病历书写精选PPT.ppt

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1、关于病历书写关于病历书写第1页，讲稿共58张，创作于星期二一、教学目的一、教学目的 病历是临床医疗过程的全面记录，病历是临床医疗过程的全面记录，是医疗服务质量的反映，也是科研、医是医疗服务质量的反映，也是科研、医保诉讼的依据。因此，认真及时书写病保诉讼的依据。因此，认真及时书写病历是医务人员最基本的要求。历是医务人员最基本的要求。第2页，讲稿共58张，创作于星期二二、教学要求二、教学要求n n了解病历书写的重要性。了解病历书写的重要性。n n初步掌握病历书写的格式和内容。初步掌握病历书写的格式和内容。第3页，讲稿共58张，创作于星期二三、本科授课学时：三、本科授课学时：n100分钟，教材分钟，

2、教材453-465页页第4页，讲稿共58张，创作于星期二四、教学内容：病历书写四、教学内容：病历书写n n病历书写的基本规则和要求 n病历书写的种类、格式和内容第5页，讲稿共58张，创作于星期二病历的概念病历的概念 病历是临床诊疗工作过程的全面记录病历是临床诊疗工作过程的全面记录.是是医务人员对收集到的病人的资料医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、包括病史、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治疗、病程记录和护实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治疗、病程记录和护理记录等）理记录等）加以归纳、整理及综合分析，按规定加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式和要求书写的病人医疗档

3、案。的格式和要求书写的病人医疗档案。第6页，讲稿共58张，创作于星期二病历的作用病历的作用1.是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料;2.对医疗的作用：对医疗的作用：（）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应；（）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应；（）是衡量医师临床综合能力的一个依据；（）是衡量医师临床综合能力的一个依据；.是临床教学的最生动的是临床教学的最生动的“教材教材”；.是临床科学研究的主要素材；是临床科学研究的主要素材；.是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据；是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据；.是医疗保险赔偿的主要依据。是医疗保险赔偿的主要依据。第

4、7页，讲稿共58张，创作于星期二病历书写的基本要求（一）内容要真实（一）内容要真实,书写要及时书写要及时 内容的真实来源于内容的真实来源于:认真而仔细的问诊认真而仔细的问诊;全面而细致的体格检查全面而细致的体格检查;客观真实的记录诊治经过客观真实的记录诊治经过;正确而科学的判断分析。正确而科学的判断分析。第8页，讲稿共58张，创作于星期二病历书写时间：病历书写时间：要按各种文件完成的时间要求记录：要按各种文件完成的时间要求记录：门诊病历即时完成；门诊病历即时完成；危重患者应在抢救结束后危重患者应在抢救结束后6h内完成；内完成；住院病历、入院记录住院病历、入院记录24h内完成。内完成。修改病历应

5、在修改病历应在72内完成。内完成。记录方法：记录方法：2011-05-05，17：20（24h制和国际记制和国际记录方录方式）式）第9页，讲稿共58张，创作于星期二（二）二）格式要规范格式要规范,项目要完整项目要完整 1.1.主诉、现病史主诉、现病史主诉、现病史主诉、现病史初步诊断，书写格式均有要求；初步诊断，书写格式均有要求；初步诊断，书写格式均有要求；初步诊断，书写格式均有要求；2.2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无无无无内容者划内容者划内容者划内容

6、者划“”。3.3.一律采用中华人民共和国法定的计量单位。一律采用中华人民共和国法定的计量单位。一律采用中华人民共和国法定的计量单位。一律采用中华人民共和国法定的计量单位。4.4.检查单按日期分类贴好。检查单按日期分类贴好。检查单按日期分类贴好。检查单按日期分类贴好。第10页，讲稿共58张，创作于星期二（三）描述要准确、精练（三）描述要准确、精练,用词要恰当用词要恰当 1.1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚语言要精练通顺，表达准确，层次清楚语言要精练通顺，表达准确，层次清楚语言要精练通顺，表达准确，层次清楚;2.2.使用通用的医学术使用通用的医学术使用通用的医学术使用通用的医学术语语语语，避

