急诊高血压管理专家共识 .ppt

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1、急诊高血压管理专家共识 现在学习的是第1页，共52页内容一、前言一、前言 二、定二、定义 三、三、发病机制病机制四、四、临床表床表现五、五、临床床评估估六、治六、治疗七、急七、急诊常常见情况情况处理理八、特殊人群高血八、特殊人群高血压急症的急症的处理理 九、九、总结 现在学习的是第2页，共52页一、前一、前 言言第一个共第一个共识多发病2006 年我国高血压人数已达2 亿约1%2%的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为12/百万患者年危害大发病急，预后差严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50%是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准中国医中国

2、医师协会急会急诊医医师分会分会中国高血中国高血压联盟共同倡盟共同倡导撰写中国急撰写中国急诊高血高血压管理管理专家共家共识现在学习的是第3页，共52页 二、定定 义高血压危象（Hypertension crisis,HC）高血压急症和亚急症高血压急症指血压严重升高（BP180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害说明：明：1.靶器官靶器官损害是区害是区别高血高血压急症与急症与亚急症的关急症的关键2.血血压的高低并不完全代表患者的危重程度的高低并不完全代表患者的危重程度3.在判断是否属于高血在判断是否属于高血压急症急症时，血，血压升高的幅度比其升高的

3、幅度比其绝对值更更为重要重要。现在学习的是第4页，共52页高血高血压急症和高血急症和高血压亚急症急症统称称为高血高血压危象危象。需要提出的是，目前国内外尚存在一些其他高血需要提出的是，目前国内外尚存在一些其他高血压急症的相急症的相关关术语如高血如高血压脑病、病、恶性高血性高血压等，其等，其实质均属于高血均属于高血压急症范畴。急症范畴。高血高血压脑病：高血病：高血压脑病是由于病是由于过高的血高的血压突破了突破了脑血流自血流自动调解范解范围，脑组织血流灌注血流灌注过多多引起引起脑水水肿所致的所致的临床床综合征。合征。恶性高血性高血压：指：指动脉血脉血压严重升高重升高(舒舒张压通常通常140mmHg

4、，但不，但不是必是必须)，伴血管伴血管损害害，包括，包括视网膜出血、渗出和或网膜出血、渗出和或视乳乳头水水肿。如无如无视乳乳头水水肿的表的表现，则称称为急急进型高血型高血压。对于目前关于高血于目前关于高血压急症相关的急症相关的诸多多术语，我，我们建建议采用高血采用高血压急症与高血急症与高血压亚急症的定急症的定义，与国，与国际上上统一，以一，以简化化临床床诊断及断及治治疗选择，从而适宜于各学科与各，从而适宜于各学科与各级医院。医院。现在学习的是第5页，共52页三、发病机制各种高血各种高血压急症的急症的发病机制不尽相同，某些机制尚未完全病机制不尽相同，某些机制尚未完全阐明，但均与下列共同明，但均与

5、下列共同机制有关。机制有关。各种各种诱因因如如应激因素激因素(严重精神重精神创伤、情、情绪过于激于激动等等)、神、神经反射异常、内反射异常、内分泌激素水平异常等作用下使交感神分泌激素水平异常等作用下使交感神经张力亢力亢进和和缩血管活性物血管活性物质(如如肾素、血素、血管管紧张素素II等等)释放增加，放增加，诱发短期内血短期内血压急急剧升高。升高。同同时全身小全身小动脉脉痉挛导致致压力性多尿和循力性多尿和循环血容量减少，反射性引起血容量减少，反射性引起缩血管活性物血管活性物质激活激活导致致进一步的血管收一步的血管收缩和炎症因子和炎症因子(如自如自细胞介素一胞介素一6)的的产生，形成病理性生，形成

6、病理性恶性性循循环。升高的血升高的血压导致内皮受致内皮受损，小，小动脉脉纤维素素样坏死，引坏死，引发缺血、血管活性物缺血、血管活性物质进一步一步释放，放，继而形成而形成恶性循性循环，加重，加重损伤。再加上再加上肾素一血管素一血管紧张素系素系统、压力性利力性利钠作用等因素的作用等因素的综合作用合作用，导致了高血致了高血压急症急症时的的终末器官灌注减少和功能末器官灌注减少和功能损伤，最，最终诱发心、心、脑、肾等重要等重要脏器器缺血和高血缺血和高血压急症。急症。遗传背景也与我国背景也与我国汉族人群高血族人群高血压的的发病相关。病相关。现在学习的是第6页，共52页四、四、临床表床表现短短时间时间内血内

