急性胰腺炎讲课内容PPT.ppt

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1、急性胰腺炎讲课内容PPT现在学习的是第1页，共41页1.掌握本病各种类型的临床特点、诊断要点及治疗措施。2.熟悉本病的并发症、鉴别诊断及预防。3.了解本病的病因及发病机制。讲授目的和要求现在学习的是第2页，共41页讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗现在学习的是第3页，共41页 急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点。病变轻重不等，分水肿（间质）型和坏死型。概 述现在学习的是第4页，共41页病因和发病机制胆石，微小结石嵌顿胆汁十二指肠反流 胆酸

2、高脂、高蛋白质饮食胃酸、CCK分泌乙醇 刺激胰腺分泌十二指肠疾病 蛋白栓形成 Oddi括约肌痉挛 胰腺分泌阻断 胰酶激活、释放 胰管阻塞 结石、狭窄、肿瘤 溶酶体酶释放入胞质 缺血、损伤 低灌注 胰腺腺泡损伤内分泌与代谢障碍 髙钙、糖尿病、妊娠感染 细菌、病毒、寄生虫药物其他、原因不明现在学习的是第5页，共41页胰腺保护机制 酶 少量n胰腺分泌 酶原 大部分均以无活性的形式存在n酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中。n胰腺质实、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮肮过早活化的蛋白分解酶。n胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活。n胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压

3、大于胆道中胆汁分泌压。nOddi括约肌，胰管括约肌均可防止返流。现在学习的是第6页，共41页n发病基础：胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物质n机制：胰腺消化酶激活 胰腺自身消化发病机制现在学习的是第7页，共41页 致病因子致病因子 胰腺腺泡细胞损伤胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原激活或释放胰蛋白酶原 胆汁胆汁 肠激酶肠激酶 胰蛋白酶（起始酶）胰蛋白酶（起始酶）激肽释放酶原激肽释放酶原 弹性蛋白酶原弹性蛋白酶原 磷酯酶磷酯酶 A&B 胆酸胆酸 （间质型）（间质型）缓激肽缓激肽,激肽激肽 弹性蛋白酶弹性蛋白酶 卵磷脂卵磷脂 脂肪酶脂肪酶 舒血管素舒血管素 溶

4、血卵磷脂溶血卵磷脂,溶血脑磷脂溶血脑磷脂 （坏死型）（坏死型）血管舒张血管舒张 血管损伤血管损伤 凝固性坏死凝固性坏死 脂肪坏死脂肪坏死 休克休克 出血出血 溶血溶血自身消化理论现在学习的是第8页，共41页重症胰腺炎的发病过程 腺泡细胞损伤 巨细胞、中性粒细胞 胰酶受激活 激活、迁移入组织 释放 释放细胞因子IL-1、6、8 内皮细胞 TNF-a、PAF 损伤 激活补体、凝血-纤溶系统 微循环障碍、缺血 血管通透性增加 中性粒细胞弹力酶 降解细胞外基质 溶酶体水解酶 肠管屏障功能 氧代谢产物 失常 胰腺坏死炎症现在学习的是第9页，共41页重型急性胰腺炎的临床病理生理现在学习的是第10页，共41

5、页病 理n急性水肿型：多见，约占90%，表现为胰腺肿大、质地结实。胰腺周围可有少量脂肪坏死。显微镜下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见少量脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血。n急性坏死型：少见，病情严重。胰实质坏死，血管损伤引起水肿、出血和血栓形成，脂肪坏死。可见钙皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管损伤，部份病例可有腹水、胸水和心包积液。并可出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出现脓肿、假性囊肿和瘘管形成。现在学习的是第11页，共41页临床表现n腹痛：胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、胰管阻塞或伴 胆囊炎胆石症。部位：上中腹 性质：钝痛、刀割样 时间：轻症35天，重症时间

6、更长 该症状轻重不一，持续性，阵发性为主n恶心、呕吐及腹胀n发热：多数低、中度发热，坏死高热n低血压和休克：出血坏死型。有效血容量不足、血 管扩张、血管抑制因子、感染和出血。n水电解质及酸碱平衡紊乱n其他：急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭和 心力失常、胰性脑病。症状现在学习的是第12页，共41页体征v急性水肿性胰腺炎腹部体征较轻，多有上 腹压痛、腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无 全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少v急性出血坏死型胰腺炎体征明显重病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快。并可出 现下列情况：现在学习的是第13页，共41页n 腹膜炎三联征n 麻痹性肠梗阻n 腹水征(血性，淀粉酶升