7、免用方言、土语，避免用方言、土语，避免用方言、土语，避免用方言、土语;3.3.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。号。号。号。即：即：即：即：文笔精炼，术语准确文笔精炼，术语准确第11页，讲稿共58张，创作于星期二 （四）字迹要工整，签名要清晰四）字迹要工整，签名要清晰四）字迹要工整，签名要清晰四）字迹要工整，签名要清晰 1.1.1.1.字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称字迹整洁

8、清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用用用用红笔红笔红笔红笔记录，要求记录，要求记录，要求记录，要求标点正确标点正确标点正确标点正确。2.2.2.2.简化字简化字简化字简化字国家规定国家规定国家规定国家规定 外文缩写外文缩写外文缩写外文缩写世界惯例世界惯例世界惯例世界惯例 3.3.3.3.一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。4.4.4.4.各项记录书写结束时应在右下角签名。各项记录书写结束时应

9、在右下角签名。各项记录书写结束时应在右下角签名。各项记录书写结束时应在右下角签名。各级医师均应清晰签署全名，以示负责。各级医师均应清晰签署全名，以示负责。各级医师均应清晰签署全名，以示负责。各级医师均应清晰签署全名，以示负责。某些医疗活动中需要的某些医疗活动中需要的某些医疗活动中需要的某些医疗活动中需要的“知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书”应有病人或法定代理人应有病人或法定代理人应有病人或法定代理人应有病人或法定代理人签名。签名。签名。签名。5.5.5.5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合疾病诊断及操作的名称书

10、写及编码应符合国际疾病分类要求国际疾病分类要求国际疾病分类要求国际疾病分类要求。第12页，讲稿共58张，创作于星期二（五）审阅要严格，修改要规范（五）审阅要严格，修改要规范 1.1.实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在名。修改病

11、历应在名。修改病历应在名。修改病历应在7272内完成。内完成。内完成。内完成。签名方式签名方式签名方式签名方式:高全高全高全高全/李红李红李红李红 2.2.错字错字错字错字处理正确。处理正确。处理正确。处理正确。禁忌：禁忌：禁忌：禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、涂改、伪造、撕毁、挖补、涂改、伪造、撕毁、挖补、涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴剪贴剪贴剪贴 重写：重写：重写：重写：每页修改每页修改每页修改每页修改3 3 3 35 5 5 5处或一处修改过多时。处或一处修改过多时。处或一处修改过多时。处或一处修改过多时。第13页，讲稿共58张，创作于星期二（六）增强法律意识，尊重患者权利（六）增强法律意识

12、，尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择权。病例中应体现患者的知情权和选择权。第14页，讲稿共58张，创作于星期二病历种类病历种类包括包括:n n住院期间病历住院期间病历n n门诊病历门诊病历第15页，讲稿共58张，创作于星期二一、一、住院期间病历住院期间病历 包括：包括：住院病历住院病历(完整病历完整病历)见、实习医师、低年资住院医见、实习医师、低年资住院医师书写。师书写。表格式住院病历表格式住院病历 入院记录：入院记录：具执业资格的住院医师、进修医师书具执业资格的住院医师、进修医师书写。写。再入院记录再入院记录 病程记录病程记录 会诊记录（会诊申请）会诊记录（会诊申请）转科记录转科记

13、录 手术记录（手术同意书）手术记录（手术同意书）出院记录出院记录 死亡记录死亡记录 特殊情况特殊情况:入院不足入院不足24h的出、入院记录或死亡记录的出、入院记录或死亡记录第16页，讲稿共58张，创作于星期二 （一）（一）住院病历住院病历 （系统、完整病历）（系统、完整病历）入院后入院后24h完成完成第17页，讲稿共58张，创作于星期二 项目内容 一般项目一般项目 体格检查：要求分项记录体格检查：要求分项记录 主诉主诉 专科情况专科情况 现病史现病史 实验室及器械检查实验室及器械检查 既往史既往史 病历摘要病历摘要 系统回顾系统回顾 初步诊断初步诊断 个人史个人史 入院诊断入院诊断（主治医师书

