急性胸痛的诊断和处理流程张权.pptx

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1、急性胸痛的诊断和处理流程张权现在学习的是第1页，共47页急性胸痛约占急诊内科急性胸痛约占急诊内科病人病人5-20%5-20%，三级医院可达，三级医院可达20-30%20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内病情来势凶险，短时间内危及生命危及生命。现在学习的是第2页，共47页 急诊科医生的任务急诊科医生的任务对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。首先识别出高危胸痛首先识别出高危胸痛(especiallywiththoselife-thre

2、atening)，快速纳入，快速纳入“绿色通道绿色通道”。现在学习的是第3页，共47页急性胸痛的病因急性胸痛的病因皮肤带状疱疹皮肤带状疱疹皮下软组织炎症皮下软组织炎症肌肉劳损肌肉劳损颈椎病、肩周炎颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胃食管病变胆道系统疾病胆道系统疾病神经官能症神经官能症浅深现在学习的是第4页，共47页急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛高危心源性胸痛：高危心

3、源性胸痛：急性冠脉综合征急性冠脉综合征cardiogenicpain:（UAPUAP、AMI)AMI)高危非心源性胸痛：高危非心源性胸痛：主动脉夹层主动脉夹层Noncardiogenicpain:肺栓塞肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 心脏压塞心脏压塞 食道破裂食道破裂现在学习的是第5页，共47页急性胸痛处理原则急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3现在学习的是第6页，共47页急性胸痛的诊断与处理流程急性胸痛的诊断与处理流程现在学习

4、的是第7页，共47页首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难突发晕厥或呼吸困难血压血压90/6090/60 mmHgmmHg心率心率100100次次/min or/min or 6060次次/min/min 双肺啰音双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.现在学习的是第8页，共47页胸痛评估胸痛评估病史病史体征体征1010分钟内完成分钟内完成EKGEKG检查检查（识别（识别STEMISTEMI）心肌损伤标志物心肌损伤标志物（识别（识别ACSACS）现在学习的是第9页，共47页病史病史年龄与性别年龄与性别疼痛的部位疼痛

5、的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状既往史既往史现在学习的是第10页，共47页体征体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛腹部：压痛(剑突下剑突

6、下 胆囊区胆囊区)下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀现在学习的是第11页，共47页经上述检查，经上述检查，明确诊断明确诊断ACSACS的患者进入的患者进入“ACSACS急诊处急诊处理流程理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。胸痛。现在学习的是第12页，共47页ACSACS的急诊处理流程的急诊处理流程现在学习的是第13页，共47页急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无ST抬高抬高ST抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无ST抬高的心梗抬高的心梗2022/10/21

7、4现在学习的是第14页，共47页ACSACS的治疗对策的治疗对策STST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉避免形成避免形成Q Q 波波溶栓或者直接溶栓或者直接PCIPCISTST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞避免形成避免形成STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死不能溶栓不能溶栓抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI+PCI2022/10/215现在学习的是第15页，共47页 STEMISTEMI急诊处理急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并所有医院和医疗急

8、救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 10 分钟；分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 30 分钟，分钟，直接直接PCI 90 PCI 90 分钟分钟(如果症状发作在如果症状发作在120120分钟之内或直接到能够分钟之内或直接到能够实施实施PCIPCI的医院，则的医院，则60 60 分钟分钟)。2012 ESC STEMI2012 ESC STEMI指南指南现在学习的是第16页，共47页STEMISTEMI的急诊处理的急诊处理吸氧（吸氧

9、（SaO294%SaO294%）镇痛（持续性胸痛）：吗啡镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/21/3-1/2支皮下注射，支皮下注射，1515分钟后可重复分钟后可重复扩血管：硝酸甘油扩血管：硝酸甘油10mg10mg静滴，除外静滴，除外Bp90/60mmHg or Bp20203030分钟以上、分钟以上、6 6 小时。小时。2 2、二个相邻导联、二个相邻导联STST段抬高：段抬高：1.0mv1.0mv应在应在AMIAMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。得到早期、充

10、分、持续再开通。症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3 3小时内最佳，小时内最佳，6 6小时为溶栓时间窗，但小时为溶栓时间窗，但对对612h612h仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患者如无条件行段抬高的患者如无条件行PCIPCI而行溶栓治疗仍可获益。而行溶栓治疗仍可获益。AMIAMI患者存在患者存在STST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的性，应在患者到达的3030分钟内进行。分钟内进行。3 3小时内选择溶栓治疗则不

11、必行小时内选择溶栓治疗则不必行PTCAPTCA。2022/10/220现在学习的是第20页，共47页急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗1 1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在3 3时，药物间有差异，时，药物间有差异，3 3时有一定的差异。时有一定的差异。6060分分 9090分分非溶栓对照组非溶栓对照组 15%21%15%21%溶栓组溶栓组SK 48%51%SK 48%51%APSAC 60%70%APSAC 60%70%-PA-PA（3 3）60%74%60%74%强化强化-PA-PA（90min90min）70%84%70%8

