慢性肾脏病定义分期及防治精选PPT.ppt

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1、关于慢性肾脏病定关于慢性肾脏病定义分期及防治义分期及防治第1页，讲稿共43张，创作于星期日 2012 2012年年KDIGOKDIGO指南指南CKDCKD诊断标准（以下任一表现持续诊断标准（以下任一表现持续3 3个月）个月）第2页，讲稿共43张，创作于星期日 CKD病因分类第3页，讲稿共43张，创作于星期日 CKD病因分类第4页，讲稿共43张，创作于星期日CKD按GFR分类第5页，讲稿共43张，创作于星期日CKD按白蛋白尿分类*包括肾病综合征，白蛋白排泄包括肾病综合征，白蛋白排泄包括肾病综合征，白蛋白排泄包括肾病综合征，白蛋白排泄2200mg/24h2200mg/24h2200mg/24h22

2、00mg/24h（ACRACRACRACR2200mg/g 2200mg/g 2200mg/g 2200mg/g，220mg/mmol220mg/mmol220mg/mmol220mg/mmol）第6页，讲稿共43张，创作于星期日主要内容CKDCKD的定义和分期的定义和分期CKDCKD进展的定义、识别和预后评估进展的定义、识别和预后评估CKDCKD进展和并发症的预防进展和并发症的预防/治疗治疗第7页，讲稿共43张，创作于星期日CKD病人至少每年对GFR及白蛋白尿进行一次评估 对高危人群，评估的频率应更高CKD进展的定义及识别CKDCKDCKDCKD患者监控频率（次患者监控频率（次患者监控频率（

3、次患者监控频率（次/年）年）年）年）第8页，讲稿共43张，创作于星期日GFR的小波动并不一定代表CKD进展CKD进展定义：GFR分级改变伴eGFR较基线下降25%快速进展定义为每年eGFR持续下降超过5ml/min/1.73m2在CKD进展患者寻找可逆进展因素CKD进展的定义及识别第9页，讲稿共43张，创作于星期日判断CKD预后vCKD致病因素vGFR 分期 v白蛋白尿分期其它危险因素及合并症：年龄，性别，种族，高血压，高血脂，吸烟，肥胖，心血管疾病，肾毒性药物等 2012年年KDIGO指南指导临床判断指南指导临床判断CKD预后不仅仅依靠预后不仅仅依靠GFR，较以往指南更具，较以往指南更具说服

4、力且更详细。说服力且更详细。第10页，讲稿共43张，创作于星期日主要内容CKDCKD的定义和分期的定义和分期CKDCKD进展的定义、识别和预后评估进展的定义、识别和预后评估CKDCKD进展和并发症的预防进展和并发症的预防/治疗治疗第11页，讲稿共43张，创作于星期日2009 KDIGO 伦敦研讨会：Is CKD treatable?CKD的治疗干预http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php第12页，讲稿共43张，创作于星期日CKD治疗干预进展治疗干预进展蛋白尿：定义和干预预后的靶点蛋白尿：定义和干预预

5、后的靶点CVD：肾科应关注和干预的重要预后：肾科应关注和干预的重要预后早期预防：避免早期预防：避免CKD发生发生蛋白尿：定义和干预预后的靶点蛋白尿：定义和干预预后的靶点第13页，讲稿共43张，创作于星期日CKD早期预防针对人群：所有成年人目的：降低CKD发生风险措施：避免可能引起肾损伤的因素 如：预防高血压、糖尿病等疾病发生 Levey AS,Coresh J.Lancet.2012;379:165-80 第14页，讲稿共43张，创作于星期日CKD早期预防针对人群：CKD高风险人群高血压糖尿病临床心血管疾病有肾功能衰竭家族史年龄60岁措施：早期检测，尽早干预 Levey AS,Coresh J

