意识障碍的诊断与鉴别课件.ppt

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1、意识障碍的诊断与鉴别第1页，此课件共76页哦概概念念意识是中枢神经系统对内、外环境刺意识是中枢神经系统对内、外环境刺激所作出的有意义的反应。激所作出的有意义的反应。缺乏这种反应能力即为意识障碍缺乏这种反应能力即为意识障碍。第2页，此课件共76页哦意识包括：觉醒状态与意识内容意识包括：觉醒状态与意识内容觉醒状态：与睡眠呈周期性交替的清醒状态，觉醒状态：与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属皮质下激活系统的功能属皮质下激活系统的功能意识内容：人的知觉、思维、记忆、情感、意识内容：人的知觉、思维、记忆、情感、心理活动，及通过言语、听觉、视觉、技心理活动，及通过言语、听觉、视觉、技巧性运动、复杂反应与外界环

2、境保持联系巧性运动、复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能的机敏力，属大脑皮质的功能概概念念第3页，此课件共76页哦意识障碍的病理生理基础意识障碍的病理生理基础上行网状激动系统上行网状激动系统 （传入）传入）双侧大脑皮层双侧大脑皮层（中枢整合机构）（中枢整合机构）第4页，此课件共76页哦昏迷的病因及分类昏迷的病因及分类第5页，此课件共76页哦代谢性脑病代谢性脑病肝性脑病：急件肝性脑病、慢性肝性脑病肝性脑病：急件肝性脑病、慢性肝性脑病肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、透析脑病肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、透析脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病心脏脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重

3、心律紊乱心脏脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱内分泌脑病：酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖、甲状内分泌脑病：酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖、甲状内分泌脑病：酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖、甲状内分泌脑病：酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖、甲状腺危象、肾上腺危象、垂体性昏迷腺危象、肾上腺危象、垂体性昏迷腺危象、肾上腺危象、垂体性昏迷腺危象、肾上腺危象、垂体性昏迷l颅外疾病颅外疾病(全身性疾病全身性疾病)第6页，此课件共76页哦l颅外疾病颅外疾病(全身性疾病全身性疾病)感染中毒性脑病：重症肺炎、伤寒、败血症、感染中毒性脑病：重症肺炎、伤寒、败血症、细菌性痢疾细菌性痢疾外源性中毒：药物中毒、农药中毒

4、、酒精中外源性中毒：药物中毒、农药中毒、酒精中毒毒物理损害：中暑、触电、物理损害：中暑、触电、CO中毒中毒第7页，此课件共76页哦急性脑血管病急性脑血管病颅内占位性病变颅内占位性病变颅内感染颅内感染脑外伤脑外伤癫痫癫痫l颅内疾病颅内疾病第8页，此课件共76页哦意识障碍的类型意识障碍的类型第9页，此课件共76页哦浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷意意识识障障碍碍意意意意识识识识内内内内容容容容障障障障碍碍碍碍意意意意识识识识模模模模糊糊糊糊觉觉觉觉醒醒醒醒障障障障碍碍碍碍谵妄：谵妄：谵妄：谵妄：注意力、定向力、知觉、注意力、定向力、知觉、注意力、定向力、知觉、注意力、定向力、知觉、情感等发生极大紊乱情感等

5、发生极大紊乱情感等发生极大紊乱情感等发生极大紊乱醒状昏迷醒状昏迷醒状昏迷醒状昏迷去皮层状态去皮层状态去皮层状态去皮层状态无动性缄默无动性缄默无动性缄默无动性缄默持续性植物状态持续性植物状态持续性植物状态持续性植物状态嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏睡昏睡昏迷昏迷昏迷昏迷时间、地点定向障碍，但对自己辨认则无困难，可出现注意时间、地点定向障碍，但对自己辨认则无困难，可出现注意时间、地点定向障碍，但对自己辨认则无困难，可出现注意时间、地点定向障碍，但对自己辨认则无困难，可出现注意力缺陷，知觉和思想可发生错误力缺陷，知觉和思想可发生错误力缺陷，知觉和思想可发生错误力缺陷，知觉和思想可发生错误中昏迷中昏迷中昏

6、迷中昏迷深昏迷深昏迷深昏迷深昏迷第10页，此课件共76页哦去皮层状态去皮层状态 无意识的睁眼、闭眼，眼球可活动无意识的睁眼、闭眼，眼球可活动瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在嗽反射存在能保持本能的非条件反射，但对包括语言在内能保持本能的非条件反射，但对包括语言在内的周围环境没有意识反应的周围环境没有意识反应第11页，此课件共76页哦无动性缄默症无动性缄默症 患者完全缄默不语，除眼球可追综目的物患者完全缄默不语，除眼球可追综目的物活动外，躯干与肢体无自发活动，由于脑活动外，躯干与肢体无自发活动，由于脑干上行网状结构受损，没累及锥体束时可干上行网状结

