妊娠期糖尿病会议讲稿.ppt

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1、关于妊娠期糖尿病会关于妊娠期糖尿病会议议第一页，讲稿共四十五页哦n n包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠(亦称为糖尿病合并妊娠)n n妊娠期糖尿病(gestational diabetesmellitus,GDM):是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。n n19791979年世界卫生组织年世界卫生组织(World Health Organization,WHO)(World Health Organization,WHO)将将GDMGDM列为糖尿病的一个独立类型。列为糖尿病的一个独立类型。第二页，讲稿共四十五页哦GDMGDM的影响的影响GDMG

2、DM诊断与筛查诊断与筛查GDMGDM的治疗的治疗术语和定义术语和定义第三页，讲稿共四十五页哦妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病BBE EC CDDAA流产流产PIH胎盘功能异常胎胎盘功能异常胎盘早剥盘早剥感染感染羊水过多羊水过多酮症酸中毒酮症酸中毒再次妊娠糖尿病再次妊娠糖尿病远期高血压远期高血压糖尿病机会多糖尿病机会多难产难产产道损伤产道损伤手术产手术产产后出血产后出血第四页，讲稿共四十五页哦CompanyLogo畸 形FGR流产、早产巨大儿新生儿低血钙新生儿高胆红素血症新生儿低血糖呼吸窘迫综合征、死亡胎死宫内未来糖尿病高血压增加第五页，讲稿共四十五页哦胎儿畸形胎儿畸形胎儿畸形胎

3、儿畸形BBE EC CDDAA心血管异常：大血管转位房室间隔缺损左室发育异常主动脉异常中枢神经系统：无脑儿脑脊膜膨出小脑畸形骨骼肌肉系统：末端发育不良综合征脊柱裂消化系统：肠闭锁肛门闭锁气管食管瘘泌尿生殖系统：无肾多囊肾双子宫第六页，讲稿共四十五页哦术语和定义术语和定义n n妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）:妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。n n葡萄糖负荷试验(glucose challenge test，GCT)：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min内服完），从饮糖水第一口开始计算时间，抽取静脉血用

4、葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。第七页，讲稿共四十五页哦n 葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test）：进行OGTT 前一天,晚餐后禁食8h-14h 至次 日晨，（最迟不超过上午 9点）。试验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。n 检查方法：先测定空腹血糖，然后口服75g无水葡萄糖（溶于300ml水中，5min内服完）。再分别测定服糖后1h、2h的静脉血糖（从饮糖水第一口开始计算时间）。采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。第八页，讲稿共四十五页哦n n体质指数/体重指数（body mass index，BMI

5、）：反映机体肥胖程度的指标。n n计算公式：体重（kg）/身高（m）2;n n理想体重-BMI（18.5kg/m2-23.9kg/m2）n n超重-BMI(24kg/m2-27.9kg/m2);n n肥胖-BMI（28kg/m2）。第九页，讲稿共四十五页哦缩 略 语nGDM:妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus)nDM:糖尿病（diabetes mellitus）nGCT:葡萄糖负荷试验(glucose challenge test)nOGTT:萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test)nBMI:体质指数/体重指数（body ma

6、ss index）第十页，讲稿共四十五页哦n nFPG:空腹血糖(fasting plasma glucose)n nGHbA1c：糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin alcglycosylated hemoglobin alc）n nPCOS：多囊卵巢综合征（polycysttic ovarian syndrome）第十一页，讲稿共四十五页哦GDM的筛查和诊断的筛查和诊断n n妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者亦应高度怀妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，待产后进行血糖检查进一步确诊疑为孕前糖尿病，待产后进行血糖

7、检查进一步确诊:(1)(1)孕期出现多饮、多食、多尿孕期出现多饮、多食、多尿,体重不升或下降体重不升或下降,甚至并发酮甚至并发酮症酸中毒症酸中毒,伴血糖明显升高伴血糖明显升高,随机血糖随机血糖 11.1mmol/L(200mg/dL)者。(2)妊娠20周之前,空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)。第十二页，讲稿共四十五页哦GDM的筛查和诊断的筛查和诊断n GDM的筛查n GDM的诊断第十三页，讲稿共四十五页哦GDM的筛查的筛查n n评价DM的风险n nGDM的筛查时间n n结果判定n nGDM的高危因素第十四页，讲稿共四十五页哦评价评价DM的风险的风险nDM的高危因素n糖尿病合并妊娠

