心血管疾病的溶栓抗栓治疗 (2).ppt

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1、现在学习的是第1页，共27页血栓性疾病包括：动脉血栓和静脉血栓血栓性疾病包括：动脉血栓和静脉血栓心脏：心脏：冠心病：包括心肌梗死（冠心病：包括心肌梗死（ST段抬高、段抬高、非非ST段抬高）、心绞痛（不稳定和稳定性）段抬高）、心绞痛（不稳定和稳定性）梗死后左室附壁血栓梗死后左室附壁血栓瓣膜病：风湿性心脏病、老年退行性瓣膜病，瓣膜病：风湿性心脏病、老年退行性瓣膜病，感染性心内膜炎、房颤（阵发性或慢性）感染性心内膜炎、房颤（阵发性或慢性）脑：脑：缺血性脑卒中缺血性脑卒中肺：肺：肺动脉梗塞肺动脉梗塞外周动脉：常见于颈动脉、主动脉、外周动脉：常见于颈动脉、主动脉、肾动脉、肾动脉、下肢动脉下肢动脉静脉：静

2、脉：见于下腔静脉、下肢静脉见于下腔静脉、下肢静脉现在学习的是第2页，共27页第一节第一节 抗栓和溶栓药物抗栓和溶栓药物现在学习的是第3页，共27页药理机制：以急性冠脉综合征为例药理机制：以急性冠脉综合征为例现在学习的是第4页，共27页急性冠脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征的病理生理学Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙Mural 血栓血栓(不稳定性心绞痛

3、不稳定性心绞痛/非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(Q波性心肌梗死波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂血栓血栓血栓血栓血栓血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例现在学习的是第5页，共27页抗凝药物抗凝药物间间接接凝凝血血酶酶抑抑制制剂剂：普普通通肝肝素素、低低分分子子肝肝素素（激激活抗凝血酶再发挥作用）活抗凝血酶再发挥作用）直

4、接凝血酶抑制剂：水蛭素等直接凝血酶抑制剂：水蛭素等凝血酶生成抑制剂：凝血酶生成抑制剂：Arixtra凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗肽凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗肽维生素维生素K依赖性抗凝剂：华法令依赖性抗凝剂：华法令作用点：凝血酶作用点：凝血酶现在学习的是第6页，共27页抗血小板药物抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林（环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁潘生丁ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂现在学习的是第7页，共27页现在学习的是第8页，共27页第一代：

5、尿激酶、链激酶第一代：尿激酶、链激酶第二代：第二代：tPA、scu-PA第三代：第三代：rPA、TNK-tPA纤溶药物纤溶药物作用点作用点-纤溶酶原纤溶酶原现在学习的是第9页，共27页纤维蛋白溶解系统及药物作用纤维蛋白溶解系统及药物作用UK纤溶酶原纤溶酶原SK复合物复合物 结合纤溶酶原结合纤溶酶原（血清纤维蛋白）（血清纤维蛋白）游离纤溶酶原游离纤溶酶原 （血浆）（血浆）结合纤溶酶结合纤溶酶（血块纤维蛋白（血块纤维蛋白）r-tPA scuPA游离纤溶酶游离纤溶酶（血浆）（血浆）纤维蛋白溶解作用纤维蛋白溶解作用 （生理性）（生理性）纤维蛋白原溶解作用纤维蛋白原溶解作用凝血因子蛋白水解作用凝血因子蛋

6、白水解作用 (病理性）病理性）抗纤溶酶抗纤溶酶现在学习的是第10页，共27页第二节第二节 抗栓和溶栓治疗抗栓和溶栓治疗现在学习的是第11页，共27页 患者特征患者特征 推荐推荐具有具有AMI典型缺血症状持续典型缺血症状持续12h：任一种批准的纤溶药物（任一种批准的纤溶药物（IA）心电图表现为心电图表现为ST段抬高或左束支阻滞段抬高或左束支阻滞 推荐尿激酶、链激酶推荐尿激酶、链激酶、阿尼普酶、阿尼普酶、（时间未知）（时间未知）阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（均为阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（均为IA）同上，但症状持续同上，但症状持续6小时小时 推荐给予阿特普酶优于链激酶推荐给予阿特普酶优于链激酶（

