妊娠合并心脏病的麻醉讲稿.ppt

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1、妊娠合并心妊娠合并心脏病的麻醉病的麻醉第一页，讲稿共四十五页哦现状现状全世界每年至少有1.6亿妇女妊娠,约90%的孕产妇死亡发生在发展中国家心脏病作为导致孕产妇死亡的原因,由原来的第4位上升至第2位,发病率为14%,病死率为0.8%左右妊娠3234周、分娩期及产褥期的最初3天内，心脏负荷逐渐加重，是心脏病孕妇的危险时期，易发生心力衰竭第二页，讲稿共四十五页哦孕产妇病死率高多专业团队协作要求高术中病情变化明显临床认识存在误区麻醉和重症监护治疗水平明显影响预后此类患者麻醉工作特点此类患者麻醉工作特点3第三页，讲稿共四十五页哦 妊娠后主要心血管病理生理改变妊娠后主要心血管病理生理改变n n 血容量增

2、加血容量增加 n HRn HR增加，增加，SVSV增加增加,n n 心脏高动力状态心脏高动力状态 n n 瓣膜反流瓣膜反流 n SVRn SVR降低、降低、PVRPVR降低降低 n n 高凝状态高凝状态4第四页，讲稿共四十五页哦 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病1 1、妊娠合并心脏病患者的麻醉计划、妊娠合并心脏病患者的麻醉计划2 2、麻醉选择、麻醉选择 5第五页，讲稿共四十五页哦概概 述述 妊娠可以增加心脏做功和心肌耗氧。正常妊娠过程可使血容量增加40%一50，心率加快1520，心输出量增加可达50。此外，在分娩尤其是宫缩时，血流动力学的变化加重，第二产程末心输出量增加45。6第六页，讲稿共四十五

3、页哦在分娩后早期，由于下腔静脉受子宫的压迫解除，心输出量还可再增加10一20%，在胎盘娩出子宫收缩后，全身血管阻力突然升高。对于心功能正常的孕妇，这种前后负荷的骤然增加，可通过增加心输出量来代偿。7第七页，讲稿共四十五页哦然而，对心输出量受损的患者便难以代偿这种血流动力学的波动，而可能发生肺水肿或充血性心衰。胎儿娩出即刻，对患心脏疾病的孕妇是最危险的时期。对患心脏疾病的孕妇麻醉处理的目的在于对分娩中和分娩后即刻心血管功能的保护。8第八页，讲稿共四十五页哦 一一.妊娠合并心脏病患者的麻醉计划妊娠合并心脏病患者的麻醉计划（一）病理生理每种心脏病对妊娠的适应通过不同机制，应激和或不同麻醉方法对肺循环

4、和体循环间平衡的改变的影响不同。从简单到复杂的心脏病，麻醉医生应了解其心功能以及不同麻醉方法的影响。重要的应了解：心率和心律，前负荷，后负荷，心肌收缩力，作为麻醉选择的重要依据。9第九页，讲稿共四十五页哦10第十页，讲稿共四十五页哦（二）心脏疾病严重程度 心功能分为-级。级：生理运动不受限，级：正常活动时有症状，级：轻微活动时有症状，IV级：休息时即可产生症状。11第十一页，讲稿共四十五页哦注意的是临床实践中不应仅以心功能分级作为麻醉选择的指征或禁忌症的依据。如心功能级患者（如房颤、室缺、肺动脉高压、主动脉狭窄、肺动脉狭窄）可以是椎管麻醉的绝对或相对禁忌症。而有的心功能级患者（如二尖瓣狭窄伴肺

5、水肿），椎管麻醉不仅是可供选择的麻醉方法，且可起到治疗作用。12第十二页，讲稿共四十五页哦（三）病历资料和检查对每个患者的检查有助于了解前负荷、后负荷、心律和心肌收缩性对血流动力学状态的影响，其中它包括胸片、心电图、妊娠初期和后期的超声心动检查。对心电图的解释应考虑正常妊娠所引起的改变，包括：P波，PR间期，QT间期不变；QRS和T波向左倾斜；导联，有的AVF导联T波倒置；ST可下降0.5lmm。超声多普勒对妊娠合并心脏病患者的病情估计和麻醉处理具有重要价值。13第十三页，讲稿共四十五页哦 应依据理想的血流动力学指标，以及不同麻醉药物及方法对血流动力学的影响进行全面权衡。二、麻醉选择二、麻醉选

