重症急性胰腺炎的治疗_周璨.docx

《重症急性胰腺炎的治疗_周璨.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症急性胰腺炎的治疗_周璨.docx（3页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、( 总 249)中国医刊 2016 年 第 51 卷 第 3 期 重症急性胰腺炎的治疗 综述 25 周璨 1，齐海宇 1，阴 宏 2*（ 1. 首都医科大学附属北京友谊医院 重症医学科 ， 北京 100050 ； 2. 首都医科大学 附属北京妇产医院 ， 北京 100026） 摘 要： 重症急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，具有起病较急、发展迅猛、病情复杂多变、并发症多、病死率高等特点。本 文从多方面阐述重症急性胰腺炎的治疗方案，以期积极改善患者病情，减少多器官功能障碍综合征的发生，提高患者的生存率。 关键词： 重症急性胰腺炎；治疗；生存率 中图分类号： R576 文献标识码： A 文章编号：

2、 1008-1070（ 2016） 03-0025-03 doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2016.03.009 重症急性胰腺炎 （ severe acute pancreatitis， SAP） 是临床常见的急腹症之一 ， 具有起病较急 、 发展迅 猛 、 病情复杂多变 、 并发症多 、 病死率高等特点 。 SAP 除了具有急性胰腺炎的临床表现和生物化学改 变的特点外 ， 还伴有持续的器官功能衰竭 48 小时以 上 、 不能自行恢复的呼吸功能 、 心血管或肾脏功能 衰竭 ， 可累及一个或多个脏器 1， 引起多器官功能障 碍综合征 （ multiple organ d

3、ysfunction syndrome， MODS）， 死亡率高达 20% 30%2， 严重威胁人类的健康 。 因此 ， 进行尽早有效的治疗 SAP， 对于降低 SAP 死 亡率及改善预后有着十分重要的意义 。 1 早期液体复苏 首先要明确 SAP 的诊断 ， 需要对患者进行风险 评估并尽快开展液体复苏治疗 。 初期液体复苏治疗 后 ， 要对 SAP 患者重新进行评估 ， 内容包括 ： 初期 治疗的反应性及器官功能衰竭有无改善 。 早期积极 的液体复苏是 SAP 治疗的基石 3, 4。 复苏方法需达到 最优化 5， 补液不足将会增加胰腺坏死的风险 ， 甚至 会增加 SAP 的死亡率 ， 而过量

4、补液则可导致肺隔离 症 6, 7。 因此 ， 在 SAP 发病 24 小时内 ， 需进行适量 的液体复苏 。 进行液体复苏时应注意抬高患者床头 ， 进行持续的血氧饱和度监测及辅助供氧 。 目前有研 究表明 ， 与盐水复苏相比 ， 采用乳酸林格氏溶液复 苏可降低全身炎症反应的发生率 8。 此外 ， 乳酸林格 氏溶液对于维持机体的酸碱平衡也具有非常积极的 作用 9。 2 进行重症监护 对 SAP 患者需进行重症监护 ， 特别是当患者出 现呼吸功能衰竭征象或表现为多器官功能障碍 、 持 *通信作者， Email: 续低血压且不能被初始的液体复苏所纠正时 。 此外 ， 持续性全身炎症反应综合征 、 血

5、肌酐尿素氮水平升 高 、血细胞比容升高以及潜在的心肺疾患也是重症 监护的适应证 。 3 镇痛 SAP 患者常发生剧烈的内脏疼痛 ， 这主要与胰 蛋白酶的激活和组织坏死后炎性介质释放有关 ， 炎 性介质将加重炎症反应 ， 可直接刺激腹腔神经丛引 起内脏疼痛 。 SAP 患者疼痛剧烈时应考虑镇痛治疗 ， 但给予镇痛剂并非内科治疗 SAP 的必要手段 。 入院 时根据患者疼痛情况及病史 ， 选择性给予镇痛药可 有效减轻患者的痛苦 。 有指南推荐采用静脉注射麻 醉性镇痛药 ，但没有明确指出哪一种阿片制剂是最 佳的选择 10。治疗时可严密观察病情 ， 注射盐酸哌 替啶 ， 但不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮

6、抗剂 ， 因 为前者会收缩 Oddi 括约肌 ， 后者则会诱发或加重肠 麻痹 。 此外 ， 患者在接受麻醉镇痛药治疗时 ， 需要 进行持续的血氧饱和度监测 。 4 营养支持 SAP 表现为糖 、 脂肪代谢紊乱及大量蛋白质丢 失 ， 同时患者处于高分解代谢状态 ， 且对外源性高 热量营养物质不耐受 ， 所以营养支持必须在患者全 身状况和内环境趋于稳定的情况下尽早进行 。 营养 支持能够让患者度过漫长凶险的病程 ， 在维持细胞 代谢 、 器官功能方面起重要作用 。 SAP 患者处于高分解代谢状态 ， 早期可采用全 胃肠外营养 ， 因其不刺激胰腺的分泌 ， 不会加重胰 腺的负担 。 但随着 SAP

7、病程的延长 ， 选择肠内营 养要优于完全胃肠外营养 。 研究指出 ， 与完全胃 26 综述 肠外营养相比 ， 肠内营养可以有效地降低 SAP 患 者感染 、 器官功能衰竭的发生率 ， 缩短住院时间 ， 降低死亡风险 11。 因长期全胃肠外营养将损伤肠 道屏障功能 ， 促使肠道细菌和内毒素移位 ， 引起 内源性局部感染和败血症 。 完全胃肠外营养只适 用于那些因为严重的肠梗阻不能耐受肠内营养的 患者 。 此外 ， 传统的观点认为肠内营养管置于屈氏韧 带以下可以有效地减轻对胰腺的刺激 ， 然而 ， 最新 的观点指出鼻胃管饮食与鼻腔肠管饮食均可以保持 肠道的完整性 ， 营养效果差别不大 12。 5

8、预防性应用抗生素 SAP 患者的胰腺坏死程度与发生感染的风险密 切相关 。 据文献报道 ， 胰腺坏死小于 30% 的患者发 生感染的概率为 22.5%， 而胰腺坏死大于 50% 的患 者发生感染的概率却高达 46.5%13。 关于感染的来 源有以下几种 ： 细菌易位 ： 肠道的细菌发生易位 ， 这是坏死性胰腺炎感染的主要来源 。 血源性播 散 ： 细菌发生血道转移是胰腺发生感染的另一种可 疑原因 。 胆源性因素 ： 胆管结石以及胆囊的感染 可以增加胰腺感染 、 坏死的发生率 。 过去的几十年内 ， 应用抗生素治疗胰腺炎的可 行性众说不一 。 目前 ， 美国胰腺学会以及国际胰腺 病协会均不推荐常

9、规静脉应用抗生素来预防 SAP 的 感染 ， 主要由于抗生素的使用会产生耐药性 ， 甚至 可能会导致真菌感染 ； 也不推荐使用选择性肠道去 污 （ 例如口服或者直肠给予新霉素等抗生素 ） 的方 法来预防 SAP 并发的感染 。 此外 ， 有文献报道 SAP 的治疗中不推荐使用肠道益生菌 ， 因益生菌的使用 会产生不良后果 14。 6 减少胰液分泌及抑制胰酶活性 生长抑素及其类似物 （ 奥曲肽 ） 可通过直接 抑制胰腺外分泌而发挥作用 ， 可清除自由基 ， 改 善患者微循环 ， 有效降低并发症 ， 并缩短临床治 愈 时 间 ， 提 升 SAP 患 者存 活 率 。 此 外 ， 对 于预 防内镜下

10、逆行胰胆管造 影 （ endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP） 术后胰腺炎也有 积极作用 。 H2 受体拮抗剂及质子泵抑制剂均可通过 抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 ， 还可以预防应 激性溃疡的发生 。 蛋白酶抑制剂 （ 乌司他丁 、 加贝 酯等 ） 能够广泛抑制与 SAP 发展有关胰蛋白酶 、 弹 性蛋白酶 、 磷脂酶 A 等的释放和并抑制其活性 ， 还 可稳定溶酶体膜 ， 改善胰腺微循环 ， 减少 SAP 并发 症 ， 主张早期足量应用 。 (总 250)中国医刊 2016 年 第 51 卷 第 3期 7 并发症的治疗 7.

