妇产科基本技能操作(9页).doc

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1、-第 1 页妇产科基本技能操作妇产科基本技能操作一、妇科检查法一、适应证二、准备工作1用物：一次性会阴垫、窥器、手套。2患者解小便，排空膀胱后，取膀胱截石位。有尿失禁者，检查前不需排空膀胱。检查者面向患者，立在患者两腿之间。三、操作方法1外阴部 观察外阴发育及阴毛分布情况，有无皮炎、溃疡及肿块，分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口。嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁的脱垂和子宫脱垂。2阴道窥器检查：检查者用左手将两侧阴唇分开，右手将窥器斜行沿着阴道后侧壁缓慢插入阴道内，插入后逐渐旋转至前方，摆正后缓慢张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转至一侧以暴露侧壁。观察阴道粘膜、阴道分泌物

2、及宫颈有无异常。3双合诊：检查者戴手套，右手（或左手）食中两指顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，再扪及宫颈大小、形状硬度及外口情况，有无接触性出血。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另一只手手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，扪及子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸附件区有无肿块、增厚或压痛。4检查结果记录：外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产

3、或经产式）。有异常发现时详细描述。阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。附件：有无块物、增厚或压痛，若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否、活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。四、注意事项1检查者态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。每次检查不应超过 3 人。2男医生检查时，应有其他医务人员在场。3避免经期做盆腔检查。若异常阴道出血必须检查，检查前消毒外阴、戴无菌手套，使用无菌器械。4未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，可行直肠-

4、腹部诊。5双合诊检查不满意或检查骶韧带、子宫直肠窝病变、肿瘤与盆腔关系时应作三合诊。二、妊娠中晚期检查法（产科四步触诊法、听胎心法）一、适应证妊娠 20 周以后。二、准备工作用物：血压计、体重秤、皮尺、胎心听筒或多普勒胎心仪。-第 2 页三、操作方法包括测量血压、称体重、测量腹围、宫高、四步触诊、听胎心、骨盆外测量。1测量血压：患者取坐位，手臂与心脏在同一水平，测量血压，如产妇血压较基础血压增高时，应先休息 15 分钟后重复测量，并做记录。2称体重。3测量宫高腹围：孕妇排空膀胱，取仰卧位，塑料软尺测量子宫底到耻骨联合上缘中点的距离，此为宫高。用软尺经脐水平测量腹周径，此为腹围。并做记录。4腹部

5、四步触诊法：孕妇同样是在排空膀胱，取仰卧位，两腿稍屈曲时检查。前 3 步手法，检查者面向孕妇，第 4 步手法时，检查者面向孕妇右侧。第一步手法：检查者双手置于子宫底部，确定子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，再以双手指腹交替轻推，分辨宫底处是胎体的哪一部分，圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软且形状不规则的为胎臀。第二步手法：检查者双手置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替进行。分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁的哪一侧，平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨

6、联合上方，握住胎先露部，经一步查清先露是头还是臀，再左右推动先露部，以确定是否衔接。能被推动，表示尚未衔接入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。第四步手法：检查者左右手分别置于先露部两侧，沿骨盆入口向下深按，再一次核对先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另一手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。5听诊：使用胎心听筒或多普勒胎心听诊器在胎背一侧听取胎心，头先露时胎心于脐下右侧或左侧；臀先露时胎心于脐上右侧或左侧；肩先露时，胎心于脐周听到，正常胎心 120160 次/分

7、。四、注意事项1体重增加在孕期约 12.5Kg，其中妊娠期平均每周增加 0.5Kg，如短时间内增加过快，应注意巨大胎儿、羊水过多、妊娠水肿等，若体重增加不多，或一段时间不增加，应注意孕妇营养状况及胎儿生长情况。2 血压：正常妊娠期血压不应超过 140/90mmHg，或基础血压相比不超过 30/15 mmHg，于孕 20-26周应测平均动脉压（MAP），计算公式为舒张压+1/3 脉压，正常37.5。七、宫颈脱落细胞检查巴氏刮片法一、适应证宫颈防癌筛查。二、准备工作用物：一次性窥器、会阴垫、镊子、无菌棉球、刮板、玻片、95%酒精。三、操作方法1阴道窥器扩张阴道，暴露宫颈，若白带过多，应先用无菌干棉

