感染性休克血管活性药物.ppt

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1、感染性休克血管活性药物现在学习的是第1页，共74页血管活性药物的应用指征血管活性药物的应用指征积极充分的液体复苏积极充分的液体复苏PAWP I518mmHgMAP20ug/kg.min，应更换，应更换SVRI显著降低：显著降低：NESVRI增高：增高：Epi现在学习的是第5页，共74页苯肾上腺素新福林苯肾上腺素新福林*药理作用：药理作用：强烈的强烈的 受体激动剂，受体激动剂，受体无兴奋作用受体无兴奋作用表现：表现：强大缩血管作用，无正性肌力和强大缩血管作用，无正性肌力和扩血管作用扩血管作用*常规剂量：常规剂量：2 210 ug/kg.min10 ug/kg.min*应用指征：应用指征：常规剂量

2、常规剂量dopadopa和和NENE引起心律失常引起心律失常现在学习的是第6页，共74页去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE)药理作用药理作用:强兴奋强兴奋 受体，弱兴奋受体，弱兴奋 受体受体临床效应：强烈的缩血管和正性肌力临床效应：强烈的缩血管和正性肌力常规剂量：常规剂量：220ug/min(up to 200)应用指征：应用指征：SVRI明显降低的感染性休克明显降低的感染性休克现在学习的是第7页，共74页肾上腺素肾上腺素(Epi)药理作用药理作用:强烈兴奋强烈兴奋 受体和受体和 受体受体临床效应：正性肌力和缩血管临床效应：正性肌力和缩血管常规剂量：常规剂量：0.052ug/kg.min应用指征应

3、用指征NE无效无效低低CO低低SVRIdobu(110)+dopa/NE现在学习的是第8页，共74页多巴酚丁胺多巴酚丁胺(Dobu)药药理理作作用用：受受体体强强烈烈激激动动剂剂，对对 受受体体无兴奋作用无兴奋作用临床效应：正性肌力作用临床效应：正性肌力作用常规剂量：常规剂量：220ug/kg.min应用指征：感染性休克伴低心排应用指征：感染性休克伴低心排现在学习的是第9页，共74页血管活性药物的进展血管活性药物的进展现在学习的是第10页，共74页理想的血管活性药物理想的血管活性药物(1)迅速提高血压，改善心脏和脑灌注迅速提高血压，改善心脏和脑灌注(2)改善肾脏和肠道血流灌注改善肾脏和肠道血流

4、灌注纠正组织缺氧纠正组织缺氧防止内脏器官衰竭防止内脏器官衰竭现在学习的是第11页，共74页一、血管活性药物与肾功能一、血管活性药物与肾功能传统观念传统观念Dopa30ml/min,UO0.5m1/kg.h分组：分组：5h更换更换Dopa 200ug/minDobu 175ug/minPlacebo 5GS现在学习的是第13页，共74页现在学习的是第14页，共74页现在学习的是第15页，共74页Dobu不增加尿量，但明显增加不增加尿量，但明显增加CcrDopa增加尿量，并不增加增加尿量，并不增加CcrConclusion多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用多巴

5、胺仅具有利尿作用现在学习的是第16页，共74页2.Dopa与与Epi的比较的比较实验对象：腹腔感染的绵羊实验对象：腹腔感染的绵羊分组：分组：Dopa 2 ug/kg/minEpi 40ug/minDopa+Epi/4hFrom Bersten AD，et al，Crit Care Med,1995,23,537现在学习的是第17页，共74页Effect of vaso on MAP现在学习的是第18页，共74页现在学习的是第19页，共74页现在学习的是第20页，共74页Effect of Epi and Epi+Dopa on CcrEpi 40 ug/minEpi 40ug/min+Dopa

6、 2ug/kg.min现在学习的是第21页，共74页Comment肾上腺素组肾上腺素组:肾血流明显增加肾血流明显增加Ccr先降低，之后增加先降低，之后增加多巴胺组多巴胺组多巴胺肾上腺素组：多巴胺肾上腺素组：肾血流和肾血流和Ccr无明显增加无明显增加现在学习的是第22页，共74页3.Dopa与与NE比较比较试验设计：前瞻随机双盲对照试验试验设计：前瞻随机双盲对照试验病例选择：低病例选择：低SVRI、高、高CI的感的感 染性休克患者染性休克患者分组：分组：Dopa 2.525ug/kg.minNE 0.55ug/kg.minFrom Chest，1993，103：1826现在学习的是第23页，共7

7、4页预定的治疗目标预定的治疗目标MAP80mmHg,CI4 L/min.m2,尿量明显增加尿量明显增加,持续持续6h结果结果Dopa组组31,而而NE组组93达到治疗目标达到治疗目标NE能更快、更强的恢复血流动力学能更快、更强的恢复血流动力学现在学习的是第24页，共74页4.NE vs NE+DopaPatients with septic shock VasoNE:0.18 ug/kg.min Dopa:2.5 ug/kg.minGroupNE+DopaNE alone From Intensive Care Med,1998,24:564现在学习的是第25页，共74页NE vs NE+Do

