急性心肌梗死的规范化诊治课件.ppt

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1、关于急性心肌梗死的规范化诊治第1页，此课件共43页哦急性心肌梗死心电图的特征n n心肌梗死的心电图表现为心肌除极和复极的异常，主要为病理性Q波的出现和的改变。n n1.节段性n n2.坏死、损伤及缺血改变同时存在 坏死型坏死型 波波 损伤型 段抬高 缺血型 波倒置n n3.特有的演变规律（动态变化）第2页，此课件共43页哦心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死ECGECG的演变及分期的演变及分期的演变及分期的演变及分期分期分期分期分期时间时间时间时间心电图表现心电图表现心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）早期（超急性期）早期（超急性期）数

2、分钟数分钟数分钟数分钟STST抬高抬高抬高抬高T T高大高大高大高大 无无无无QQ波波波波急性期急性期急性期急性期小时小时小时小时日日日日周周周周TT下降下降下降下降倒置倒置倒置倒置STST抬高抬高抬高抬高下降下降下降下降QQ波出现波出现波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周数周数周月月月月STST段正常段正常段正常段正常QQ 波、波、波、波、TT波改变波改变波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）336 6月后月后月后月后ST-TST-T正常或正常或正常或正常或T T稍异常稍异常稍异常稍异常QQ波波波波第3页，此课件共

3、43页哦心肌梗死心电图特征性演变心肌梗死心电图特征性演变数数minh数数hd;w数数wm36m后后第4页，此课件共43页哦坏死型波1 1、产生机制、产生机制 正常的心室除极首先从室间隔开始，由心内膜下心肌向心正常的心室除极首先从室间隔开始，由心内膜下心肌向心外膜下心肌扩布，形成波群，在正常人，波群的外膜下心肌扩布，形成波群，在正常人，波群的前的向量大致指向左下方偏后。因此，当某一前的向量大致指向左下方偏后。因此，当某一部分心肌坏死时，该处不会产生心电向量，综合向量将背离梗部分心肌坏死时，该处不会产生心电向量，综合向量将背离梗死区，因此在面对梗死区的导联上出现坏死型波或波，死区，因此在面对梗死区

4、的导联上出现坏死型波或波，而对应导联上则出现波增高。虽尚有争论，但已得到广泛认而对应导联上则出现波增高。虽尚有争论，但已得到广泛认可。可。波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死波型心肌梗死透壁型心肌梗死透壁型心肌梗死透壁型心肌梗死透壁型心肌梗死无波型心肌梗死无波型心肌梗死无波型心肌梗死无波型心肌梗死非透壁型心肌梗死非透壁型心肌梗死非透壁型心肌梗死非透壁型心肌梗死与与与与心肌梗死部位、梗死范围、梗死心肌的厚度心肌梗死部位、梗死范围、梗死心肌的厚度心肌梗死部位、梗死范围、梗死心肌的厚度心肌梗死部位、梗死范围、梗死心肌的厚度有关有关有关有关2 2、典型会出现波，标志着心肌梗死已经形成。典型会出现波，标

5、志着心肌梗死已经形成。3 3、病理性波病理性波的诊断标准是：波时限的诊断标准是：波时限4 4，/振幅振幅1/41/4。第5页，此课件共43页哦相关血管供血情况n n前间壁由左前降支的间隔支供血。由左前降支的间隔支供血。n n前壁主要由左前降支供血。主要由左前降支供血。n n前侧壁前侧壁由左前降支的对角支或左回旋支（主要是钝缘支）由左前降支的对角支或左回旋支（主要是钝缘支）供血。供血。n n高侧壁高侧壁由左回旋支或左前降支供血。由左回旋支或左前降支供血。n n广泛前壁广泛前壁由左主干或较粗大的左前降支供血。由左主干或较粗大的左前降支供血。n n下壁下壁由左前降支、左回旋支（左优势型）或右冠状动由

6、左前降支、左回旋支（左优势型）或右冠状动脉（右优势型）供血。脉（右优势型）供血。n n正后壁由右冠状动脉（右优势型）或左回旋支（左优由右冠状动脉（右优势型）或左回旋支（左优势型）势型）第6页，此课件共43页哦急性心肌梗死的定位诊断 阻塞的冠状动脉阻塞的冠状动脉 梗死部位梗死部位 导联导联左前降支（间隔支）左前降支（间隔支）前间壁前间壁 V1-V2V1-V2（V3V3）左前降支（心尖）左前降支（心尖）前壁前壁 V2-V4V2-V4左前降支、左回旋支左前降支、左回旋支 前侧壁前侧壁 V5-V6V5-V6（、avLavL）左前降支、左回旋支左前降支、左回旋支 高侧壁高侧壁 、avLavL（V5-V6

