医疗机构换证申请书(11页).doc

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1、-第 1 页医疗机构换证申请书-第 2 页医疗机构换证申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申 请 日 期年月日中华人民共和国卫生部制-第 3 页附表 2-2:医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式国营 集体经济经营 私营 中外合资合作 其他（）隶属中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属关系乡（镇）属村属其他（）主管单位名称服务对象社会内部境外人员社会+境外人员（）医疗机构地址邮政编码电话传真法定代表人姓名性别男女主要负责人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称

2、最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注-第 4 页附表 2-3:人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技工工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高

3、级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员-第 5 页附表 2-4:仪器设备情况大型仪器设备名称数量名称数量伽玛刀（10）r-照相机核磁共振成像仪 MR(I)（11）体外循环机全身 CT（12）腹腔镜（手术用）头部 CT（13）碎石机钴-60 治疗机（14）彩色多普勒成像仪加速器（15）自动生化分析仪（10 万元以上）500mAX 光机（16）血液透析机800mAX 光机（17）环氧乙烷消毒设备100mAX 以上 X 光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。-第 6 页附表 2-5:上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗(人次)急诊诊疗

4、(人次)入院病人(人次)床位周转(次数)出院者平均住院(日)床位使用率（%）家庭病床（张）出诊(人次)收入来源（万元）国家拔款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（万元）药品费检查费手术费住院床费挂号费诊查费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）-第 7 页计算机应用门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理后勤管理财务管理人事管理其他表 3医疗机构诊疗科目申报核准表代码诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况

5、备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士01预防保健科预防保健科02全科医疗科全科医疗科03内科内科03-01呼吸内科专业03-02消化内科专业03-03神经内科专业03-04心血管内科专业03-05血液内科专业03-06肾病学专业03-07内分泌专业03-08免疫学专业03-09变态反应专业03-10老年病专业03-11其他04外科外科04-01普通外科专业04-02神经外科专业04-03骨科专业04-04泌尿外科专业04-05胸外科专业04-06心脏大血管外科专业04-07烧伤科专业04-08整形外科专业04-09其他-第 8 页05妇产科妇产科05-01妇科专业05-02产科专业05-0

6、3计划生育专业05-04优生学专业05-05生殖健康与不孕症专业05-06其他代码诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士06妇女保健科妇女保健科06-01青春期保健专业06-02围产期保健专业06-03更年期保健专业06-04妇女心理卫生专业06-05妇女营养专业06-06其他07儿科儿科07-01新生儿专业07-02小儿传染病专业07-03小儿消化专业07-04小儿呼吸专业07-05小儿心脏病专业07-06小儿肾病专业07-07小儿血液病专业07-08小儿神经病学专业07-09小儿内分泌专业07-10小儿遗传病专业07-11小儿免疫专业07-12其他

7、08小儿外科小儿外科08-01小儿普通外科专业08-02小儿骨科专业08-03小儿泌尿外科专-第 9 页业08-04小儿心胸外科专业08-05小儿神经外科专业08-06其他09儿童保健科儿童保健科09-01儿童生长发育专业09-02儿童营养专业09-03儿童心理卫生专业09-04儿童五官保健专业09-05儿童康复专业代码诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士09-06其他其他10眼科眼科11耳鼻咽喉科11-01耳科专业11-02鼻科专业11-03咽喉科专业11-04其他12口腔科口腔科12-01口腔内科专业12-02口腔颌面外科专业12-03正畸专业1

8、2-04口腔修复专业12-05口腔预防保健专业12-06其他13皮肤科皮肤科13-01皮肤病专业13-02性传播疾病专业13-03其他14医疗美容科医疗美容科-第 10 页15精神科精神科15-01精神病专业15-02精神卫生专业15-03药物依赖专业15-04精神康复专业15-05社区防治专业15-06临床心理专业15-07司法精神专业15-08其他16传染科传染科16-01肠道传染病专业16-02呼吸道传染病专业16-03肝炎专业16-04虫媒传染病专业代码诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士16-05动物原性传染病专业16-06蠕虫病专业16-

9、07其他17结核病科结核病科18地方病科地方病科19肿瘤科肿瘤科20急诊医学科急诊医学科21康复医学科康复医学科22运动医学科运动医学科23职业病科职业病科23-01职业中毒专业23-02尘肺专业23-03放射病专业23-04物理因素损伤专业23-05职业健康监护专业23-06其他24临终关怀科临终关怀科-第 11 页25特种医学与军事医学特种医学与军事医学科科26麻醉科麻醉科30医学检验科医学检验科30-01临床体液、血液专业30-02临床微生物学专业30-03临床生化检验专业30-04临床免疫、血清学专业30-05其他31病理科病理科32医学影像科医学影像科32-01X 线诊断专业32-0

10、2CT 诊断专业32-03磁共振成像诊断专业32-04核医学专业32-05超声诊断专业32-06心电诊断专业代码诊疗科目编制床位配备医师配备护士核查情况备注合计正高副高主治医师合计主管护师护士32-07脑电及脑血流图诊断专业32-08神经肌肉电图专业32-09介入放射学专业32-10放射治疗专业32-11其他50中医科中医科50-01内科专业50-02外科专业50-03妇产科专业50-04儿科专业50-05皮肤科专业50-06眼科专业50-07耳鼻喉科专业50-08口腔科专业-第 12 页50-09肿瘤科专业50-10骨伤科专业50-11肛肠科专业50-12老年病科专业50-13针灸科专业50-14推拿科专业50-15康复医学专业50-16急诊科专业50-17预防保健科专业50-18其他51民族医学科民族医学科51-01维吾尔医学51-02藏医学51-03蒙医学51-04彝医学51-05傣医学51-06其他52中西医结合科中西医结合科填表说明:1、一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。2、三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。