7、IA）已知链激酶过敏或敏感已知链激酶过敏或敏感 阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（为阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（为IA）再发的再发的AMI 我们建议临床医生不要重复链激酶给药我们建议临床医生不要重复链激酶给药（2C）AMI典型缺血症状持续时间典型缺血症状持续时间12h，纤溶治疗（纤溶治疗（2C）12导联心电图符合真正后壁导联心电图符合真正后壁MIAMI症状持续存在或血流动力学失代偿症状持续存在或血流动力学失代偿 静脉（静脉（IV）纤溶治疗）纤溶治疗（2B）时间在时间在12-24h；心电图表现；心电图表现ST段抬高或左束支阻滞段抬高或左束支阻滞任何颅内出血（任何颅内出血（ICH）或闭合性颅脑损伤病

8、史）或闭合性颅脑损伤病史 不推荐溶栓治疗（不推荐溶栓治疗（1C+）或最近或最近3月内发生缺血性脑卒中（月内发生缺血性脑卒中（IS）现在学习的是第12页，共27页 临床情况临床情况 推荐推荐ST段抬高或非段抬高或非ST段抬高段抬高ACS 首剂服用阿司匹林（首剂服用阿司匹林（160-325mg）然后长期服用然后长期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林出血病史或存在出血风险阿司匹林出血病史或存在出血风险 长期服用小剂量阿司匹林（长期服用小剂量阿司匹林（100mg/d）（）（1C+）阿司匹林禁忌或不能耐受阿司匹林禁忌或不能耐受 氯吡格雷氯吡格雷75md/d，长期应用（，长期应用（1A）多数医疗环境

9、下，多数医疗环境下，MI后低危和中危的患者后低危和中危的患者 单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服 维生素维生素K拮抗剂（拮抗剂（VKA）和阿司匹林（）和阿司匹林（2B）可以按标准方法和常规严密检测可以按标准方法和常规严密检测 长期（长期（4年年）口服）口服VKA（目标（目标INR3.5；国际标准化比值（国际标准化比值（INR），所有危险分层的患者），所有危险分层的患者 3.0-4.0），而不用阿司匹林（），而不用阿司匹林（2B）高危高危MI患者（大面积前壁患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、严重心力衰竭、建议建议MI后联合应用中等强度口服后联合应用中等强

10、度口服VKA超生心动图可见心腔内血栓或血栓栓塞病史）超生心动图可见心腔内血栓或血栓栓塞病史）（INR2.0-3.0）加小剂量阿司匹林）加小剂量阿司匹林 （100mg/d）3月（月（2A）现在学习的是第13页，共27页 临床情况临床情况 辅助抗栓治疗辅助抗栓治疗 推荐推荐 ST段抬高段抬高AMI 阿司匹林阿司匹林 首剂服用（首剂服用（160-325mg）（无论是否接受溶栓治疗）（无论是否接受溶栓治疗）然后长期服用然后长期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林过敏阿司匹林过敏 氯吡格雷氯吡格雷 负荷量负荷量300mg，维持量，维持量75mg/d（2C）链激酶溶栓链激酶溶栓 UFH 静脉静脉UFH

11、（冲击量（冲击量5000U，随后体重，随后体重 80Kg，1000U/h维持；体重维持；体重 80Kg，800U/h维持，维持，APTT目标值目标值50-75s）（）（2C）或皮下注射（或皮下注射（SC）UFH（12500U/12h，共，共 48h）（）（2A）系统或静脉血栓栓塞（系统或静脉血栓栓塞（VTE）高风险）高风险 链激酶溶栓时给予链激酶溶栓时给予UFH（1C+）75岁、肾功能良好岁、肾功能良好 LMWH 替奈普酶溶栓，依诺肝素（替奈普酶溶栓，依诺肝素（30mg静脉静脉（男性肌酐（男性肌酐2.5mg/dL 冲击量，随后冲击量，随后1mg/KgSC，q12h）优于）优于 女性女性2.0m

12、g/dL）UFH，7天天 （2B）ST段抬高段抬高AMI：链激酶溶栓：链激酶溶栓 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 Bivalirudin优于肝素，共优于肝素，共36h（2A）已知或可疑的肝素诱导的已知或可疑的肝素诱导的 水蛭素与组织纤溶酶原激活剂（水蛭素与组织纤溶酶原激活剂（PA）合用）合用血小板减少症（血小板减少症（HIT）；纤溶治疗）；纤溶治疗 （1A）；）；Bivalirudin与链激酶合用（与链激酶合用（2A）前壁前壁MI，泵衰竭，栓塞病史，房颤（，泵衰竭，栓塞病史，房颤（AF）左心室血栓。如最初左心室血栓。如最初12hAPTT75VS，减低输注速度。，减低输注速度。现在学习的是第1