12、4%2022/10/221现在学习的是第21页，共47页2 2、STST或或BBBBBB的的AMIAMI者溶栓后绝对有益，死亡率者溶栓后绝对有益，死亡率3 3、ST ST 加加BBBBBB的的AMIAMI者死亡率者死亡率21%21%（P P0.000010.00001），获益程度与），获益程度与ST ST 部位相部位相关：关：前壁每治疗千例可多救活前壁每治疗千例可多救活3737例例下壁每治疗千例可多救活下壁每治疗千例可多救活8 8例例其他每治病千例可多救活其他每治病千例可多救活3737例例年龄愈大获益愈多老年人年龄愈大获益愈多老年人3737例例2022/10/222现在学习的是第22页，共47

13、页4 4、获益与溶栓开始时间迟早有关、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟获益关系为非线性延迟获益关系为非线性5 5、年龄大不是溶栓的禁忌症、年龄大不是溶栓的禁忌症6 6、晚期溶栓仍然有益、晚期溶栓仍然有益7 7、死亡率下降程度与患者、死亡率下降程度与患者SBPSBP无明无明 显关系显关系2022/10/223现在学习的是第23页，共47页再灌注治疗策略：直接再灌注治疗策略：直接PCIPCI好处好处更有效，更高的再灌注率更有效，更高的再灌注率(80%(80%以上达以上达TIMI3TIMI3级级)颅内出血少颅内出血少早期了解冠脉病理解剖和左室功早期了解冠脉病理解剖和左室功能能不足之处不足之处对设备和

14、人员培训要求高对设备和人员培训要求高治疗廷迟治疗廷迟(平均医院平均医院-气囊时间为气囊时间为120120分钟分钟)没有被广泛应用没有被广泛应用2022/10/224现在学习的是第24页，共47页直接PCI病例选择标准或适应症1 1、持续胸痛、持续胸痛20203030分钟以上、分钟以上、1212小时小时2 2、二个相邻导联、二个相邻导联STST段抬高：段抬高：1.0mv1.0mv3 3、新发生的左束支传导阻滞、新发生的左束支传导阻滞2022/10/225现在学习的是第25页，共47页为什么为什么AMIAMI后需后需PCIPCI急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗急性期直接血运重建，优于或替代溶

15、栓治疗不完全不完全AMIAMI后残余狭窄所至缺血症状后残余狭窄所至缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状2022/10/226现在学习的是第26页，共47页AMI后PCI的分类直接直接PTCAPTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及TIMITIMI血流血流级率高。级率高。即刻即刻PTCAPTCA：溶栓成功后即刻：溶栓成功后即刻PCIPCI，目前已不提昌。，目前已不提昌。延迟延迟PTCAPTCA：溶栓成功或自溶后：溶栓成功或自溶后10-1410-14天再行天再行PCIPCI。挽救挽救PTCAPTCA：溶栓失败后立即行：

16、溶栓失败后立即行PCIPCI，其并发症没有明显增加，成功率高。，其并发症没有明显增加，成功率高。易化易化PTCAPTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCIPCI。2022/10/227现在学习的是第27页，共47页AMI:AMI:转院进行直接转院进行直接转院进行直接转院进行直接PCIPCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积较大存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 -YES-YES！溶栓失败，溶栓失败，溶栓失败，溶栓失败，12121212小时内小时内小时内小时内 -YES-YES-YES-YES！心源性休克，心源性休克，3636小时内小时内 -YES-YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内

17、没有溶栓禁忌，时间窗以内:3:3小时小时内溶栓，内溶栓，3 3小时以上小时以上PCIPCI。2022/10/228现在学习的是第28页，共47页再灌注策略危险和获益静脉溶栓静脉溶栓直接直接PCIPCI时间时间 时间时间 2022/10/229现在学习的是第29页，共47页冠脉造影后的选择2022/10/230现在学习的是第30页，共47页NSTE-ACSNSTE-ACS急诊处理急诊处理NSTE-ACS常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、阻滞剂）高危低危行早期PCI早期无创负荷试验（+）PCI（-）药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普

18、通肝素or低分子肝素维持到出院 早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案现在学习的是第31页，共47页STST段不抬高段不抬高ACSACS的治疗对策的治疗对策STST段不抬高急性冠状动脉综合征的段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预介入干预高危病人高危病人GP II/IIIaGP II/IIIa基础上的早期干预基础上的早期干预入院入院2424小时以内小时以内药物治疗稳定后较早期介入干预（药物治疗稳定后较早期介入干预（FRISC-IIFRISC-II）入院后入院后1 1周内周内保守药物治疗保守药物治疗+紧急介入干预紧急介入干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充

19、分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人2022/10/232现在学习的是第32页，共47页不能明确诊断不能明确诊断ACSACS的患者的患者需进一步除外其他高危胸痛需进一步除外其他高危胸痛现在学习的是第33页，共47页主动脉夹层主动脉夹层高血压病史高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有，可伴有心衰心衰突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或