14、写）（主治医师书写）婚姻史婚姻史 医师签名医师签名 月经史、生育史月经史、生育史 （见住院病例格式及内容）（见住院病例格式及内容）家族史家族史 第18页，讲稿共58张，创作于星期二 强调强调一般项目：一般项目：逐项填写，不能漏项。逐项填写，不能漏项。过敏物品用过敏物品用红笔红笔填填写。主主 诉：诉：简明扼要，一般简明扼要，一般2020字左右；字左右；不宜用诊断或检验结果代替症状；不宜用诊断或检验结果代替症状；如：慢性咳嗽咳痰如：慢性咳嗽咳痰3030年，伴胸闷气短二年，再发五天。年，伴胸闷气短二年，再发五天。第19页，讲稿共58张，创作于星期二特殊情况下的主诉特殊情况下的主诉 1.1.患者如无症

15、状，可用：患者如无症状，可用：健康体检发现右上肺肿块健康体检发现右上肺肿块3 3天。天。健康体检发现血压高健康体检发现血压高1 1年。年。2.2.病情不连续性：病情不连续性：2020年前发现心脏杂音，近年前发现心脏杂音，近2 2周出周出 现现气促、浮肿（气促、浮肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）3.3.癌症入院化疗（目的明确）癌症入院化疗（目的明确）第20页，讲稿共58张，创作于星期二现病史：现病史：病历书写中最重要、最关键内容病历书写中最重要、最关键内容；现病史时间必须与主诉时间相吻合。现病史时间必须与主诉时间相吻合。内容：要从内容：要从7个方面进

16、行详细记录；个方面进行详细记录；第21页，讲稿共58张，创作于星期二n n现病史举例：现病史举例：现病史举例：现病史举例：患者易患者易患者易患者易，女，女，女，女，5656岁，已婚。岁，已婚。岁，已婚。岁，已婚。主诉：发作性呼吸困难主诉：发作性呼吸困难主诉：发作性呼吸困难主诉：发作性呼吸困难4545年，伴咳嗽咳痰年，伴咳嗽咳痰年，伴咳嗽咳痰年，伴咳嗽咳痰1010年，再发年，再发年，再发年，再发7 7天。天。天。天。4545年前患者于受凉后出现发作性呼吸困难，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，伴咳嗽，咳年前患者于受凉后出现发作性呼吸困难，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，伴咳嗽，咳年前患者于受凉后出现发作性呼吸

17、困难，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，伴咳嗽，咳年前患者于受凉后出现发作性呼吸困难，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊，考虑为白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊，考虑为白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊，考虑为白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊，考虑为“喘息型支气管炎喘息型支气管炎喘息型支气管炎喘息型支气管炎”，给，给，给，给口服药物治疗缓解（用药及量不详）。此后常于受凉、运动、情绪激动或闻及特殊气口服药物治疗缓解（用药及量不详）。此后常于受凉、运动、情绪激动或闻及特殊气口服药物治疗缓解（用药及量不详）。此后常于受凉、运动、

18、情绪激动或闻及特殊气口服药物治疗缓解（用药及量不详）。此后常于受凉、运动、情绪激动或闻及特殊气味病情发作，可自行缓解或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近味病情发作，可自行缓解或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近味病情发作，可自行缓解或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近味病情发作，可自行缓解或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近1010年病年病年病年病情逐渐加剧，并伴间断性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在当地县医院住院多次，情逐渐加剧，并伴间断性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在当地县医院住院多次，情逐渐加剧，并伴间断性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在

19、当地县医院住院多次，情逐渐加剧，并伴间断性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在当地县医院住院多次，按按按按“支气管哮喘并感染支气管哮喘并感染支气管哮喘并感染支气管哮喘并感染”治疗，给予抗生素（具体用药不详）、氯喘、氨茶碱、激素治疗，给予抗生素（具体用药不详）、氯喘、氨茶碱、激素治疗，给予抗生素（具体用药不详）、氯喘、氨茶碱、激素治疗，给予抗生素（具体用药不详）、氯喘、氨茶碱、激素等药物治疗好转出院。但病情时轻时重，反复发作。七天前受凉后病情再发，呼吸困等药物治疗好转出院。但病情时轻时重，反复发作。七天前受凉后病情再发，呼吸困等药物治疗好转出院。但病情时轻时重，反复发作。七天前受凉后病情再发，呼吸困

