急性抬高心肌梗死诊断和治疗指南.ppt
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1、急性抬高心肌梗死诊断和治疗指南2022/10/21现在学习的是第1页,共100页心肌梗死的定义、诊断和分类o2007年ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组共同制定并发表了关于心肌梗死全球统一定义的专家联合共识。o中华医学会心血管学分会及中华心血管杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用心肌梗死全球统一定义。2022/10/22现在学习的是第2页,共100页定义oAMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义,心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和收缩带坏死。2022/10/23现在学习的是
2、第3页,共100页诊断标准oAMI主要由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂,引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时,可以诊断心肌梗死。2022/10/24现在学习的是第4页,共100页诊断标准1 心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低,至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限),并有以下至少1项心肌缺血的证据:心肌缺血的症状;心电图出现新的心肌缺血变化,即新的ST段改变或左束支传导阻滞【按心电图是否有ST段抬高,分STEMI和非STEMI】;心电图出现病理性Q波;影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。2022/
3、10/25现在学习的是第5页,共100页诊断标准2 突发、未预料的心脏性死亡,涉及心脏停跳,常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据,死亡发生在可取得血标本之前,或心脏生物标志物在血中出现之前。2022/10/26现在学习的是第6页,共100页诊断标准3 在基线肌钙蛋白正常、接受PCI的患者,心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定,心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死,其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。2022/10/27现在学习的是第7页,共100页诊断标准4基线肌钙蛋
4、白值正常、行CABG患者,心脏生物标志物升高超过正常上限,提示围手术期心肌坏死。按习用裁定,将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞,或冠状动脉造影证实新移植和或自身的冠状动脉闭塞,或有心肌活力丧失的影像学证据,定为与CABG相关的心肌梗死。5有AMI的病理学发现。2022/10/28现在学习的是第8页,共100页临床分类1型:与缺血相关的自发性心肌梗死,由1次原发性冠状动脉事件(例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层)引起。2型:继发于缺血的心肌梗死,由于心肌需氧增加或供氧减少引起,例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。2022/10/29现在
5、学习的是第9页,共100页临床分类3 型:突发、未预料的心脏性死亡,包括心脏停跳,常有提示心肌缺血的症状、伴有推测为新的ST段抬高,新出现的左束支传导阻滞、或冠状动脉造影和或病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据,但死亡发生于可取得血样本之前或心脏生物标志物出现之前。2022/10/210现在学习的是第10页,共100页临床分类4a型:伴发于PCI的心肌梗死。4b型:伴发于支架血栓形成的心肌梗死。5型:伴发于CABG的心肌梗死。本指南主要阐述全球统一定义1型,即自发性急性STEMI的诊断和治疗,这些患者大多数出现典型的心肌坏死的生物标志物升高,并进展为Q波心肌梗死。2022/10/211现在学习的是第
6、11页,共100页早期医疗与急诊流程(一)早期分诊和转运推荐 流行病学调查发现,急性STEMI死亡患者中,约50%在发病后1h内死于院外,多由于可救治的致命性心律失常如心室颤动所致。STEMI发病12h内、持续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者,早期应用药物或机械性再灌注治疗获益明确(,A)。而且,应该强调时间就是心肌,时间就是生命,尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。2022/10/212现在学习的是第12页,共100页早期分诊和转院推荐o对有适应症的STEMI患者,院前溶栓效果优于入院后溶栓。o对发病3h内的患者,溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI相似。o有条件时可在救护车上开始溶栓治疗(a