20、急性心包填塞等双侧血压不对称双侧血压不对称胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则D-DimerD-Dimer升高升高确诊有赖于主动脉确诊有赖于主动脉CTACTA、MRIMRI或造影检查或造影检查现在学习的是第34页，共47页主动脉夹层急诊处理主动脉夹层急诊处理第一步处理第一步处理镇静镇静,镇痛镇痛,吸氧吸氧,建立静脉通道建立静脉通道第二步处理第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（抑制心肌收缩（受体阻滞剂）受体阻滞剂）进一步处理进一步处理介入介入(支架支架)、外科手术、外科手术现在学习的是第35页，共47页肺栓塞的诊断肺栓塞的诊

21、断变量分数易患因素既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史 1.5近期手术或制动1.5癌症1症状咯血1临床体征心率100次/分1.5深静脉血栓临床体征3临床判断PE外的其他诊断选择3临床概率（3级）低0-1中2-6高7WellsWells评分表评分表现在学习的是第36页，共47页2008ESC2008ESC肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标休克或低血压右心室功能不全心肌损伤高危15%+（+）a（+）a中危 3-15%-+-+低危 1%-注注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。现在学习的是第37页，共47页可疑非高危急性肺栓塞诊断

22、流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能D-Dimer D-Dimer 增强增强CTCT阴性阴性 阳性阳性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗 增强增强CT CT 进一步寻找其他原因进一步寻找其他原因 治疗治疗 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 治疗治疗现在学习的是第38页，共47页可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴

23、低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强CTCT检查检查否否 是是 超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 增强增强CTCT检查检查 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性 具备增强具备增强CTCT检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 寻找其他原因寻找其他原因 缺乏其他检查缺乏其他检查 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他原因寻找其他原因 或病情不稳定或病情不稳定 考虑溶栓考虑溶栓oror血栓切除血栓切除现在学习的是第39页，共47页自发性食道破裂自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈

24、呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼或呼吸时疼痛加重。吸时疼痛加重。常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，迅速进展为病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODSMODS。X X线胸片：线胸片：90%90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺胸腔穿刺一旦确诊应立即手术。一旦确诊应立即手术。现在学习的是第40页，共47页张力性气胸张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或

25、支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不烦躁不安、昏迷，甚至窒息。安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。听诊呼吸音消失。急救处理：急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。是立即排气，降低胸腔内压力。现在学习的是第41页，共47页经上述检查，仍未发现明确病因、经上述检查，

26、仍未发现明确病因、症状仍然怀疑为症状仍然怀疑为 ACSACS，需动态观察。，需动态观察。现在学习的是第42页，共47页对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复须重复6h6h后心电图或后心电图或肌钙蛋白变化。肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，如果患者复查心电图，ST-TST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常力学异常,请按请按UA/NSTEMIUA/NS

27、TEMI流程处理。流程处理。现在学习的是第43页，共47页如果患者就诊后间隔如果患者就诊后间隔6h6h或胸痛后或胸痛后6-12h6-12h心电图无心电图无 ST-TST-T动态改动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验oror冠脉冠脉CTCT，后两，后两者阴性，可予出院，社区医生随访者阴性，可予出院，社区医生随访3030天。胸痛复发重新评估。天。胸痛复发重新评估。现在学习的是第44页，共47页胸痛病史、体征、ECG生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相

28、应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理急诊胸痛处理流程图急诊胸痛处理流程图现在学习的是第45页，共47页casecase患者男性，患者男性，5656岁，因岁，因“突发胸闷痛伴冷汗突发胸闷痛伴冷汗2 2小时小时”由由120120急救送急救送入抢救室。既有高血压病史入抢救室。既有高血压病史5 5年。查体：神清，面色苍白，冷汗，年。查体：神清，面色苍白，冷汗，BP180/90mmHgBP180/90mmHg，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。闻及罗音。HR105HR105次次/分，齐，未闻及心脏杂音。双下

29、肢对称，无浮分，齐，未闻及心脏杂音。双下肢对称，无浮肿。肿。EKGEKG：窦性心动过速：窦性心动过速105105次次/分，分，ST-TST-T改变。改变。心肌酶谱：未见异常心肌酶谱：未见异常现在学习的是第46页，共47页急诊思维急诊思维患者，患者，5656岁男性，胸痛岁男性，胸痛2h2h伴冷汗、高血压，目前急性心梗伴冷汗、高血压，目前急性心梗诊断依据不足，需动态监测诊断依据不足，需动态监测EKGEKG、心肌酶，同时需除外其他可能、心肌酶，同时需除外其他可能的高危胸痛如主动脉夹层。的高危胸痛如主动脉夹层。予静滴硝酸甘油予静滴硝酸甘油10mg10mg，同时联系胸部增强，同时联系胸部增强CTCT检查。检查。1010分钟后，再次查看病人分钟后，再次查看病人BP90/50mmHgBP90/50mmHg，HR110HR110次次/分，全身分，全身冷汗，面色苍白。立即停硝酸甘油，再次查体发现患者腹部压冷汗，面色苍白。立即停硝酸甘油，再次查体发现患者腹部压痛，腹肌稍紧张，予床边痛，腹肌稍紧张，予床边B B超检查。超检查。现在学习的是第47页，共47页