20、等药物治疗好转出院。但病情时轻时重，反复发作。七天前受凉后病情再发，呼吸困难加重，发热，难加重，发热，难加重，发热，难加重，发热，T37.5T37.53939，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，饮食减半，乏力，大便正常，小便黄少，睡眠差。饮食减半，乏力，大便正常，小便黄少，睡眠差。饮食减半，乏力，大便正常，小便黄少，睡眠差。饮食减半，乏力，大便正常，小便黄少，睡眠差。第22页，讲稿共58张，创作于星期二既往史：既往史：疾病已痊愈疾病已痊愈从简记载

21、从简记载 疾病未痊愈疾病未痊愈从实记明从实记明 较重要的未愈疾病较重要的未愈疾病归现病史归现病史 内内 容：容：1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱 2曾患疾病，包括传染病史及传染病接触史：肝炎、曾患疾病，包括传染病史及传染病接触史：肝炎、结核等。结核等。3预防接种史预防接种史 4外伤手术史外伤手术史 5.过敏史（药物、食物或其他接触物）过敏史（药物、食物或其他接触物）6.性病史及冶游史性病史及冶游史第23页，讲稿共58张，创作于星期二系统回顾：系统回顾：见、实习医师及低年住院医必见、实习医师及低年住院医必须认真做到，加强训练。须认真做到，加强训练。第24页，讲稿共58

22、张，创作于星期二 个人史个人史：出生地出生地 过去职业过去职业 居住地居住地 现在职业现在职业 旅游地旅游地 生活饮食生活饮食 烟酒嗜好烟酒嗜好 毒物接触毒物接触 婚姻史婚姻史 婚否、结婚年龄、爱人（配偶）健康情况、性生婚否、结婚年龄、爱人（配偶）健康情况、性生活情况、夫妻关系活情况、夫妻关系 月经生育史月经生育史 第25页，讲稿共58张，创作于星期二家族史：家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）女）类似疾病类似疾病 遗传疾病遗传疾病第26页，讲稿共58张，创作于星期二体格检查：体格检查：系统全面、重点突出（阳性及重要的阴性系统全面、重点突出（阳性及重要的阴性

23、体征）、循序而又体征）、循序而又规范规范记录。记录。专科检查专科检查 外科或专业性强的系统疾病要求写。外科或专业性强的系统疾病要求写。体格检查中的相应体征可写在此栏，但体格检体格检查中的相应体征可写在此栏，但体格检查项中要注明查项中要注明“见专科情况见专科情况”。第27页，讲稿共58张，创作于星期二实验室及仪器检查：实验室及仪器检查：(入院前重要检验及入院后入院前重要检验及入院后24h内主要检验内主要检验)三大常规等；三大常规等；重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果；特殊检查；特殊检查；注明检查结果及其时间。注明检查结果及其时间。外院检查结果：需注明医院名称和检查日期外院检查结果：

24、需注明医院名称和检查日期第28页，讲稿共58张，创作于星期二病历摘要病历摘要（100 300 字）要求：简明扼要、高度概括要求：简明扼要、高度概括 内容包括：内容包括：患者的一般资料：姓名、性别、年龄、职业患者的一般资料：姓名、性别、年龄、职业主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族史；史；体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要阳性及具有鉴别意实验室及特殊检查（主要阳性及具有鉴别意义的阴性结果）义的阴性结果）第29页，讲稿共58张，创作于星期二初步诊断：初步诊断：原发病先，继发病后原发病先，继发病后 主病在先

25、，次病在后主病在先，次病在后 本科在先，他科在后本科在先，他科在后第30页，讲稿共58张，创作于星期二（二）表格式住院病历（二）表格式住院病历 传统病历的主要缺点传统病历的主要缺点传统病历的主要缺点传统病历的主要缺点：n n费时费力费时费力费时费力费时费力n n内容和检查项目易遗漏，检体顺序常有颠倒内容和检查项目易遗漏，检体顺序常有颠倒内容和检查项目易遗漏，检体顺序常有颠倒内容和检查项目易遗漏，检体顺序常有颠倒n n字迹不请，常有涂改字迹不请，常有涂改字迹不请，常有涂改字迹不请，常有涂改n n版面不整洁版面不整洁版面不整洁版面不整洁n n难以用微机操作难以用微机操作难以用微机操作难以用微机操作