7、A)。2022/10/213现在学习的是第13页,共100页早期分诊和转院推荐o对于不能急诊PCI的医院,应将适于转院的高危STEMI患者,溶栓治疗出血风险高、症状发作4小时后就诊的患者,低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者,在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院,必要时行PCI或采取相应的药物治疗(aB)。o在转运至导管室之前,可进行抗血小板抗凝治疗(bC)。2022/10/214现在学习的是第14页,共100页早期分诊和转运推荐o也可请有资质的医生到有PCI硬件设备但不能独立进行PCI的医院,进行直接PCI(bC)。o急救人员要掌握急救处理方法,必要时除颤、心肺复苏。在公众中普及
8、心肌再灌注知识,以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。2022/10/215现在学习的是第15页,共100页缩短院内时间延迟oSTEMI患者到达医院10min内完成首份心电图,30min内开始溶栓治疗,90min内完成球囊扩张(即就诊至球囊扩张时间90min)。o不具备PCI条件且不能在90min内完成转运的医院,应立刻进行溶栓治疗(A)。o对怀疑心肌梗死的患者,不管是否接受直接PCI,建议院前使用抗栓治疗,包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150300mg,氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)(C)。对进行CABG者,不用抗血小板药物。2022/10/216现在学习的是第1
9、6页,共100页临床和实验室评价、危险分层o临床评估 1 病史采集:重点是胸痛和相关症状,应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现,特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。既往史包括AP、MI、PCI或CABG,未控制的严重高血压、糖尿病、外科手术或拔牙,出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因或黑便),脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血),以及应用抗血小板、抗凝和溶栓药物)。2022/10/217现在学习的是第17页,共100页临床评估2 体格检查:生命体征,一般状态(皮肤、面色、神志),颈静脉怒张,心肺听诊,神经系统体征。采用KILLIP分级评估心
10、功能。2022/10/218现在学习的是第18页,共100页实验室检查o心电图:对疑似STEMI胸痛患者,应在到达急诊室后10min内完成心电图检查(下壁MI加做V3RV5R,V7V9)。如早期心电图不能确诊时,需510min重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时,心电图诊断困难,需结合临床判断。强调尽早开始心电监测,以发现恶性心律失常。2022/10/219现在学习的是第19页,共100页实验室检查-血清生化标志物o敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议入院后即刻、24h、69h、1224h测定血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊断心肌坏死最
11、特异和敏感的首选标志物,AMI症状发生后24h开始升高,1024h达峰值,肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。CK-MB对判断心肌坏死的临床特异性较高,AMI时其测值超过正常上限并有动态变化。2022/10/220现在学习的是第20页,共100页实验室检查-血清生化标志物o由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(714d),CK-MB适于诊断再发心肌梗死。o连续测定CK-MB还可判定溶栓治疗后梗死相关动脉开通,此时CK-MB峰值前移(14h以内)o由于CK广泛分布于骨骼肌,缺乏特异性,因此不推荐用于诊断AMI。oLDH及同工酶和天门冬氨酸氨基转移酶对诊断AMI特异性差,
12、也不再推荐用于诊断AMI。o肌红蛋白测定有助于早期诊断,但特异性较差。2022/10/221现在学习的是第21页,共100页实验室检查-影像学检查o二维超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。但心肌缺血和陈旧性心肌梗死可有局部室壁运动障碍,应根据病史、临床症状和心电图等做出综合判断。必须指出,不应该因等血清心脏生化标志物测定和影像学检查结果,而延迟PCI和溶栓治疗。2022/10/222现在学习的是第22页,共100页鉴别诊断o主动脉夹层 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难和晕厥,但无STEMI心电图变后者可延伸至心包,导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。o急性肺栓塞常表现为突发呼