7、构受损，没累及锥体束时可表现为四肢肌肉松弛，无锥体束征表现为四肢肌肉松弛，无锥体束征 第12页，此课件共76页哦闭锁综合征闭锁综合征 桥脑基底部病变桥脑基底部病变病人四肢瘫病人四肢瘫虽然不能言语，却能用眼球活动示意虽然不能言语，却能用眼球活动示意脑电图正常脑电图正常意识完整意识完整第13页，此课件共76页哦意识缺乏症意识缺乏症处于清醒状态并能意识到自己的处境，但处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动，对刺激无反应，却不讲话，无自主活动，对刺激无反应，无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者叶病变患者第14页，此课件共76页哦脑死亡脑死

8、亡l过深昏迷过深昏迷l无自主呼吸无自主呼吸l瞳孔散大固定，脑干反射消失瞳孔散大固定，脑干反射消失l脑电平坦，脑电平坦，TCD示无脑血流灌注，体感示无脑血流灌注，体感诱发电位示脑干功能消失诱发电位示脑干功能消失l除脊髓反射外，一切反射消失除脊髓反射外，一切反射消失l除外药物中毒或低温导致的昏迷除外药物中毒或低温导致的昏迷l以上表现至少持续以上表现至少持续12小时以上小时以上 第15页，此课件共76页哦Glasgow 昏迷量表昏迷量表 睁眼反应睁眼反应有目的的自发性睁眼有目的的自发性睁眼4听到命令睁眼听到命令睁眼3疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼2语言、疼痛刺激不睁眼语言、疼痛刺激不睁眼1 第16页，此课

9、件共76页哦Glasgow 昏迷量表昏迷量表语言反应语言反应人物、时间、地点反应正常人物、时间、地点反应正常5人物、时间、地点反应不正常人物、时间、地点反应不正常4不能说单字不能说单字3不能发音不能发音2无语言反应无语言反应1 第17页，此课件共76页哦Glasgow 昏迷量表昏迷量表运动反应运动反应按口令运动按口令运动5企图推开刺激企图推开刺激4对疼痛刺激有屈曲反应对疼痛刺激有屈曲反应3对疼痛刺激有伸直反应对疼痛刺激有伸直反应2对疼痛刺激无反应对疼痛刺激无反应1第18页，此课件共76页哦意识障碍病人的病史采集意识障碍病人的病史采集第19页，此课件共76页哦发病的急缓发病的急缓急骤发生急骤发生

10、：急性脑血管病、中毒、阿-斯综合征、低血糖 渐进加重：渐进加重：中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染意识障碍和昏迷的特点意识障碍和昏迷的特点第20页，此课件共76页哦意识障碍和昏迷的特点意识障碍和昏迷的特点意识障碍的过程意识障碍的过程症状时轻时重，病情波动性大，症状时轻时重，病情波动性大，以中毒性或代谢性脑病居多头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，要考虑硬膜外血肿的可能性 第21页，此课件共76页哦伴随症状伴随症状 要注意有无发热、头痛、呕吐、要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿便异常，

11、抽搐等，以及这些症状与意识障便异常，抽搐等，以及这些症状与意识障碍的先后次序碍的先后次序意识障碍和昏迷的特点意识障碍和昏迷的特点第22页，此课件共76页哦既往健康状况既往健康状况 有无心、肝、肾、肺等脏器的慢性疾患；有无心、肝、肾、肺等脏器的慢性疾患；有无糖尿病、高血压以及类似的昏迷史等有无糖尿病、高血压以及类似的昏迷史等 第23页，此课件共76页哦服药史服药史平时应用安眠镇静药或精神药物的习惯和平时应用安眠镇静药或精神药物的习惯和剂量；糖尿病患者注射胰岛素的剂量和时剂量；糖尿病患者注射胰岛素的剂量和时间等间等第24页，此课件共76页哦环境和现场的特点环境和现场的特点季节：季节：冬季要考虑一氧

12、化碳中毒；夏季要冬季要考虑一氧化碳中毒；夏季要想到中暑想到中暑晨起发现的昏迷病人应想到一氧化碳中毒，晨起发现的昏迷病人应想到一氧化碳中毒，服毒或低血糖昏迷服毒或低血糖昏迷公共场所发现的昏迷病人公共场所发现的昏迷病人多数为急骤发病多数为急骤发病者，如癫痫、脑出血、阿者，如癫痫、脑出血、阿-斯综合征斯综合征病人周围的事物如药瓶、未服完的药片、敌病人周围的事物如药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等应收集检验，注意呕吐物的敌畏或农药等应收集检验，注意呕吐物的气味气味第25页，此课件共76页哦 意识障碍病人的体格检查意识障碍病人的体格检查 第26页，此课件共76页哦意识状态 呼唤呼唤压眶压眶角膜反射角膜反

