急性胰腺炎病情评估与分类的新认识精选PPT.ppt
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1、关于急性胰腺炎病情关于急性胰腺炎病情评估与分类的新认识评估与分类的新认识第1页,讲稿共61张,创作于星期日国际上胰腺炎分类过程回顾国际上胰腺炎分类过程回顾急性胰腺炎复发性急性胰腺炎慢性复发性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎1963年第一次马赛会议分类1984年第二次马赛会议分类1992年亚特兰大会议分类急性胰腺炎急性胰腺炎 轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎简化简化以临床为基础的以临床为基础的急性胰腺炎分类法急性胰腺炎分类法 第2页,讲稿共61张,创作于星期日1992年亚特兰大急性胰腺炎分类标准第3页,讲稿共61张,创作于星期日急性胰腺炎急性胰腺炎Atlanta
2、Atlanta术语和分类术语和分类全球临床指南的重要参考依据全球临床指南的重要参考依据第4页,讲稿共61张,创作于星期日现病史现病史l患者,M/29岁,经商。2011-9-19住北京宣武医院l入院前2天饮酒后出现上腹痛伴腰背痛、发热,腹部胀满l血清:淀粉酶246 U/L,脂肪酶334.2U/L;TG 35mmol/L,TCH18mmol/L;BS 13.7mmol/L;WBC12.6109/L,N%81.0%-尿液:酮体3+,葡萄糖+-心电图:窦性心动过速-腹部立位平片未见异常l有肥胖和糖尿病史,不规则使用胰岛素治疗l因腹部胀痛难忍伴胸闷,于2011-9-20转入安医消化科病例病例1第5页,讲
3、稿共61张,创作于星期日入院时体格检查入院时体格检查l体格检查体格检查l痛苦貌,烦躁,颜面浮肿lT38,P 105次/分,R 23次/分,BP 154/99mmHg全腹膨隆,压痛,无反跳痛和移动性浊音l实验室检查实验室检查lNa+129mmol/L.HCO315.0mmol/L,lWBC 11.5109/L,N%79.1%CRP 406mg/Ll淀粉酶148U/L,脂肪酶1035U/L;TG 35mmol/L,TCH18.48mmol/L;BS 13.9mmol/L ALT 50U/L第6页,讲稿共61张,创作于星期日入院时影像学检查入院时影像学检查l超声检查:符合急性胰腺炎改变,重度脂肪肝,
4、胆囊壁胆固醇结晶,脾大lCT(9.19):胰腺体积略增大,边界略模糊,左肾周筋膜增厚lCT(9.29):胰腺体积增大,胰腺体尾部肿胀,边缘模糊,胰周渗出,左肾周筋膜增厚诊断:诊断:急性胰腺炎重症可能,急性胰腺炎重症可能,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,高脂血症,脂肪肝高脂血症,脂肪肝第7页,讲稿共61张,创作于星期日神智模糊,心率呼吸增快,血氧饱和度下降,PaO258mmHg生命体征稳定,腹胀腹痛缓解,淀粉酶/脂肪酶正常1.逐渐恢复饮食2.出院1.皮硝 腹部外敷2.大黄 20g鼻饲 BID3.胰岛素持续泵入4.乌司他丁30万U 静滴 BID5.洛赛克 40mg V BID生命体征稳定,腹胀
5、腹痛,排便肝肾功能正常无腹部症状血脂、血糖基本正常CRP基本恢复正常9.21-9.21-9.21-9.21-9.229.229.229.229.22-9.22-9.22-9.22-9.259.259.259.259.26-9.26-9.26-9.26-9.309.309.309.3010.1-10.1-10.1-10.1-10.810.810.810.8 住院治疗经过转ICU监护治疗1.监护,雾化吸入BID2.补液支持、胰岛素3.抗感染(头孢甲肟)4.乌司他丁30万U QD5.细辛脑剂 24mg BID6.皮硝 腹部外敷7.大黄 20g鼻饲 BID1.补液支持2.胰岛素持续泵入,酌情调整浓度3
6、.乌司他丁30万U 静滴 BID第8页,讲稿共61张,创作于星期日值得反思的问题值得反思的问题 急性胰腺炎病情评估与处理病情特点病情特点l症状重,有胰腺急性炎症反应的CT征象l急性炎症反应综合征明显,一过性血氧分压降低,住ICU 1天l伴发肥胖和糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒l住院时间较长(20天),康复病情评估病情评估轻症还是重症?轻症还是重症?预后如何?预后如何?第9页,讲稿共61张,创作于星期日重症胰腺炎重症胰腺炎AtlantaAtlanta诊断标准及其含糊之处诊断标准及其含糊之处第10页,讲稿共61张,创作于星期日急性胰腺炎局部并发症的影像学征象急性胰腺炎局部并发症的影像学征象?讨论讨论1
