宽波心动过速的鉴别诊断 (2)精选PPT.ppt

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1、关于宽波心动过速的鉴别诊断(2)第1页，讲稿共81张，创作于星期日宽QRS心动过速的鉴别诊断定义与分类病史的价值体检重点心电图分析Brugada流程其它诊断流程特发性室速实战练习第2页，讲稿共81张，创作于星期日前言（定义 起源分类）宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速uu是指是指QRSQRS波时限波时限 120ms120ms，频率，频率100bpm100bpm的心动过速的心动过速uu80%80%室性心动过速（起源于室性心动过速（起源于HisHis束以下）束以下）uu室上性心动过速（起源于室上性心动过速（起源于HisHis束以上）束以上）分叉室上速伴差传束支阻滞旁路前传 其他（高钾、抗心律失常

2、药物、严重心肌缺血和左室肥厚）第3页，讲稿共81张，创作于星期日宽QRS心动过速发生机制示意图第4页，讲稿共81张，创作于星期日病史的价值作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速VT的可能性为98病史愈长（3yrs）SVT可能性愈大。第5页，讲稿共81张，创作于星期日体检重点寻找房室分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏间的SBP不等心电监测下行增加迷走张力的动作心动过速突然终止SVT显露房扑/房颤第6页，讲稿共81张，创作于星期日心电图分析-1寻找房室分离（诊断室速的特异性是100%，敏感性是20%）描记十二导联心电图长条记录最易显露P波导

3、联（V1/下壁）的心电图逆行P波数量少于QRS波数量ST-T形态不规整提示房室分离心室夺获和室性融合波食管导联第7页，讲稿共81张，创作于星期日ECG长条记录有助于发现VA分离第8页，讲稿共81张，创作于星期日VA分离的间接征象ST-T不规整第9页，讲稿共81张，创作于星期日VT时CB和FB机制示意图第10页，讲稿共81张，创作于星期日心电图分析-2心动过速的频率：无价值心动过速的规整性：注意预激伴房颤类左束支阻滞的图形时，QRS波宽度应160ms，呈类右束支阻滞时，QRS波宽度应140ms，QRS波200ms时，几乎可以肯定为室速电轴左偏或右偏,倾向VT；额面电轴极度右偏,位于“无人区”，几

4、乎仅见于室速胸前导联QRS同向性高度提示VT第11页，讲稿共81张，创作于星期日显著左偏显著左偏-30中度中度左偏左偏电轴不偏电轴不偏轻度轻度左偏左偏+30轻度或轻度或中度右偏中度右偏+90+120显著右偏显著右偏180重度右偏重度右偏(但部分靠近但部分靠近-90 可能属于显著左偏可能属于显著左偏)无人无人区区第12页，讲稿共81张，创作于星期日电轴极度右偏几乎肯定为VT第13页，讲稿共81张，创作于星期日胸前导联负向同向性100%VT第14页，讲稿共81张，创作于星期日胸前导联正向同向性:绝大多数是VT第15页，讲稿共81张，创作于星期日胸前导联正向同向性:少数情况下为SVT第16页，讲稿共

5、81张，创作于星期日1.Wellens方案方案-19782.Kindwall方案方案-1988 3.Brugada方案方案-19914.Griffith方案方案-19915.Vereckei方案方案1-20076.Vereckei方案方案2-2008 宽宽QRS波心动过速诊断流程波心动过速诊断流程第17页，讲稿共81张，创作于星期日否否均无均无RSRS图形图形RSRS间期间期100ms100ms房室分离房室分离V V1 1V V2 2与与V V6 6符合符合VTVT图形图形 SVT SVT伴室内差异性传导伴室内差异性传导VTVTVTVTVTVTVTVT是是是是是是是是否否否否否否V V1 1-

6、V-V6 6Brugada流程图RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsRRS间期指R波至S波最低点，不是S波终点第18页，讲稿共81张，创作于星期日第19页，讲稿共81张，创作于星期日Brugada流程（流程（1991年）年）4步流程胸前导联无RS型QRS波RS间期100ms房室分离具有室速QRS波的特征Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。第20页，讲稿共81张，创作于星期日第21页，讲稿共81张，创作于星期日3步流程V4V6导联以负向波为主V4V6导联有qR波房