13、4页，共27页PCI+抗栓抗栓糖蛋白（糖蛋白（GP）b/a抑制剂抑制剂 临床情况临床情况 推荐推荐所有患者，尤其是直接所有患者，尤其是直接PCI或或 GP b/a抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）顽固性心绞痛或有其他高危特征者顽固性心绞痛或有其他高危特征者 （1A）ST段抬高段抬高MI 推荐阿昔单抗优于或埃替非巴肽推荐阿昔单抗优于或埃替非巴肽 阿昔单抗阿昔单抗0.25mg/Kg静脉冲击，继以静脉冲击，继以 10ug/分输注分输注12h （1A）；埃替非巴肽）；埃替非巴肽2 次静次静 脉冲击（每次脉冲击（每次 180ug/Kg，间，间 隔隔10min），继以），继以2.

14、0ug/Kg输输 注注18h（1A）不建议不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）非非ST段抬高段抬高MI（NSTEMI）PCI前尽早使用前尽早使用GP b/a抑制剂抑制剂 （1A）不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（NSTEMI/UA）如如PCI前给予替罗非班，从注射替罗非班开前给予替罗非班，从注射替罗非班开 始后始后PCI至少推迟至少推迟4h（2C）心肌梗死溶栓（心肌梗死溶栓（TIMI）计分属中高危患者）计分属中高危患者 伴肌钙蛋白升高的伴肌钙蛋白升高的PCI，至少在，至少在PCI前前24h 内开始使用阿昔单抗（内开始使用阿昔单抗（1A）可能的情况下，在球

15、囊扩张前开始阿昔单抗可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗现在学习的是第15页，共27页PCI+抗栓抗栓 支架植入术后的噻吩并吡啶治疗的疗程支架植入术后的噻吩并吡啶治疗的疗程PCI术后术后除除了了阿阿司司匹匹林林外外，（75mg/）912个个月月（1A）除除了了阿阿司司匹匹林林外外，如如服服用用噻噻氯氯匹匹定定：裸裸金金属属支支架架后持续后持续2周（周（1B）动动脉脉粥粥样样硬硬化化低低危危患患者者，如如孤孤立立冠冠状状动脉病变动脉病变氯氯吡吡格格雷雷：裸裸金金属属支支架架后后2周周（1A）；雷雷帕帕霉霉素素涂涂层层支支架架后后23月月（1C+）；紫紫杉杉醇醇涂涂层层支支架架后后6月（月（1C

16、）支支架架术术后后，建建议议氯氯吡吡格格雷雷（2C）或或者者噻噻氯氯匹匹定定（2B），而非西洛他唑），而非西洛他唑不不能能耐耐受受阿阿司司匹匹林林的的PCI患患者者：建建议议临临床床医医师师不不要使用双嘧达莫替代噻吩并吡啶衍生物（要使用双嘧达莫替代噻吩并吡啶衍生物（2C）现在学习的是第16页，共27页PCI+抗栓抗栓 UFH应用应用GPb/a抑制剂抑制剂肝肝素素（5070IU/kg冲冲击击），使使活活化化的的凝凝血血时时间间（ACT）目标值）目标值200s（1C）没有应用没有应用GPb/a抑制剂抑制剂肝肝素素使使ACT值值达达到到250350s（1C+）；建建议议按按体重调整静脉肝素达体重调整

17、静脉肝素达60100IU/kg（2C）无并发症的无并发症的PCI术后术后不建议术后常规静脉肝素（不建议术后常规静脉肝素（1A）现在学习的是第17页，共27页PCI+抗栓抗栓 低分子量肝素（低分子量肝素（LMWH）PCI前应用前应用LMWH建建议议根根据据最最后后一一次次使使用用LMWH的的时时间间来来决决定定抗凝治疗（抗凝治疗（1C）如果最后一次使用依诺肝素如果最后一次使用依诺肝素PCI术前不超过术前不超过8h，建议不再追加抗凝治疗（，建议不再追加抗凝治疗（2C）PCI术前术前812h，PCI时给予依诺肝素时给予依诺肝素0.3mg/kg（2C）PCI术前超过术前超过12h，PCI中按常规抗凝治