7、血压压急急剧剧升高升高收缩压210-240mmHg舒张压120-130mmHg伴随症状伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸气急视力模糊现在学习的是第7页，共52页表表1 高血高血压急症靶器官急症靶器官损害害临床表床表现脑卒中卒中颅内高内高压症候群症候群脑膜刺激征膜刺激征定位症状定位症状/体征体征高血高血压脑病病剧烈头痛、恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状先兆子先兆子痫和子和子痫妊高征基础头痛、头晕、视物模糊眼底改眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出充血性心力衰竭充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等急性冠脉急性冠脉综合症合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标

8、志物阳性。急性主急性主动脉脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失进行性行性肾功能不全功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高现在学习的是第8页，共52页表表2 高血高血压患者非靶器官患者非靶器官损害害临床表床表现自主神自主神经功能紊乱功能紊乱面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可110次/min。其他其他部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。现在学习的是第9页，共52页需要特别指出的是：u(1)在在临床上，若患者收床上，若患者收缩压220mIflHg和或舒和或舒张压140mmHg，则无无论有无症状亦有

9、无症状亦应视为高血高血压急症急症；u(2)对于妊娠期于妊娠期妇女或某些急性女或某些急性肾小球小球肾炎患者，特炎患者，特别是儿童，高是儿童，高血血压急症的血急症的血压升高可能并不升高可能并不显著；著；u(3)某些患者既往血某些患者既往血压显著增高，著增高，业已造成相已造成相应靶器官靶器官损害害，未未进行系行系统降降压治治疗，或者降，或者降压治治疗不充分，而在就不充分，而在就诊时血血压未达未达到收到收缩压(SBP)210240mmHg和或舒和或舒张压(DBP)120130mmHg，但，但检查明确提示已明确提示已经并并发急性肺水急性肺水肿、主、主动脉脉夹层、心肌梗死或、心肌梗死或脑血管意外者，血管意

10、外者，即使血即使血压仅为中度升高，也中度升高，也应视为高血高血压急症。急症。现在学习的是第10页，共52页五、五、临床床评估估临床评估包括以下三方面确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况目的：鉴别高血压急症和高血压亚急症现在学习的是第11页，共52页 5.1 病史 高血压药物治疗血压控制情况了解有无肾脏疾病家族史(多囊肾)，阵发性头痛、心悸、面色苍白(嗜铬细胞瘤)，阵发性肌无力和痉挛(醛固酮增多症)等继发性高血压表现；明确有无非处方药物如拟交感神经药物或违禁药物如可卡因等用药史；心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层胸背部撕

11、裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）现在学习的是第12页，共52页 血血压异常升高的常异常升高的常见原因原因既往降既往降压治治疗停止（停止（较大大剂量中枢降量中枢降压药）急性尿潴留急性尿潴留急慢性疼痛急慢性疼痛嗜嗜铬细胞瘤胞瘤肾功能不全功能不全服用服用拟交感毒性交感毒性药品品(可卡因，麦角酸二乙可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命胺，安非他命)惊恐惊恐发作作服用限制降服用限制降压治治疗效果的效果的药物物(非甾体非甾体类消炎消炎药，胃粘膜保，胃粘膜保护剂)寻找血找血压异常升高的原因是异常升高的原因是临床床评估的重要估的重要环节 现在学

12、习的是第13页，共52页5.2 体格检查 准确准确测量血量血压仔仔细检查心血管系心血管系统、眼底和神、眼底和神经系系统，关，关键在于了解靶器官在于了解靶器官损害程度害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等评估有无估有无继发性高血性高血压及其他情况及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足现在学习的是第14页，共52页5.3实验室检查 常常规检查血常规尿常规心电图和血生化（电解质、肝肾功

13、能）依病情依病情选择胸片心肌损伤标记物脑钠肽（BNP或NT-proBNP）血气分析必要必要时超声心动图CT、MRI现在学习的是第15页，共52页 高血高血压急症危急症危险程度程度 需需评估以下三估以下三项指指标基基础血血压值：脏器的（受器的（受损）耐受性取决于）耐受性取决于 自自动调节 的能力，自的能力，自动调节的能力比基的能力比基础血血压升升 高程度意高程度意义更大。更大。急性血急性血压升高的速度和持升高的速度和持续时间：血血压缓慢升高和或持慢升高和或持续时间短的短的严重重 性性较小，反之小，反之则较为严重。重。影响短期影响短期预后的后的脏器受器受损的表的表现：肺水肺水肿、胸痛、胸痛、视觉敏

14、感度下降、抽搐敏感度下降、抽搐 及神及神经系系统功能障碍等。功能障碍等。5.4 高血高血压急症危急症危险程度程度评估估现在学习的是第16页，共52页目前高血目前高血压急症的急症的1年生存率达到了年生存率达到了90%95%，生存情况主要取，生存情况主要取决于年决于年龄和确和确诊高血高血压急症急症时的合并症情况。的合并症情况。急急诊医学是症状学科，多数病人就医学是症状学科，多数病人就诊时诊断尚不明确，断尚不明确，遇到血遇到血压显著升高的患者著升高的患者时，首先要做的并不是盲目，首先要做的并不是盲目给予降予降压处理，而是要理，而是要通通过病史采集，在尽短病史采集，在尽短时间内，合理、有步内，合理、有