7、室分离（与预激性心动过速相鉴别）第22页，讲稿共81张，创作于星期日左/右束支阻滞V1的标准形态第23页，讲稿共81张，创作于星期日第24页，讲稿共81张，创作于星期日第25页，讲稿共81张，创作于星期日第26页，讲稿共81张，创作于星期日第27页，讲稿共81张，创作于星期日第28页，讲稿共81张，创作于星期日第32页，讲稿共81张，创作于星期日(一一)Wellens流程（流程（1978年）年）QRS时限140ms电轴左偏超过30房室分离与室性夺获V1呈RS或RSr（兔耳型），V6呈rS或QS型，R/S1。室上性心动过速伴心室内差异性传导：室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间60ms。

8、V6有Q波。QRS波时限160ms注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。第34页，讲稿共81张，创作于星期日(三)Griffith流程（流程（1991年）年）提示室速的变量：心梗病史、aVF和胸导联的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度。aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下，LBBB时呈QS或qR型诊断为VT；QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均阴性诊断为SVT。如果一个标准符合可能为室速，

9、如果3到4个符合则基本肯定为室速。第35页，讲稿共81张，创作于星期日Griffith所定义的典型所定义的典型BBB诊断标准诊断标准V1V1导联导联导联导联V6V6导联导联导联导联RBBBRBBBrsR(RrsR(Rr)r)RsRs型，型，R RS S；QQ波时限波时限40 40 msms，振幅，振幅0.2 0.2 mVmVLBBBLBBBrSrS或或QSQS型；型；r r或或QQ波起点至波起点至S S波最低点波最低点70 70 msms；R R型，无型，无QQ波波第36页，讲稿共81张，创作于星期日(四四)Vereckei流程（流程（2007年）年）房室分离aVR导联出现起始R波QRS波形态

10、无束支或分支阻滞形态Vi/Vt1第37页，讲稿共81张，创作于星期日第38页，讲稿共81张，创作于星期日Vi/Vt诊断标准的原理Vi:QRS波初始40ms的除极速度Vt:QRS波终末40ms的除极速度方法测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计算起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt）。机制室速：除极先慢后快室上速：除极先快后慢第39页，讲稿共81张，创作于星期日多导联同步记录心电图;要测量Vi、Vt值必须选择心室激动QRS波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图,可选QRS波始点及终点明确的某一导联,从此点划直线以确定

11、多导联的始、终点;选择QRS波呈双相或多相波的导联,其R波要高,S波又深的导联。以选择胸导为主,多选用V3导联,次之为V5,再次之为V2。个别也可选用肢体导联;Vi和Vt值取绝对值,不分正负。第40页，讲稿共81张，创作于星期日以上流程：房室分离左、右室速时QRS波的图形特征第41页，讲稿共81张，创作于星期日aVR单导联诊断的4步流程(2008年）第42页，讲稿共81张，创作于星期日第一步QRS波起始波为R波第43页，讲稿共81张，创作于星期日第44页，讲稿共81张，创作于星期日临床评价482例：146例QRS起始波R波，144例VT,2例SVT。检出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%

12、，正确诊断率98.6%。第45页，讲稿共81张，创作于星期日第二步：QRS波起始r或q波40ms第46页，讲稿共81张，创作于星期日第47页，讲稿共81张，创作于星期日临床评价336例：符合QRS波起始r或q波40ms标准74例，65例VT，9例SVT。检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%，正确诊断率87.8%。第48页，讲稿共81张，创作于星期日第三步：QRS波起始部有顿挫第49页，讲稿共81张，创作于星期日第50页，讲稿共81张，创作于星期日临床评价262例：37例QRS波起始部有顿挫，32例VT，5例SVT。检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正确诊断率86.5%。第51页