6、择14第十四页，讲稿共四十五页哦15第十五页，讲稿共四十五页哦（一）区域麻醉 有证据表明，区域麻醉可以有效的阻断阴道分娩或剖宫产时的应激反应，因而对合并心脏疾病的临产妇有利。但对每一患者应具体考虑区域麻醉对其心血管功能的影响。腰麻和硬膜外麻醉对阻力血管后负荷的影响较小，但对容量血管的影响较明显，引起回心血量明显减少。16第十六页，讲稿共四十五页哦二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 扩张性心肌病 区域麻醉针对的心脏病主要包括以下四种情况:17第十七页，讲稿共四十五页哦 1二尖瓣狭窄 正常成人二尖瓣面积为 46cm2，舒张期跨瓣膜压666.6Pa（5mmHg），如左房流出道受阻，则需较高

7、的心房压将血液排入左室。当瓣膜面积缩小至1cm2，需要 3.33kPa（25mmHg）的压力梯度才能维持心输出量。左房压升高可使肺毛细血管压升高。18第十八页，讲稿共四十五页哦肺静脉血管充血形成的肺高压，应与肺阻力血管压力升高引起的肺高压相区别，因为二者的麻醉选择不同。19第十九页，讲稿共四十五页哦麻醉处理原则：避免心动过速，尽早行分娩镇痛，减少疼痛 和应激刺激；局麻药中不加肾上腺素；如出现低血压，应用间羟胺或苯肾上腺素。避免增加前负荷，交感阻滞可减少静脉回流。避免明显降低后负荷；维持心肌收缩力良好状态。围术期避免心率增快，血压升高和血容量过 多。20第二十页，讲稿共四十五页哦2二尖瓣关闭不全

8、 存在二尖瓣关闭不全时，左室排空阻力下降，左房返流增加，为维持心搏出量，须增加左室收缩力。随疾病发展，左房扩大，肺毛细血管压升高，可发生右心衰竭。如左室功能受损，将出现左室扩张。一般说二尖瓣关闭不全可以较好耐受妊娠。21第二十一页，讲稿共四十五页哦3主动脉瓣关闭不全 这类患者在舒张期的返流量与向前搏出量相同。主要代偿方式是增加左室舒张末容量，从而使左室搏出量增加，维持射血分数。与二尖瓣关闭不全不同的是，早期便可发生左室扩张。随着病程进展，出现左室功能减退，射血分数减少，而发生左房扩大和肺充血。虽然二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全的病理生理及血流动力学的变化不同，但麻醉处理则有相似之处。22第二

9、十二页，讲稿共四十五页哦麻醉处理原则心率：避免心动过缓，由于较快心率有助于二尖瓣关闭不全患者维持心输出量，主动脉瓣关闭不全患者舒张期血液返流减少。腔静脉压迫减轻可避免心动过缓时静脉回流明显减少。前负荷：应减少前负荷，以减轻左室过度扩张，交感阻滞可减少静脉血回流，尤其在子宫收缩期和胎儿娩出后。23第二十三页，讲稿共四十五页哦后负荷：应降低后负荷以减少返流；早期分娩镇痛可减少疼痛和应激引起的外周血管阻力明显增加；如不合并二尖瓣狭窄，局麻药中可加肾上腺素；出现低血压可用麻黄素。心肌收缩力：避免任何原因抑制心肌使其收缩力减弱；慎用吸人麻醉药，因为这类患者对吸入麻醉药十分敏感，必须用时可选择异氟醚。笑气

10、加肌松药的方法可使外周血管阻力增加，应避免。一般多选用硬膜外麻醉。24第二十四页，讲稿共四十五页哦 4扩张性心肌病表现为：心脏扩大，以左侧更明显，心肌收缩力下降，伴射血分数下降；随病程进展，舒张末容量增加，心输出量下降。25第二十五页，讲稿共四十五页哦麻醉处理原则心率：避免心动过缓，由于心动过缓可增加左室舒张末容量，使射血分数下降；气管插管时，慎用琥珀酸胆碱和氟烷。前负荷应减少；子宫收缩或胎儿娩出后静脉回流增加可导致肺水肿；交感阻滞可减少静脉回流，改善心功能。后负荷应降低，如外周血管阻力升高，可发生左室衰竭。提倡早期分娩镇痛；如选择全麻，应避免浅麻醉。心肌收缩力：应维持或增加；大剂量的局麻药可