15、步骤的的进行体格行体格检查及及必要的必要的实验室室检查对患者患者进行行评估，确估，确认是否有急性靶器官是否有急性靶器官损害、害、损害部位及害部位及损害程度。害程度。医生医生评估估风险越及越及时，越准确，病人，越准确，病人获益越大益越大!部分病人有典型的症状及体征，如典型的缺血性胸痛表部分病人有典型的症状及体征，如典型的缺血性胸痛表现(ACS)，撕裂，撕裂样疼痛，双疼痛，双侧血血压不不对称称(主主动脉脉夹层)、意、意识障碍，障碍，双双侧瞳孔不等大瞳孔不等大(脑卒中卒中)等，等，仅需要少数需要少数检查，甚至无需，甚至无需检查即即可列可列为高危患者；高危患者；部分病人症状不典型，就要求医生有系部分病

16、人症状不典型，就要求医生有系统的思路的思路评估估风险，本，本共共识建建议按照以下程序按照以下程序评估估风险，见图1：现在学习的是第17页，共52页图1 急急诊高血高血压风险评估估临床思路床思路收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压120mmHg有无靶器官损有无靶器官损害临床表现害临床表现胸痛、心脏杂音、胸痛、心脏杂音、双肺罗音双肺罗音喘憋、奔马律、喘憋、奔马律、双肺罗音双肺罗音尿少、浮肿尿少、浮肿头昏、头痛、视头昏、头痛、视物模糊物模糊心电图动态缺血心电图动态缺血改变改变心肌酶谱动态心肌酶谱动态升高升高超声心动室壁运超声心动室壁运动异常动异常增强增强CT主动脉夹主动脉夹层层心电图动态

17、缺血心电图动态缺血改变改变心肌酶谱动态心肌酶谱动态升高升高BNP升高，胸片升高，胸片心影扩大肺水肿心影扩大肺水肿尿常规异常尿常规异常肌酐进行性升高肌酐进行性升高超声心动图超声心动图EF寻找其他原因：寻找其他原因：心功能不全、低心功能不全、低蛋白等蛋白等神经系统查体神经系统查体异常异常实验室降压治疗实验室降压治疗后是否有症状后是否有症状现在学习的是第18页，共52页 六、治六、治疗6.1基本原基本原则及及时准确准确评估病情估病情风险血血压控制控制节奏和目奏和目标高血高血压急症的最急症的最终目目标是减少是减少脏器功能受器功能受损高血高血压亚急症的急症的初始治初始治疗应在休息并在休息并观察的前提察的

18、前提下，逐下，逐渐给予口服降予口服降压药治治疗，以期将血，以期将血压逐逐渐控制控制。急性期的后急性期的后续管理管理去除可去除可纠正原因或正原因或诱因因定期定期评估靶器官，避免靶器官估靶器官，避免靶器官进行性行性损害害现在学习的是第19页，共52页6.2 高血压亚急症的治疗原则 休息、监测逐渐给予口服降压药治疗，以期在数天内将血压逐渐控制。休息可以使血休息可以使血压下降，因此在初始下降，因此在初始(起始数小起始数小时)内内应以以动态监测为主。主。监测中，如果血中，如果血压数数值仍然仍然维持持较高，且出高，且出现靶器官靶器官损害征象，需要害征象，需要对高血高血压进行行处理；理；骤然降然降压可可导致

19、致严重的神重的神经系系统并并发症症和和脏器缺血器缺血。尤其是口尤其是口服或舌下含服硝苯地平，由于它无法控制降服或舌下含服硝苯地平，由于它无法控制降压的程度，并的程度，并继发交感交感神神经兴奋，可能，可能导致冠状致冠状动脉、脉、脑和和视网膜血管的窃血网膜血管的窃血现象，因而象，因而产生生脏器缺血；器缺血；严重高血重高血压患者需要患者需要请专科医生科医生会会诊，以，以查明病因并明病因并优化治化治疗现在学习的是第20页，共52页6.3 高血压急症的治疗基本原基本原则 目的：目的：迅速恰当地将患者血迅速恰当地将患者血压控制在目控制在目标范范围内内防止或减防止或减轻心、心、脑、肾等重要等重要脏器的器的损

