急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别 (2).ppt

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1、急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别现在学习的是第1页，共73页腹痛的定义：n n是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。现在学习的是第2页，共73页.的意义腹痛早识别早诊断的意义早n患者患者最最常见的主诉常见的主诉n医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学n处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷n起起病病急急,病病因因繁繁杂杂，病病情情多多变变，涉涉及及学学科科广广，诊诊断处理不当，常可造成恶果断处理不当，常可造成恶果。n尽尽快快作作出出诊诊断断，防防误误诊诊、漏漏诊诊及及误误治治，从从而而改改善预后善预后。现在学习的是第3页，共73页病例1n男性，72

2、岁，突发上腹痛1天n入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗n既往有胆囊炎，高血压病史 n体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征诊断？诊断？现在学习的是第4页，共73页病例病例2 2n男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时n患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住

3、消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热n既往：高血压病史5年n体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱诊断？诊断？现在学习的是第5页，共73页n女性，51岁 n阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天n糖尿病史 5年n查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃n血 WBC 16.97109/L,N 81%。尿 Glu3+，Ket+。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个病例病例3 3诊断？诊断？现在学习的是第6页，共73页病例病例4n

4、男性，19岁，阵发性腹痛1周n1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4。n体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）诊断？诊断？现在学习的是第7页，共73页概述概述n急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛 n起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断n病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊n常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费 现在学习的是第8页，共73页腹痛的分

5、类、临床特点：腹痛的分类、临床特点：n n按神经支配、传导途径不同分类：按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺腹部脊神经受刺激激内脏性腹痛：内脏性腹痛：内脏神经受刺激内脏神经受刺激感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Heads ZonesHeads Zones）。）。

6、现在学习的是第9页，共73页躯体性腹痛的特点：躯体性腹痛的特点：n n痛阈较低、痛觉敏感痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确定位明确 植物神经反射缺如或少见植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。体格检查特点是肌紧张、反跳痛。现在学习的是第10页，共73页内脏性腹痛的特点：内脏性腹痛的特点：n n痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关疼痛部位与

7、脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射常伴有植物神经反射,体格检查特点为压体格检查特点为压 痛或深压痛。痛或深压痛。现在学习的是第11页，共73页按引起的病变部位不同分为：按引起的病变部位不同分为：n n 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）现在学习的是第12页，共73页按学科分类（四类）：n n 内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症现在学习的是第13页，共73页按病变性质分类（六类）：按病变性质分类（六类）：n n 炎症性急腹症炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹

8、症梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症出血性急腹症 损伤性急腹症损伤性急腹症 引起急腹症的其它疾病引起急腹症的其它疾病（非真性急腹症）（非真性急腹症）现在学习的是第14页，共73页.n n按疼痛的性质和主观感觉不同分为：按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛阵发性腹痛 持续性腹痛持续性腹痛 持续性伴阵发性加重持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛烧灼样腹痛 刀割样腹痛刀割样腹痛 顶钻样腹痛顶钻样腹痛 搏动性腹痛搏动性腹痛 胀痛胀痛 钝痛（隐痛）钝痛（隐痛）现在学习的是第15页，共73页急性腹痛常见腹部原因急性腹痛常见腹部原因感染感染/炎症炎症穿孔穿孔/破裂破裂梗阻

9、梗阻/扭转扭转胃肠道疾病胃肠道疾病急性胃（肠）炎、急性出血坏急性胃（肠）炎、急性出血坏死性肠炎、结肠憩室炎、死性肠炎、结肠憩室炎、Meckel憩室炎、炎症性肠病、憩室炎、炎症性肠病、急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎结炎消化性溃疡穿孔、胃癌穿消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、急性肠穿孔孔、急性肠穿孔急性肠梗阻、急性胃扭急性肠梗阻、急性胃扭转转肝脏、胆道、胰肝脏、胆道、胰腺、脾脏疾病腺、脾脏疾病急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、胰腺脓肿胰腺脓肿肝脏破裂肝脏破裂/出血、脾脏破出血、脾脏破裂裂/出血出血胆道蛔虫症