11、1 胰腺假性囊肿和胰腺脓肿的治疗 SAP 患者中 ， 对于胰腺假性囊肿应密切观察 ， 部分会自行吸收 。 最近的研究指出 ， 若假性囊肿直径 6cm， 出现压迫 现象和相关临床症状可在超声内镜引导下行内镜囊 肿穿刺引流或外科手术引流 15。 胰周脓肿首选穿刺 引流 ， 引流效果差则进一步行外科手术 ， 手术为相 对适应证 。 7.2 胰腺坏死的治疗 根据最新国际共识 ， 对于急 性坏死性胰腺炎的处理已不推荐紧急手术清创处理 ， 而倾向于采用保守 、 微创的治疗方式 16。 荷兰的一 项研究结果指出 ， 与开放性手术切除坏死方法相比 ， 微创治疗方法减少了急性坏死性胰腺炎的并发症且 降低了死亡率

12、 17。 另有研究指出 ， 与外科手术相比 ， 经胃内镜切除坏死胰腺组织的方法明显降低了炎症 因子 （ 如白介素 -6） 的水平 ， 降低了新发器官功能 衰竭 、 腹腔内出血以及胰瘘的风险性 18。 7.3 胰管损伤的治疗 胰管破坏可导致单侧胸膜渗 出 、 胰源性腹水 ， 表现为气短 、 腹痛 、 早饱 ， 甚至 会发生呕吐 。 磁共振胰胆管成像的检查方法可清楚 辨别大胰管破坏 ， 但对小胰管破坏的诊断敏感性较 低 。 ERCP 是胰管损伤的有效治疗方法 ， 若胰管发生 灶状损伤 ， 在损伤胰管处置入胰管支架可以有效地 促进损伤愈合 。 但若胰管受到广泛损伤 ， 治疗手段 将十分复杂 ， 难度

13、也大大增加 12。 7.4 胰周血管并发症的治疗 假性动脉瘤形成是 SAP 相关的罕见并发症 ， 但其危险性却较大 ， 一旦 发生破裂出血将会危及生 命 ， 死亡率高达 50% 90%； 经肠系膜血管造影行动脉栓塞术是目前治疗假 性动脉瘤的有效方法 19。 此外 ， 据文献报道 ， SAP 患者还可出现脾静脉血栓 ， 并能引起胃底静脉曲张 ， 但不推荐进行脾切除治疗 20。 7.5 胰外并发症的治疗 SAP 患者常并发胰外器官 的感染 ， 一旦并发感染 ， 其死亡率将增加两倍 20。 急性呼吸窘迫综合征是 SAP 常见并发症 ， 应行机械 通气处理 ， 同时应用大剂量 、 短程糖皮质激素 ，

14、如 甲泼尼龙 ， 必要时行气管镜下肺泡灌洗术 。 如发生 循环衰竭 ， 需进行密切的血流动力学监测 ， 进行静 脉补液 ， 必要时使用血管活性药物 。 当 SAP 并发急 性肾衰竭 ， 应稳定患者血流动力学参数 ， 必要时进 行血液透析 。 再者 ， 患者如出现凝血功能障碍 （ 如 弥散性血管内凝血 ）， 则需使用肝素治疗 。 8 改善胰腺微循环的治疗 近年来 ， 越来越多的研究表明胰腺微循环障碍 ( 总 251)中国医刊 2016 年 第 51 卷 第 3 期 在 SAP 发展过程中发挥着重要的作用 ， 改善胰腺微 9(8):710-717. 综述 27 循环可减少胰腺坏死 ， 减轻疾病的严

15、重程度 21。 如 抗凝药物 、 前列腺素 E1 制剂 、 血小板活化因子拮抗 剂 、 丹参制剂 、 内皮素受体拮抗剂 、 氧自由基清除 剂 、 P 物质受体拮抗剂等血管活性物质均可以显著增 加胰腺毛细血管血流量 ， 减少白细胞黏附 ， 稳定毛 细血管通透性 ， 明显减轻胰腺损伤 ， 改善胰腺微循 环障碍 ， 对胰腺均有保护作用 22。 9 中医中药治疗 中药制剂主要通过降低血管通透性 、 抑制巨噬 细胞和中性粒细胞活化 、 清除内毒素达到治疗 SAP 的目的 。 如通腹散 、 活血止痛散等中药外敷的方法 ， 在临床上治疗 SAP 取得了较好的疗效 。 综上所述 ， 应根据 SAP 患者病情选

16、择合理的治 疗方案 ， 坚持个体化治疗的原则 ， 采取综合治疗的 措施 ， 严密监测患者对于治疗的敏感性和耐受性 ， 及时地调整治疗方案 ， 防止 “ 补而不足 ” 及 “ 矫枉 过正 ” 。 积极改善患者体内环境 ， 减少 MODS 的发 生 ， 提高患者的生存率 。 参考文献： 9 Phillips CR, Vinecore K, Hagg DS, et al. Resuscitation of haemorrhagic shock with normal saline vs. lactated Ringers: effects on oxygenation, extravascular