7、V5-V6）左前降支左前降支 广泛前壁广泛前壁 、avLavL、V1-V6V1-V6右冠状动脉或左前降支右冠状动脉或左前降支 下壁下壁 、avFavF左回旋支左回旋支 正后壁正后壁 V7-V9V7-V9右冠状动脉右冠状动脉 右室右室 V3R V3R、V4R V4R、V5RV5R右冠状动脉、左回旋支右冠状动脉、左回旋支 下后壁下后壁 、avFavF（V7-V9V7-V9）仅供参考仅供参考第7页，此课件共43页哦 n n心电图诊断梗死相关动脉，对左前降支可靠性最大，正确率正确率90。对右冠状动脉次之，对左回旋支最差。n n前间壁前间壁和前壁前壁导联能独立反映左前降支病变，右右室室导联可独立反映右冠

8、状动脉病变，但左回旋支缺乏独立表现的部位导联。第8页，此课件共43页哦n n左前降支近端（第一间隔支近侧）闭塞：心电图除广泛前壁心肌梗死图形外，因希浦系统供血受影响常可合并束支和分支阻滞，有时可合并二度型房室传导阻滞。除非及时进行再灌注治疗，泵衰竭和心源性休克发生率均较高。n n左前降支中段（第一间隔支远侧，对角支近侧）闭塞：也可表现为广泛前壁心肌梗死图形，因希浦系统供血未受影响，很少合并束支和分支阻滞，泵衰竭可能发生，但心源性休克较为少见，预后相对良好。第9页，此课件共43页哦n n左前降支左前降支近端闭塞常表现为闭塞常表现为V2V2导联导联ST段抬高（敏感性为段抬高（敏感性为9191999

9、9），），n n左前降支近端闭塞还可出现以下改变：aVRaVR导联导联STST段抬高（敏感性为段抬高（敏感性为4343，特异性为，特异性为9595）；）；侧壁导联原有的间隔性侧壁导联原有的间隔性QQ波消失（敏感性波消失（敏感性3030，特异性为，特异性为8484）；）；V5V5导联导联STST段压低（敏感性段压低（敏感性1717，特异性为，特异性为9696）；）；右束支传导阻滞（敏感性右束支传导阻滞（敏感性1414，特异性为，特异性为100100）。）。n n2/3前壁急性心肌梗死前壁急性心肌梗死V1V1导联导联STST段无抬高，这是由于段无抬高，这是由于V1V1导联面对的右侧间隔旁区由左前降

10、支的间隔支和右冠状导联面对的右侧间隔旁区由左前降支的间隔支和右冠状动脉的圆锥支双重血液供血。动脉的圆锥支双重血液供血。n nI I、aVLaVLaVLaVL导联导联导联导联STSTSTST段抬高伴有段抬高伴有段抬高伴有段抬高伴有V2V2V2V2导联导联导联导联STSTSTST段压低，提示左回旋支段压低，提示左回旋支段压低，提示左回旋支段压低，提示左回旋支的钝缘支闭塞。的钝缘支闭塞。的钝缘支闭塞。的钝缘支闭塞。第10页，此课件共43页哦第11页，此课件共43页哦 第12页，此课件共43页哦n n如何测量ST段抬高或压低的幅度？第13页，此课件共43页哦 n nST段呈水平下移时，测量ST段水平部

11、与QRS起始部的垂直距离n nST段呈非水平型下移时，在J点后60ms或80ms处测量。第14页，此课件共43页哦图 1 诊断依据n nI导联ST段压低。n nST段抬高的幅度III导联大于 II导联。n nV3导联ST段压低/导联ST段抬高比值小于1。右冠状动脉！第15页，此课件共43页哦图2 诊断依据：n n1，ST段抬高的幅度II导联大于III导联。n n2，I导联ST段在等电位线或抬高。n n3，V3导联ST段压低/导联ST段抬高比值1.2 n n4，V4RV4R导联在等电位线或压低，导联在等电位线或压低，T T波倒置。左回旋支！第16页，此课件共43页哦右冠状动脉闭塞之鉴别点：n n

12、（1）I导联ST段压低。n n（2）ST段抬高的幅度ST段III导联大于II导联。n n（3）而是否是右冠近端或远端闭塞？应看是否有右室梗，关键是看V4R导联ST抬高否。a.如V4R导联ST段抬高大于1mm，且T波直立，就是近端闭塞。b.如V4R导联ST段在等电位线，T波直立，则为远端闭塞。第17页，此课件共43页哦左回旋支闭塞之鉴别点：n nST段抬高幅度导联=导联，左回旋支为梗死相关动脉，敏感性80%，特异性97%；n nST段抬高幅度导联导联，左回旋支为梗死相关动脉，敏感性100%，特异性100%；n n、aVF导联ST段抬高合并V5、V6导联ST段抬高提示左回旋支闭塞。n nI导联ST