20、害害早期早期进行行评估估做出危做出危险分分层制制订个体化的血个体化的血压控制目控制目标和用和用药方案方案现在学习的是第21页，共52页6.3 高血压急症的治疗迅速降迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药（注射泵或静脉滴注）无创性血压监测或测量血压情况允许，及早开始口服降压药治疗控制性降控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度合理降合理降压药物物选择起效迅速起效迅速短短时间内达到最大作用内达到最大作用作用持作用持续时间短短停停药后作用消失后作用消失较快快不良反不良反应心率、心心率、心输出量和出量和脑血流量血流量影响小影响小现在学习的是第22页，共52页6.4 高血压急症

21、的降压目标降降压治治疗第一目第一目标：3060min降降至至安全水平安全水平依据：依据：基基础血血压水平、合并的靶器官水平、合并的靶器官损害害程度。由于患者基程度。由于患者基础血血压水平各异、合并的靶器水平各异、合并的靶器官官损害不一，害不一，这一安全水平必需一安全水平必需根据患者的具体情况决定根据患者的具体情况决定。目目标：1-2小小时内平均内平均动脉脉压下降不超下降不超过25%（近期血近期血压升高升高值的的2/3）重重视血血压自身自身调节的重要性的重要性，防止，防止组织灌注不足和灌注不足和/或梗死或梗死特殊情况（缺血性特殊情况（缺血性脑卒中、主卒中、主动脉脉夹层）例例外外降降压治治疗第二目

22、第二目标在达到第一目在达到第一目标后，后，应放慢降放慢降压速度速度加用口服降加用口服降压药，逐步减慢静脉，逐步减慢静脉给药的速度的速度在后在后续的的26h内将血内将血压降至降至约160/100110mmHg降降压治治疗第三目第三目标若第二目若第二目标的血的血压水平可耐受且水平可耐受且临床情况床情况稳定，在以后定，在以后24-48小小时逐步降低血逐步降低血压达到达到正常水平。正常水平。现在学习的是第23页，共52页合并不同靶器官合并不同靶器官损害者降害者降压目目标见表 疾病种疾病种类降降压目目标脑卒卒中中脑出血出血SBP200mmHg或或MAP150mmHg，应考考虑持持续静脉用静脉用药积极降极

23、降压：如：如SBP190mmHg或或MAP130mmHg，且有，且有颅内内压升高的升高的证据，可据，可间断或断或持持续静脉静脉给药降降压，维持持脑灌注灌注压6080mmHg：如果：如果SBP180mmHg或或MAP130mmHg。无。无颅内内压升高升高证据，可据，可间断或持断或持续静脉静脉给药适度降适度降压(MAP=ll0mrn Hg或目或目标：SBP16090mmHg)蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血推荐短效、能持推荐短效、能持续静脉滴注的静脉滴注的药物物缺血性卒缺血性卒中中SBP220mmHg或或DBP120rnmHg：或伴：或伴严重心力衰竭、主重心力衰竭、主动脉脉夹层或或高血高血压脑病等；或

24、病等；或SBP185mmHg或或DBP l 10mmHg准准备血管内溶栓者，血管内溶栓者，才考才考虑降降压急性肺水急性肺水肿在减在减轻心心脏前后前后负荷同荷同时给予血管予血管扩张剂，对容量容量负荷重者可合并使用荷重者可合并使用利尿利尿剂恶性高血性高血压在数日内将血在数日内将血压降至降至160100mmHg，以尿量、，以尿量、肾功能功能为指指标，将血，将血压降低到降低到脏器血液灌流量能器血液灌流量能够得到得到维持的最低水平持的最低水平主主动脉脉夹层迅速将收迅速将收缩压降至降至loommHg左右左右(9011060-70mmHg)，心率，心率60-80次次min子子痫SBP_应控制在控制在140-

25、160mmHg，DBP90105mmHg现在学习的是第24页，共52页注意事注意事项迅速而适当的降低血迅速而适当的降低血压，去除引起急症的，去除引起急症的诱因：因：静脉外静脉外给药起效慢且不易于起效慢且不易于调整，通常需静脉整，通常需静脉给药避免口服或舌下含服硝苯地平；避免口服或舌下含服硝苯地平；加加强一般治一般治疗：吸氧、卧床休息、心理：吸氧、卧床休息、心理护理、理、环境安静、境安静、监测生生命体征，命体征，维持水、持水、电解解质平衡、防治并平衡、防治并发症等。症等。避免使用的避免使用的药物：物：应注意有些降注意有些降压药不适宜用于急不适宜用于急诊高血高血压，甚，甚至有害。至有害。治治疗开始

26、开始时不宜使用不宜使用强力的利尿降力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明，除非有心力衰竭或明显的体液容量的体液容量负荷荷过度，因度，因为多数高血多数高血压时交感神交感神经系系统和和RAAS过度激活，外周血管阻力明度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循升高，患者体内循环血血容量减少，容量减少，强力利尿是危力利尿是危险的。的。现在学习的是第25页，共52页6.5高血高血压急症的急症的药物物选用原用原则u对于多数高血于多数高血压急症，通常需持急症，通常需持续静脉使静脉使用降用降压药物；物；u遵循个体化、小遵循个体化、小剂量开始、依据目量开始、依据目标调整整降降压的原的原则；u有有计划、分步划、分步骤地