8、pa in septic pts NE+Dopa NE alone NE+DopaMAP89.581.293CI4.73.9*4.8PAWP12.813.213.7Uvol(ml/2h)391234*380Unaex28.5 15.2*32.4(mmol/2h)FEna(%)5.23.8*3.9Ccr(ml/min)42.239.456现在学习的是第26页，共74页CommentNE+小剂量小剂量Dopa动脉压、心输出量明显增加动脉压、心输出量明显增加 尿量尿量,尿钠排泄明显增加尿钠排泄明显增加肌酐清除率无明显影响肌酐清除率无明显影响现在学习的是第27页，共74页NE vs NE+Dopa i

9、n volunters From Critical Care Med,1998,26:260Normotensive healthy volunteersVasoNE:40,80,150 ug/min Dopa:4 ug/kg.minGroupNE+DopaNE aloneBaseline现在学习的是第28页，共74页Effect of NE and NE+Dopa on SBP现在学习的是第29页，共74页ConclusionNE:明显降低肾脏血浆流量明显降低肾脏血浆流量 不降低肾小球滤过率不降低肾小球滤过率加小剂量加小剂量Dopa(4ug/kg.min):肾血浆流量肾血浆流量肾排泄分数均明

10、显增加肾排泄分数均明显增加肾小球滤过率无明显增加肾小球滤过率无明显增加现在学习的是第30页，共74页血管活性药物对肾脏功能的影响血管活性药物对肾脏功能的影响 Dopa Dobu Epi NE NE+Dopa肾血流量肾血流量-尿量尿量-Unaex -FEna -Ccr-现在学习的是第31页，共74页感染性休克的肾脏保护性药物感染性休克的肾脏保护性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴酚丁胺多巴酚丁胺现在学习的是第32页，共74页Notice(1)Renal dose dopamineProtective effect on kidneyBy reducing oxygen demandBy main

11、taining tubular flow 现在学习的是第33页，共74页Notice(2)21 century strategies of ARF by NIH Renal dose dopamine is not recommended现在学习的是第34页，共74页二、血管活性药物与肠系膜血管活性药物与肠系膜血流供应血流供应现在学习的是第35页，共74页1.Dopa与与NE比较比较试验设计：随机对照试验试验设计：随机对照试验病例选择：感染性休克病例选择：感染性休克20例例高高CI低低SVRI、MAP75mmHgDopaNEFrom：JAMA,1994,272:1354现在学习的是第36页，共

12、74页Effect of NE vs Dopa on MAPNEDopaBaseline 3hBaseline 3hMAP 5587*6387*CI4.24.74.25.3*PAWP15161516SVRI1110 1405*1035 1221现在学习的是第37页，共74页Effect of NE vs Dopa on DO2 and VO2现在学习的是第38页，共74页Effect of NE vs Dopa on pHi现在学习的是第39页，共74页Comment1.NE:DO2、VO2、pHi均增加均增加2.Dopa DO2增加增加,但但pHi降低降低肠道氧债增加肠道氧债增加现在学习的是

13、第40页，共74页Effect of dopa vs NE on DO2 of gut Critical Care Med,1993,21:1296现在学习的是第41页，共74页Dopa in animal exp.Net increased gut blood flow But redistribution away from gut mucosaDopa in hemorrhagic shock dogDopa decreased the ability of gut to extract oxygen Effect of dopa vs NE on gut现在学习的是第42页，共74页C

14、omment-DopamineIncrease CI,DO2,VO2Increase DO2 of gut Increase gut mucosal oxygen need?Redistribution blood away from gut mocosalVO2 of gut decreased Splanchnic oxygen debt 现在学习的是第43页，共74页2.Epi与与NE 比较比较(1)Prospective,controlled,randomized crossover study12 patients with septic shockPatient groupsEpi

15、 Aim:MAP 7080mmHgNEFrom Crit Care Med,1999,27:893现在学习的是第44页，共74页Effect of Epi vs NE on CI and DO2NEEpiMAP7474PAWP1514CI4.45.2*DO2563671*VO2150158O2 ext0.280.24现在学习的是第45页，共74页Effect of Epi vs NE on pHi and GMPNEEpipHi7.247.25deltaPCO21313GMP256350*GMP/DO20.520.46现在学习的是第46页，共74页CommentGastric mucosal

16、perfusion:Epi NEGut ischemia:improved by Epi?现在学习的是第47页，共74页Epi与与NE 比较比较(2)Porcine endotoxin shockEpi Aim:MAP 70mmHgNEDopexFrom Annals of Surgery,1998,228:239现在学习的是第48页，共74页Effect of NE and Epi on mucosa现在学习的是第49页，共74页CommentEpinephrine induce gut damage In animal expriment 现在学习的是第50页，共74页Epi与与NE 比较