7、高）n Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色n Gullen征：脐周围皮肤青紫n 腹部触及包块：脓肿或假囊肿n 黄疸：早期阻塞，中晚期肝衰竭n 手足搐搦：（低钙血症）现在学习的是第14页，共41页病程：n水肿型：一周，自限型。n坏死型：数周，并发症多，死亡率高。现在学习的是第15页，共41页并发症n局部并发症:根据有无坏死，将病程根据有无坏死，将病程4 4周内的急性积液分为急周内的急性积液分为急性坏死性液体积聚和急性胰周液体积聚；性坏死性液体积聚和急性胰周液体积聚；胰腺坏死；胰腺假性囊肿，为急性胰周液体积聚形成囊性包急性胰周液体积聚形成囊性包囊；囊；包囊性坏死，为急性坏死性液体积聚

8、被急性坏死性液体积聚被囊壁包裹。囊壁包裹。n全身并发症 多器官功能衰竭 ARDS：肺灌注不足，肺泡毛细血管壁受损，血管扩张，通透性增加，微血管血栓形成。急性肾功衰：1/4，死亡率达80。原因：低血容量，休克和微循环障碍。心律失常和心衰：血灌不足，心肌收缩差，心搏出量下降，中毒性心肌炎。现在学习的是第16页，共41页 消化道出血（急性胃黏膜病变）败血症及真菌感染血液学异常（DIC、贫血、区域性门脉高压）胰型脑病（PLA2损伤脑细胞）慢性胰腺炎和糖尿病代谢异常现在学习的是第17页，共41页实验室和其他检查n白细胞计数：中性、核左移n淀粉酶测定：血AMS：612h，48h开始 ，35天 尿AMS：1

9、214h，12周 胸腹水AMS 超过正常3倍确诊，高低与症状不成正比n淀粉酶、内生肌酐清除率比值：Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100%正常1-4%，胰腺炎时可增加3倍 同工酶（淀粉酶）胰型淀粉酶，胰腺炎 唾液型淀粉酶，腮腺炎、口腔疾病现在学习的是第18页，共41页n血清脂肪酶测定：2472h，1.5U，持续710天，回顾诊断。n生化检查：血糖，10mmol/L反映胰腺坏死 TBIL、AST、LDH ALB 示预后不良 低钙血症：2mmol/L,坏死型 高甘油三酯血症（病因，后果）低氧血症现在学习的是第19页，共41页 n腹部平片：排除空腔脏器穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻

10、征n胸片：炎症、积血、肺水肿影像学检查现在学习的是第20页，共41页 CT、增强CT 意义：诊断，鉴别诊断和评估病情程度，有重要价值。CT胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润 增强CT清楚显示胰腺坏死区域、范围 早期识别及预后判断有实用价值现在学习的是第21页，共41页急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区。现在学习的是第22页，共41页急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊。现在学习的是第23页，共41页n A级：正常胰腺 n B级：胰腺肿大n C级；胰腺周围炎症累及周围脂肪组织n D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙n E级：渗

11、液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊。A、B、C三级病死率低，D、E级病死率达3050n普通CT难肯定肿大、发炎的胰腺有无坏死，只有应用增强动态CT扫描，CT提示D、E级影像，提示胰腺炎仍为间质性或已有明显坏死，增强扫描胰腺显像普遍增强，仍考虑为间质性胰腺炎，如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强，则考虑为坏死性胰腺炎。Balthazar及RansonCT诊断标准现在学习的是第24页，共41页 B超是直接、非损伤性诊断方法 SAP呈低回声或无回声，亦可见强回声假性囊肿无回声，cm，检出率96%胰腺脓肿诊断也有价值超声诊断现在学习的是第25页，共41页诊断标准 水肿型：症状、体征、血、尿AM