27、快速平地快速平稳降低血降低血压以保以保护靶器官是靶器官是选择静脉制静脉制剂的根本原的根本原则。现在学习的是第26页，共52页6.6高血压急症的治疗-药物选择 根据高血根据高血压急症急症类型型选则药物物急性主急性主动脉脉夹层：可：可单用拉用拉贝洛洛尔，或者尼卡地平、，或者尼卡地平、乌拉地拉地尔、硝普、硝普钠联用艾司洛用艾司洛尔、美、美托洛托洛尔高血高血压脑病：病：选用用乌拉地拉地尔、拉、拉贝洛洛尔（此两者不增加（此两者不增加颅压）、尼卡地平、非）、尼卡地平、非诺多泮、等多泮、等脑卒中：卒中：急性出血性急性出血性脑卒中：拉卒中：拉贝洛洛尔、尼卡地平、尼卡地平、乌拉地拉地尔、利尿、利尿剂等等急性缺血

28、性急性缺血性脑卒中：卒中：选用尼卡地平、拉用尼卡地平、拉贝洛洛尔、艾司洛、艾司洛尔、乌拉地拉地尔等；等；急性心力衰竭急性心力衰竭选用硝普用硝普钠、拉、拉贝洛洛尔、硝酸甘油、奈西立、硝酸甘油、奈西立肽、乌拉地拉地尔、利尿、利尿急性冠状急性冠状动脉脉综合征合征选用硝酸甘油、艾司洛用硝酸甘油、艾司洛尔、拉、拉贝洛洛尔、尼卡地平；、尼卡地平；子子痫和先兆子和先兆子痫选用拉用拉贝洛洛尔，或尼卡地平和，或尼卡地平和乌拉地拉地尔，但，但应注意避免注意避免长期使期使用用-受体阻断受体阻断剂，有引起胎儿生，有引起胎儿生长迟缓的可能的可能围手手术期高血期高血压急症急症选用用艾司洛艾司洛尔、拉、拉贝洛洛尔、乌拉地拉

29、地尔、尼卡地平等、尼卡地平等肾功能衰竭功能衰竭选用用尼卡地平、非尼卡地平、非诺多巴多巴、拉拉贝洛洛尔等等急急进型或型或恶性高血性高血压选用硝普用硝普钠、拉、拉贝洛洛尔、乌拉地拉地尔 嗜嗜铬细胞瘤胞瘤选用尼卡地平、非用尼卡地平、非诺多泮、多泮、乌拉地拉地尔、酚妥拉明等、酚妥拉明等现在学习的是第27页，共52页6.7 高血压治疗药物-硝酸甘油硝酸甘油主要扩张周围静脉、周围小动脉及冠状动脉时效：起效 静脉滴注25min消失：停药后510min强度：呈剂量相关性用法：510g/min静滴35min增加510g/min极量为100g/min，合并肺水肿者可达200g/min适应症：合并急性肺水肿及急性冠

30、脉综合征的高血压急症禁忌：颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者禁用不良反应：头痛、眩晕、皮肤潮红等应用注意事用注意事项 因此合并有肺部疾病时应慎用连续给药易致耐药，故需留有给药空白期现在学习的是第28页，共52页6.7 高血压急症的治疗-钙拮抗剂药名名心心脑作用作用利尿利尿起效起效使用使用剂量量禁忌症禁忌症注意注意尼卡尼卡地平地平无明无明显负性性肌力作用肌力作用中度中度510min14h0.5g/kg/min静脉静脉滴注，逐步增加滴注，逐步增加剂量到量到6g/kg/min重度主重度主动脉狭脉狭窄，窄，颅内出血内出血尚未完全止血尚未完全止血口服治口服治疗应在静在静脉脉给药

31、停止前至停止前至少少1小小时开始，以开始，以便保持序便保持序贯治治疗的的连续性性尼莫尼莫地平地平脑动脉血管脉血管痉挛-严重肝功能重肝功能损害、害、脑水水肿和和颅内内压地地尔硫卓硫卓负性心率作性心率作用用-515g/kg/min病病态窦房房结综合征、合征、度以度以上房室上房室传导阻阻滞、滞、严重充血重充血性心力衰竭性心力衰竭心心动过缓、浮、浮肿、头痛、皮疹痛、皮疹现在学习的是第29页，共52页6.7 高血高血压急症的治急症的治疗-周周围受体阻滞受体阻滞剂药名名心心脑作用作用起效起效使用使用剂量量禁忌症禁忌症注意注意乌拉拉地地尔不引起反不引起反射性心射性心动过速速5min内内起效起效初始速度初始速