10、、胆石绞痛、胆道蛔虫症、胆石绞痛、急性胆囊扭转、急性脾急性胆囊扭转、急性脾扭转扭转泌尿系统疾病泌尿系统疾病急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎肾、输尿管结石肾、输尿管结石妇产科疾病妇产科疾病急性输卵管炎、输卵管积脓、急性输卵管炎、输卵管积脓、子宫内膜炎子宫内膜炎异位妊娠破裂、卵巢囊肿异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、子宫破裂破裂、子宫破裂卵巢扭转、妊娠子宫扭卵巢扭转、妊娠子宫扭转转腹壁、腹膜疾病腹壁、腹膜疾病急性腹膜炎（原发、继发）、急性腹膜炎（原发、继发）、急性盆腔炎急性盆腔炎腹部血管病变腹部血管病变肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化

11、、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤栓形成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤现在学习的是第16页，共73页急性腹痛常见腹部外原因急性腹痛常见腹部外原因胸部疾病胸部疾病肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死 血液系统疾病血液系统疾病急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病神经系统疾病神经系统疾病带状疱疹、脊髓痨、神经根压迫、腹型癫痫代谢障碍疾病代谢障碍疾病糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、Addison病危象、尿毒症、急性血卟啉病、原发性高脂血症、低钙血症与低钠血症变态反应

12、及结缔组织病变态反应及结缔组织病腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病药物相关性疾病药物相关性疾病铅中毒、铊中毒、麻醉药物戒断现在学习的是第17页，共73页急性腹痛常规的诊疗流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检查迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重重视病人的生命体征视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查综合全面的材料分析综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息现在学习的是第18页，共73页诊断原则和要求：诊断原则和要求：“稳、准、快稳、准、快”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定

13、位、定性、定因诊断）急性急性腹痛常规的诊断现在学习的是第19页，共73页诊断要点诊断要点n完备的病史采集n仔细的全身体检n良好的诊断思路n合理的辅助检查n必要的动态观察现在学习的是第20页，共73页病史采集病史采集n年龄、性别、婚否、职业、月经史（女）n既往史和起病诱因n症状发生的时间顺序n腹痛的部位n腹痛的性质与强度n加重或减轻的因素n伴随症状现在学习的是第21页，共73页起病情况起病情况n有无先驱症状有无先驱症状n内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛n外科急腹症则先有腹痛，继之发热外科急腹症则先有腹痛，继之发热现在学习的是第22页，共73页腹痛部位n腹痛起始

14、和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位n有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛n阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛n网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周n胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射n胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射n肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射现在学习的是第23页，共73页腹痛的性质n腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛n空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛n脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛n血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续n中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍

15、腹痛剧烈而无明确定位现在学习的是第24页，共73页腹痛的特点n持续性腹痛多反映腹内炎症和出血持续性腹痛多反映腹内炎症和出血n阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛n持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存n初期呈进行性加重多为急性炎症初期呈进行性加重多为急性炎症现在学习的是第25页，共73页诱发加剧或缓解疼痛的因素n急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧腹壁加压或改变体位时加剧n铅绞痛时患者喜按铅绞痛时患者喜按n胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪餐诱发n急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史n暴力作用常是肝脾破

16、裂暴力作用常是肝脾破裂现在学习的是第26页，共73页腹痛时的体位n辗辗转转不不安安，腹腹痛痛喜喜按按多多为为胃胃肠肠道道疾疾病病；拒拒按按多多为为肝肝、胆胆系疾病。系疾病。n活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。n前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病现在学习的是第27页，共73页伴随情况n恶心、呕吐恶心、呕吐反射性反射性内脏神经受刺激所致内脏神经受刺激所致-阑尾炎阑尾炎,溃疡穿孔溃疡穿孔 胃肠道通过障碍胃肠道通过障碍呕吐呕吐-较晚较重较晚较重-肠梗阻肠梗阻n腹痛后停止排便排气腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻n腹泻或

17、里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾n腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)现在学习的是第28页，共73页伴随情况n小儿果酱样便小儿果酱样便肠套叠肠套叠n绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石泌尿系感染或结石n伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜炎胸膜炎肺部肺部炎症炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞n伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等性肺炎等n伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等现

18、在学习的是第29页，共73页伴随情况n伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等心肌梗死等n伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎脓性腹水：化脓性腹膜炎现在学习的是第30页，共73页即往史应应重重点点询询问问既既往往有有否否引引起起急急性性腹腹痛痛的的病病史史，有有无无类类似似发作史

19、；手术史、发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。月经生产史、外伤史及有害物接触史等。现在学习的是第31页，共73页体格检查体格检查n最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无休克、脱水的征象n注意病人姿势、表情n注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块n触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度n叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变n听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等n必要时，行直肠指检现在学习的是第32页，共73页体格检查（腹部）体格检查（腹部）n n体格检查是诊断、