13、射嗜睡嗜睡深昏迷深昏迷中昏迷中昏迷浅昏迷浅昏迷第27页，此课件共76页哦体温：增高提示有感染性或炎症性疾患。过体温：增高提示有感染性或炎症性疾患。过高则可能为中暑、脑干损害。过低提示为高则可能为中暑、脑干损害。过低提示为休克、第休克、第脑室肿瘤、肾上腺皮质功能减脑室肿瘤、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量。退、冻伤或镇静药过量。脉搏脉搏不齐可能为心脏病。微弱无力提示休不齐可能为心脏病。微弱无力提示休克或内出血等。过速可能为休克、心力衰克或内出血等。过速可能为休克、心力衰竭、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增竭、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或阿高或阿-斯综合征斯综合征。生命体征生命体征 第

14、28页，此课件共76页哦生命体征生命体征呼吸呼吸深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为KussmualKussmual呼吸呼吸呼吸呼吸浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭眠药中毒引起的呼吸衰竭间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）呼吸）病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的呼

15、吸（共济失调性呼吸）呼吸（共济失调性呼吸）呼吸（共济失调性呼吸）呼吸（共济失调性呼吸）第29页，此课件共76页哦生命体征生命体征血压血压过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血过低可能为烧伤、脱水、休克、晕厥、肾上过低可能为烧伤、脱水、休克、晕厥、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态腺皮质功能减退或深昏迷状态第30页，此课件共76页哦气味气味 酒味为急性酒精中毒酒味为急性酒精中毒肝臭味示肝昏迷肝臭味示肝昏迷苹果味提示糖尿病酸中毒苹果味提示糖尿病酸中毒大蒜味为敌敌畏中毒大蒜味为敌敌畏中毒尿臭味（氨味）提示尿毒症尿臭味（氨味）提示尿毒症 第31页，此课件共76页哦皮肤

16、粘膜皮肤粘膜黄染可能是肝昏迷或药物中毒黄染可能是肝昏迷或药物中毒紫绀多为心肺疾患紫绀多为心肺疾患多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖潮红为阿托品类药物中毒、高热、一氧化潮红为阿托品类药物中毒、高热、一氧化碳中毒等碳中毒等第32页，此课件共76页哦胸部胸部桶状胸、唇甲紫绀、肺部听诊有啰音等桶状胸、唇甲紫绀、肺部听诊有啰音等提示有严重的肺气肿及肺部感染，可能提示有严重的肺气肿及肺部感染，可能合并肺性脑病合并肺性脑病心律异常见于心房纤颤、心房扑动、阿心律异常见于心房纤颤、心房扑动、阿-斯斯综合征等综合征等第33页

17、，此课件共76页哦腹部腹部 肝、脾肿大合并腹水者常为肝昏迷肝、脾肿大合并腹水者常为肝昏迷腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻腹部膨隆且有压痛可能为内出血或麻痹性肠梗阻痹性肠梗阻 第34页，此课件共76页哦四肢四肢 肌束震颤见于有机磷中毒肌束震颤见于有机磷中毒双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病双手扑翼样震颤多为中毒性或代谢性脑病杵状指提示慢性心肺疾患杵状指提示慢性心肺疾患指甲内有横行白线可能为重度贫血或重金属指甲内有横行白线可能为重度贫血或重金属中毒中毒双下肢可凹性水肿可能为心、肾或肝疾患双下肢可凹性水肿可能为心、肾或肝疾患第35页，此课件共76页哦颅神经颅神经 眼睑眼睑昏迷病人的眼睑一般是闭合的

18、昏迷病人的眼睑一般是闭合的深昏迷时，搬开眼睑后再闭合缓慢且不深昏迷时，搬开眼睑后再闭合缓慢且不完全完全较轻的意识障碍能较快的闭合较轻的意识障碍能较快的闭合 第36页，此课件共76页哦颅神经颅神经眨眼眨眼眨眼反映脑干网状系统的活动程度眨眼反映脑干网状系统的活动程度随脑干网状系统受损的加重，眨眼的速度、随脑干网状系统受损的加重，眨眼的速度、振幅及频率减弱振幅及频率减弱第37页，此课件共76页哦颅神经颅神经眼球位置眼球位置浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动游动随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动消失而固定于中央消失而固定于中央昏迷

19、病人如尚有自发的眼球游动，提示昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示脑干功能尚存在脑干功能尚存在第38页，此课件共76页哦颅神经颅神经瞳孔瞳孔丘脑、丘脑下部病变，瞳孔中度缩小，（丘脑、丘脑下部病变，瞳孔中度缩小，（丘脑、丘脑下部病变，瞳孔中度缩小，（丘脑、丘脑下部病变，瞳孔中度缩小，（1.5-21.5-2）光反射存在）光反射存在）光反射存在）光反射存在中脑不完全损害，瞳孔显著扩大（中脑不完全损害，瞳孔显著扩大（中脑不完全损害，瞳孔显著扩大（中脑不完全损害，瞳孔显著扩大（7-107-10），光反射消失），光反射消失），光反射消失），光反射消失较广泛的中脑受损，瞳孔稍扩大（较广泛的中脑受损，瞳孔稍扩大