6、.Lancet.2012;379:165-80 第15页，讲稿共43张，创作于星期日CKD早期预防建立CKD监测网络控制血糖、血压加强患者CKD教育应用ACEI/ARB类药物生活方式（戒烟、低盐、减轻体重、避免高蛋白饮食）避免引起AKI的因素第16页，讲稿共43张，创作于星期日生活方式蛋白质摄入建议给予GFR30ml/min/1.73m2的成人CKD患者适当教育，蛋白质摄入量为0.8g/kg/d。建议存在CKD进展风险的CKD患者避免高蛋白饮食（1.3g/kg/d）。盐摄入推荐降低钠摄入量为90mmol/d（2g）（相当于5克NaCl）第17页，讲稿共43张，创作于星期日生活方式高尿酸血症没有

7、足够的证据支持或反对为延缓CKD进展而对存在高尿酸血症（包括有症状或无症状）的CKD患者使用降尿酸药物以降低血清尿酸水平。生活方式推荐CKD患者进行符合心血管健康和耐受性的体力活动（目标：至少30分钟/次，5次/周），达到健康的体重（BMI 20 25），戒烟第18页，讲稿共43张，创作于星期日血糖控制目标糖化血红蛋白（HbA1c）为7.0%（53mmol/mol）以防止或延缓糖尿病微血管并发症的进展不推荐存在低血糖风险的患者目标糖化血红蛋白7.0%（53mmol/mol）如患者存在低血糖风险或预期寿命有限，建议其目标糖化血红蛋白控制在7.0%（53mmol/mol）第19页，讲稿共43张，创

8、作于星期日AKI风险管理所有CKD患者都被认为AKI风险增加对于CKD患者，应遵循KDIGO AKI临床实践指南推荐对其存在并发疾病时的AKI风险进行管理，或对可能增加AKI风险的情况进行调查第20页，讲稿共43张，创作于星期日CKD治疗干预进展治疗干预进展蛋白尿：定义和干预预后的靶点蛋白尿：定义和干预预后的靶点CVD：肾科应关注和干预的重要预后：肾科应关注和干预的重要预后早期预防：避免早期预防：避免CKD发生发生第21页，讲稿共43张，创作于星期日CKD患者尿白蛋白水平与ESRD、CV死亡及非CV死亡均显著相关10年年ESRD危险比危险比HUNT 2研究：研究：ESRDHallan SI,e

9、t al.J Am Soc Nephrol 2009;20:1069-77Hillege et al.Circulation 2002;106:17778265589名成人受试者，随访名成人受试者，随访10.3年年非非CV死亡死亡CV死亡死亡PREVEND研究：研究：CV及非及非CV死亡死亡40548名成人受试者，中位随访名成人受试者，中位随访961天天第22页，讲稿共43张，创作于星期日2009 KDIGO 伦敦研讨会：再次确认CKD早期筛查、早期干预的重要性Eckardt KU,et al.Am J Kidney Dis 2009;53:915-20袁伟杰袁伟杰,等等.中华内科杂志中华内科

10、杂志 2009;48:992-4尽管，尽管，有很多学者建议将有很多学者建议将CKD1CKD1、2 2期归类于期归类于“Pre-disease statesPre-disease states”或或“Risk FactorsRisk Factors”但是，但是，2009 KDIGO2009 KDIGO伦敦研讨会专家共识维持了伦敦研讨会专家共识维持了CKDCKD的定义，保持了的定义，保持了CKD 1CKD 1、2 2期，说明期，说明KDIGOKDIGO再次再次确认了确认了CKD 1CKD 1、2 2期在期在CKDCKD早期筛查、早期干预中早期筛查、早期干预中的地位的地位第23页，讲稿共43张，创作

11、于星期日早期干预白蛋白尿，可更有效延缓eGFR下降Gansevoort RT,et al.J Am Soc Nephrol 2009;20:465-8第24页，讲稿共43张，创作于星期日2009 NKF和和FDA研讨会：研讨会：应关注更早期白蛋白尿应关注更早期白蛋白尿Levey AS,et al.Am J Kidney Dis 2009;54:205-26“高值白蛋白尿高值白蛋白尿”取代取代“微量白蛋白尿微量白蛋白尿”“极高值白蛋白尿极高值白蛋白尿”取代取代“大量白蛋白尿大量白蛋白尿”NKF和和FDA研讨会在原来处于研讨会在原来处于“正常正常”范围（范围（30mg/d）的白蛋白尿中增加了）的白