8、球轻轻拭净粘液。2取材应在宫颈外口鳞柱上皮交接处，以宫颈外口为圆心将木质刮板轻轻刮取一周，在玻片上涂抹。涂好的玻片置入 95%酒精中固定 15 分钟后，染色、阅片。3核实玻片序号，填写申请单。4结果判定：（巴氏分级）巴氏 I 级：正常。巴氏级：炎症。一般属良性改变或炎症。巴氏级：可疑癌。主要是核异质，表现为核大深染，核形不规则或双核不典型细胞，性质尚难肯定。巴氏 IV 级：高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中恶性细胞较少。巴氏 V 级：癌。具有典型的多量癌细胞。四、注意事项1刮取细胞时避免损伤组织引起出血影响检查结果。2涂片不宜太厚，也不要来回涂抹，以防细胞破坏。3检查时阴道不宜用润滑剂，必

9、要时可用生理盐水润滑。4检查前 24 小时不宜性交、阴道冲洗、阴道上药。薄层液基细胞检查法一、适应证宫颈防癌筛查。二、准备工作1用物：一次性窥器、会阴垫、取样器、样本瓶（内有细胞保存液）、申请单、序号。2填写申请单及细胞保存液小瓶上的有关内容，核对序号。-第 5 页三、操作方法1阴道窥器扩张阴道，暴露宫颈，若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻拭净粘液。2取样：使用扫帚状采样器的中央刷毛部分轻轻插入宫颈口内，较短的毛刷完全接触到外子宫颈，按一个方向旋转 5 圈。3漂洗：将已取细胞的采样器放入瓶底，迫使毛刷分散开来，上下漂洗共 10 次，最后在溶液中快速转动扫帚状采样器以便将进一步的细胞标本漂洗下来。

10、4拧紧瓶盖，送至实验室，进行过滤。使细胞随机均匀分开，转移到静电处理过的载玻片上，制直径为2cm 的薄层细胞涂片。595%酒精固定，巴氏染色。6结果判断：（TBS 分类法）（1）感染：有无真菌、细菌、原虫、病毒等感染。（2）良性反应性和修复性改变：如炎症引起的上皮细胞反应性改变。（3）上皮细胞异常：鳞状上皮细胞异常：不典型鳞状上皮细胞，性质待定。低度鳞状上皮内病变：包括 HPV 感染；鳞状上皮轻度不典型增生；宫颈上皮内瘤样病变 I 级。高度鳞状上皮内病变：包括鳞状上皮中度和重度不典型增生及原位癌；宫颈上皮内瘤样病变级和级。鳞状上皮细胞癌。腺上皮细胞异常：绝经后出现酌良性子宫内膜细胞。不典型腺上

11、皮细胞，性质待定。宫颈腺癌。子宫内膜腺癌。宫外腺癌。腺癌，性质及来源待定。四、注意事项1采样时，刷毛部分应与宫颈贴紧，并有一定力度，以免取材过少，按一个方向转动 5 圈，切勿来回转动。2取材后的采样器应弃之。3注意完整填写申请单，并与保存液小瓶核对。4取材时避免损伤组织引起出血影响检查结果。5检查时阴道不宜用润滑剂，必要时可用生理盐水润滑。6检查前 24 小时不宜性交、阴道冲洗、阴道上药。八、宫颈活组织检查一、适应证1宫颈脱落细胞学涂片检查巴氏级或级以上；TBS 分类为不典型鳞状细胞、低度鳞状上皮内病变、高度鳞状上皮内病变。2阴道镜检查时反复可疑阳性或阳性者。3疑有宫颈癌或慢性特异性炎症，需进

12、一步明确诊断者。二、准备工作用物：活检钳、一次性窥器、一次性会阴垫、镊子、棉球、纱布、标本瓶、10%甲醛、病理申请单。三、操作方法1患者取膀胱截石位，阴道窥器暴露宫颈，用干棉球拭净宫颈粘液及分泌物。2有条件者，应在阴道镜检指引下或碘试验不着色区取材。如无阴道镜应在宫颈外口鳞-柱交接处或肉眼糜烂较深或特殊病变处取材。可疑宫颈癌者选 3、6、9、12 点 4 点取材。临床已明确宫颈癌，只为明确病理类型或浸润程度时可做单点取材。3所取标本分瓶装，作好标记，并用 10%甲醛固定，填写病理申请单后送病理科。4必要时宫颈局部纱布压迫止血，24 小时取出。四、注意事项1患有阴道炎症应治愈后再取活检。-第 6