26、第31页，讲稿共58张，创作于星期二1992年卫生部发红头文件同意使用表格式病历；年卫生部发红头文件同意使用表格式病历；1994年起草了我国第一份表格式病历；年起草了我国第一份表格式病历；1996年于年于诊断学诊断学第四版中首次刊出；第四版中首次刊出；诊断学诊断学第五、六、七版进一步修改完善。第五、六、七版进一步修改完善。表格式病历的优点：表格式病历的优点：1.记录简便、省时记录简便、省时 2.便于病历的规范化管理便于病历的规范化管理 3.便于病历的电子化管理便于病历的电子化管理 电子病历电子病历第32页，讲稿共58张，创作于星期二但目前，表格化病历仅在全国少数省份或单位推但目前，表格化病历仅

27、在全国少数省份或单位推广使用。广使用。表格式病历难以推广原因：表格式病历难以推广原因：1.表格式病历通不过等级医院检查；表格式病历通不过等级医院检查；2.一定程度上降低了病历质量；一定程度上降低了病历质量；3.影响对学生病历书写的训练影响对学生病历书写的训练；4.思想认识的不统一；思想认识的不统一；5.（行政干预）需经省卫生行政部门备案、（行政干预）需经省卫生行政部门备案、审批。审批。第33页，讲稿共58张，创作于星期二 (三三)入入 院院 记记 录录 由住院医师书写由住院医师书写 入院后入院后24h完成完成第34页，讲稿共58张，创作于星期二项目内容项目内容一般资料、主诉、现病史一般资料、主

28、诉、现病史一般资料、主诉、现病史一般资料、主诉、现病史 同入院病历。同入院病历。同入院病历。同入院病历。既既既既 往往往往 史史史史 简单扼要简单扼要简单扼要简单扼要,略去略去略去略去”系统回顾系统回顾系统回顾系统回顾”。个人史、月经史、婚姻生育史个人史、月经史、婚姻生育史个人史、月经史、婚姻生育史个人史、月经史、婚姻生育史家家家家 族族族族 史史史史体格检查体格检查体格检查体格检查 简明记录简明记录简明记录简明记录,写成一段写成一段写成一段写成一段。专科检查专科检查专科检查专科检查 另写一段。另写一段。另写一段。另写一段。实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查免去病

29、历摘要免去病历摘要免去病历摘要免去病历摘要诊断以及签名诊断以及签名诊断以及签名诊断以及签名第35页，讲稿共58张，创作于星期二 (四四)病病 程程 记记 录录病程记录是经治医师对住院患病程记录是经治医师对住院患者在整个住院期间病情发展变化和者在整个住院期间病情发展变化和诊疗过程的全面记录。诊疗过程的全面记录。第36页，讲稿共58张，创作于星期二 记录要求：记录要求：n n内容要真实内容要真实n n记录要及时记录要及时n n要有分析判断、有计划、有总结，前后连贯要有分析判断、有计划、有总结，前后连贯第37页，讲稿共58张，创作于星期二内容包括内容包括:1.一般病程记录一般病程记录 2.特殊病程记

30、录特殊病程记录:首次病程记录首次病程记录 上级医师查房记录上级医师查房记录 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 会诊记录会诊记录 交接班记录交接班记录 转出（入）记录转出（入）记录 术前小结术前小结 手术记录手术记录 出（转）院记录出（转）院记录 死亡记录死亡记录第38页，讲稿共58张，创作于星期二一般病程记录一般病程记录患者入院后患者入院后,主管医师对其日常的主管医师对其日常的病情变化、诊疗过程的一般性记录，要病情变化、诊疗过程的一般性记录，要求上下内容必须是连续的。求上下内容必须是连续的。第39页，讲稿共58张，创作于星期二一般病程记录规定：一般病程记录规定：时时 间间 新入院或术后患者新入

