急性呼吸窘迫综合征新定义课件.ppt

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1、急性呼吸窘迫综合急性呼吸窘迫综合征新定义征新定义第1页，此课件共26页哦Method新定义是新定义是2011年，年，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会共同参与的专家组，学会和重症医学学会共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的对来自于多个中心临床研究数据库的4千余千余例例ARDS患者数据行荟萃分析，历时患者数据行荟萃分析，历时4个月，经讨个月，经讨论达成共识形成论达成共识形成ARDS柏林诊断标准。并于柏林诊断标准。并于2012年年5月在月在JAMA上公布了此最新的诊断标上公布了此最新的诊断标准。准。是在是在1994年美国年美国-欧洲共识

2、会议欧洲共识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结合）经验评价相结合）主要方法：主要方法：1.搜集近年公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究搜集近年公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究2.讨论及确定各种辅助性指标对讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义，评估相关参数的预测价诊断的价值及意义，评估相关参数的预测价值值3.评价修订后的评价修订后的ARDS诊断标准的临床效应（通过诊断标准的临床效应（通过7个中心个中心2个大规模数据，共计个大规模数据，共计4457例患者的例患者的meta分析进行了经

3、验验证）分析进行了经验验证）第2页，此课件共26页哦第3页，此课件共26页哦第4页，此课件共26页哦Advance of ARDS 1914-1918 创伤相关性大片肺不张创伤相关性大片肺不张1939-1945 创伤性湿肺、白肺创伤性湿肺、白肺1961 休克肺休克肺1967 Ashbaugh首先报道首先报道 acute respiratory distress syndrome in adult 1971 Petty首次提出首次提出 Adult Respiratory Distress Syndrome1994 欧美欧美ARDS会议会议 Adult Acute Acute Lung Injur

4、y（ALI）2005 Delphi PaO2/FiO2200mmHg且且PEEP10 cmH2O 第5页，此课件共26页哦ARDS概念的转变概念的转变1967年年Ashbaugh第一次提出了第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDS）1.呼吸频率增快呼吸频率增快2.低氧血症低氧血症3.肺顺应性下降肺顺应性下降4.常规呼吸支持治疗效果较差常规呼吸支持治疗效果较差Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323第6页，此课件共26页哦ARDS概念的转变概念的转变1994年美欧年美欧ARDS专题讨论会（专题讨论

5、会（American-Europeanconsensusconference，AECC）ARDS诊断标准：诊断标准：1.高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤2.病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫3.低氧血症：低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg4.胸片：双肺弥漫性浸润胸片：双肺弥漫性浸润5.没有左心房高压的证据，没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准诊断标准:PaO2/FiO2300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definiti

6、ons,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994第7页，此课件共26页哦急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征:是是多多种种原原因因引引起起的的急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭，临临床床上上以以进进行行性性呼呼吸吸窘窘迫迫、顽顽固固性性低低氧氧血血症症和和非非心心源源性性肺肺水水肿为特征。肿为特征。不不是是一一个个独独立立的的病病理理过过程程，而而是是全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺

7、部的严重表现。在肺部的严重表现。概概念念第8页，此课件共26页哦病病 因因第9页，此课件共26页哦病病生生变变化化第10页，此课件共26页哦病病 理理 变变 化化肺显著充血、水肿，含水量增加，重量增加，引起肺不肺显著充血、水肿，含水量增加，重量增加，引起肺不张、间质和肺泡水肿张、间质和肺泡水肿中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞及渗漏中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞及渗漏透明膜形成透明膜形成血管内凝血血管内凝血病理改变的特点：病理改变的特点：不均一性不均一性第11页，此课件共26页哦第12页，此课件共26页哦ARDS 分区分区 重力依赖肺区的不张或部分不张重力依赖肺区的不张或部分不张第13页，此课件共26

8、页哦AECC标准中，以氧合指数（标准中，以氧合指数（PaO2/FiO2）200或或300mmHg作为氧合指标，而不管是否应用机械作为氧合指标，而不管是否应用机械通气（无论通气（无论PEEP大小）大小），例如有，例如有1例患者，经过例患者，经过肺复张以后，肺复张以后，PaO2/FiO2从从100升至升至270，诊断是否要将诊断是否要将ARDS改为改为ALI？AECC诊断标准的局限诊断标准的局限第14页，此课件共26页哦AECC诊断标准的局限诊断标准的局限氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？）一定是这样吗？在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？在不同的吸氧

9、浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数一定也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数一定是一个定值吗？是一个定值吗？不同的机械通气参数会出现不同的氧合不同的机械通气参数会出现不同的氧合指数，而指数，而PEEP和和FiO2都能影响这一数值，都能影响这一数值，标准中的不考虑标准中的不考虑PEEP值使得该诊断标准值使得该诊断标准的可信度存在不足的可信度存在不足第15页，此课件共26页哦 AECC诊断标准的局限诊断标准的局限ARDSARDS的基本病理改变是高渗型非心的基本病理改变是高渗型非心的基本病理

10、改变是高渗型非心的基本病理改变是高渗型非心源性肺水肿，因此肺的影像学改变，源性肺水肿，因此肺的影像学改变，源性肺水肿，因此肺的影像学改变，源性肺水肿，因此肺的影像学改变，无论是胸片、无论是胸片、无论是胸片、无论是胸片、CTCT都应符合这种肺水肿的都应符合这种肺水肿的都应符合这种肺水肿的都应符合这种肺水肿的改变。改变。改变。改变。然而然而然而然而AECC诊断标准对影像学的规定诊断标准对影像学的规定诊断标准对影像学的规定诊断标准对影像学的规定过于简单，加上床旁胸片质量受限，过于简单，加上床旁胸片质量受限，过于简单，加上床旁胸片质量受限，过于简单，加上床旁胸片质量受限，双肺浸润影程度的判别受到临床医