8、的诊断第十五页，讲稿共四十五页哦n 具有 DM高危因素者在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。高危因素包括a）肥胖(尤其是重度肥胖）；b）一级亲属患2型糖尿病；c）GDM史或大于胎龄儿分娩史；d）PCOS;e）反复尿糖阳性第十六页，讲稿共四十五页哦n 符合下列条件之一者诊断为DM：a）GHbA1c6.5%（采用NGSP/DCCT标化方法）；b）FPG 7.0mmol/L（126mg/dL）；c）OGTT2h血 糖水平11.1mmol/L（200mg/dL）；d）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖 11.1mmol/L（200mg/dL）。注：注果没有明确的高血糖症状，

9、a）c）需要在另一天进行复测核实。第十七页，讲稿共四十五页哦nGDM的筛查时间：孕2428周进行。第十八页，讲稿共四十五页哦n结果判定：50gGCT血糖 7.8mmol/L（140mg/dL）为异常。第十九页，讲稿共四十五页哦n GDM的高危因素：n 孕妇因素：年龄35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。n家族史：糖尿病家族史。n妊娠分娩史：不明原 因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿 畸形 和羊水 过多史、GDM史。n本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。第二十页，讲稿共四十五页哦n GDM诊断一步法：不必行50gGCT,而妊娠24-

10、28周直接行OGTT。一步法适用于有高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行。GDM的筛查与诊断的筛查与诊断GDM 的诊断的诊断第二十一页，讲稿共四十五页哦n nGDM诊断两步法：n n第一步：进行FPG，FPG 5.1mmol/L，则诊断GDM；如FPG 4.4mmol/L，但 5.1mmol/L者进行第二步：75gOGTT,如果OGTT结果异常者则诊断为GDM。n n或者第一步：进行或者第一步：进行50gGCT50gGCT，结果异常者，进行第二步：如，结果异常者，进行第二步：如果果50gGCT50gGCT血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L，即测，即测FPGFPG，FPGFPG异常

11、则诊断异常则诊断GDMGDM；如；如FPGFPG结果正常，尽早行结果正常，尽早行75gOGTT75gOGTT。第二十二页，讲稿共四十五页哦n n75gOGTT的正常值：空腹、服葡萄糖后1h、2h血糖值分别小于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任意一点血糖值异常者应诊断为GDM。第二十三页，讲稿共四十五页哦GDM的分级GDM分为以下2级：a）A1级：GDM只需单纯用饮食治疗即可把血糖控制在正常范围；b）A2级：需加用胰岛素治疗才能把血糖控制在正常范围的GDM。第二十四页，讲稿共四十五页哦治治 疗疗n n DM患者计划妊娠前的咨询n n 妊娠期治疗原则n n GDM的产

12、后随访第二十五页，讲稿共四十五页哦DM患者计划妊娠前的咨询患者计划妊娠前的咨询n n糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查,包括血压、心电图、眼底、肾功能,以及糖化血红蛋白(HbA1c)确定糖尿病的分级,决定能否妊娠。n n糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕,若已妊娠,应尽早终止。第二十六页，讲稿共四十五页哦n n糖尿病肾病者,如果24h尿蛋白定量小于1g,肾功能正常者;或者增生性视网膜病变已接受治疗者,可以妊娠。n n准备妊娠的糖尿病患者,妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖药者,最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近

13、正常后再妊娠。DM患者计划妊娠前的咨询患者计划妊娠前的咨询第二十七页，讲稿共四十五页哦妊娠期治疗原则妊娠期治疗原则n n门诊确诊为GDM者，指导患者控制饮食，并收入院。GIGT患者可在门诊进行饮食控制，并监测FPG及餐后2h血糖，血糖仍异常者，收入院。第二十八页，讲稿共四十五页哦治疗治疗n n饮食控制n n胰岛素治疗n n酮症治疗n n孕期实验室检查及监测 n n分娩时机和方式n n产程中及产后胰岛素的应用 n n新生儿处理第二十九页，讲稿共四十五页哦饮食控制饮食控制n n妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮

14、症。n n孕期每日总热量孕期每日总热量:7 531:7 5319 205kJ9 205kJ，其中碳水化合物占，其中碳水化合物占45%45%55%55%，蛋白质，蛋白质202025%25%，脂肪，脂肪252530%30%。应实行少量、多餐。应实行少量、多餐制，每日分制，每日分5 56 6餐。餐。n n饮食控制3 5d后测定24h血糖(血糖轮廓试验)：包括0时、三餐前半小时及三餐后2h血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性,应重新调整饮食。第三十页，讲稿共四十五页哦胰岛素治疗胰岛素治疗n n根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性,合理应用胰岛素。第三十一页，讲稿共四十五页哦表

15、表表表1 1 1 1 妊娠期血糖控制标准妊娠期血糖控制标准妊娠期血糖控制标准妊娠期血糖控制标准时间时间血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）血糖（血糖（mg/dlmg/dl）空腹空腹3.3-5.1 3.3-5.1 60-9160-91餐后餐后2h 2h 4.4-6.7 4.4-6.7 80-120 80-120 夜间夜间 4.4-6.7 4.4-6.7 80-120 80-120 餐前餐前30min 30min 3.3-5.8 3.3-5.8 60-105 60-105 凡血糖高于上限时,应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后素调整后,复查血糖。血糖调整到正常

16、后,每周监测血糖每周监测血糖变化变化,血糖异常者血糖异常者,重新调整胰岛素用量。第三十二页，讲稿共四十五页哦酮酮 症症 治治 疗疗n n尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。第三十三页，讲稿共四十五页哦n n因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉点滴，如果血糖大于小剂量胰岛素持续静脉点滴，如果血糖大于13.9mmol/L 13.9mmol/L(250mg/dL)(250mg/dL)，应将普通胰岛素加入生理盐水，以，应将普通胰岛素加入生理盐水，以4

17、 46u/h6u/h的速的速度持续静脉点滴，每度持续静脉点滴，每1 12h2h检查检查1 1次血糖及酮体；次血糖及酮体；n n血糖低于血糖低于13.9mmol/L(250mg/dL)13.9mmol/L(250mg/dL)时，应用时，应用5%5%的葡萄糖或糖盐，加入的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素胰岛素(按按2 23g3g葡萄糖加入葡萄糖加入1u1u胰岛素胰岛素)持续静点，直至酮体阴性。持续静点，直至酮体阴性。n n然后继续应用皮下注射胰岛素然后继续应用皮下注射胰岛素,调整血糖。补充液体和静脉点滴胰岛调整血糖。补充液体和静脉点滴胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查素治疗后

18、，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。血气，了解有无酮症酸中毒。酮酮 症症 治治 疗疗第三十四页，讲稿共四十五页哦孕期实验室检查及监测孕期实验室检查及监测n n动态监测糖尿病孕妇血糖动态监测糖尿病孕妇血糖,建议采用末稍微量血糖测定、血建议采用末稍微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大,因孕妇因孕妇肾糖阈下降肾糖阈下降,尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。n nHbA1c:HbA1c:糖尿病合并妊娠者糖尿病合并妊娠者,每每1 1 2 2 个月测定个月测定1 1 次次;

19、GDM;GDM确诊后确诊后检查检查,之后根据孕期血糖控制情况之后根据孕期血糖控制情况,决定是否复查。决定是否复查。第三十五页，讲稿共四十五页哦n n糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚3 3个阶个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDMGDM者在确诊时查血脂者在确诊时查血脂,血脂异常者定期复查。血脂异常者定期复查。GDM A2GDM A2级者级者,孕期应检查眼底。孕期应检查眼底。n n糖尿病合并妊娠者以及糖尿病合并妊娠者以及GDM A2GDM A2级级,孕孕3232周起周起,每周每周1 1次无应激次

20、无应激试验试验(NST)(NST)检查检查,孕孕3636周后每周周后每周2 2次次NSTNST。n nGDM A1GDM A1级级,孕孕3636周开始做周开始做NST,NSTNST,NST异常者进行超声检查异常者进行超声检查,了解了解羊水指数。羊水指数。n n超声检查:妊娠2022周常规超声检查,除外胎儿畸形。妊娠28周后应每46周复查1次超声,监测胎儿发育、羊水量以及胎儿血流等。第三十六页，讲稿共四十五页哦n n孕前糖尿病患者于孕2628周进行胎儿超声心动检查较为合适,主要了解心脏情况,除外先天性心脏病n n羊膜腔穿刺:GDM确诊晚,或血糖控制不满意,以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止