13、段在等电位线或抬高。n nV4R导联在等电位线或压低，T波倒置。第18页，此课件共43页哦V3导联ST段压低/导联ST段抬高n n（1 1）比值）比值0.5 0.5 右冠状动脉右冠状动脉近段近段n n（2 2）比值）比值0.50.51.2 1.2 右冠状动脉右冠状动脉远段远段n n（3 3）比值）比值1.2 1.2 左回旋支左回旋支 最高第19页，此课件共43页哦心电图诊断心肌梗死的误区n n1.V1导联呈QS型是正常的。n n2.额面电轴介于0-30度，III导联Q波0.04s 且1/4 R波幅度属于正常。n n3.心脏横位可导致导联出现Q波，但导联通常正常。n n4.额面电轴介于60-90

14、度，aVL导联在正常情况下可出现Q波。n n5.I、aVL、aVF、V4-V6导联的非病理性室间隔Q波0.04s且100bpm），下壁伴右室梗死时），下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。即使无低血压也应慎用。第34页，此课件共43页哦药物治疗：药物治疗：n n（2）抗血小板治疗：）抗血小板治疗：阿司匹林：抑制血小板内的环氧化酶使阿司匹林：抑制血小板内的环氧化酶使TXA2合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。AMI急性期急性期150-300mg/d之间，之间，3天后小剂量天后小剂量50-150mg/d维持。维持。噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定和氯吡格雷：抑制：抑制

15、ADP诱导的血诱导的血小板聚集小板聚集。初始剂量。初始剂量300mg，以后剂量，以后剂量75mg/d维维持持。第35页，此课件共43页哦药物治疗：药物治疗：n n（3 3）抗凝治疗：通过抑制凝血酶，抑制血栓形成。）抗凝治疗：通过抑制凝血酶，抑制血栓形成。）抗凝治疗：通过抑制凝血酶，抑制血栓形成。）抗凝治疗：通过抑制凝血酶，抑制血栓形成。普通肝素：先静脉推注普通肝素：先静脉推注5000u5000u冲击量，继之以冲击量，继之以1000u/h1000u/h维持静脉滴注，每维持静脉滴注，每4-64-6小时测定一次小时测定一次APTTAPTT或或ACTACT，调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照，调整

16、肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的的1.5-2.01.5-2.0倍。静脉肝素一般使用时间为倍。静脉肝素一般使用时间为24-7224-72小时，小时，以后可改用皮下注射以后可改用皮下注射7500u7500u每每1212小时小时1 1次次,注射注射2-32-3天天 。低分子肝素：应用方便、不需监测凝血时间、低分子肝素：应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点。出血并发症低等优点。第36页，此课件共43页哦药物治疗药物治疗：n n（4）受体阻滞剂：受体阻滞剂：减慢心率，降低血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧减慢心率，降低血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率

17、。无禁忌症量，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率。无禁忌症应及早常规应用。美托洛尔，常用的剂量为应及早常规应用。美托洛尔，常用的剂量为25-50mg，每日，每日2或或3次；次；n n禁忌症为：心率禁忌症为：心率禁忌症为：心率禁忌症为：心率60bpm60bpm；收缩压；收缩压；收缩压；收缩压90mmHg0.240.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良；哮喘病史；周围血管疾病；喘；末梢循环灌注不良；哮喘病史；周围血管疾病；喘；末梢循环灌注不良；哮喘病史；周围血管疾病；喘；末梢循环灌注不良；哮

18、喘病史；周围血管疾病；1 1型型型型糖尿病。糖尿病。糖尿病。糖尿病。第37页，此课件共43页哦药物治疗：药物治疗：n n（5 5）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）：）：）：）：通过影响心肌重塑、减轻心肌过度扩张而减少充盈性心通过影响心肌重塑、减轻心肌过度扩张而减少充盈性心通过影响心肌重塑、减轻心肌过度扩张而减少充盈性心通过影响心肌重塑、减轻心肌过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。小剂量开始逐渐加量。力衰竭的发生率和病死率。小剂量开始逐渐加量。力衰竭的发生率和病死率。小剂量开始逐渐加量。力衰竭的发生