12、蛋白尿中增加了“低值白蛋白低值白蛋白尿（尿（10-29mg/d）”的定义，将人们关注的视线从的定义，将人们关注的视线从“微量白蛋白尿微量白蛋白尿”往前转移，表明往前转移，表明了了NKF和和FDA对于更早期白蛋白尿的关注和重视！对于更早期白蛋白尿的关注和重视！增加增加“低值白蛋白尿低值白蛋白尿”的定义的定义以往被定义为以往被定义为“正常正常”白蛋白尿水平白蛋白尿水平第25页，讲稿共43张，创作于星期日危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压内皮功能内皮功能障碍障碍微量微量白蛋白尿白蛋白尿大量大量蛋白尿蛋白尿肾病性肾病性蛋白尿蛋白尿终末期肾病终末期肾病Dzau V,et al.Am Heart J

13、 1991;121:1244-63Dzau V.J Hypertens Suppl.2005;23:S9-17Locatelli F,et al.Curr Med Res Opin 2009;25:2933-49预防预防逆转逆转延缓延缓肾脏事件链的重要意义：肾脏事件链的重要意义：提倡对疾病进行早期干预，最终改善预后提倡对疾病进行早期干预，最终改善预后第26页，讲稿共43张，创作于星期日针对白蛋白尿治疗的临床研究针对白蛋白尿治疗的临床研究证实证实RASI和和Lower BP goal有效有效Levey AS,Coresh J.Lancet.2012;379:165-80 第27页，讲稿共43张，

14、创作于星期日RASI使用指征推荐糖尿病和非糖尿病CKD患者，如尿白蛋白排泄率30 mg/24hr，同时收缩压持续140mmHg，舒张压90mmHg，应接受降压治疗，维持收缩压140mmHg，舒张压90mmHg成人糖尿病和非糖尿病CKD患者，如尿白蛋白排泄率30 mg/24hr，同时收缩压持续130mmHg，舒张压80mmHg，应接受降压治疗维持收缩压130mmHg，舒张压80mmHg。ACR在30-300 mg/24hr的成人糖尿病患者使用ARB或ACEI 尿白蛋白排泄率300 mg/24hr成人糖尿病和非糖尿病CKD患者使用ARB或ACEI。第28页，讲稿共43张，创作于星期日RASI 用法

15、从小剂量开始 逐渐加量至起效，对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降压过度中剂量到大剂量维持 高剂量者降蛋白尿作用更明显，且不依赖于降压来降蛋白 用药时间持久目前证据不支持ACEI和ARB联合用药 第29页，讲稿共43张，创作于星期日ROAD研究：靶剂量RASI较常规剂量更显著降低肾脏终点事件 360例非糖尿病、伴蛋白尿（例非糖尿病、伴蛋白尿（1.0g/d）和肾功能不全（）和肾功能不全（Scr 1.55.0mg/dl）的病人，随机分）的病人，随机分4组：贝那普利组：贝那普利(10mg/d)；贝那普利；贝那普利(中位中位20mg/d)；氯沙坦；氯沙坦(50mg/d)；氯沙坦；氯沙坦(中

16、位中位100mg/d)。主要复合终点：血肌酐倍增、主要复合终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡或死亡Hou FF,et al.J Am Soc Nephrol 2007;18:18891898第30页，讲稿共43张，创作于星期日指南推荐：采用靶剂量RASI用于肾脏保护2007 KDOQI指南指南ARB/ACEI的靶剂量应尽可能采用的靶剂量应尽可能采用剂量范围中的较大剂量剂量范围中的较大剂量KDOQI.Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-154.第31页，讲稿共43张，创作于星期日严格控制血压对CKD预后影响 严格血压控制（严格血压控制（130/80mmhg

17、 vs 140/90mmhg）可改善合并蛋白尿）可改善合并蛋白尿CKD患患者预后。者预后。Appel LJ,et al.N Engl J Med.2010;363:918-29第32页，讲稿共43张，创作于星期日CKD治疗干预进展治疗干预进展蛋白尿：定义和干预预后的靶点蛋白尿：定义和干预预后的靶点蛋白尿：定义和干预预后的靶点蛋白尿：定义和干预预后的靶点CVDCVD：肾科：肾科：肾科：肾科应应关注和干预的重要预后关注和干预的重要预后关注和干预的重要预后关注和干预的重要预后早期预防：避免早期预防：避免CKD发生发生第33页，讲稿共43张，创作于星期日KDOQI指南：所有CKD患者应被视为心血管疾病