11、损害心肌收缩功能；如传导功能受损，应避免应用大剂量局麻药；分娩选择硬膜外阻滞，剖宫产选择腰麻；避免用吸人麻醉药。26第二十六页，讲稿共四十五页哦（二）妊娠合并心脏病椎管麻醉 相对或绝对禁忌症包括应用抗凝药、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、左向右或右向左分流伴明显血流动力学损害、原发性和继发性肺动脉高压、肥厚性心肌病。27第二十七页，讲稿共四十五页哦 1应用抗凝药 由于存在引起硬膜外血肿的危险，因此绝对禁用腰麻和硬膜外阻滞。如可以中断肝素的应用12h，凝血功能指标在正常范围，则亦可选用椎管内麻醉。应用口服抗凝药的患者约需停药710天，才能使凝血机能恢复正常。而在这一期间内，也应禁用椎管内麻醉。28第

12、二十八页，讲稿共四十五页哦 2原发和继发性肺动脉高压 原发性肺动脉高压患者在妊娠后期(后3个月)和分娩后母亲的死亡率为3060。血流动力学的特征包括肺动脉压(PAP)超过42kPa(3015mmHg)或肺动脉平均压(MPAP)超过3.3kPa(25mmHg)，右心室肥厚，最终发展成心衰伴低而固定的心输出量。29第二十九页，讲稿共四十五页哦肺动脉高压围产期焦虑、疼痛、子宫收缩等使血中儿茶酚胺的浓度升高等也是使肺循环阻力增加的因素。产后2472小时是肺动脉高压孕产妇发生心力衰竭的高危时期。肺动脉高压孕产妇的病死率可达30-60%。第三十页，讲稿共四十五页哦PH孕产妇麻醉管理相关问题维持右室前负荷、

13、左室后负荷以及右室收缩力避免低温及时处理各种原因导致的酸中毒和高碳酸血症保证氧供，及时处理低氧血症防止较高的通气压力肾上腺素、去甲肾上腺素等可增加肺循环阻力尽量减少患者的应激反应水平报道较多降低肺循环阻力的药物包括硝甘、NO、PGE1、PGI2和伊洛前列素（iloprost）和内皮素受体拮抗剂第三十一页，讲稿共四十五页哦 如需行剖宫产主张选择全身麻醉。当怀疑为继发性肺动脉高压时，应考虑二种情况：如果因获得性瓣膜病（多见于二尖瓣病变）引起 或 继 发 于 较 大 室 缺，中 度 肺 动 脉 高 压（PAP60mmHg)形成较晚，且为良性过程。这种患者通常是肺充血状态，伴静脉高压，应用椎管内阻滞可

14、减少回心血量而对患者产生有益影响。然而对一些已出现肺小动脉性高阻力状态，应选择全身麻醉。32第三十二页，讲稿共四十五页哦3肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄 早期病变为右心室或左心室肥厚，顺应性下降，收缩容量较固定，因此为维持心输出量，必须维持足够的静脉回流。超声多普勒有助于对疾病的严重程度作出分级，辨膜面积和跨瓣膜压决定于病变严重程度。33第三十三页，讲稿共四十五页哦 主动脉瓣或肺动脉瓣轻度狭窄的患者血流动力学损害较轻，椎管内阻滞可用于分娩镇痛和剖宫产。而中度至重度主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄；剖宫产可选用全身麻醉。34第三十四页，讲稿共四十五页哦 4肥厚性心肌病 其基本病理特征是左心室流出道受阻，左心室肥厚

15、，顺应性下降，不能耐受前负荷和后负荷的明显降低。剖宫产时选择全身麻醉，可吸入低浓度氟烷和应用大剂量芬大尼以减少心肌收缩力，避免应用异氟醚，以免引起心率加快和外周血管阻力下降。35第三十五页，讲稿共四十五页哦5.左向右分流 室缺、房缺和动脉导管未闭可伴有左向右分流。小量分流不会引起血流动力学明显变化，可以选择椎管内麻醉。如缺损大，肺血流明显增多，可发展成肺动脉高压。一旦形成肺动脉高压，则可发生右向左分流或双向分流，此时，剖宫产则选择全身麻醉。36第三十六页，讲稿共四十五页哦6.右向左分流 法乐氏四联症是其代表。法乐氏四联症包括：肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨、室间隔缺损。如前负荷、后负荷下降