17、lung water and haemodynamicsJ. Crit Care, 2009, 13(2):R30. 10 Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute technical review on acute pancreatitisJ. Gastroenterology, 2007, 132(5):2022-2044. 11 Al-Omran M, Albalawi ZH, Tashkandi MF, et al. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitisJ. Cochran

18、e Database Syst Rev, 2010 (1):CD002837. 12 Baron TH. Managing severe acute pancreatitisJ. Cleve Clin J Med, 2013, 80(6):354-359. 13 Beger HG, Rau BM. Severe acute pancreatitis: clinical course and managementJ. World J Gastroenterol, 2007, 13(38):5043- 5051. 14 Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens

19、 E, et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trialJ. Lancet, 2008, 371(9613):651-659. 15 Varadarajulu S, Christein JD, Tamhane A, et al. Prospective randomized trial comparing EUS and EGD for transmural drainage of pancreatic

20、 pseudocysts (with videos)J. Gastrointest Endosc, 2008, 68(6):1102-1111. 16 Freeman ML, Werner J, van Santvoort HC, et al. Interventions for 1 Zaheer A, Singh VK, Qureshi RO, et al. The revised Atlanta necrotizing pancreatitis: summary of a multidisciplinary consensus classication for acute pancreat

21、itis: updates in imaging terminology conferenceJ. Pancreas, 2012, 41(8):1176-1194. and guidelinesJ. Abdom Imaging, 2013,38(1):125-136. 17 Gardner TB, Coelho-Prabhu N, Gordon SR, et al. Direct 2 Pavlidis P, Crichton S, Lemmich Smith J, et al. Improved outcome endoscopic necrosectomy for the treatment

22、 of walled-off pancreatic of severe acute pancreatitis in the intensive care unitJ. Crit Care necrosis: results from a multicenter U.S. seriesJ. Gastrointest Res Pract, 2013(2013):897107. Endosc, 2011, 73(4):718-726. 3 Lipinski M, Rydzewska-Rosolowska A, Rydzewski A, et al. 18 Bakker OJ, van Santvoo

23、rt HC, van Brunschot S, et al. Endoscopic Fluid resuscitation in acute pancreatitis: normal saline or lactated transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing Ringers solution J? World J Gastroenterol, 2015, 21(31):9367- pancreatitis: a randomized trialJ. JAMA, 2012, 307(10):1053- 937

24、2. 1061. 4 Aggarwal A, Manrai M, Kochhar R. Fluid resuscitation in acute 19 Balachandra S, Siriwardena AK. Systematic appraisal of the pancreatitisJ. World J Gastroenterol, 2014,20(48):18092-18103. management of the major vascular complications of pancreatitisJ. 5 Haydock MD, Mittal A, Wilms HR, et

25、al. Fluid therapy in Am J Surg, 2005, 190(3):489-495. acute pancreatitis: anybodys guessJ. Ann Surg, 2013, 257(2): 20 Butler JR, Eckert GJ, Zyromski NJ, et al. Natural history of 182-188. pancreatitis-induced splenic vein thrombosis: a systematic review 6 Wall I, Badalov N, Baradarian R, et al. Decr

26、eased mortality and meta-analysis of its incidence and rate of gastrointestinal in acute pancreatitis related to early aggressive hydrationJ. bleedingJ. HPB (Oxford), 2011, 13(12):839-845. Pancreas, 2011, 40(4):547-550. 21 Zhang XP, Li ZJ, Zhang J. Inflammatory mediators and 7 de-Madaria E, Soler-Sa

27、la G, Snchez-Pay J, et al. Influence of microcirculatory disturbance in acute pancreatitisJ. Hepatobiliary uid therapy on the prognosis of acute pancreatitis: a prospective cohort studyJ. Am J Gastroenterol, 2011, 106(10):1843-1850. 22 Pancreat Dis Int, 2009, 8(4):351-357. 侯斐，刘瑞霞，阴 宏急性胰腺炎微循环障碍的发生机制 8 Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al. Lactated Ringers solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitisJ. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 及其治疗进展 J临床肝胆病杂志， 2014（ 8）： 817-820 （收稿日期： 2015-10-18；修回日期： 2015-12-30） （本文编辑：杨倩）