20、（较广泛的中脑受损，瞳孔稍扩大（较广泛的中脑受损，瞳孔稍扩大（4-64-6）脑桥背盖部病变，瞳孔针尖小脑桥背盖部病变，瞳孔针尖小脑桥背盖部病变，瞳孔针尖小脑桥背盖部病变，瞳孔针尖小 中脑、脑桥合并损害，瞳孔一般大小，光反射消失中脑、脑桥合并损害，瞳孔一般大小，光反射消失中脑、脑桥合并损害，瞳孔一般大小，光反射消失中脑、脑桥合并损害，瞳孔一般大小，光反射消失 延髓外侧部损害，瞳孔缩小，光反射存在延髓外侧部损害，瞳孔缩小，光反射存在延髓外侧部损害，瞳孔缩小，光反射存在延髓外侧部损害，瞳孔缩小，光反射存在 镇静药与吗啡中毒瞳孔缩小如针尖状镇静药与吗啡中毒瞳孔缩小如针尖状镇静药与吗啡中毒瞳孔缩小如针尖

21、状镇静药与吗啡中毒瞳孔缩小如针尖状阿托品类药物中毒瞳孔散大阿托品类药物中毒瞳孔散大阿托品类药物中毒瞳孔散大阿托品类药物中毒瞳孔散大脑缺氧时瞳孔亦放大脑缺氧时瞳孔亦放大脑缺氧时瞳孔亦放大脑缺氧时瞳孔亦放大第39页，此课件共76页哦第40页，此课件共76页哦颅神经颅神经眼底眼底视乳头水肿提示颅内压增高视乳头水肿提示颅内压增高视网膜出血及渗出，可见于糖尿病（糖尿病视网膜出血及渗出，可见于糖尿病（糖尿病性视网膜炎）、尿毒症（尿蛋白性视网膜性视网膜炎）、尿毒症（尿蛋白性视网膜炎）、高血压炎）、高血压广泛性浅层出血，见于蛛网膜下腔出血广泛性浅层出血，见于蛛网膜下腔出血第41页，此课件共76页哦脑干反射脑干

22、反射睫脊反射：痛性刺激一侧锁骨上皮肤引起同侧瞳孔睫脊反射：痛性刺激一侧锁骨上皮肤引起同侧瞳孔扩大，昏迷病人如睫脊反射消失，而共它脑干反射存扩大，昏迷病人如睫脊反射消失，而共它脑干反射存在提示间脑平面受损在提示间脑平面受损额眼轮匝肌反射：叩击额部或颧弓引起同侧眼轮额眼轮匝肌反射：叩击额部或颧弓引起同侧眼轮匝肌明显收缩。昏迷病人睫脊反射和额眼轮匝肌反匝肌明显收缩。昏迷病人睫脊反射和额眼轮匝肌反射消失而其它脑干反射存在，提示间射消失而其它脑干反射存在，提示间-中脑平面病中脑平面病中脑平面病中脑平面病损损损损头眼反射：昏迷病人出现系间脑病损，随昏迷加深眼头头眼反射：昏迷病人出现系间脑病损，随昏迷加深眼

23、头头眼反射：昏迷病人出现系间脑病损，随昏迷加深眼头头眼反射：昏迷病人出现系间脑病损，随昏迷加深眼头反射消失表示病损已累及中脑平面反射消失表示病损已累及中脑平面反射消失表示病损已累及中脑平面反射消失表示病损已累及中脑平面瞳孔对光反射：中脑平面病变时此反射消失瞳孔对光反射：中脑平面病变时此反射消失第42页，此课件共76页哦脑干反射脑干反射角膜反射：昏迷病人角膜反射消失，提示脑桥上段受损角膜反射：昏迷病人角膜反射消失，提示脑桥上段受损角膜反射：昏迷病人角膜反射消失，提示脑桥上段受损角膜反射：昏迷病人角膜反射消失，提示脑桥上段受损下颌反射：叩击下颌联合时嚼肌收缩，下颌反射消下颌反射：叩击下颌联合时嚼肌

24、收缩，下颌反射消失亦提示脑桥上段受损失亦提示脑桥上段受损眼前庭反射：昏迷时眼前庭反射存在提示中脑和脑桥功眼前庭反射：昏迷时眼前庭反射存在提示中脑和脑桥功眼前庭反射：昏迷时眼前庭反射存在提示中脑和脑桥功眼前庭反射：昏迷时眼前庭反射存在提示中脑和脑桥功能尚保存，眼前庭反射消失提示病损已累及脑桥下段能尚保存，眼前庭反射消失提示病损已累及脑桥下段能尚保存，眼前庭反射消失提示病损已累及脑桥下段能尚保存，眼前庭反射消失提示病损已累及脑桥下段眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。昏迷病人眼心反眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。昏迷病人眼心反射消失，提示病损巳达延髓平面射消失，提示病损巳达延髓平面掌颌反射掌颌反射掌颌