13、吸困难,可伴胸痛、咯血及严重低氧血症,心电图、D-二聚体及螺旋CT有助于鉴别。o急性心包炎表现胸膜刺激性疼痛,向肩部放射,前倾坐位时减轻,可闻及心包摩擦音心电图表现除AVR导联外的其余导联ST段呈弓背向下抬高,无镜像改变。2022/10/223现在学习的是第23页,共100页鉴别诊断o气胸 表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。o消化性溃疡可有剑突下或上腹部疼痛,有时向后背部放射,可伴晕厥、呕血、黑便。o急性胆囊炎可有类似STEMI症状,但有上腹部触痛。2022/10/224现在学习的是第24页,共100页危险分层o连续的过程,需要根据临床情况不断更新最初的评估。o高龄o女性oKILLIP
14、分级级o既往MIoAFo前壁MI o肺部罗音o血压100mgo心率100次/mino糖尿病o肌钙蛋白o溶栓治疗失败o伴右室MI和血流动力学异常的下壁MIoSTEMI新发杂音,提示室间隔穿孔或二尖瓣反流2022/10/225现在学习的是第25页,共100页入院后初始处理和再灌注治疗o住院后初始处理 所有STEMI患者到院后立即吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测,及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症,纠正因肺淤血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧。严重左心衰竭、肺水肿或有机械并发症的患者常伴有严重低氧血症,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。2022/10/226现在学习的是第26页,
15、共100页 对血流动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息13d,一般第2天允许患者坐在床旁大便,病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。STEMI时,剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋,产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强,从而增加心脏氧耗量,并易诱发快速室性心律失常。因此,应迅速给予有效镇痛剂,例如静脉注射吗啡3mg,必要时5min重复1次,总量不宜超过15min。不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制,可每隔3min静脉注射纳洛酮0.4mg(最多3次)拮抗。2022/10/227现在学习的是第27页,共100页住院后初始处理 急性STEMI患者需禁食至疼痛消失,然后
16、给予流质、半流质饮食,逐步过度到普通饮食。必要时使用缓泻剂,以防止便秘产生排便用力,导致心律失常或心力衰竭,甚或心脏破裂。2022/10/228现在学习的是第28页,共100页溶栓治疗oSTEMI时,不论选用何种溶栓剂,也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往MI史,获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。o在发病3h内行溶栓治疗,梗死相关血管的开通率增高,病死率明显降低,其临床疗效与直接PCI相当。o发病312h内行溶栓治疗,其疗效不如直接PCI,但仍能获益。o发病1224h内,如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高,溶栓治疗仍然有效。(aB)2022/10/229现在学习的是第2
17、9页,共100页溶栓治疗o溶栓的生存获益可维持长达5年。o左束支传导阻滞、大面积心肌梗死(前壁心梗、下壁心梗合并右室心梗)患者,溶栓获益最大。oSTEMI发生后,血管开通时间越早,则挽救的心肌越多。2022/10/230现在学习的是第30页,共100页溶栓治疗适应症 发病12h内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌症的STEMI患者均应进行溶栓治疗(A)。患者就诊早(发病3h)而不能及时进行介入治疗者(A),或虽具备急诊PCI治疗条件,但就诊至球囊扩张时间90min者应优先考虑溶栓治疗(B)。对再梗死患者,如果不能立即(症状发生后60min内)进行冠状动脉造影和PCI
18、,可给予溶栓治疗(B)。2022/10/231现在学习的是第31页,共100页溶栓治疗适应症 对发病1224h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mv的患者,若无急诊PCI条件,在经过选择的患者也可溶栓治疗(aB)。STEMI患者症状发生24h,症状已缓解,不应采取溶栓治疗(C)。2022/10/232现在学习的是第32页,共100页溶栓禁忌症 既往任何时间脑出血病史。脑血管结构异常(如动静脉畸形)。颅内恶性肿瘤(原发或转移)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3h内的缺血性卒中)可疑主动脉夹层 活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)3个月内的严重头部闭合性创伤
19、或面部创伤。痴呆或已知的其他颅内病变。2022/10/233现在学习的是第33页,共100页溶栓禁忌症 慢性、严重、没有得到良好控制的高血压180/110mmhg 创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏,或者3周内进行过大手术。近期(4周内)内脏出血。近期2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺。感染性心内膜炎 5d至2年内曾应用过链激酶,或者既往有过此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。2022/10/234现在学习的是第34页,共100页溶栓禁忌症 妊娠 活动性消化性溃疡 目前正在应用抗凝剂。其他包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高,因此,