18、疗（中按常规抗凝治疗（2C）现在学习的是第18页，共27页PCI+抗栓抗栓 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂没没 有有 使使 用用GPb/a抑抑制剂或肝素制剂或肝素比比伐伐卢卢定定，PCI术术中中0.75mg/kg冲冲击击，继以每小时继以每小时1.75mg/kg静脉点滴静脉点滴并发症低危并发症低危比比 伐伐 卢卢 定定（替替 代代 肝肝 素素）作作 为为GPb/a拮抗剂辅助治疗（拮抗剂辅助治疗（1B）出血高危出血高危作作为为GPb/a拮拮抗抗剂剂辅辅助助治治疗疗，比比伐卢定优于肝素（伐卢定优于肝素（1B）现在学习的是第19页，共27页NSTEMI ACSNSTEMI ACS抗血小板治疗抗血小板

19、治疗 临床情况临床情况推荐推荐无明确阿司匹林过敏无明确阿司匹林过敏立即口服阿司匹林立即口服阿司匹林75325mg，然后继续每天然后继续每天75162mg（1A）诊诊断断性性的的导导管管检检查查延延迟迟或或冠冠脉脉造造影影术术后天后才能行冠脉搭挢术后天后才能行冠脉搭挢术在在服服用用阿阿司司匹匹林林基基础础上上，应应用用氯氯吡吡格格雷雷（负荷剂量（负荷剂量300mg），），然后然后75mg/维持维持912个月（个月（1A）24小时进行血管造影小时进行血管造影明确冠脉解剖后开始口服氯吡格雷（明确冠脉解剖后开始口服氯吡格雷（2A）患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术术前术前

20、5天停用氯吡格雷（天停用氯吡格雷（2A）中危和高危患者中危和高危患者在在阿阿司司匹匹林林和和肝肝素素基基础础上上，初初始始（早早期期）治疗选择埃替非巴肽或替罗非班（治疗选择埃替非巴肽或替罗非班（1A）服用氯吡格雷的中危和高危患者服用氯吡格雷的中危和高危患者埃替非巴肽或替罗非班作为初始联合治疗埃替非巴肽或替罗非班作为初始联合治疗现在学习的是第20页，共27页CADCAD一级预防一级预防临床情况临床情况推荐推荐中度以上冠脉事件风险中度以上冠脉事件风险的患者（根据年龄和心的患者（根据年龄和心脏事件脏事件10y危险危险10%）阿司匹林（阿司匹林（75162mg/d），），优于不抗栓治疗或优于不抗栓治疗

21、或VKA治治疗（疗（2A）冠脉事件高危的患者；冠脉事件高危的患者；监测监测INR没有困难没有困难VKA小剂量（目标小剂量（目标INR约约为为1.5）（）（2A）现在学习的是第21页，共27页心源性脑梗塞治疗：心源性脑梗塞治疗：主要是针对房颤的治疗主要是针对房颤的治疗 现在学习的是第22页，共27页风湿性二尖瓣病AF或既往有体循环栓塞长期口服抗凝药物治疗（目标INR2.5；范围2.03.0）（1C）建议不要同时应用口服抗凝药物和抗血小板药物（2C）AF或既往有体循环栓塞；在接受治疗INR剂量的口服抗凝药物时发生体循环栓塞加用阿司匹林75100mg/d（1c）不能服用阿司匹林的患者；加用双嘧达莫4

22、00mg/d或氯吡格雷NSR，左房直径5.5cmNSR，左房直径5.5cm长期口服抗凝药物治疗（目标INR2.5；范围2.03.0）（2C）建议不要使用抗栓治疗（2C）二尖瓣成形术手术前3wk和术后4wk，推荐应用VKA抗凝治疗（目标INR2.5；范围2.03.0）（2C）二尖瓣脱垂无栓塞病史，不能解释的TIA或AF不推荐用抗栓治疗（1C）不能解释的TIA长期阿司匹林治疗50162mg/d（1A）尽管阿司匹林治疗，但体循环栓塞或TIA复发推荐长期VKA抗凝治疗（目标INR2.5；范围2.03.0）（2C）二尖瓣钙化体循环栓塞，非钙化性栓塞推荐长期口服抗凝治疗（目标INR2.5；范围2.03.0