25、反射掌颌反射第43页，此课件共76页哦运动障碍自主运动自主运动浅昏选病人可出现，昏迷加深后消失浅昏选病人可出现，昏迷加深后消失不自主运动不自主运动肌阵挛：多见于酸碱平衡障碍、低血钙、尿毒肌阵挛：多见于酸碱平衡障碍、低血钙、尿毒症等代谢性疾病，亦可见于脑炎的病人症等代谢性疾病，亦可见于脑炎的病人扑冀样震颤：多见于代谢性脑病肝昏迷最常扑冀样震颤：多见于代谢性脑病肝昏迷最常见见第44页，此课件共76页哦瘫痪被动拾高病人的双上肢或双下肢，并任其自被动拾高病人的双上肢或双下肢，并任其自然下落，可见瘫侧下落较快然下落，可见瘫侧下落较快(落鞭征落鞭征)压迫病人眶上缘内侧时瘫痪侧面肌无收缩压迫病人眶上缘内侧时

26、瘫痪侧面肌无收缩反应，瘫痪侧肢体亦无回缩动作反应，瘫痪侧肢体亦无回缩动作仰卧时可见瘫痪的下足外旋仰卧时可见瘫痪的下足外旋第45页，此课件共76页哦深、浅反射（躯干）昏迷病人如无局限性脑部病变其深、浅反昏迷病人如无局限性脑部病变其深、浅反射均呈对称性减弱或消失，但深反射也可射均呈对称性减弱或消失，但深反射也可亢进亢进昏迷病人伴有偏瘫时，急性偏瘫侧的深、浅昏迷病人伴有偏瘫时，急性偏瘫侧的深、浅反射可见减退，脱离休克期则深反射亢进反射可见减退，脱离休克期则深反射亢进第46页，此课件共76页哦病理反射病理反射l昏迷病人一侧病理反射阳性，常表明对侧存昏迷病人一侧病理反射阳性，常表明对侧存在局灶性病变。但

27、随着病情进展，另一侧在局灶性病变。但随着病情进展，另一侧也可出现阳性的病理反射。此时提示病变也可出现阳性的病理反射。此时提示病变己累及两侧半球，或脑疝压迫引起继发性己累及两侧半球，或脑疝压迫引起继发性脑干损害脑干损害l如果昏迷病人同时出现双侧的病理反射阳性如果昏迷病人同时出现双侧的病理反射阳性表明双侧大脑半球弥漫性病变或脑干病表明双侧大脑半球弥漫性病变或脑干病损损第47页，此课件共76页哦见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血或脑疝。脑出见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血或脑疝。脑出血病人血液破入蛛网膜下腔时也出现颈项血病人血液破入蛛网膜下腔时也出现颈项抵抗，但克氏征可不出现抵抗，但克氏征可不出现后颅窝病变或枕骨

28、大孔疝时，颈顶强直，但后颅窝病变或枕骨大孔疝时，颈顶强直，但克氏征多不明显克氏征多不明显脑膜刺激征脑膜刺激征第48页，此课件共76页哦意识障碍和病人的实验室检查意识障碍和病人的实验室检查 第49页，此课件共76页哦尿常规 尿糖和酮体尿糖和酮体尿蛋白尿蛋白：大量并伴有红、白细胞，管型者，：大量并伴有红、白细胞，管型者，应考虑尿毒症的可能应考虑尿毒症的可能尿三胆尿三胆尿胆红质阳性，尿胆原大于尿胆红质阳性，尿胆原大于1 20者，者，提示有肝损害提示有肝损害 第50页，此课件共76页哦血常规血常规白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况。

29、白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能亢进亢进血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白血小板血小板血小板血小板 血小板计数低者，应考虑血液病的可能性血小板计数低者，应考虑血液病的可能性血小板计数低者，应考虑血液病的可能性血小板计数低者，应考虑血液病的可能性怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验第51页，此课件共76页哦大便常规大便常规 镜检镜检腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大便

30、腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大便镜检，必要时作肛查取大便标本镜检，必要时作肛查取大便标本潜血试验潜血试验疑为黑便或有内出血可能者，应疑为黑便或有内出血可能者，应作大便潜血试验作大便潜血试验第52页，此课件共76页哦脑脊液检查 常规和生化血清及多种免疫学检查常规和生化血清及多种免疫学检查 第53页，此课件共76页哦其他有选择的检查 疑为糖尿病昏迷者疑为糖尿病昏迷者疑为糖尿病昏迷者疑为糖尿病昏迷者 应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物力以及血钾、钠、氯化物力以及血钾、钠、氯化物力以及血

31、钾、钠、氯化物疑为尿毒症者疑为尿毒症者应检查尿素氮，二氧化碳结合力以应检查尿素氮，二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物及血钾、钠、氯化物疑为肝昏迷者疑为肝昏迷者疑为肝昏迷者疑为肝昏迷者 应检查血氨和肝功能应检查血氨和肝功能应检查血氨和肝功能应检查血氨和肝功能疑为肺性脑病者疑为肺性脑病者应检查血液气体分析应检查血液气体分析疑为心脏疾患者疑为心脏疾患者应作心电图应作心电图疑为有机磷中毒者疑为有机磷中毒者疑为有机磷中毒者疑为有机磷中毒者 应检查血胆碱脂酶活性应检查血胆碱脂酶活性应检查血胆碱脂酶活性应检查血胆碱脂酶活性 第54页，此课件共76页哦CTMRI第55页，此课件共76页哦意识障碍的鉴别诊断意识