7、可否建立以可否建立以CTCT成像为基础的形态学分类?成像为基础的形态学分类?CTCT成像为基础的形态学分类可否用于早期病情预后评估成像为基础的形态学分类可否用于早期病情预后评估?第11页,讲稿共61张,创作于星期日急性胰腺炎形态学分类(急性胰腺炎形态学分类(CTCT成像)成像)间质水肿性胰腺炎(间质水肿性胰腺炎(IEPIEP)单纯胰周坏死单纯胰周坏死胰腺实质坏死和胰周坏死胰腺实质坏死和胰周坏死单纯腺实质坏死单纯腺实质坏死第12页,讲稿共61张,创作于星期日急性胰腺炎液体积聚的不同征象与命名急性胰腺炎液体积聚的不同征象与命名APFCsANCspseudocyst WONofpancreaticb
8、ody,tail,andportionoftheheadLargeinfectedWON第13页,讲稿共61张,创作于星期日急性胰腺炎器官衰竭的预后意义急性胰腺炎器官衰竭的预后意义?讨论讨论2急性胰腺炎早期脏器功能衰竭及其持续时间的临床预急性胰腺炎早期脏器功能衰竭及其持续时间的临床预后意义后意义?是否需要修订现行的急性胰腺炎亚特兰大临床分类标准是否需要修订现行的急性胰腺炎亚特兰大临床分类标准?第14页,讲稿共61张,创作于星期日1 W:SIRS期急性胰腺炎病理生理过程近代认识:两个阶段急性胰腺炎病理生理过程近代认识:两个阶段2-6W:感染并发症期炎症反应和器官衰竭炎症反应和器官衰竭局部并发症和
9、感染局部并发症和感染第15页,讲稿共61张,创作于星期日Gut2004;53:13401344Question 1第16页,讲稿共61张,创作于星期日分析方法分析方法资料来源资料来源l前瞻性安慰剂对照临床试验资料l78家医院,包括18个中心l290例确诊的急性胰腺炎病人资料动态评价器官衰竭动态评价器官衰竭第17页,讲稿共61张,创作于星期日早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命结早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命结局的主要预后标志局的主要预后标志早期脏器功能衰竭及其持续时间与早期脏器功能衰竭及其持续时间与致命结局致命结局急性胰腺炎死亡与是否与多脏器功急性胰腺炎死亡与是否与多脏器功能衰竭
10、有关能衰竭有关第18页,讲稿共61张,创作于星期日u有器官衰竭的病人比那些没有器官衰竭的假性囊肿及胰腺坏死的病人死亡率更高u存在器官衰竭的预后也是不一样的,持续的器官衰竭(48h)比一过性的器官衰竭死亡率更高u多器官衰竭比单一的器官衰竭死亡率更高结论结论第19页,讲稿共61张,创作于星期日暂时性器官衰竭不是重症急性胰腺炎的征象暂时性器官衰竭不是重症急性胰腺炎的征象1 1周内出现的器官衰竭,若周内出现的器官衰竭,若4848内得到控制,则不被认为是内得到控制,则不被认为是急性胰腺炎重症的指征。急性胰腺炎重症的指征。UK 2005指南Gut2005;54(SupplIII):iii1iii9.第20
11、页,讲稿共61张,创作于星期日DepartmentofMedicine,MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA;2DepartmentofMedicine,SectionofGastroenterologyandHepatology,Dartmouth-HitchcockMedicalCenter,Lebanon,NewHampshire,USA;3DepartmentofSurgery,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA.Corr
12、espondence:Santhi Swaroop Vege,MD,Miles and Shirley Fiterman Center for Digestive Diseases,Mayo Clinic,200 First Street SW,Rochester,Minnesota55905,USA.E-mail:vege.santhimayo.eduQuestion 2第21页,讲稿共61张,创作于星期日调查方法调查方法l回顾分析1992到2001年207例被诊断为重度胰腺炎的病人资料l病人分为三组:l无器官衰竭(NOF)l单一器官衰竭(SOF)l多器官衰竭(MOF)l比较三组病人的住院死