32、度为2mg/min主主动脉峡部脉峡部狭窄或狭窄或动静静脉分流脉分流1）不提倡与）不提倡与ACEI类药物合物合用；用；2）静脉）静脉给药患患者者应卧位，卧位，疗程一般不超程一般不超过7天天酚妥酚妥拉明拉明静脉注静脉注射后射后12分分钟内起内起效，持效，持续1030min510mg/次静脉次静脉注射，注射，2030min后可后可按需要重复按需要重复给药，或予或予0.51mg/min静静脉滴注脉滴注严重重动脉粥脉粥样硬化、肝硬化、肝肾功能不全、功能不全、胃十二指胃十二指肠溃疡及急性及急性冠脉冠脉综合征合征体位性低血体位性低血压现在学习的是第30页，共52页6.7 高血高血压急症的治急症的治疗-周周围

33、和和受体阻滞受体阻滞剂药名名心心脑作用作用起效起效使用使用剂量量禁忌症禁忌症注意注意拉拉贝洛洛尔起效起效较迅速迅速（510min），降），降压作作用温和，持用温和，持续时间较长（36h）首次首次缓慢静脉注射慢静脉注射2550mg，以后，以后2080mg/10min静静脉注射，脉注射，总剂量不量不超超过300mg，或，或0.52mg/min静脉静脉滴注滴注重度或急性心力重度或急性心力衰竭、支气管哮衰竭、支气管哮喘、喘、度房度房室室传导阻滞、阻滞、窦性心性心动过缓尿潴留、麻痹性尿潴留、麻痹性肠梗阻和直立性梗阻和直立性低血低血压艾司艾司洛洛尔静脉注射后静脉注射后12min起起作用，作用，5min后达

34、后达最大效最大效应，单次注射持次注射持续时间为1030min1mg/kg，在，在30秒内秒内静脉注射，静脉注射，继之以之以0.15mg/kg/min静静脉滴注，最大脉滴注，最大维持持量量为0.3mg/kg/min支气管哮喘、支气管哮喘、严重慢性阻塞性肺重慢性阻塞性肺病、病、窦性心性心动过缓、度房度房室室传导阻滞、阻滞、难治性心功能不全、治性心功能不全、心源性休克及心源性休克及对本品本品过敏者敏者现在学习的是第31页，共52页6.7 高血压急症的治疗-其他利尿利尿剂促促进水、水、电解解质排泄和排泄和扩张血管血管剂量量：建建议注射注射呋塞米塞米2040mg（布美他尼（布美他尼0.51mg，托拉塞米

35、，托拉塞米1020mg），），呋塞米塞米总剂量量应保持在第一个保持在第一个6 h内内100mg，第一个，第一个24h内内240mg高高剂量的利尿量的利尿剂可能可能导致低血致低血压、低、低钠血症血症中枢性降中枢性降压药中枢中枢2受体激受体激动剂适用于除适用于除脑血管意外、急性冠状血管意外、急性冠状动脉脉综合征的患者合征的患者缓慢静脉注射后慢静脉注射后10min内内产生降生降压作用，作用，3060min达高峰，持达高峰，持续37h常用常用剂量量为0.15mg缓慢静脉注射或肌肉注射，慢静脉注射或肌肉注射，24小小时内内总量不宜超量不宜超过0.75mg非非诺多泮：多泮：强效血管效血管扩张剂和和选择性性

36、DA1激激动剂剂量量为0.1g/kg/min静脉滴注，在达到降静脉滴注，在达到降压目目标前，每前，每1520min增加增加0.050.1g/kg/min，有效，有效剂量量为0.10.6g/kg/min肝硬化、肝硬化、门脉高脉高压、心、心动过速、不速、不稳定性心定性心绞痛及青光眼患者慎用痛及青光眼患者慎用三甲三甲噻方：方：神神经节阻滞阻滞剂，可直接，可直接扩张血管和阻滞神血管和阻滞神经节，已，已经不用于通常的降不用于通常的降压治治疗镇静静剂现在学习的是第32页，共52页药名名剂量量起效起效持持续不良反不良反应适适应症症禁忌症禁忌症硝普硝普钠0.5-10mg/kg.min立即1-10min恶心、呕

37、吐。肌肉震颤、出汗适用于大多数高血压急症，尤其是合并心衰患者代偿性高血压（如伴动静脉分流或主动脉缩窄的高血压）。小儿、孕妇、冠状动脉或脑血管供血不足、甲状腺功能不全者、肺功能不全、严重肝肾功能不全患者硝酸甘油硝酸甘油5-100mg/min2-5min5-10min头痛、眩晕、皮肤潮红主要用于合并急性肺水肿及急性冠脉综合症的高血压急症颅内高压、青光眼、肥厚梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者禁用酚妥拉明酚妥拉明5-10mg iv 1-2min或0.5-1mg/min 静滴1-2min10-30min心动过速、头痛、颜面潮红适用于嗜铬细胞瘤诊断及其引起的高血压危象、高血压合并心力衰竭严重动脉硬化、