32、障碍的鉴别诊断第56页，此课件共76页哦无局灶性神经功能缺损体征，无局灶性神经功能缺损体征，CT和和CSF检查正常检查正常 中毒、代谢障碍（低氧血症、糖尿病性中毒、代谢障碍（低氧血症、糖尿病性酸中毒、尿毒症、肝昏迷、低血糖等）、酸中毒、尿毒症、肝昏迷、低血糖等）、严重全身性感染、循环衰竭、癫痫、高严重全身性感染、循环衰竭、癫痫、高血压脑病、高热或低温、震荡伤血压脑病、高热或低温、震荡伤第57页，此课件共76页哦伴或不伴发热，有脑膜刺激征，伴或不伴发热，有脑膜刺激征，CSF异常异常蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血、急急性性细细菌菌性性脑脑膜炎、某些病毒性脑炎膜炎、某些病毒性脑炎第58页，此课件共76

33、页哦有局灶性神经功能缺损体征，有局灶性神经功能缺损体征，CT异常、异常、CSF正常或不正常正常或不正常脑脑出出血血、脑脑梗梗塞塞、脑脑脓脓肿肿、硬硬膜膜下下积积脓脓、硬硬膜膜下下或或硬硬膜膜外外出出血血、脑脑挫挫伤伤、脑脑肿肿瘤瘤、大大脑脑皮皮层层静静脉脉血血栓栓、某某些些病病毒毒性性脑脑炎炎、急急性出血性脑白质炎、感染后脑脊髓炎性出血性脑白质炎、感染后脑脊髓炎第59页，此课件共76页哦疾病诊断要点疾病诊断要点脑脑挫挫裂裂伤伤：有有有有头头头头部部部部外外外外伤伤伤伤史史史史，耳耳耳耳、鼻鼻鼻鼻出出出出血血血血，定定定定位位位位体体体体征征征征，以以以以及及及及头头头头痛痛痛痛、呕呕呕呕吐吐吐

34、吐等等等等颅颅颅颅高高高高压压压压征征征征，CTCT可可见见脑脑挫挫伤伤处处低低密密度度影影，中中间间有有斑斑点点样样高高密密度度影影。还还可可发发现现颅颅骨骨骨骨折折。CSFCSF压力增高并呈血性压力增高并呈血性急急性性硬硬膜膜下下血血肿肿：在在在在颅颅颅颅脑脑脑脑外外外外伤伤伤伤后后后后有有有有短短短短暂暂暂暂清清清清醒醒醒醒期期期期，颅颅颅颅高高高高压压压压征征征征，局局局局灶灶灶灶性性性性神神神神经经经经功功功功能能能能缺缺缺缺损损损损体体体体征征征征。CT见见硬硬膜膜下下双双凹凹形形或棱形边界清楚、密度均匀的高密度影或棱形边界清楚、密度均匀的高密度影第60页，此课件共76页哦疾病诊断

35、要点疾病诊断要点慢慢性性硬硬膜膜下下血血肿肿：见见于于头头部部外外伤伤后后几几周周或或更更长长时时间间，表表现现为为进进行行性性加加重重的的头头痛痛、意意识识障障碍碍，可可有有颅颅高高压压征征。CT见见硬硬膜膜下下双凹形或棱形混杂密度或低密度影双凹形或棱形混杂密度或低密度影脑脑出出血血：常常在在活活动动时时急急性性发发病病，可可能能有有情情绪绪激激动动，操操劳劳等等诱诱因因，表表现现为为头头痛痛、呕呕吐吐、偏偏身身感感觉觉障障碍碍、偏偏瘫瘫，血血压压升升高高，双双眼眼向向病病灶灶侧侧凝凝视视。CT见见脑脑实实质质内内高高密密度影度影第61页，此课件共76页哦疾病诊断要点疾病诊断要点蛛蛛网网膜膜

36、下下腔腔出出血血：脑脑动动脉脉瘤瘤或或畸畸形形血血管管破破裂裂多多见见于于青青壮壮年年，患患者者突突感感剧剧烈烈头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐，可可出出现现昏昏迷迷，早早期期无无局局灶灶定定位位体体征征，但但有有项项强强与与脑脑膜膜刺刺激激征征。CT示示蛛蛛网网膜膜下下腔腔高高密密度影。度影。CSF呈均匀血性呈均匀血性第62页，此课件共76页哦疾病诊断要点疾病诊断要点脑脓肿脑脓肿：有耳、肺部感染史或菌：有耳、肺部感染史或菌血症史。发热，逐渐加重的头痛，血症史。发热，逐渐加重的头痛，局灶性神经功能缺损体征及颅高局灶性神经功能缺损体征及颅高压。压。CSF压力、白细胞、蛋白增压力、白细胞、蛋白增高、糖