20、思维的客观依据体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求：腹部检查基本要求：a.a.标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40 40 60,60,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧b.b.充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线两侧至腋后线c.c.检查顺序：检查顺序：“视、触、叩、听视、触、叩、听”最好再加上最好再加上“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”。现在学习的是第33页，共73页体格检查（腹部）体格检查（腹部）n n（1 1）视诊（内容）视诊（内容）腹部呼吸运动：腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手

21、术疤痕、静脉曲张腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部外形：腹部隆起腹部隆起 腹部凹陷腹部凹陷蠕动波及肠型：蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、外阴腹股沟、外生殖器、外阴现在学习的是第34页，共73页体格检查（腹部）体格检查（腹部）n（2）腹部的触诊：一般自左下腹开始逆时针方向依腹部的触诊：一般自左下腹开始逆时针方向依次检查全腹各区，包括腹壁紧张度、压痛、反跳痛以次检查全腹各区，包括腹壁紧张度、压痛、反跳痛以及脏器（肝脏、脾脏、胆囊、肾脏、膀胱）以及腹部及脏器（肝脏、脾脏、胆囊、肾脏、膀胱）以及腹部异常肿块的触诊；液波震颤（需要异常肿块的触诊；液波震颤（需要3000-4000ml以上以上腹水

22、量）；振水音：正常人餐后或饮进多量液体时可腹水量）；振水音：正常人餐后或饮进多量液体时可有上腹振水音，但若在清晨空腹或餐后有上腹振水音，但若在清晨空腹或餐后6-8小时以上小时以上仍有此音，则提示胃排空障碍，如幽门梗阻或胃扩仍有此音，则提示胃排空障碍，如幽门梗阻或胃扩张张现在学习的是第35页，共73页体格检查（腹部）体格检查（腹部）n n（3 3）叩诊（内容）：）叩诊（内容）：腹胀性质：气、液、实性腹胀性质：气、液、实性 腹水：正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过腹水：正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml200ml；水坑试验：可鉴定出至少；水坑试验：可鉴定出至少120ml120ml的游离腹

23、水；移的游离腹水；移动性浊音（动性浊音（1000ml-1500ml1000ml-1500ml）；大量：蛙状腹。注意与）；大量：蛙状腹。注意与巨大的卵巢囊肿的鉴别。巨大的卵巢囊肿的鉴别。肝、脾、肾膀胱肿块肝、脾、肾膀胱肿块现在学习的是第36页，共73页体格检查（腹部）体格检查（腹部）n n（4 4）听诊（内容）：）听诊（内容）：）听诊（内容）：）听诊（内容）：肠鸣音、血管杂音、摩擦音等肠鸣音、血管杂音、摩擦音等肠鸣音、血管杂音、摩擦音等肠鸣音、血管杂音、摩擦音等原则：四个象限每个象限原则：四个象限每个象限原则：四个象限每个象限原则：四个象限每个象限5 5分钟，时间紧急时以右下象限分钟，时间紧急时

24、以右下象限分钟，时间紧急时以右下象限分钟，时间紧急时以右下象限近脐部为准，近脐部为准，近脐部为准，近脐部为准，不少于不少于不少于不少于1 1分钟。分钟。分钟。分钟。n n（5 5）“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。大帮助。肛：肛门指检、肛镜检查肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术穿：腹腔穿刺及灌洗术现在学习的是第37页，共73页高危征象

25、（高危征象（1 1）n体温体温 体温升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重n休克休克 休克的出现提示病情危重由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态观察患者的生命体征发现愈早，预后愈好现在学习的是第38页，共73页高危征象（高危征象（2 2）n腹膜炎的征象腹膜炎的征象 外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压

26、痛、反跳痛和腹肌紧张压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81，特异性为50;对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为6376，特异性为5669现在学习的是第39页，共73页高危征象（高危征象（3 3）n腹胀不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引起现在学习的是第40页，共73页辅助检查辅助检查n三大常规，尤其是血常规n肝功能n血尿淀粉酶n尿HCG（育龄女性）nX线检查，尤其是腹部立位平片nEKG(高危人群)nB超nCT、CTAn诊断性腹腔穿刺n内镜、

27、腹腔镜等现在学习的是第41页，共73页诊断思路诊断思路n定性诊断是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？n定位诊断是哪个脏器病变引起的急性腹痛？n定因诊断是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？现在学习的是第42页，共73页原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按现在学习的是第43页，共73页内科外科急性腹痛的不同特点内内科科腹腹腔腔脏脏器器疾疾病病所所致致急急性性腹腹痛痛的的特特点点腹痛可轻可重