38、肝肾功能 不全、急性冠脉综合症、心肌梗死、胃十二指肠溃疡以及对本品过敏者禁用尼卡地平尼卡地平5-15mg/h或0.5-6ug/kg.min静滴5-10min1-4h心动过速、头痛、潮红、乏力、转氨酶升高用于多数高血压急症及手术时异常高血压的短期急救处理，尤其急性高血压伴基底动脉供血不足者或者二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉压中度升高的低心输出量患者重度主动脉狭窄，颅内出血尚未完全止血，脑卒中颅内压增高者禁用地地尔硫卓硫卓10mg缓慢静注或5-15Gkgmin静滴低血压、心动过缓高血压、冠心病并发哮喘患者，肥厚性心肌病、流出道狭窄者病态窦房结综合症、II度以上房室传导阻滞、严重充血心衰者禁用拉拉

39、贝洛洛尔25-50mg于5-10min内静注，或100mg静滴5-10min8-12h低血压、心动过缓、尿潴留、麻痹性肠梗阻适用于除急性心衰外的大多数高血压危象，特别适用于妊娠高血压、老年人嗜铬细胞瘤危象及高血压脑病等对于急性心力衰竭、支气管哮喘、心脏传导阻滞的患者应慎用或禁用艾司洛尔艾司洛尔1mg/kg静注，此后0.1-0.3mg/kg.min静滴即刻10-30min低血压、恶心适用于除合并心衰肺水肿外的大多数高血压急症，尤其适用于围手术期包括麻醉过程中的血压控制支气管哮喘、严重慢阻肺、窦缓、II-III房室传导阻滞、难治性心衰、心源性休克及对本品过敏者禁用乌拉地拉地尔10-50mg静注，后

40、100mg静滴5min4-6h头晕、恶心、心悸适用于大多数高血压急症，尤其伴高血压脑病，急性左心衰、主动脉夹层的患者主动脉狭部狭窄或动静脉分流患者禁用二氮二氮噙0.2-0.4g/次静注，0.5-3h可重复1min2-12h水钠潴留、体位性低血压、心动过速、消化道症状、血糖升高适用于恶性高血压、高血压危象。幼儿特发性低血糖症及胰岛素细胞瘤引起的严重低血糖充血性心衰、糖尿病、肾功能不全、妊娠、哺乳期妇女、功能性低血糖、伴主动脉狭窄或动静脉分流患者禁用利血平利血平0.5-1.0mg肌注或静注，每3-12h给予2-4mg1-2h4-6h倦怠、头痛、阳痿、性欲减退、乏力、精神抑郁、注意力不集中、神经紧张

41、、焦虑、多梦或清晨失眠、食欲减退、恶心呕吐高血压危象（不推荐为一线药）活动性溃疡、溃结、抑郁症和妊娠妇女禁用拖拉塞米拖拉塞米20-80mg/d10min起效5-8h不良反应轻微，以消化道反应、低血钾常见原发性高血压危象、心力衰竭及MOSF等急症的抢救无尿、严重排尿困难、低血容量、低钾低钠及肝性昏迷者可可乐定定0.15mg，IV，24h总量不宜超过0.75mg10min起效，最大作用出现在30-60min3-7h口干、嗜睡、头昏、镇静、虚弱、神经质和情绪激动、恶心、呕吐、性欲减退适用于大多数高血压急症（作为二三线降压药）脑血管病、冠脉供血不足、窦房结或房室结功能低下及外周血管疾病患者慎用现在学习

42、的是第33页，共52页6.8 高血压急症的后续降压管理达到目标值，且靶器官功能平稳后过渡到口服用药重叠使用保持静脉通道严密监测各项生命体征及靶器官功能变化具体治疗流程见图 现在学习的是第34页，共52页高血压急症诊治流程图26h内将血压降至约160/100110mmHg心衰CSSSSS是S主动脉夹层高血压急症建立静脉通路血压、心电监护血压速降至安全静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%急性脑血管病介入治疗药物治疗脱水+手术降颅压2448h逐步降低血压达到正常水平血压监测23天逐渐由静脉给药过渡到合理

43、的口服治疗手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫必要时终止妊娠现在学习的是第35页，共52页 七、急七、急诊常常见情况情况处理理现在学习的是第36页，共52页7.1 急性主动脉夹层主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿降压原则保证脏器足够灌注收缩压降至100120mmHg（理想血压100mmHg）心率 6080次/min降压药物选择：硝普钠或尼卡地平静脉点滴降压药物之前联合应用受体阻滞剂（如艾司洛尔）现在学习的是第37页，共52页7.2 脑卒中“无害原则”，避免血流灌注不足。不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗保证脑灌注压CIP=平均平均动脉脉压（？）（

