重症急性胰腺炎血液净化治疗_虞文魁.docx

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1、2016 年 5 月第 36 卷第 5 期 中国实用内科杂志 365 专题笔谈 重症患者血液净化之实践篇 重症急性胰腺炎血液净化治疗 虞文魁，石佳靓 DOI： 10.7504/nk2016040107 中图分类号： R459.5 文献标识码： A 摘要 ：重症急性胰腺炎 (SAP) 一般会经历严重炎症反应和胰腺或胰周坏死组织感染两个阶段，以病情复杂，合并症 多为特点。随着技术的进步，血液净化治疗的治疗范围已从肾脏疾病延伸到如 SAP 等肾外疾病的治疗。目前血液 净化在 SAP 治疗中仍存在很多争议。文章综述了近年来相关研究文献，结合笔者临床工作，对血液净化治疗在 SAP 患者合并严重炎症反应综

2、合征、急性肾功能障碍、腹腔高压、高脂血症性胰腺炎等应用进行概述。 关键词 ： 重症急性胰腺炎 ；血液净化治疗 ；炎症反应综合征 ；急性肾损伤 ；腹腔高压 ；高脂血症性胰腺炎 Blood purification treatment in severe acute pancreatitis. YU Wen-kui, SHI Jia-liang. General Surgery Research Institute of Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region, Nanjing 210002, China Corresponding

3、author: YU Wen-kui, E-mail: Abstract: Severe acute pancreatitis is characterized by the presence of persistent single-organ or multiorgan failure (defined by organ failure that is present for 48 h). Recently, more and more studies have shown that blood purification (BP) could help patients with eit

4、her kidney dysfunction or other extrarenal disorders. However, there are many controversies on the extrarenal use of blood purification. We reviewed the blood purification theraphy for severe acute pancreatitis patients with systemic inflammatory response syndrome, acute kidney injury, intra-abdomin

5、al hypertension and hypertriglyceridemic pancreatitis. Keywords: severe acute pancreatitis; blood purification; systemic inflammatory response syndrome; acute kidney injury; intra- abdominal hypertension; hypertriglyceridemic pancreatitis 虞文魁，主任医师、教授、博士生 导师，南京军区南京总医院普通外科 37 区重症监护室主任。兼任中华医学会重 症医学分会全国

6、青年委员，江苏省外科 学会青年委员、秘书，江苏省重症学会青 年委员，江苏省中西医结合重症医学分 会常务委员，南京军区重症医学分会青 年副主任委员。在国内外杂志发表 SCI 收录文章 40 余篇。 以连续性肾脏替代治疗 (CRRT) 为代表的血 液净化治疗，最初是通过持续的清除体内水分及毒 素，以替代肾脏功能，主要用于急性肾衰竭。随着技 术的发展，其治疗范围已从肾脏疾病延伸到肾外疾 病，如重症急性胰腺炎 (SAP)、全身炎症反应综合征 (SIRS)、多器官功能不全综合征 (MODS)、难以控制的 高脂血症、挤压综合征 、急性呼吸窘迫综合征、肝性 基金项目：国家自然科学基金面上项目 (812708

7、84) 作者单位：南京军区南京总医院普通外科研究所，江苏 南京 210002 电子信箱： 脑病、中毒性疾病等。 急性胰腺炎伴有持续 (48 h) 的器官功能障碍 为 SAP 1。 SAP 一般会经历 2 个相互交替的临床阶 段 ：第一阶段为严重的全身炎性反应，一般持续 12 周，主要矛盾集中在 SIRS，常有休克、急性肾功能衰 竭、急性呼吸窘迫综合征。一旦发生以胰腺或胰周 坏死感染，即进入第二阶段，后腹膜的局部感染发展 迅速，常常难以控制，进而严重脓毒症及器官功能衰 竭。由于血液净化在 SAP 患者治疗中，尤其是不合 并肾脏功能障碍患者中的应用仍存在很多争议。 1 炎症反应阶段 在 SAP

8、早期， SIRS 的严重程度及持续时间与胰 腺炎的严重程度呈正相关 2。由于胰腺细胞的自消 化作用，导致胰腺腺泡损伤，引起胰腺实质内炎性细 胞 ( 中性粒细胞、巨噬细胞 ) 的激活及细胞因子 包 括肿瘤坏死因子 (TNF)- 及白介素 (IL)-1、 IL-6、 IL-8 等 大量释放，进而导致全身性免疫炎症反应 的发生 3。在这一过程中，炎症反应的爆发、血管通 366 Chinese Journal of Practical Internal Medicine May 2016 Vol. 36 No. 5 透性的改变、容量的异常分布及低氧血症的发生均 会导致肾功能受损。 虽然血液净化目前常被

9、用于控制严重的免疫炎 症反 应 ， 但无有力的循证医学证据证实其能有效改 善 SAP 患者的预 后。 Wang 等 4 系统性总结了应用 持续静 脉 - 静脉血液滤 过 (CVVH) 治 疗 SAP 的 4 项 对照研究 和 7 项自身对照研 究 ： 在 CVVH 治 疗 6 h 后 ， SAP 患 者 IL-1、 IL-1 、 IL-5、 IL-6、 IL-10、 IL-13、 干扰 素 (IFN)- 及 TNF- 较治疗前明显下 降 ； 而 CVVH 治 疗 72 h 后 其 IL-13 与 TNF- 的 比 值 及 IL-13 与 IL-1 的比值较治疗前明显改 善 ； CVVH 治 疗