19、率和病死率。小剂量开始逐渐加量。n n禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：AMIAMI急性起收缩压急性起收缩压急性起收缩压急性起收缩压90mmHg265umol/LCr265umol/L）；双侧肾动脉狭）；双侧肾动脉狭）；双侧肾动脉狭）；双侧肾动脉狭窄；对窄；对窄；对窄；对ACEIACEI类药物过敏；妊娠、哺乳期妇女。类药物过敏；妊娠、哺乳期妇女。类药物过敏；妊娠、哺乳期妇女。类药物过敏；妊娠、哺乳期妇女。第38页，此课件共43页哦药物治疗：药物治疗：n n（6 6）钙拮抗剂：）钙拮抗剂：）钙拮抗剂：）钙拮抗剂：在在在在AMIAMI治疗中不做为一线用药。治疗中不做为一线用药。治疗中不做为一线用药。

20、治疗中不做为一线用药。n n地尔硫卓：对于无左心衰的非地尔硫卓：对于无左心衰的非地尔硫卓：对于无左心衰的非地尔硫卓：对于无左心衰的非QQ波波波波AMIAMI患者，可以患者，可以患者，可以患者，可以降低再梗死率。降低再梗死率。降低再梗死率。降低再梗死率。AMIAMI并发心房颤动伴快速心室率，并发心房颤动伴快速心室率，并发心房颤动伴快速心室率，并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能不全的患者，可使用静脉地尔硫且无严重左心功能不全的患者，可使用静脉地尔硫且无严重左心功能不全的患者，可使用静脉地尔硫且无严重左心功能不全的患者，可使用静脉地尔硫卓，如心率低于卓，如心率低于卓，如心率低于卓，如心率低于

21、5555次次次次/分，应减量或停用。静脉滴分，应减量或停用。静脉滴分，应减量或停用。静脉滴分，应减量或停用。静脉滴注时间不应超过注时间不应超过注时间不应超过注时间不应超过4848小时。小时。小时。小时。AMIAMI后频发梗死后心绞痛后频发梗死后心绞痛后频发梗死后心绞痛后频发梗死后心绞痛以及对以及对以及对以及对 受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。n n禁忌：对于禁忌：对于禁忌：对于禁忌：对于AMIAMI合并左心功能不全、房室传导阻滞、合并左心功能不全、房室传导阻滞、合并左心功能不

22、全、房室传导阻滞、合并左心功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、收缩压严重窦性心动过缓、收缩压严重窦性心动过缓、收缩压严重窦性心动过缓、收缩压90mmHg90mmHg者者者者。第39页，此课件共43页哦药物治疗：药物治疗：n n（7）洋地黄制剂：）洋地黄制剂：AMI能使用洋地黄制剂？能使用洋地黄制剂？第40页，此课件共43页哦AMI可应用洋地黄的情况：可应用洋地黄的情况：n n1.AMI1.AMI伴有肺水肿者。伴有肺水肿者。伴有肺水肿者。伴有肺水肿者。n n2.AMI2.AMI伴有房颤心率快者。伴有房颤心率快者。伴有房颤心率快者。伴有房颤心率快者。n n3.3.原有心功能不全一直使用洋地黄

23、治疗者。原有心功能不全一直使用洋地黄治疗者。原有心功能不全一直使用洋地黄治疗者。原有心功能不全一直使用洋地黄治疗者。n n4.4.有明显的心功能不全，室性心律失常，其他药物治疗效有明显的心功能不全，室性心律失常，其他药物治疗效有明显的心功能不全，室性心律失常，其他药物治疗效有明显的心功能不全，室性心律失常，其他药物治疗效果差并使心功能不全加重者。果差并使心功能不全加重者。果差并使心功能不全加重者。果差并使心功能不全加重者。n n5.5.原有心脏明显扩大及肥厚者，心梗后有心功能不全。原有心脏明显扩大及肥厚者，心梗后有心功能不全。原有心脏明显扩大及肥厚者，心梗后有心功能不全。原有心脏明显扩大及肥厚者，心梗后有心功能不全。n n6.AMI6.AMI并有室上性快速性心律失常而且有肺充血者。并有室上性快速性心律失常而且有肺充血者。并有室上性快速性心律失常而且有肺充血者。并有室上性快速性心律失常而且有肺充血者。当用则用，须慎用！当用则用，须慎用！第41页，此课件共43页哦非非ST段抬高型段抬高型AMI治疗：治疗：n n注意：不宜溶栓。注意：不宜溶栓。n n其余治疗基本同其余治疗基本同ST段抬高型段抬高型AMI。第42页，此课件共43页哦2022/10/22022/10/2感谢大家观看第43页，此课件共43页哦