23、）（2C）主动脉瓣和主动脉弓疾病食管超声发现活动性主动脉粥样病变和主动脉斑块4mm推荐不要长期VKA抗凝治疗，除非有其他抗凝治疗指证（2C）建议采用口服抗凝治疗（2C）现在学习的是第23页，共27页危险因素危险因素长期治疗长期治疗卒中高危因素（卒中高危因素（1）口服抗凝剂口服抗凝剂VKA，如华法令（，如华法令（2）（）（1A级）级）年龄年龄6575岁：没有其他危险因素岁：没有其他危险因素口口服服抗抗凝凝剂剂VKA或或阿阿斯斯匹匹林林（3）（）（325mg/d）（）（1A级）级）年龄年龄75岁岁，中中至至重重度度左左室室收收缩功能不全和缩功能不全和/或充血性心力衰竭，高血压病，或糖尿病史。或充血

24、性心力衰竭，高血压病，或糖尿病史。（2）INR靶目标值靶目标值2.5，范围，范围2.03.0（3）AF口口服服维维生生素素K拮拮抗抗剂剂抗抗凝凝治治疗疗，如如华华法法令令，较较阿阿司司匹匹林林更更能能有有效效预预防防房房颤颤患患者者的的脑脑卒卒中中事事件件，特特别别是是严严重重缺缺血血性性脑脑卒卒中中的的发发生生。预预测测抗抗凝凝治治疗疗带带来来的的净净受受益益可可能能抵抵不不过过增增加加出出血血的的风风险险和和抗抗凝凝带带来来的的负负担担。如如果果对对于于个个体体低低危危患患者者，预预防防脑脑卒卒中中远远重重要要于于降降低低出出血血风风险险和和抗抗凝凝治治疗疗带带来来的的负负担担，可可合合理

25、理地地选选择择抗抗凝凝而而非非阿阿司司匹匹林林治治疗疗，以以获获得得更更大大的预防缺血性脑卒中效果。的预防缺血性脑卒中效果。房房 颤颤 现在学习的是第24页，共27页危险因素危险因素长期治疗长期治疗二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄口服口服VKA（1C+级）级）人工心脏瓣膜修补（人工心脏瓣膜修补（1）口服口服VKA（1C+级）级）外外科科开开心心手手术术后后短短期期发发生生房房颤颤持持续续时间时间48小时小时口口服服VKA，如如出出血血危危险险不不高高（2C级）级）（1）抗抗凝凝的的靶靶目目标标强强度度INR可可能能是是3.0（范范围围2.53.5），即即比比通通常常的的目目标标INR2.5（范范围围2.0

26、3.0）要要高高，且且根根据据修修补补类类型型、部部位位及及其其他他危危险因素，可能需要加用口服阿斯匹林（见险因素，可能需要加用口服阿斯匹林（见Salem等写的章节）。等写的章节）。房房 颤颤 现在学习的是第25页，共27页 临床情况临床情况 推荐推荐AF48h，或持续时间未知，或持续时间未知，择期复律前择期复律前3WK和成功复律后和成功复律后4wk，行药物或电复律行药物或电复律 口服口服VKA抗凝抗凝AF48h，或持续时间未知，或持续时间未知 立即静脉立即静脉UFH（目标（目标ATPP为为60s：范围：范围50-70s）行药物或电复律行药物或电复律 或华法林抗凝至少或华法林抗凝至少5d；经食

27、管超声心动图筛查；经食管超声心动图筛查 如果未发现血栓并且复律成功，至少抗凝如果未发现血栓并且复律成功，至少抗凝4wk；如果食管超声发现血栓，则推迟复律无限期继续抗栓如果食管超声发现血栓，则推迟复律无限期继续抗栓 以后试图再次复律，推荐重复食管超声检查（以后试图再次复律，推荐重复食管超声检查（1B）AF48h 复律不进行抗凝（复律不进行抗凝（2C）如无抗凝禁忌；开始静脉肝素（目标如无抗凝禁忌；开始静脉肝素（目标APTT为为60s；范围范围50-70s）；或治疗）；或治疗DVT的全剂量的全剂量LMWH（2C）紧急复律；不能进行食管超声时紧急复律；不能进行食管超声时 尽可能早开始静脉肝素（目标尽可能早开始静脉肝素（目标APTT为为60s；范围范围50-70s），如复律后维持），如复律后维持NSR；口服；口服 VKA4wk（2C）心房扑动心房扑动 与与AF复律采用相同的抗凝治疗（复律采用相同的抗凝治疗（2C）现在学习的是第26页，共27页谢谢 谢！谢！现在学习的是第27页，共27页