16、则进一步增加右向左分流。对未经手术纠正患者的麻醉处理同肺动脉高压患者；对已经手术纠正，分流关闭的患者可选择椎管内麻醉。37第三十七页，讲稿共四十五页哦7.心肌梗塞 并不常见，但母亲的死亡率可达3040。心肌梗塞发生在妊娠早期和中期较发生在后期预后为好。所有产科与麻醉操作应推迟至急性心梗2周后进行。阴道分娩的并发症较剖宫产少。椎管内阻滞有助于降低应激反应，避免额外心脏做功。全麻时气管插管引起的应激反应可导致严重后果。应持续心电监测，以及时发现心肌缺血，且立即给予硝酸酯类治疗。如心功能良好可用椎管内阻滞；如心功能严重受损，剖宫产时应选用全麻。38第三十八页，讲稿共四十五页哦合并心脏病孕产妇选择全麻

17、的主要原因合并心脏病孕产妇选择全麻的主要原因目前正在进行抗凝治疗并且凝血机制异常；明显的循环状态不稳定；心力衰竭没有得到满意控制；严重瓣膜病、重度肺高压考虑围术期发生急性心力衰竭可能较大；诊断不明的心脏病孕产妇行急诊剖宫产术。第三十九页，讲稿共四十五页哦（三）妊娠合并心脏病患者的全身麻醉 阿片类药作为全麻基本用药，可给这类患者提供较为稳定的血流动力学。最适当的诱导用药为依托咪酯，吸人麻醉药需应用低浓度，即使如此也可对一些患者心脏功能产生严重影响。对心功受损患者，异氟醚较为适用，尤其是可以耐受一定程度外周阻力下降和心动过速的患者(如二尖瓣关闭不全)。但禁用于心动过速和或外周阻力下降不能耐受的患者

18、，如Eisenmengers综合征，二尖瓣、主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病。40第四十页，讲稿共四十五页哦 气管插管前应用琥珀酰胆碱须慎重，因该药可导致心动过缓。必须清楚全身麻醉不如椎管内阻滞可提供围手术期血流动力学的适应作用，需依靠血管活性药物降低前负荷（硝酸甘油）或降低后负荷（硝普钠）来调控。41第四十一页，讲稿共四十五页哦三、处理常规42第四十二页，讲稿共四十五页哦常规:心脏病妊娠的禁忌症心脏病妊娠的禁忌症：心脏病变较重，心功能级及级患者。既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎，年龄在35岁以上，心脏病病程较

19、长者。凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠1212周前周前行人工流产行人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠必须用较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护，积极防治心力衰竭，使之渡过妊娠与分娩。对顽固性心力衰竭的病例，麻醉科和内科医生配合，在严密监护下行剖宫取胎术对顽固性心力衰竭的病例，麻醉科和内科医生配合，在严密监护下行剖宫取胎术。如果患者拒绝终止妊娠，联系患者所在地的妇幼保健机构，共同监测患者孕期的病情发展，如有心功能恶化情况，及时来院就诊。第四十三页，讲稿共四十五页哦常规:对有妊娠禁忌症的孕产妇，入院后在给予心电监护的同时迅速启动绿色通道。多科

20、协助共同讨论，拟定治疗方案。包括产科、麻多科协助共同讨论，拟定治疗方案。包括产科、麻醉科、醉科、ICUICU、心内科、心外科、呼吸科等、心内科、心外科、呼吸科等对患者进行全面的检查，除了入院的常规化验和检查外，还包括超声心动、心电图、胸片、血气分析、肺动脉压力等，评价患者的心功能以及肺脏、肾脏等全身各脏器的功能对患者耐受妊娠及手术麻醉的能力进行评估第四十四页，讲稿共四十五页哦常规:一般情况下，如果患者的心肺功能以及全身各脏器的功能尚佳，可以继续妊娠至33周时终止妊娠。如如果果患患者者的的心心功功能能已已经经不不能能耐耐受受继继续续妊妊娠娠，无无论论孕孕期期长长短短都都应应以以保保证证孕孕妇妇的的安安全全为为前前提提，尽尽早结束妊娠早结束妊娠。心功能恶化者的胎儿在宫内处于一个长期缺氧的状态，大部分存在胎儿生长受限及胎儿窘迫等问题，这时也不宜继续妊娠。手手术术方方式式首首选选硬硬膜膜外外麻麻醉醉下下剖剖宫宫产产术术。因剖宫产减少了子宫收缩,屏气用力等,不过多增加心脏回心血量,血液动力学变化小,同时硬膜外麻醉可降低周围血管阻力,减少心脏负荷。第四十五页，讲稿共四十五页哦