13、 页2妊娠期原则上不做活检，以避免流产、早产，但临床高度怀疑宫颈恶性病变仍应检查。月经前期不宜做活检，以免与活检处出血相混淆，且月经来潮时创口不易愈合，有增加内膜在切口种植机会。3取材组织应有一定深度，所需组织深度及大小应大于 0.5cm。九、正常分娩基本操作（接生过程）一、适应证产妇宫口开全，经产妇宫口扩张 45cm 且宫缩规律时，应作接产准备工作。二、准备工作用物：产包、消毒棉球、便盆、碘伏、消毒手套 2 付。三、操作方法1臀下置一便盆，消毒外阴部并铺单（顺序见阴道手术消毒）。2接生人员按无菌操作常规洗手、消毒、穿手术衣。3接生人员站在孕妇右侧，当抬头拨露时，应保护会阴，保护会阴的方法是在

14、会阴部盖上一块消毒巾，接产者的右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气以便缓解腹压的作用。让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。当胎头娩出时，胎头娩出后，右手仍然注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应以左手自鼻根部向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接产者的左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻

15、骨弓下先娩出，继之再托胎颈向上，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。4新生儿娩出后首先清理呼吸道，即使用吸管清除新生儿口腔鼻腔的粘液和羊水，呼吸道清理干净后仍无哭声时，应拍打新生儿足底促其啼哭，并作 Apgar 评分，然后断脐，用两把血管钳夹紧脐带，在中间剪断，在距脐轮处 0.5cm 用气门芯扎紧或用粗丝线结扎，如用丝线结扎脐带应再在结扎线外 0.5cm 处结扎第二道。脐带断端用 20高锰酸钾液消毒，待脐带断端干燥后，用无菌纱布包扎。将新生儿交台下，由台下人员处理新生儿。5观察子宫收缩、阴道出血及胎盘拨露征象。当子宫体变硬、宫底升高、阴道口

16、外露脐带子向下降变长，阴道有少量出血或手压耻骨联合上子宫下段时，子宫体上升脐带不再回缩时，为胎盘剥离征象。当确定胎盘剥离后，于子宫收缩时，将左手握子宫底按压子宫底部，右手轻拉脐带，协助胎盘娩出，当胎盘至阴道口时，接产者双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，将胎盘完整剥离排出。6检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，先检查母体面，有无胎盘小叶缺损，然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，及时发现副胎盘。副胎盘为一小胎盘，与正常胎盘分离，但两者间有血管相连。若有副胎盘、部分胎盘残留或大块胎膜残留时，应在无菌操作下，手伸人官腔内，取出残留组织；若仅有少量胎膜残留，可给予子宫收缩

17、剂待其自然排出。7检查软产道：在胎盘娩出后，应仔细检查会阴、阴道壁及宫颈有无裂伤，若有裂伤，应立即缝合。8注意子宫收缩及阴道出血。四、注意事项1胎儿未娩出前，切记不能使用静脉推注或肌肉注射催产素。2保护会阴时，用力不可过大，并应协助胎头俯屈，让抬头以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道，宫缩间歇时保护会阴的手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。3胎头娩出后，仍应注意保护会阴，初步处理新生儿口鼻内的粘液和羊水后，再娩胎肩。4胎盘未全部剥离不应强行压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离甚至子宫内翻。附 1：枕左前位的分娩机转-第 7 页1衔接：胎头双顶经进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水

18、平，称为衔接。胎头进入骨盆入口时呈半俯屈状态，以枕额径衔接，由于枕额大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎儿枕骨在骨盆前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，小部分初产妇可在预产期前 12周内胎头衔接。若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接，应警惕有无头盆不称。2下降：胎头沿骨盆轴前进的动作，称下降。下降贯穿在整个分娩过程中，与其他动作相伴随。下降动作是间歇的，宫缩时胎头下降，间歇时胎头有稍退缩。促使胎头下降的因素有：宫缩时通过羊水传导的压力，经胎轴传至胎头；宫缩时子宫底直接压迫胎臀；腹肌收缩使腹压增加；胎体伸直伸长。初产妇胎头下降速度较经产妇慢，系因子宫颈扩张缓慢及软组织阻力大的缘故