12、S、B超、CT 重症急性胰腺炎（除水肿型胰腺炎症状外）n器官衰竭n局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿n临床表现：腹膜炎刺激征,肠梗阻体征，Grey-Turner征，Gullern征，腹水。现在学习的是第26页，共41页 器官衰竭n休克收缩压177umol/Ln胃肠出血500ml24hnDICn低钙血症现在学习的是第27页，共41页鉴别诊断n消化性溃疡穿孔n胆石症和急性胆囊炎n急性肠梗阻n心肌梗死n肾绞痛n阑尾炎现在学习的是第28页，共41页治 疗 内科治疗原则 减少胰腺胰液分泌 防止胰腺连续发生自我消化 防治各种并发症的出现 现在学习的是第29页，共41页一、水肿胰腺炎治疗措施n卧床休息n禁食、

13、胃肠减压n补液（液体量约3000ml包括糖，盐，电解质，vit)n止痛n抑制胃酸、胰液分泌n监测血常规、血生化、淀粉酶、血气和电解质，B超，CT。现在学习的是第30页，共41页（一）除水肿型措施外：生命体征监护，吸氧（二）减少胰腺外分泌n禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌。n抗胆碱药nH2受体拮抗剂或质子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃粘膜病变。（高舒达 奥美拉唑）n生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi括约 肌，缩短疗程，并明显降低死亡率。此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物。善宁：100ug iv,2550g/h维持 施他林：250ug iv,250g/h维

14、持二、重症胰腺炎治疗现在学习的是第31页，共41页三、补充血容量，纠正低蛋白血症n起病之处即应补充血浆400600ml，以后每日2000ml左右直至血流动力学稳定，表现为脉搏强和脉率恢复正常。n单纯补充晶体液会导致心肺并发症，需一定的胶：晶体比例，每日输注血清（白）蛋白10gn晶体液以平衡液为宜，也补林格液、5%葡萄糖 溶液及氯化钾，维持正常体液、电解质及渗透压现在学习的是第32页，共41页四、营养支持在SAP治疗中的作用营养支持包括肠外和肠内营养支持。1、完全胃肠外营养（TPN）支持的目的在于：（1）在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素，维持营养状态（2）避免对胰腺外分泌的刺激（3

15、）预防或纠正营养不良，改善免疫功能2、适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率现在学习的是第33页，共41页 肠内营养（EN）一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向EN过渡n1、肠内营养剂的类型 自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调节性制剂、特殊配方、纤维n2、给予途径 （1）经鼻胃管和鼻肠管 （2）经胃造瘘和空肠造瘘 目前强调尽早肠内营养现在学习的是第34页，共41页五、抗生素选择n1、氧氟沙星 属广谱，对胰腺感染细菌有较高的杀菌效应n2、克林霉素（脂溶性抗生素）对G+，厌氧菌较敏感n3、三代

16、头孢菌素n4、严重者亚胺培南n5、甲硝唑 对厌氧菌具有强大杀菌作用，一般配合抗生素联合应用现在学习的是第35页，共41页六、改善胰腺的微循环n丹参注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度n右旋糖酐 可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生n自由基清除剂 如超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、别嘌呤醇等n大黄承气汤 可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用现在学习的是第36页，共41页七、抑制炎症细胞因子的释放n生长抑素、奥曲肽 抑制TNF-a、IL-6、IL-1、IL-12的释放n肿瘤因子抗体、CCK抗体、IL-1、10抗体n血液滤过 用在第一周，

17、可清除炎性因子、肿瘤因子等n胆源性胰腺炎行ERCP治疗现在学习的是第37页，共41页 内镜下Oddi括约肌切开术（EST）胆源性胰腺炎 中医中药 口服或胃管内给药或灌肠 大黄承气汤 腹腔、血液透析现在学习的是第38页，共41页外科治疗n诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时n坏死型胰腺炎经内科治疗无效n胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时n胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时现在学习的是第39页，共41页预后及预防n急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及 有无并发症n水肿型1周内恢复，不留后遗症n坏死型病情重而凶险，预后差，病死率高n部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎n影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症n预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食。现在学习的是第40页，共41页1.急性胰腺炎的常见病因有哪些？2.胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？3.如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？4.简述急性胰腺炎的鉴别诊断。5.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？复习思考题现在学习的是第41页，共41页