31、院或术后患者 连续记录连续记录3 3天天 危重患者危重患者随时记录随时记录 普通患者普通患者每每3 3天记录天记录1 1次次 慢性、病情稳定慢性、病情稳定每周不少每周不少1 1次次 人人 员员 住院医师书写；住院医师书写；实习医师书写，住院医师红笔修改、签名。实习医师书写，住院医师红笔修改、签名。第40页，讲稿共58张，创作于星期二一般病程记录内容一般病程记录内容:患者的病情变化情况患者的病情变化情况;治疗情况，用药理由及效果；治疗情况，用药理由及效果；医嘱更改及理由医嘱更改及理由;重要的辅助检查结果及分析判断重要的辅助检查结果及分析判断;各种诊疗操作的记录；各种诊疗操作的记录；向患者及其近亲

32、属告知的重要事项等；向患者及其近亲属告知的重要事项等；家属及有关人员的反映、希望和意见；家属及有关人员的反映、希望和意见；对特殊病程记录的概括记录；对特殊病程记录的概括记录；记录时间及签名。记录时间及签名。第41页，讲稿共58张，创作于星期二一般病程记录格式：一般病程记录格式：首先标明记录日期，占一行；首先标明记录日期，占一行；另起一行记录具体内容；另起一行记录具体内容；记录结束后签名不另起一行。记录结束后签名不另起一行。第42页，讲稿共58张，创作于星期二特殊病程记录特殊病程记录 （需要单独书写，不与其他内容相混）（需要单独书写，不与其他内容相混）第43页，讲稿共58张，创作于星期二（一）（

33、一）首次病程记录首次病程记录1.1.入院入院8h8h内完成内完成(注明书写时间注明书写时间)2 2.摘要记述一般资料摘要记述一般资料 姓名、性别、年龄、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等。3 3.提出初步诊断提出初步诊断 诊断依据：诊断依据：重点突出、简明扼要重点突出、简明扼要 诊治计划诊治计划第44页，讲稿共58张，创作于星期二 4.鉴别诊断及讨论：鉴别诊断及讨论：疑难疾病疑难疾病.书写者：书写者：经治医师或值班医师经治医师或值班医师 实习医师不得书写实习医师不得书写第45页，讲稿共58张，创作于星期二（二）上级医师查房记录（二）上级医师查房记录 重要性：重要性：属病程记录的重要内容

34、；属病程记录的重要内容；属病程记录的重要内容；属病程记录的重要内容；反应医院的医疗水平：反应医院的医疗水平：反应医院的医疗水平：反应医院的医疗水平：三级查房记录（主任、主治、住院医师）：卫生三级查房记录（主任、主治、住院医师）：卫生三级查房记录（主任、主治、住院医师）：卫生三级查房记录（主任、主治、住院医师）：卫生部规定。部规定。部规定。部规定。内容：内容：内容：内容：上级医师对患者诊断、鉴别诊断意见；上级医师对患者诊断、鉴别诊断意见；上级医师对患者诊断、鉴别诊断意见；上级医师对患者诊断、鉴别诊断意见；当前治疗措施疗效的分析；当前治疗措施疗效的分析；当前治疗措施疗效的分析；当前治疗措施疗效的分

35、析；下一步诊疗意见。下一步诊疗意见。下一步诊疗意见。下一步诊疗意见。第46页，讲稿共58张，创作于星期二记录时间要求：记录时间要求：主治医师首次查房记录应于患主治医师首次查房记录应于患者入院者入院48小时内完成。小时内完成。科主任或副主任医师以上职务科主任或副主任医师以上职务一般一般35天内完成；天内完成；危重或疑难病例及时查房并记危重或疑难病例及时查房并记录。录。第47页，讲稿共58张，创作于星期二 记录格式：记录格式：1.应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。2.内容另起一行记录。内容要全面、真实、详尽。内容另起一行记录。内容要全面、真实、详尽

36、。3.记录必须由查房医师审阅并签名。记录必须由查房医师审阅并签名。第48页，讲稿共58张，创作于星期二（三）疑难病历讨论记录（三）疑难病历讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。名、专业技术职务、讨论意见等。第49页，讲稿共58张，创作于星期二（四）交接班记录

37、（四）交接班记录 交交交交(接接接接)班记录班记录班记录班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班是指患者经治医师发生变更之际，交班是指患者经治医师发生变更之际，交班是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。的记录。的记录。的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班