18、的“最高危”人群National Kidney FoundationAm J Kidney Dis 2002;39(2Suppl 1):Sl一一S266.第34页，讲稿共43张，创作于星期日 CKD患者发生CV事件及死亡的数量 远超过进展到ESRD的患者数量对对39,550例例CKD 3-4期的患者期的患者(Scr 1.320.35)平均随访平均随访3.83年年(最长达最长达7年年)Keith DS et al.Arch Intern Med 2004;164:659-663Peralta CA,et al.J Am Soc Nephrol 2006;17:2892-2899白种人白种人121

19、0864200.671.2210.9410.315.254.08ESRD任何任何CV事件事件全因死亡全因死亡年龄校正患者比率年龄校正患者比率（每（每100病人年）病人年）西班牙裔西班牙裔患者患者%010203040501.119.51.324.319.945.7234K/DOQI CKD 分期分期终末期肾病终末期肾病死亡死亡对对27,998例例CKD患者进行为期最长患者进行为期最长66个月的个月的随访随访 第35页，讲稿共43张，创作于星期日美国ESRD患者主要死亡原因第36页，讲稿共43张，创作于星期日中国CKD患者合并CVD的比例高中国多中心队列试验：中国多中心队列试验：5省市省市7中心中

20、心1239例慢性肾脏病患者调查结果例慢性肾脏病患者调查结果 侯凡凡等侯凡凡等.中华医学杂志中华医学杂志 2005;85(7):458-463左室肥厚、冠心病及心衰的发病率随左室肥厚、冠心病及心衰的发病率随GFR的下降而明显增加的下降而明显增加 41.250.768.05.911.6 17.8 13.8 25.6 29.1 1.0 10.5 5.6 33.3 33.3 31.3第37页，讲稿共43张，创作于星期日针对CVD治疗的临床研究证实RASI和Statins有效Levey AS,Coresh J.Lancet.2012;379:165-80 第38页，讲稿共43张，创作于星期日RASI显著

21、降低冠心病合并CKD患者全因死亡率Solomon SD,et al.Circulation 2006;114:26-31.校正校正HR=0.73;95%CI 0.54-1.00 27%全因死亡危险全因死亡危险降低降低第39页，讲稿共43张，创作于星期日荟萃分析：RASI较其他降压药物 更有利于CKD患者的CV结果荟萃分析：25项RASI治疗CKD/蛋白尿患者的RCTBalamuthusamy S,et al.Am Heart J 2008;155:791-80终点终点 比较比较 RR(95%CI)RR(95%CI)有利于对照有利于对照所有所有CKD患者患者 CV终点终点 安慰剂安慰剂 有利于有

22、利于 ACEI/ARB0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1非糖尿病肾病非糖尿病肾病 心梗心梗 心衰心衰 心衰心衰 CV终点终点 安慰剂安慰剂 安慰剂安慰剂 其他降压药物其他降压药物 0.84(0.78-0.91)0.78(0.65-0.97)0.74(0.58-0.95)0.63(0.47-0.86)0.56(0.47-0.67)患者类型患者类型 糖尿病肾病糖尿病肾病 心衰心衰 安慰剂安慰剂 0.78(0.66-0.92)其他降压药物其他降压药物 RR(95%CI)RR(95%CI)P P值值 0.0001 0.03 0.02 0.0030.0010.003第40页，讲稿共43张，创作于星期日大型临床试验表明，他汀不能降低CKD患者总死亡率Wanner C,et al.N Engl J Med.2005;353:238-48 Fellstrm BC,et al.N Engl J Med.2009;360:1395-407第41页，讲稿共43张，创作于星期日SHARP研究表明，他汀可降低CKD患者动脉粥样硬化事件Baigent C,et al.Lancet 2011;377:2181-92SHARP(Study of Heart and Renal Protection)第42页，讲稿共43张，创作于星期日感谢大家观看第43页，讲稿共43张，创作于星期日