28、，短期内病情不恶化。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急诊腹透无阳性发现。现在学习的是第44页，共73页内科外科急性腹痛的不同特点外科疾病所致急性腹痛的特点外科疾病所致急性腹痛的特点腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形

29、液气平面等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。现在学习的是第45页，共73页定性诊断定性诊断临床表现临床表现内科急性腹痛内科急性腹痛外科急性腹痛外科急性腹痛起病情况起病情况不定不定急骤急骤前驱症状前驱症状有有一般无一般无腹痛腹痛由重到轻、间歇发作、由重到轻、间歇发作、含糊而不固定含糊而不固定由轻到重、由含糊到明确、由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由局限到弥漫全身中毒反应全身中毒反应先于腹痛出现先于腹痛出现后于腹痛出现后于腹痛出现腹膜腹膜刺激刺激征征压痛压痛反跳痛反跳痛肌紧张肌紧张腹膜刺激征演变腹膜刺激征演变片断、减轻或消失片断、减轻或消失持续、进展持续、进

30、展其他部位体征其他部位体征常有常有无无现在学习的是第46页，共73页部位腹内病变腹外病变右上腹肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转结肠肝曲：结肠癌梗阻 右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心梗、急性右心衰左上腹脾：脾梗死、脾破裂、脾扭转结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血左膈胸膜炎、左肋间神经痛右下腹阑尾：急性阑尾炎 回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎脊柱病变（脊髓痨、椎间盘突出、胸腰椎压缩性骨折等）、右侧骶髂关节积脓、带状疱疹等左下腹结肠

31、：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎肾脏、输尿管：左侧肾结石、左输尿管结石、右侧肾盂肾炎左侧骶髂关节积脓等上中腹胃十二指肠：急性胃肠炎、急性胃扩张、急性胃扭转、消化性溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿小肠：急性出血坏死性小肠炎、肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎腹主动脉和门静脉：腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成急性心梗、急性心包炎下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经弥漫性或部位不定腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎肠：急性肠穿孔、急性机

32、械性肠梗阻、肠缺血性病变 大网膜：大网膜扭转铅或铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等定位诊断定位诊断现在学习的是第47页，共73页定因诊断定因诊断n感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高n穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，超声、

33、X线和CT等检查，诊断可以确立现在学习的是第48页，共73页n梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出诊断n血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断 现在学习的是第49页，共73页诊断时应注意的原则诊断时应注意的原则n关注高危人群，认真识别

34、高危病人的不典型表现 现在学习的是第50页，共73页高危人群（高危人群（1）n老年患者对疼痛敏感性低，反应差容易发生心脏、血管相关的疾病基础疾病较多，与腹痛相影响、相互混淆n妊娠期患者与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综合征等与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化现在学习的是第51页，共73页高危人群（高危人群（2）n免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎现在学习的是第5

35、2页，共73页病例1n男性，72岁，突发上腹痛1天n入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗n既往有胆囊炎，高血压病史 n体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征现在学习的是第53页，共73页辅助检查n肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常n尿常规、尿淀粉酶：正常 n全胸片及腹部立位平片 未见异常现在学习的是第54页，共73页诊断思路n定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常

36、-内科疾病n定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常腹外疾病？n结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病n心肌酶谱 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L n心电图、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早诊断：急性下壁心肌梗死现在学习的是第55页，共73页诊断时应注意的原则诊断时应注意的原则n关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 n关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症现在学习的是第56页，共73页高危疾病高危疾病n急性心肌梗死 n急性重症胰腺炎n急性梗阻性化脓性胆管炎 n脏器破裂/穿孔/出血n腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动

37、脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血）现在学习的是第57页，共73页病例2n男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时n患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热n既往：高血压病史5年n体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱现在学习的是第58页，共73页辅助检查n血常规：WBC 10.5109/L,N%78.1%

38、n血清淀粉酶、心肌酶谱、电解质、血糖正常 n血BUN 15umol/L,Cr189umol/L n腹部立位平片 肠管明显扩张，未见气液平 n心电图 左室高电压，T波变化 现在学习的是第59页，共73页诊断思路n定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血象轻度增高-内科？外科？n定位：中上腹胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？n定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，“症征不符”腹部血管性疾病？n结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾病现在学习的是第60页，共73页CTA诊断：降主动脉夹层动脉瘤现在学习的是第61页，共73页诊断时应注