11、师主观双肺浸润影程度的判别受到临床医师主观判断影响。判断影响。第16页，此课件共26页哦AECC诊断标准的局限诊断标准的局限AECC标准要求标准要求PAWP18mmHg或没有左房高压，但在或没有左房高压，但在临床上由于气道压力传导和液体复苏的影响，是临床上由于气道压力传导和液体复苏的影响，是ARDS的患者的患者PAWP也可能升高，另外较高的也可能升高，另外较高的PEEP，也可导致，也可导致肺动脉楔压测定呈假性增高。肺动脉楔压测定呈假性增高。第17页，此课件共26页哦AECC Definition Berlin Definition病程：病程：急性起病急性起病确定具体时间，说明了急性起病的时间窗

12、确定具体时间，说明了急性起病的时间窗ALIPaO2/FiO2300mmHg有更科学的分类根据疾病严重程度将有更科学的分类根据疾病严重程度将ARDS分为互不包含的分为互不包含的3个亚组个亚组 取消了取消了ALI的概念的概念氧合指数氧合指数PaO2/FiO2200mmHg，未考虑，未考虑PEEP水平水平将机械通气状态考虑进来，各个亚组中加入了有关最小将机械通气状态考虑进来，各个亚组中加入了有关最小PEEP的内容的内容，在重度，在重度ARDS组，组，FiO2的作用不甚重要的作用不甚重要胸片胸片双肺弥漫性浸润双肺弥漫性浸润明确了胸片的标准，建立了胸片的临床实例明确了胸片的标准，建立了胸片的临床实例PA

13、WPPAWP18mmHg，无左心房高压，无左心房高压ARDS及高水平及高水平PAWP可同时存在，可同时存在，PAWP有不确定性，取消了有不确定性，取消了PAWP危险因素危险因素 无无考虑进来，纳入诊断标准，当未能确定危险因素时，需要客考虑进来，纳入诊断标准，当未能确定危险因素时，需要客观排除静水压升高的肺水肿观排除静水压升高的肺水肿The Berlin Definition第18页，此课件共26页哦The Berlin Definition第19页，此课件共26页哦第20页，此课件共26页哦第21页，此课件共26页哦Berlin标准的临床有效性标准的临床有效性Berlin：1.ARDS严重程度

14、越高，死亡率越高严重程度越高，死亡率越高2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短严重程度越高，脱离呼吸机时间越短3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长严重程度越高，呼吸机使用时间越长结论：比较结论：比较AECC标准，标准，Berlin能更有效、细化能更有效、细化ARDS的严重程度，为的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定的诊断及预后划定标准。标准。第22页，此课件共26页哦ARDS柏林诊断标准在柏林诊断标准在AECC标准的基础上，进一步标准的基础上，进一步完善了完善了ARDS的诊断依据，包括：的诊断依据，包括：解释了以往的相关疑问，如起病时间、解释了以往的相关疑问，如起病时间、PEE

15、P值的影响、胸片和值的影响、胸片和PAWP的诊断的诊断价值等，将诊断标准细化，并将病情分类价值等，将诊断标准细化，并将病情分类立足于统计学，采用将立足于统计学，采用将共识与统计学分析相结合共识与统计学分析相结合、制定诊断标、制定诊断标准的方法，较单纯依靠专家共识得出的诊断标准更有效准的方法，较单纯依靠专家共识得出的诊断标准更有效根据疾病的严重程度，将病情分类，有利于流行病学和临床、科研研究及病情的分类根据疾病的严重程度，将病情分类，有利于流行病学和临床、科研研究及病情的分类治疗，为深入认识治疗，为深入认识ARDS收集更多的临床和科研数据收集更多的临床和科研数据优优 势势第23页，此课件共26页

16、哦 ARDS是一个将诸多不同的病理生理过程按诊断标准归类的复是一个将诸多不同的病理生理过程按诊断标准归类的复杂的临床综合征，病因涉及感染、创伤、输血、误吸等，不同杂的临床综合征，病因涉及感染、创伤、输血、误吸等，不同的病因其临床表现和预后是不同的，且存在的病因其临床表现和预后是不同的，且存在2个以上的病因时，个以上的病因时，其发病率、病死率都会上升其发病率、病死率都会上升 仅能作为诊断，评价临床仅能作为诊断，评价临床远期远期预后的价值较小预后的价值较小 研究病例，来自欧洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存研究病例，来自欧洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在种族、基因的差异在种族、

17、基因的差异 去除了一些非临床常规评价指标，例如平台压、死腔测定等，可去除了一些非临床常规评价指标，例如平台压、死腔测定等，可能会降低诊断的特异性能会降低诊断的特异性 不不 足足第24页，此课件共26页哦1.确定具体时间，说明了急性起病的时间窗；确定具体时间，说明了急性起病的时间窗；2.氧合指数考虑到了机械通气的因素，在评估氧合指氧合指数考虑到了机械通气的因素，在评估氧合指数时要使用数时要使用PEEP来评估；来评估；3.不再有不再有ALI的概念，而是直接将的概念，而是直接将ARDS根据氧合指数分根据氧合指数分为轻中重度为轻中重度3级；级；4.不再将不再将PAWP或或CVP升高作为升高作为ARDS的排除标准，的排除标准，ARDS与心功能不全可能同时存在。与心功能不全可能同时存在。-小结小结第25页，此课件共26页哦第26页，此课件共26页哦