44、？）-颅内内压（）70mmHg应用降血压药物的原则有效持久降压不至于影响重要器官的血流量现在学习的是第38页，共52页7.2缺血性脑卒中一般不予降一般不予降压治治疗降降压治治疗当收当收缩压220mmHg或舒或舒张压120mmHg或伴有或伴有严重心力衰竭、主重心力衰竭、主动脉脉夹层或高血或高血压脑病等病等或收或收缩压185 mmHg或舒或舒张压110mmHg，准，准备血管内溶栓者血管内溶栓者药物物选择：微微输液液泵静注静注拉拉贝洛洛尔（北美地区（北美地区应用用较多）或者多）或者硝普硝普钠舌下含服硝苯地平引起血舌下含服硝苯地平引起血压急急剧降低，明降低，明显增加心增加心脑血管血管风险，应禁止使用禁

45、止使用急性期急性期颅内内压升高者升高者谨慎使用降慎使用降压药（避免血（避免血压过度下降），治度下降），治疗上以利尿上以利尿剂为基基础现在学习的是第39页，共52页7.2 出血性脑卒中目的：在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血需降压治疗：收缩压（SBP）200mmHg或平均动脉压（MAP）150mmHg维持脑灌注压6080mmHg如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg）使SBP维持在180mmHg以下，MAP维持在130mmHg以下药物选择：美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔

46、，因其能在降颅压的同时平稳降低血压钙拮抗剂能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎重使用受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨慎使用必要时应用硝普钠现在学习的是第40页，共52页 7.3 急性心力衰竭急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分为急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 决定药物的使用原则收缩压100mmHg者，选择血管扩张剂收缩压90100mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂收缩压90mmHg者，首先明确有无血容量的不足硝酸酯类药物：硝普钠奈西立肽钙拮抗剂现在学习的是第41页，

47、共52页图 急性心衰的初始治疗流程 否是患者抑郁或疼痛肺淤血镇静、止痛药物治疗：利尿剂/血管扩张剂增加FiO2，考虑持续正压通气，非创性正压通气，机械通气正常心率和心律动脉血氧饱和度95%是起搏，抗心律失常药，电复律是即刻对症治疗现在学习的是第42页，共52页7.4 急性冠状动脉综合征急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死治疗目标降低血压减少心肌耗氧量改善预后治疗药物首选硝酸酯类药物可早期联合用药具体药物尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果拉贝洛尔能同时阻断1和受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂溶

48、栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗血压控制目标ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下现在学习的是第43页，共52页7.5 围围手手术术期高血期高血压压应积极解决血极解决血压升高升高诱因因术前血前血压应控制在控制在180/110mmHg以下以下推推迟手手术：合并心功能不全、心肌缺血、急性合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全功能不全等等无无合并以上情况的低危病人合并以上情况的低危病人：血血压下降下降不超不超过平均平均动脉脉压的的20%硝苯地平、硝苯地平、肼屈屈嗪及及ACEI类药物由于可能物由于可能导致不可致不可预见的的术中低血中低血压应慎用慎用术前前应用硝普用硝普钠可可发

49、生生严重的心、重的心、脑、肾缺血，且由于其缺血，且由于其严重重的毒副作用，只有在其它降的毒副作用，只有在其它降压药不适用不适用时肝肝肾功能正常的患者功能正常的患者才考才考虑使用。使用。现在学习的是第44页，共52页7.6 儿茶酚胺危象儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起诱因：突然停用降压药物注意：应避免单独应用受体阻滞剂，因为阻断受体诱发血管扩张后受体缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高推荐药物：尼卡地平非诺多泮联合苯二氮卓类药物乌拉地尔酚妥拉明现在学习的是第45页，共52页7.7 急急诊重症重症监护病房血病房血压急性升高急性升高去除诱因焦虑低氧血症高碳酸血症低血糖等急性尿潴

50、留急慢性疼痛等不应急于药物降压加强动脉血压监测尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗EICU中的血压急性升高现在学习的是第46页，共52页 八、特殊人群高血八、特殊人群高血压急症的急症的处理理 现在学习的是第47页，共52页 8.1 儿童高血压急症目前还没有可靠的数据针对儿童及青少年指导临床医生怎样安全、快速降压降压计划最初的812小时，降低计划降压的25%第二个812小时，再降低25%在随后的24小时，逐渐降至正常水平现在学习的是第48页，共52页8.2 老年人高血压急症 老年病人特点老年病人特点多有危多有危险因素因素复复杂的基的基础疾病疾病多靶器官多靶器官损害害降降压要求要求迅速而迅速而