37、正常、高、糖正常、CT可示脑脓肿可示脑脓肿第63页，此课件共76页哦疾病诊断要点疾病诊断要点脑脑血血栓栓形形成成：急急性性起起病病，呈呈进进展展型型卒卒中中，有有闭闭塞塞血血管管供供血血区区神神经经功功能能缺缺损损体体征征。意意识识障障碍碍常常不不深深，大大面面积积梗梗塞塞可可导导致致昏昏迷迷。CT正常或见脑实质内低密度影正常或见脑实质内低密度影脑脑栓栓塞塞：常常发发生生在在年年轻轻患患者者，有有栓栓子子来来源源。急急骤骤起起病病，突突发发昏昏迷迷，伴伴偏偏瘫瘫等等局局灶灶神神经经功功能能缺缺损损体体征征。CT正正常常或或见见脑脑实实质质内内低低密密度影。度影。CSF常正常常正常第64页，此课

38、件共76页哦疾病诊断要点疾病诊断要点脑脑膜膜炎炎：除除发发热热等等全全身身中中毒毒症症状状外外，尚尚有有剧剧烈烈头头痛痛、呕呕吐吐等等颅颅高高压压征征，以以及及项项强强与与脑脑膜刺激征。膜刺激征。CSF常规、细胞分类及生化异常常规、细胞分类及生化异常乙乙型型脑脑炎炎：秋秋季季多多见见，有有发发热热，意意识识障障碍碍、头头痛痛、呕呕吐吐、抽抽搐搐，脑脑膜膜刺刺激激征征与与局局灶灶定定位位体体征征。CSF压压力力升升高高，细细胞胞增增多多，蛋蛋白白升升高高第65页，此课件共76页哦疾病诊断要点疾病诊断要点单单纯纯疱疱疹疹病病病病毒毒性性脑脑炎炎：常常有有发发热热、上上呼呼吸吸道道感感染染等等前前驱

39、驱症症状状，随随后后出出现现头头痛痛，精精神神症症状状，抽抽搐搐与与局局灶灶体体征征。CSF正正常常或或压压力力升升高高，细细胞胞与与蛋蛋白白增增多多。脑脑电电图图呈呈弥弥漫漫性性慢慢波波，或或一一侧侧局局灶灶性性慢慢活活动动，阵阵发发性性尖尖波波、棘棘波波或或复复合合波波。MRI见见额额颞颞叶叶长长T1、长、长T2信号信号第66页，此课件共76页哦疾病诊断要点疾病诊断要点脑脑寄寄生生虫虫：包包括括脑脑囊囊虫虫、脑脑血血吸吸虫虫、脑脑型型肺肺吸吸虫虫。其其临临床床表表现现多多种种多多样样，可可表表现现为为脑脑膜膜炎炎、癫癫痫痫、脑脑炎炎、颅颅高高压压或或精精神神异异常常。临临床床诊诊断断依依据

40、据接接触触史史、CT或或MRI的的典典型型表表现现及及CSF中中寄寄生生虫虫抗抗体体阳阳性性。脑脑型型疟疟疾疾有有疟疟疾疾症症状状，周周围血象或骨髓涂片可见疟原虫围血象或骨髓涂片可见疟原虫第67页，此课件共76页哦疾病诊断要点疾病诊断要点颅内肿瘤颅内肿瘤：病程呈进行性发展，有头痛、全：病程呈进行性发展，有头痛、全身或局灶性抽搐、瘫痪、感觉障碍以及言身或局灶性抽搐、瘫痪、感觉障碍以及言语障碍等。语障碍等。CT和和/或或MRI可显示病灶。可显示病灶。CSF压力增高，蛋白增高压力增高，蛋白增高癫癫痫痫：发发作作性性意意识识丧丧失失，伴伴大大小小便便失失禁禁、舌舌咬咬伤伤，发发作作后后一一段段时时间间

41、可可自自行行清清醒醒。脑脑电电图多有尖波、棘波或发作性异常图多有尖波、棘波或发作性异常第68页，此课件共76页哦疾病诊断要点疾病诊断要点肺肺性性脑脑病病：是是慢慢性性肺肺部部病病变变的的晚晚期期并并发发症症，常常有有不不同程度的肺部威染。同程度的肺部威染。主要表现：主要表现：主要表现：主要表现：意识障碍：意识障碍：程度与动脉血二氧化碳潴留程度一致程度与动脉血二氧化碳潴留程度一致精神障碍：精神障碍：精神障碍：精神障碍：病人兴奋、躁动、胡言乱语，幻觉病人兴奋、躁动、胡言乱语，幻觉颅内压增高征颅内压增高征运运动动系系统统症症状状：抽抽抽抽搐搐搐搐及及及及震震震震颤颤颤颤，抽抽抽抽搐搐搐搐多多多多见见