19、。临床上观察胎头下降的程度，可作为判断产程进展的重要标志之一。胎头在下降过程中，受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。3俯屈：当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底，处于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颌贴近胸部，变胎头衔接时的枕额径（11.3cm）为枕下前囟径(9.5cm),以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。4内旋转：胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，称内旋转。内旋转从中骨盆开始至骨盆出口平面完成，胎头于第一产程末完成内旋转动作。内旋转使胎头适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎

20、头进一步下降。枕先露时，胎头枕部位置最低，枕左前位时遇到骨盆肛提肌阻力，肛提肌收缩将胎儿枕部推向阻力小、部位宽的前方，胎枕自骨盆左前方向右旋转 45至正枕前位，后囟转至耻骨弓下方。5仰伸：胎头完成内旋转后，当完全俯屈的胎头下降达到达阴道外口时，子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，两者共同作用（合力）使胎头沿骨盆轴下降向下前方向转向前，胎头的枕骨下部达到耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。6复位及外旋转：胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆左斜经下降。胎头娩出后，为使胎头与

21、胎肩成正常关系，枕部向左旋转 45时，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线转动 45时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，枕部需在外继续向左转 45，以保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转。7胎肩及胎儿娩出：胎头完成外旋转后，前肩（右）在耻骨弓下娩出。继之，后肩（左）从会阴前缘娩出。双肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。至此胎儿娩出过程全部完成。附 2新生儿 Apgar 评分体征0 分1 分2 分心率0100 次呼吸0浅、慢、不规则佳肌张力松弛四肢稍屈曲四肢活动好喉反射无反射有些动作咳嗽、恶心皮肤颜色全身苍白躯干红四肢青紫全身红润十、人工流产术（负压吸引术）一、适应证妊娠

22、610 周以内非意愿妊娠而无禁忌症者或因医学原因不宜继续妊娠者。二、准备工作用物：手术包一个（腿套 2 个、会阴中单 1 个，腹部小单 1 个、卵圆钳、窥器、镊子、宫颈钳、探针、宫颈扩张器 57.5 号、6 号吸管、7 号吸管、弯盘、）吸引器管、负压吸引器、碘伏棉球。三、操作方法1一般准备：术前排空膀胱，取膀胱截石位，按顺序消毒外阴，铺消毒巾。施术者核实子宫位置、大小-第 8 页及附件情况。2消毒：窥器扩张阴道，消毒阴道和宫颈。3探测宫腔深度：用探针顺子宫方向，探测宫腔深度。4扩张宫颈：扩条按顺序扩张宫颈，扩张时用力要均匀，不宜过猛，以防宫颈内口损伤和子宫穿孔。5吸引：将吸管末端与已消毒好的皮

23、管相连，并与吸引器连接，按子宫位置方向将吸管头部缓慢送入宫底，深度不超过探针测得的宫腔深度，负压在 400-500mmHg，习惯在子宫镜与子宫内口之间上下反复移动。子宫内容物吸净时，感宫壁粗糙。6检查宫腔是否吸净，必要时重新放入吸管，再开动负压吸引。7检查吸出物有无绒毛及胚胎组织，与孕周是否相符，如无绒毛组织，应送病检，详细填写手术记录。四、注意事项1实施手术者应在门诊检查，确认为早孕后填表。2有禁忌症者暂不宜行人流术。3术者术前应核实子宫位置、病史。4扩宫时按顺序扩张宫口，切记跳号。5吸宫后常规检查绒毛，以免漏吸或吸宫不全。6术后观察 2 小时，注意有无阴道流血、腹痛等异常情况。7术后休息 2 周，1 个月内不宜性生活，禁止盆浴。术后给予抗生素及促进子宫收缩的药物。8有发热、腹痛、阴道流血较多等异常情况应及时就诊。9术后 14 日复诊，月经恢复后落实避孕措施并指导避孕。-第 9 页妇产科基本技能操作妇产科基本技能操作