13、亡率,住院时间,ICU需要率,ICU住院时间第22页,讲稿共61张,创作于星期日三组病人基线资料三组病人基线资料第23页,讲稿共61张,创作于星期日器官衰竭与器官衰竭与SAP预后密切相关预后密切相关l没有器官功能障碍的SAP和MOF相比,平均住院天数较短(28 vs 55),并且病死率显著低于后者(2%vs 46%)Vege SS,et al.Am J Gastroenterol,2009,104:710是否存在一种中间类型的是否存在一种中间类型的SAPSAP?第24页,讲稿共61张,创作于星期日l前瞻性连续收集MayoClinic137例急性胰腺炎患者队列研究资料l分组:(1)重症急性胰腺炎
14、(SAP,N=15)(2)中度重症急性胰腺炎(MSAP,N=27)有OF伴/不伴有LCS;(3)轻症急性胰腺炎(MAP,N=95),没有OF和LCSl主要结局指标:ICU需要率,ICU住院时间,总住院时间,干预需要率,住院死亡率,方法方法第25页,讲稿共61张,创作于星期日除除APACHEAPACHE和和SIRSSIRS评分外,评分外,一般基线资料具有可比性一般基线资料具有可比性第26页,讲稿共61张,创作于星期日中度与重度胰腺炎坏死与胰腺液体聚集发生率相似中度与重度胰腺炎坏死与胰腺液体聚集发生率相似第27页,讲稿共61张,创作于星期日比较三种程度急性胰腺炎的临床结局比较三种程度急性胰腺炎的临
15、床结局第28页,讲稿共61张,创作于星期日急性胰腺炎病情评估的认识进展急性胰腺炎病情评估的认识进展新的认识新的认识l没有持续性器官功能衰竭的重症急性胰腺炎患者死亡率低l胰腺炎应该是分为轻度,中度和严重的形式已有的共识l器官功能衰竭是重症急性胰腺炎死亡的主要原因。l急性胰腺炎分为轻度和重度二种类型。第29页,讲稿共61张,创作于星期日1.2 1.2 采用亚特兰大共识修订意见(采用亚特兰大共识修订意见(采用亚特兰大共识修订意见(采用亚特兰大共识修订意见(20122012)增加增加增加增加MSAP MSAP 分类分类分类分类Banks PA et al.Gut 2013,62:102-111MSAP
16、SAPMAP重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎l持续性脏器衰竭持续性脏器衰竭单器官单器官/多器官多器官轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎l无脏器衰竭无脏器衰竭l无局部或全身并发症无局部或全身并发症中度重症急性胰腺炎中度重症急性胰腺炎l一过性脏器衰竭一过性脏器衰竭和和/或或l有局部或全身并发症有局部或全身并发症第30页,讲稿共61张,创作于星期日MSAP的临床特点的临床特点l可伴有可逆的脏器功能衰竭(48h)lSIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加,需要警惕l若最初几天内发生脏器衰竭,死亡率高达36%-50%(既往称FAP)l若脏器衰竭的同时伴有全身感染,则死亡率80%Banks PA et al.Gut
17、 2013,62:102-111第34页,讲稿共61张,创作于星期日AP严重程度的演化严重程度的演化AP入院MAPSAPSAP?MSAPSAP无有是否入院后:24h 48h 7d发病:24h 48h 72h关键节点Banks PA et al.Gut 2013,62:102-11148h48h48h内恢复?内恢复?内恢复?脏器衰竭?脏器衰竭?脏器衰竭?第35页,讲稿共61张,创作于星期日AP的时相的时相1周内周内1.SIRSl心率90次/分l体温38 lWBC12109/Ll呼吸20次/分2.脏器衰竭脏器衰竭3.局部并发症局部并发症初初 期期数周数周-数月数月仅发生于中仅发生于中-重度急性重度
18、急性胰腺炎胰腺炎1.SIRS可延续为抗可延续为抗炎反应综合征炎反应综合征(CARS)2.持续脏器衰竭持续脏器衰竭3.局部并发症可延局部并发症可延续续后后 期期Banks PA et al.Gut 2013,62:102-111第36页,讲稿共61张,创作于星期日2.修订修订AP的影像学分类的影像学分类l间隙水肿性胰腺炎(interstitialoedematouspancreatitis)l坏死性胰腺炎(necrotisingpancreatitis)Zaheer A,et al.Abdom Imaging,2012 May 15l既往只强调胰腺实质的坏死,而忽视了既往只强调胰腺实质的坏死,而
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