10、后患者血管上皮细 胞 iNOs mRNA 表达明显降低 ， 单核细胞计数 及 HLA-DR 表达明显上 升 ， 单核细胞 产 生 IL-6、 IL-10、 TNF- 明 显 降 低 。 一 项前 瞻 性 研究发现与对照组相 比 ， 接 受 CVVH 的 SAP 患者血 IFN- 、 TNF- 、 IL-1、 IL-2、 IL-5 及 IL-13 水平显 著下 降 5。此 外 ， CVVH 治疗 后 SAP 患者生命体 征 、 血乳酸 、 血钙水平 、 内皮细胞功能 、 肠黏膜通透性 、 腹 腔灌注 压 (IAP) 均较前明显改 善 4， 6-7。 在临床工作中，我们也发现了在 SAP 早期使用

11、 大流量 (4000 mL/h) CVVH 治疗能稳定体温、心 率 和呼吸频率，改善 APACHE 评分，提高动脉血氧 分压，纠正酸碱电解质紊乱 8-9。在 SAP 严重炎症 反应阶段，早期开始 CVVH 治疗，持续 72 h 可能对 SAP 有效。 2 急性肾损伤 (acute kidney injury， AKI) AKI 是 SAP 常见合并症之 一 。一旦出 现 AKI， SAP 患者病死率明显升 高 10-11。 SAP 的病程 中 ， 既 往存在肾功能不全 、 低氧血症 、 合并腹腔间室综合征 (ACS)、 高脂血症均是发 生 AKI 的危险因 素 11-12，而 肾功能障碍的严重

12、程度则与胰腺局部并发 症 、 脓毒 症及是否合并其他器官功能障碍的程度相 关 13。 我 科 SAP 患者 行 CRRT 的指征 是 ： (1) 伴急 性 肾功能衰 竭 ， 或尿量 0.5 mL/(kg h) ； (2) 早期 伴 2 个 或 2 个以上器官功能障 碍 ； (3) 早期高 热 (39 以 上 )、 伴心动过 速 、 呼吸急 促 ， 经一般处理效果不 明 显 ； (4) 伴严重水电解质紊 乱 ； (5) 伴胰性脑病或毒 性症状明 显 8。在这种强调早期预防性器官功能保 护 ， 重点在于早期液体复 苏 、 早 期 CRRT。首诊入我 院的患者急性肾衰 竭 (ARF) 的发生 率 (

13、21/407， 5.2 ) 明显低于经外院转入的患 者 (42/187， 22.5 )， 可能 与我们强调早期液体复苏和早 期 CRRT 有 关 9。 3 腹腔高压 (intra-abdominal hypertension， IAH) SAP 胰腺和胰周组织的局部炎症以及全身炎症 反应均伴随全身血管通透性增加。腹腔、腹膜后及 胸腔大量炎性液体渗出和聚集。腹膜后及腹腔炎性 液体的增多、内脏水肿、早期大量液体复苏均会导致 IAP 增加，出现 IAH，甚至 ACS。持续的 IAH 进一步 减少腹腔器官血供，进一步导致器官功能障碍，影响 肠黏膜屏障功能，增加细菌异位的风险和脓毒症的 发生。 Aitk

14、en 等 14 报道， 218 例急性胰腺炎中 17% 患者出现 IAH (IAP 1.6 kPa)，其中合并 IAH 患者 病死率明显高于无 IAH 者 (37% 对 2%， P1.422.9 mmol/L)， 并排除其他致病因 素 19。 近年来 ， 国 人 HTGP 发病率明显高于西方国 家 20-21。 除常规治疗 外，如何有效降低血脂是治疗 HTGP 的首要措施。目前常规降血脂保守治疗方法 包括禁食、急性期低热卡摄入、降脂药物 ( 非诺贝特、 吉非罗齐、烟酸、 -3 脂肪酸等 )、低分子肝素、控制 血糖的使用 22-23。血液净化治疗也被用于胰腺炎急 性期降低血脂。 血浆分离置换可安

15、全有效地降低严重 HTGP 患 者血 TG 水平 23。目前认为，尽早应用血浆分离置换， 降低血 TG 水平，可能会改善这些患者的预后 24。 在血浆分离置换技术治疗高脂血症方面仍存在 一些争 议 。有学者对比了单重血浆置 换 (PE) 和双 重血浆置 换 (DFPP) 治 疗 HTGP 的疗 效 ， PE 似乎 可 2016 年 5 月第 36 卷第 5 期 中国实用内科杂志 367 以更有效清除血胆固醇、最大跨膜压力更低、治疗时 间更短等优势 25。 而 PE 与 DFPP 相比，则 有可能 感染血浆传播性疾病。 由于在高脂血症是急性胰腺炎早期发生 AKI 的独立危险因素之一 11。所以对

16、于伴有 AKI 的 HTGP 患者，使用联合 CRRT 的 DFPP 可能是更好的 选择。此外，近期我研究所在成功抢救了 1 例呼吸 心跳骤停的 SAP 患者。在 52 min 心肺复苏过程中， 仍未间断 CVVH，纠正患者电解质酸碱紊乱，降温达 到脑保护作用，患者逐渐恢复心跳，并在抢救 2 h 时 恢复意识 26。 SAP 一般会经历早期炎症反应和胰腺或胰周 坏死组织感染 2 个阶段，而其中常贯穿着严重的免 疫炎症反应。目前对于 SAP 患者的肾外适应证，血 液净化治疗的应用尚无有力证据证实可改善患者预 后。我们认为早期 CRRT 可以有助于缓和严重炎 症反应，稳定 SAP 患者的内稳态。对

17、于合并 IAH 的 SAP 患者，使用 CVVH 等肾替代治疗治疗可能有助 于降低患者 IAP，改善器官功能，缩短住院时间。而 对于 HTGP 患者，早 期使用联合 CRRT 的 DFPP 可 能有助于患者的器官功能保护。但这仍需更多的研 究为 SAP 患者的血液净化治疗提供理论支持。 参考文献 1 Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by internat

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