（，A）；年龄）；年龄75岁的患者仅需每岁的患者

39、仅需每12h皮下注射皮下注射0.75mg/kg（前（前2次最次最大剂量大剂量75mg）。如）。如CrCl30ml/min，则不论年龄，每，则不论年龄，每24h皮下注射皮下注射1mg/kg。（。（3）静脉推注磺达肝癸钠）静脉推注磺达肝癸钠2.5mg，之后每天皮下注射，之后每天皮下注射2.5mg（，B）。如果）。如果CrCl30ml/min，则不用磺达肝癸钠。，则不用磺达肝癸钠。现在学习的是第35页，共56页 溶栓后溶栓后PCI患者：患者：可继续静脉应用普通肝素，根据可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用结果及是否使用GPb/a受体拮抗剂调整剂量（受体拮抗剂调整剂量（，C）。）。对已使用

40、适当剂量依诺肝素而需对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射的患者，若最后一次皮下注射在在8h之内，之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在812h之间，之间，则应静脉注射依诺肝素则应静脉注射依诺肝素0.3mg/kg（，B）。）。现在学习的是第36页，共56页 发病发病12h内未行再灌注治疗或发病内未行再灌注治疗或发病12h的患者：的患者：须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（不增加出血并发症（，B）。）。现在学习的是第37页，共56页 预

41、防血栓栓塞：预防血栓栓塞：CHA2DS2-VASc评分评分2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（，C）。）。合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（a，C）。）。DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在在2.02.5（b，C）。）。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（a，B）。

42、）。现在学习的是第38页，共56页六、其他药物治疗六、其他药物治疗 （一）抗心肌缺血（一）抗心肌缺血 受体阻滞剂：受体阻滞剂：无禁忌证的无禁忌证的STEMI患者应在发病后患者应在发病后24h内常规口服内常规口服受体阻滞剂（受体阻滞剂（，B）。）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，23d后换后换用相应剂量的长效控释制剂。用相应剂量的长效控释制剂。以下情况时需暂缓或减量使用以下情况时需暂缓或减量使用受体阻滞剂：（受体阻滞剂：（1）心力衰竭或低心排血量；）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年龄）心原性休克

43、高危患者（年龄70岁、收缩压岁、收缩压120mmHg、窦性心率、窦性心率110次次/min）；（）；（3）其他相对禁忌证：）其他相对禁忌证：P-R间期间期0.24s、二度或三度、二度或三度AVB、活动性哮喘、活动性哮喘或反应性气道疾病。或反应性气道疾病。发病早期有发病早期有受体阻滞剂使用禁忌证的受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在患者，应在24h后重新评价并尽后重新评价并尽早使用（早使用（，C）。）。STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用受体阻滞剂（受体阻滞剂（，C）。）。STEMI合并顽

44、固性多形性室性心动过速（室速），同时伴交感兴奋电风暴合并顽固性多形性室性心动过速（室速），同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉表现者可选择静脉受体阻滞剂治疗（受体阻滞剂治疗（，B）。）。现在学习的是第39页，共56页 硝酸酯类：硝酸酯类：静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（减轻肺水肿（，B）。）。如患者收缩压如患者收缩压90mmHg或较基础血压降低或较基础血压降低30%、严重心动过、严重心动过缓（缓（50次次/min）或心动过速（）或心动过速（100次次/min）、拟诊右心室梗死的）、拟诊右心室梗死的STEMI患者

45、不应使用硝酸酯类药物（患者不应使用硝酸酯类药物（，C）。）。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（510g/min）开始，酌情逐渐）开始，酌情逐渐增加剂量（每增加剂量（每510min增加增加510g），直至症状控制、收缩压降低），直至症状控制、收缩压降低10mmHg（血压正常者）或（血压正常者）或30mmHg（高血压患者）的有效治疗剂量。（高血压患者）的有效治疗剂量。如硝酸酯类药物造成血压下降而限制如硝酸酯类药物造成血压下降而限制受体阻滞剂的应用时，则不受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。应使用硝酸酯类药物。现在学习的是第40页，共56页 钙拮抗剂：钙拮抗剂：不推荐不

46、推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。对无左心室收缩功能不全或对无左心室收缩功能不全或AVB的患者，为缓解心肌缺血、控的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果制房颤或心房扑动的快速心室率，如果受体阻滞剂无效或禁忌使用受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（a，C）。）。STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用后合并难以控制的心绞痛时，在使用受体阻滞剂的基受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓（础上可应用地尔硫卓（a，C）。）。STEMI合并难以控制的高血压患者，

47、可在血管紧张素转换酶抑制剂合并难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和）和受体阻滞剂的基础受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（b，C）。）。现在学习的是第41页，共56页 （二）其他治疗（二）其他治疗 ACEI和和ARB：所有无禁忌证的所有无禁忌证的STEMI患者均应给予患者均应给予ACEI长期治疗（长期治疗（，A）。）。可早期开始使用可早期开始使用ACEI，但剂量和时限应视病情而定。应从低剂，但剂量和时限应视病情而定。应从低剂量开始，逐渐加量。不能耐受量开始，逐渐加量。不能

48、耐受ACEI者用者用ARB替代（替代（，B）。）。不推荐常规联合应用不推荐常规联合应用ACEI和和ARB；可耐受；可耐受ACEI的患者，不推的患者，不推荐常规用荐常规用ARB替代替代ACEI。现在学习的是第42页，共56页 醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂：通常在通常在ACEI治疗的基础上使用。治疗的基础上使用。对对STEM后后LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全能不全血肌酐男性血肌酐男性221mol/L（2.5mg/dl），女性），女性177mol/L（2.0mg/dl）、血钾）、血钾5.0mmol/L的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（的

49、患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（，A）。）。现在学习的是第43页，共56页 他汀类药物：他汀类药物：所有无禁忌证的所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平（考虑胆固醇水平（，A）。）。现在学习的是第44页，共56页七、右心室梗死七、右心室梗死 右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。右胸前导联右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。右胸前导联（尤为（尤为V4R）ST段抬高段抬高0.1mV高度提示右心室梗死，所有下壁高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电图。的患者均

50、应记录右胸前导联心电图。超声心动图检查可能有助于诊断。超声心动图检查可能有助于诊断。右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克。预防和右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克。预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。若补液剂。若补液5001000ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房颤及合并房颤及AVB时，应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要。时，应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要。右心室梗