39、意的原则诊断时应注意的原则n关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现n关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症n采用“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症n尽可能“一元论”,用一种疾病解释所有出现的症状和体征现在学习的是第62页，共73页n女性，51岁 n阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天n糖尿病史 5年n查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃n血 WBC 16.97109/L,N 81%。尿 Glu3+，Ket+。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个病例病例3初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症急性肠炎(细菌性痢疾可能）现在学习的是第63页，共73页n予以补液、胰岛素

40、降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹痛无缓解nCT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞n转入外科，急症剖腹探查术n术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果！现在学习的是第64页，共73页n诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐n诊断思维缺陷：经RI

41、、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？-内科惯性思维（）糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？-不能一元论解释（）现在学习的是第65页，共73页动态观察动态观察n对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察，进一步搜集诊断资料n观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理n通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型n可反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正 现在学习的是第66页，共73页病例病例4n男性，19岁，阵发性腹痛1周n1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移

42、至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4。n体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（-）初步诊断：急性阑尾炎现在学习的是第67页，共73页n抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中阑尾炎症不明显n术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞nCT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转n腹痛3周后现在学习的是第68页，共73页诊断：过敏性紫癜现在学习的是第

43、69页，共73页急性腹痛的处理（急性腹痛的处理（1 1）n对于病情危重的患者-“先救命后治病”保持呼吸通畅，吸氧同时建立静脉通道，快速补充血容量，在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛，如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻，引流脓液等现在学习的是第70页，共73页急性腹痛的处理（急性腹痛的处理（2 2）n对于病情较重，但暂难明确诊断的患者-“边诊断边治疗”在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行全身支持和对症止痛等初步治疗暂禁食水，予以输液，以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡伴感染者积极进行抗感染治疗，可经验性

44、地选用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠或应用泻剂对弥慢性腹膜炎者、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压一般腹痛者进行止痛时可选用解痉镇痛类药，但近年来的研究认为可注射吗啡或哌替啶等麻醉剂若病情不见好转，反而有加重趋势者，需考虑有否外科手术探查或治疗问题现在学习的是第71页，共73页急性急性腹痛的处理（腹痛的处理（3）n对于病情较轻，生命体征平稳的患者-“观察加等待”按部就班完成诊断、鉴别诊断及相关辅助检查，待诊断明确，根据相应的疾病采取特定的处理措施现在学习的是第72页，共73页急性腹痛急性腹痛检查生命体征（检查生命体征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流动力学是否稳定

45、尤其注意血流动力学是否稳定是是否否体格检查，体格检查，注意腹部体征，腹肌是否紧张注意腹部体征，腹肌是否紧张建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼吸道通畅、吸氧吸道通畅、吸氧是是腹部立位平片腹部立位平片腹部腹部B超超普外科会诊普外科会诊否否腹痛位置是否局限腹痛位置是否局限是是否否按腹痛部位进行按腹痛部位进行检查检查注意排除注意排除主动脉夹层，必要时主动脉夹层，必要时腹部腹部CT检查检查穿孔穿孔梗阻梗阻非特异性非特异性转外科手术或观转外科手术或观察察寻找少见致腹肌紧寻找少见致腹肌紧张的原因张的原因进一步检查、治疗进一步检查、治疗无法解释无法解释上腹部上腹部左上腹部

46、左上腹部右上腹部右上腹部左下腹部左下腹部右下腹部右下腹部转外科手术或观察转外科手术或观察考虑下列疾病可考虑下列疾病可能：能：早期肠梗阻早期肠梗阻早期阑尾炎早期阑尾炎肠系膜血栓肠系膜血栓急性肠炎急性肠炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性心梗急性心梗代谢性疾病代谢性疾病戒断症状戒断症状血管炎血管炎毒物等毒物等相关检查：相关检查：三大常规三大常规血尿淀粉酶血尿淀粉酶EKG、心肌酶谱（针对老年、心肌酶谱（针对老年患者等高危人群）患者等高危人群）胸腹部平片胸腹部平片B超超腹部腹部CT等等结合病史，初步判断病因结合病史，初步判断病因（必要时行腹穿）（必要时行腹穿）生生命命体体征征稳稳定定时时，酌酌情情行行腹腹部部B超超，腹部急诊腹部急诊CT普外科会诊：普外科会诊：急诊手术控制出血，接急诊手术控制出血，接触梗阻，引流脓液等触梗阻，引流脓液等诊治流程诊治流程现在学习的是第73页，共73页