42、见见于于于于眼眼眼眼及及及及面面面面部部部部肌肌肌肌群群群群，其其其其程程程程度度度度也也也也与与与与二二二二氧氧氧氧化化化化碳碳碳碳潴潴潴潴留留留留程程程程度度度度呈呈呈呈正正正正比比比比。病病病病人人人人也也也也可可可可有有有有扑翼样震颤及癫痫发作。少数病例有偏瘫或锥体束征扑翼样震颤及癫痫发作。少数病例有偏瘫或锥体束征扑翼样震颤及癫痫发作。少数病例有偏瘫或锥体束征扑翼样震颤及癫痫发作。少数病例有偏瘫或锥体束征第69页，此课件共76页哦疾病诊断要点疾病诊断要点尿尿毒毒症症性性昏昏迷迷：多多有有肾肾病病史史，昏昏迷迷前前有有精精神神不不振振、乏乏力力、眩眩晕晕、头头痛痛、表表情情淡淡漠漠、视视

43、力力障障碍碍等等。实实验验室室检检查查可可见见Hb25mg/dl，Cr2.0mg/dl，尿尿蛋蛋白白高高，尿尿比比重重7.3第73页，此课件共76页哦疾病诊断要点疾病诊断要点急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒：病人有一氧化碳接触史，：病人有一氧化碳接触史，突发昏迷应怀疑为一氧化碳中毒，若发现突发昏迷应怀疑为一氧化碳中毒，若发现病人皮肤、粘膜呈樱桃色和病人皮肤、粘膜呈樱桃色和/或碳氧血红蛋或碳氧血红蛋白测定阳性（取患者血白测定阳性（取患者血1-2滴，加蒸馏水滴，加蒸馏水3-4ml稀释后加氢氧化钠溶液稀释后加氢氧化钠溶液1-2滴，混匀，滴，混匀，若血液仍保持淡红色不变为碳氧血红蛋白若血液仍保持淡红色

44、不变为碳氧血红蛋白阳性，若血液呈绿色，则为阴性）可确诊阳性，若血液呈绿色，则为阴性）可确诊第74页，此课件共76页哦疾病诊断要点疾病诊断要点肝肝肝肝性性性性昏昏昏昏迷迷迷迷：肝肝肝肝性性性性昏昏昏昏迷迷迷迷有有有有急急急急性性性性和和和和慢慢慢慢性性性性两两两两种种种种。急急急急性性性性见见见见于于于于暴暴暴暴发发发发型型型型病病病病毒毒毒毒性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎，昏昏昏昏迷迷迷迷前前前前无无无无前前前前驱驱驱驱症症症症状状状状，亦亦亦亦无无无无明明明明显显显显诱诱诱诱因因因因。慢慢慢慢性性性性见见见见于于于于有有有有广广广广泛泛泛泛门门门门体体体体分分分分流流流流的的的的慢慢慢慢性性性性肝

45、肝肝肝病病病病，昏昏昏昏迷迷迷迷前前前前多多多多有有有有饮饮饮饮酒酒酒酒、食食食食用用用用高高高高蛋蛋蛋蛋白白白白饮饮饮饮食食食食、或或或或有有有有食食食食道道道道静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张破破破破裂裂裂裂出出出出血血血血、手手手手术术术术、放放放放腹腹腹腹水水水水、感感感感染染染染等等等等诱诱诱诱因因因因。临临临临床床床床上上上上可可可可有有有有扑扑扑扑击击击击样样样样震震震震颤颤颤颤（患患患患者者者者两两两两臂臂臂臂平平平平伸伸伸伸、手手手手指指指指分分分分开开开开时时时时，出出出出现现现现手手手手向向向向外外外外侧侧侧侧偏偏偏偏斜斜斜斜、掌掌掌掌指指指指关关关关节节节节、腕腕腕腕关

46、关关关节节节节、甚甚甚甚至至至至肘肘肘肘关关关关节节节节和和和和肩肩肩肩关关关关节节节节出出出出现现现现急急急急促促促促不不不不规规规规则则则则的的的的扑扑扑扑击击击击样样样样抖抖抖抖动动动动）。实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查可可可可见见见见肝肝肝肝功功功功能能能能严严严严重重重重受受受受损损损损，血血血血氨氨氨氨增增增增高高高高（急急急急性性性性病病病病例例例例多多多多正正正正常常常常）脑脑脑脑电电电电图图图图呈呈呈呈弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性47秒秒秒秒的的的的波波或或13秒的秒的秒的秒的波波第75页，此课件共76页哦疾病诊断要点疾病诊断要点高血压脑病高血压脑病：常有剧烈头痛，可伴有呕吐、：常有剧烈头痛，可伴有呕吐、黑蒙、失语、精神异常和脑部损害体征，黑蒙、失语、精神异常和脑部损害体征，如单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、视乳头水如单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、视乳头水肿、昏迷等。上述症状持续数小时至肿、昏迷等。上述症状持续数小时至天，经适当处理血压下降后症状迅速缓天，经适当处理血压下降后症状迅速缓解，病人逐渐清醒，可完全恢复或遗留轻解，病人逐渐清醒，可完全恢复或遗留轻微局灶性神经功能缺损体征。但可反复发微局灶性神经功能缺损体征。但可反复发作作第76页，此课件共76页哦