20、年龄75岁患者首选PCI,选择溶栓治疗时应慎重,酌情减少溶栓药物剂量。2022/10/235现在学习的是第35页,共100页溶栓剂选择项目 尿激酶 链激酶 阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶剂量 150万u(30min)150万u 90min内不超过 10u2次 3050mg 3060min 100mg(根据体重)每次2min (根据体重)负荷剂量 无需 无需 需 弹丸式静脉推注 弹丸式静脉推注抗原性及过敏反应 无 有 无 无 无 全身纤维蛋白原消耗 明显 明显 轻度 中度 极小90min血管开通率 53 50 75 70 75TIMI3级血流 28 32 54 60 632022/10/236现在
21、学习的是第36页,共100页溶栓剂选择o非特异性纤溶酶原激活剂:链激酶、尿激酶 链激酶进入机体后与纤溶酶原按1:1的比例结合成链激酶-纤溶酶原复合物而发挥纤溶活性,该复合物对纤维蛋白的降解无选择性,常导致全身性纤溶活性增高。链激酶为异种蛋白,可引起过敏反应,在2年内应避免再次应用。2022/10/237现在学习的是第37页,共100页溶栓剂选择 尿激酶是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶,可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶。无抗原性和过敏反应,与链激酶一样对纤维蛋白无选择性。2022/10/238现在学习的是第38页,共100页溶栓剂选择o特异性纤溶酶原激活剂
22、:最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶,可选择性的激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原,对全身纤溶活性影响较小,无抗原性。其半衰期短,需要同时使用肝素。其冠脉开通率优于链激酶。其他特异性纤溶酶原激活剂还有采用基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍生物,溶栓治疗的选择性更高,半衰期延长,适合弹丸式静脉推注,药物剂量和不良反应均减少,使用方便。已用于临床的有瑞替普酶、兰替普酶和替奈普酶等。弹丸式静脉注射给药更适用院前使用。3种纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48h),以防止再闭塞。2022/10/239现在学习的是第39页,共100页剂量和用法(就诊至溶栓 30min)o阿替普酶:有2种给
23、药方案:全量90min加速给药法:首先静推15mg,随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg),继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)。半量给药法:50mg溶于50ml专用溶剂,首先静脉推注8mg,之后42mg于90min内滴完。近年来研究表明,半量给药法血管开通率偏低,因此,建议使用按体重计算的加速给药法。2022/10/240现在学习的是第40页,共100页剂量和用法(就诊至溶栓 30min)o链激酶:150万u,60min内静脉滴注。o尿激酶:150万u溶于100ml生理盐水,30min内静脉滴入。溶栓结束后12h皮下注射普
24、通肝素7500u或低分子肝素,共35d。o瑞替普酶:10u溶于510ml注射用水,2min以上静脉推注。30min后重复上述剂量。o替奈普酶:一般为3050mg溶于10ml生理盐水静脉推注。根据体重调整剂量:如体重60kg,剂量为30mg;体重每增加10kg,剂量增加5mg,最大剂量为50mg(尚缺乏国人资料)2022/10/241现在学习的是第41页,共100页出血并发症及处理o溶栓治疗的主要风险是出血,尤其是颅内出血(0.91.0%)。6577%颅内出血发生在溶栓治疗24h内。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时收缩压和舒张压升高是颅内出血的明显预测因子。2022/10/242现在
25、学习的是第42页,共100页出血并发症及处理o立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。o影像学检查o测定血常规、血凝等,化验血型交叉配血。o降低颅内压、控制血压、抬高床头、静注甘露醇、气管插管、辅助通气、外科手术等。o必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物:24内每6h给予新鲜冰冻血浆2u,4h内使用过普通肝素的患者,推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100u普通肝素);如出血时间异常,可输入68u血小板。o适当控制血压。2022/10/243现在学习的是第43页,共100页疗效评估 溶栓开始后60180min内应监测临床症状、心电图ST段抬高和心律变化。血管再通的间接判定指标包括:16090
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