21、妊娠前48h,行羊膜腔穿刺术,了解胎儿肺成熟情况,同时羊膜腔内注射地塞米松10mg,以促进胎儿肺成熟。第三十七页，讲稿共四十五页哦分娩时机及方式分娩时机及方式(1)无妊娠并发症的GDM A1级以及GIGT,胎儿监测无异常的情况下,孕39周左右收入院,严密监测下,等到预产期终止妊娠。(2)应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者,如果血糖控制良好,孕3738周收入院,妊娠38周后,检查宫颈成熟度,孕3839周终止妊娠。(3)有死胎、死产史;或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。(4)(4)糖尿病伴微血管病变者糖尿病伴微血管病变者,孕孕3636周后入院周后入院

22、,促胎儿肺成熟后及促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。时终止妊娠。第三十八页，讲稿共四十五页哦n n分娩方式:糖尿病本身不是剖宫产的指征,决定阴道分娩者,应制定产程中分娩计划,产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化,避免产程过长。选择性剖宫产手术指征:糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限(FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好,胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大,应放宽剖宫产指征。第三十九页，讲稿共四十五页哦产程中及产后胰岛素的应用产程中及产后胰岛素的应用n n择期剖宫产或临产后择期剖宫产或临产后,应停用所有皮下注射的胰岛素应停用所有皮下注射的胰岛素,密切密切

23、监测产程中血糖监测产程中血糖,每每2h2h测定血糖测定血糖,维持血糖在维持血糖在4.4 4.4 6.6.7mmoL/L(80 7mmoL/L(80 120mg/dl)120mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体的。血糖升高时检查尿酮体的变化变化,根据血糖水平根据血糖水平,决定静脉点滴胰岛素的用量决定静脉点滴胰岛素的用量,静脉点静脉点滴胰岛素的用量见表滴胰岛素的用量见表2 2。第四十页，讲稿共四十五页哦表表表表2 2小剂量短效胰岛素产程中持续静脉点滴方法小剂量短效胰岛素产程中持续静脉点滴方法小剂量短效胰岛素产程中持续静脉点滴方法小剂量短效胰岛素产程中持续静脉点滴方法血糖（血糖（mmol/Lmmol/

24、L）血糖（血糖（mg/dlmg/dl）胰岛素量（胰岛素量（u/hu/h）点滴液体点滴液体（125ml/h125ml/h）5.6 5.6 100 12.2 12.2 220 220 2.52.5生理盐水生理盐水 第四十一页，讲稿共四十五页哦产后胰岛素应用产后胰岛素应用n nGDM A2 GDM A2 级者级者,产后复查产后复查FPGFPG，FPG7.0mmol/L FPG7.0mmol/L(126mg/dL),(126mg/dL),检查餐后血糖检查餐后血糖,根据血糖水平决定胰岛素用根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/21/22/3,2/3,

25、并结合产并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。后血糖水平调整胰岛素的用量。n nGDMA2GDMA2级或孕前糖尿病患者产后输液可按每级或孕前糖尿病患者产后输液可按每3 34g4g葡萄糖葡萄糖加入加入1 U1 U胰岛素比例胰岛素比例,输液过程中输液过程中,动态监测血糖水平。产动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病患者产后母乳喂后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。养。第四十二页，讲稿共四十五页哦新生儿处理新生儿处理(1)(1)新生儿生后易出现低血糖新生儿生后易出现低血糖,出生后出生后30min30min内进行末梢血糖内进行末梢血糖测定。测定。(2)(2)新生儿均按高危

26、儿处理新生儿均按高危儿处理,注意保暖和吸氧等。注意保暖和吸氧等。(3)(3)提早喂糖水、开奶提早喂糖水、开奶,动态监测血糖变化以便及时发现低动态监测血糖变化以便及时发现低血糖血糖,必要时必要时10%10%的葡萄糖缓慢静点。的葡萄糖缓慢静点。(4)(4)常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙、血镁、常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙、血镁、胆红素。胆红素。(5)(5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。第四十三页，讲稿共四十五页哦GDM的产后随访的产后随访n n所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后612周进行口服75gOGTT(空腹以及服糖后2h血糖)，根据血糖水平，可确诊为糖尿病合并妊娠，糖耐量受损合并妊娠或GDM。第四十四页，讲稿共四十五页哦感谢大家观看第四十五页，讲稿共四十五页哦