13、，讲稿共81张，创作于星期日第四步：Vi/Vt1第52页，讲稿共81张，创作于星期日第53页，讲稿共81张，创作于星期日临床评价225例：129例Vi/Vt1，117例VT，12例SVT；96例Vi/Vt1，84例SVT，12例VT。检出室速的敏感性90.7%，特异性95%，正确诊断率89.3%第54页，讲稿共81张，创作于星期日存在问题盲区预激性心动过速Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻近希一浦系统的VT等情况可影响ViVt测定。病人的构成第55页，讲稿共81张，创作于星期日同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。临床不能鉴别室上速或室速时应按室

14、速处理。少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电图与食管导联检查还不能确定诊断时，需行心内电生理检查。第56页，讲稿共81张，创作于星期日特发性室速:具有特征性心电表现并能通过RFCA根治的室速约占所有室速的10%右室特发性室速多起源于右室流出道(RVOT)左室特发性室速多起源于左室间隔面第57页，讲稿共81张，创作于星期日右室流出道特发性室速的心电图特征、aVF导联呈高幅R形态（仅此一条即可确诊流出道室速，包括左室流出道室速）胸导联QRS呈典型的左束支传导阻滞形态导联QRS形态与室速在右室流出道的位置有关（低幅多相ROVT间隔部，呈R形态ROVT游离壁部）第58页，讲稿共81张，创作于星期日起

15、源于右室流出道的VT-1第59页，讲稿共81张，创作于星期日起源于右室流出道的VT-2第60页，讲稿共81张，创作于星期日左室间隔面特发性室速的心电图特征起源于His-Purkinye系统的左后分支区域V1导联呈右束支传导阻滞形态QRS宽度多在0.110.14秒电轴左偏或极度右偏可有室房分离或非固定1：1关系不能完全排除SVT伴差传，只是SVT合并“RBBB+左前分支阻滞”这种特殊差传的机会少第61页，讲稿共81张，创作于星期日起源于左室间隔面的特发性VT-1第62页，讲稿共81张，创作于星期日起源于左室间隔面的特发性VT-2第63页，讲稿共81张，创作于星期日起源于左室间隔面的特发性VT-3

16、第64页，讲稿共81张，创作于星期日起源于左室间隔面的特发性VT-4第65页，讲稿共81张，创作于星期日起源于左室间隔面的特发性VT-5第66页，讲稿共81张，创作于星期日宽QRS心动过速的诊断思路粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形胸前导联QRS波是否具有同向性额面电轴是否极度右偏是否为特发性室速是否为房颤经旁路前传寻找房室分离的证据胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否100ms第67页，讲稿共81张，创作于星期日观察V1和V6导联的QRS形态对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态 诊断VT的敏感性为87%，特异性为100%第68页，讲稿共81张，创作于

17、星期日观察V1和V6导联的QRS形态对于RBBB型宽QRS心动过速，V1呈左兔耳征或双向波对诊断VT特异性极高VT第69页，讲稿共81张，创作于星期日本例宽QRS心动过速为:VT第70页，讲稿共81张，创作于星期日本例宽QRS心动过速为:VT第71页，讲稿共81张，创作于星期日本例宽QRS心动过速为:VT第72页，讲稿共81张，创作于星期日本例宽QRS心动过速为:ILVT第73页，讲稿共81张，创作于星期日本例宽QRS心动过速为:SVT经房室旁路前传第74页，讲稿共81张，创作于星期日本例宽QRS心动过速为:VT第75页，讲稿共81张，创作于星期日本例宽QRS心动过速为:ROVT-VT第76页，讲稿共81张，创作于星期日AF经房室旁路前传经房室旁路前传本例宽QRS心动过速为:第77页，讲稿共81张，创作于星期日本例宽QRS心动过速为:VT第78页，讲稿共81张，创作于星期日本例宽QRS心动过速为:SVT伴差传伴差传第79页，讲稿共81张，创作于星期日本例宽QRS心动过速为:SVT伴伴LBBB第80页，讲稿共81张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第81页，讲稿共81张，创作于星期日