17、比较(3)Clinial trial30 patients with septic shockPatient groupsEpi Aim:MAP 80mmHgNE+DobuFrom Intensive Care Med,1997,23:282现在学习的是第51页，共74页Effect of Epi vs NE+Dobu 现在学习的是第52页，共74页Effect of Epi vs NE+Dobu 现在学习的是第53页，共74页Effect of Epi vs NE+Dobu 现在学习的是第54页，共74页Comment -EpinephrineIncrease CI,DO2,VO2Incre

18、ase DO2 of gut (GMP)Increase gut mucosal and whole body oxygen needIncrease lactate Decrease pHi&induce gut damage现在学习的是第55页，共74页3.NE+Dobu on Gut(1)Prospective,controlled,randomized crossover study12 patients with septic shockPatient groupsEpi Aim:MAP 7080mmHgNENE+Dobu 5 ug/kg.minFrom Crit Care Med,

19、1999,27:893现在学习的是第56页，共74页Effect of NE+Dobu vs NENENE+Dobu EpiMAP747474PAWP151414CI4.44.75.2*DO2563 621671*VO2150 152158O2 ext0.28 0.250.24现在学习的是第57页，共74页Effect of Epi vs NE on GMPNE NE+Dobu EpiGMP256419*350*GMP/DO20.520.61*0.46现在学习的是第58页，共74页CommentNE+Dobu1.明显提高肠系膜血流量明显提高肠系膜血流量肠系膜血流量肠系膜血流量/心输出量的比值心

20、输出量的比值2.改善肠道缺血改善肠道缺血？现在学习的是第59页，共74页3.NE+Dobu on Gut(2)21 patients with septic syndromeDobutamine:0,5,10 ug/kg.min From Crit Care Med,1994,150:324 现在学习的是第60页，共74页现在学习的是第61页，共74页CommentDobu1.改善肠道缺血改善肠道缺血2.剂量依赖关系剂量依赖关系机制机制增加增加DO2，同比例增加肠道，同比例增加肠道DO2gut血流重分布血流重分布:血流从肠壁向粘膜分布血流从肠壁向粘膜分布现在学习的是第62页，共74页Effec

21、t of Epi vs NE+Dobu 现在学习的是第63页，共74页Effect of Epi vs NE+Dobu 现在学习的是第64页，共74页Comment-NE+DobuIncrease CI,DO2,VO2Increase DO2 of gut (GMP)Decrease lactate Increase pHi现在学习的是第65页，共74页4.NE+Dopa11 pats with septic shockNE+Dopa 3 ug/kg.min Effect of Dopa on gut肠系膜血流占肠系膜血流占CO30%:无明显影响无明显影响30%:增加胃肠道血流灌注增加胃肠道血

22、流灌注pHi均无明显改善均无明显改善From Intensive Care Med,1997,23:31现在学习的是第66页，共74页Comment-NE+DopaIncrease CI,DO2,VO2Increase DO2 of gut?(Only sp30%)不能改善肠道缺氧不能改善肠道缺氧现在学习的是第67页，共74页5.Comment-NorepinephrineIncrease CI,DO2,VO2Increase DO2 of gut Increase gut pHi现在学习的是第68页，共74页去甲肾上腺素对感染性休克的治疗去甲肾上腺素对感染性休克的治疗改善异常的血管扩张改善异

23、常的血管扩张改善心肌抑制改善心肌抑制增加或不影响心输出量增加或不影响心输出量增加冠脉血流增加冠脉血流提高肾脏灌注压，改善肾脏灌注提高肾脏灌注压，改善肾脏灌注改善肠系膜血管低灌注状态改善肠系膜血管低灌注状态现在学习的是第69页，共74页感染性休克的肠道保护性药物感染性休克的肠道保护性药物 Dopa Epi NE NE+Dobu NE+DopaMAP CI SVRI -DO2 VO2 Lactate -Gut血流量血流量 DO2gut VO2gut -pHi 现在学习的是第70页，共74页新型血管活性药物新型血管活性药物多培沙明多培沙明(Dopexamine,Dopex)药理药理 2受体受体:强激动剂强激动剂DA-1/2受体受体:弱激动剂弱激动剂 1受体受体:弱激动剂弱激动剂 受体受体:no effect强心强心,扩血管扩血管,舒张内脏血管的作用舒张内脏血管的作用现在学习的是第71页，共74页Comment-DopexamineIncrease CI,DO2,VO2Decrease SVRIIncrease VO2 of heartIncrease pHi and mucosal PtissO2Prevent liver injury现在学习的是第72页，共74页Target Is right?现在学习的是第73页，共74页现在学习的是第74页，共74页