38、记录应当由接班医师于接班后班记录应当由接班医师于接班后班记录应当由接班医师于接班后班记录应当由接班医师于接班后24242424小时内完成。小时内完成。小时内完成。小时内完成。交交交交(接接接接)班记录的内容班记录的内容班记录的内容班记录的内容包括入院日期、交班或接班日包括入院日期、交班或接班日包括入院日期、交班或接班日包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事诊断、诊疗经过、目前情况

39、、目前诊断、交班注意事诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。项或接班诊疗计划、医师签名等。项或接班诊疗计划、医师签名等。项或接班诊疗计划、医师签名等。第50页，讲稿共58张，创作于星期二（五）转科记录（五）转科记录 转科记录是转科记录是转科记录是转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科指患者住院期间需要转科时，经转入科指患者住院期间需要转科时，经转入科指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师室医师会诊并同意接收后，由转

40、出科室和转入科室医师室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。分别书写的记录。分别书写的记录。分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。包括转出记录和转入记录。包括转出记录和转入记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外紧急情况除外紧急情况除外紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入

41、后24242424小时内小时内小时内小时内完成。完成。完成。完成。第51页，讲稿共58张，创作于星期二（六）会诊记录（六）会诊记录n n1.小型会诊小型会诊（一人）：由申请会诊医生书写会诊（一人）：由申请会诊医生书写会诊申请，会诊医师书写会诊记录，申请，会诊医师书写会诊记录，n n2.集体会诊集体会诊：由经治医生书写，在横行适中：由经治医生书写，在横行适中位置标明位置标明“会诊记录会诊记录”，标明日期、时间；，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录）诊治意见（按发言顺序记录）第52页，讲稿共58张，创作于星期二二、门

42、诊（急诊）病历二、门诊（急诊）病历n n初诊门诊病历初诊门诊病历n n复诊门诊病历复诊门诊病历n n急诊留观病历、急诊住院病历第53页，讲稿共58张，创作于星期二病历书写中常见错误病历书写中常见错误一、内容不完整一、内容不完整二、书写不规范二、书写不规范 三、资料不真实三、资料不真实 四、记录不及时四、记录不及时 五、其他：字迹潦草，错别字、用词不达意等。五、其他：字迹潦草，错别字、用词不达意等。第54页，讲稿共58张，创作于星期二五、教学提纲：五、教学提纲：一、一、一、一、病历书写的重要性。病历书写的重要性。病历书写的重要性。病历书写的重要性。二二二二 、病历书写的基本要求：、病历书写的基本

43、要求：、病历书写的基本要求：、病历书写的基本要求：1.1.病历书写必须具备三性病历书写必须具备三性病历书写必须具备三性病历书写必须具备三性(真实性、系统性、完整性真实性、系统性、完整性真实性、系统性、完整性真实性、系统性、完整性)2.2.必须按时按质完成各项内容。必须按时按质完成各项内容。必须按时按质完成各项内容。必须按时按质完成各项内容。3.3.符合统一规格。符合统一规格。符合统一规格。符合统一规格。4.4.文笔精炼、术语准确、字迹整洁、按格式要求书文笔精炼、术语准确、字迹整洁、按格式要求书文笔精炼、术语准确、字迹整洁、按格式要求书文笔精炼、术语准确、字迹整洁、按格式要求书写。写。写。写。5

44、.5.上级医师修改并签名。上级医师修改并签名。上级医师修改并签名。上级医师修改并签名。三、完整住院病历内容及格式。三、完整住院病历内容及格式。三、完整住院病历内容及格式。三、完整住院病历内容及格式。第55页，讲稿共58张，创作于星期二六、教学重点与难点六、教学重点与难点n教学重点：病历书写的内容教学重点：病历书写的内容n n教学难点：病历书写的方法教学难点：病历书写的方法第56页，讲稿共58张，创作于星期二七、思考题：七、思考题：n n1、病历书写的基本要求是什么、病历书写的基本要求是什么？n n2、完整病历包括哪些内容、完整病历包括哪些内容？第57页，讲稿共58张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第58页，讲稿共58张，创作于星期二