重症急性胰腺炎治疗方法新进展研究_颜庆余.docx

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1、 130 中 国 疗 养 医 学 2016 年 第 25 卷 第 2 期 Chin J Convalescent Med ， Feb . 2016 ， Vol . 25 ， No . 2 重症急性胰腺炎治疗方法新进展研究 颜庆余 综述 【 摘要 】 重 症急性胰腺炎是临床外科常见急腹症，病情进展快 ，病死 率高，是临床重点 关注问题 。 目前重症急 性胰腺炎病死率仍高达 20%，是外科研究难题 。 本文对重症急性胰腺炎予以分析，综述其治疗新进展 。 【 关键词 】 重症急性胰腺炎；治疗方法；进展研究 【 Abstract】 Severe acute pancreatitis is a comm

2、on acute abdominal disease in clinical surgery with characteristics of rapid progress and high fatality rate ， which deserves clinically important attention.Currently the fatality rate of severe a- cute pancreatitis is still high to 20% ， remaining a research problem in department of surgery.This pa

3、per analyzes severe acute pancreatitis and reviews its new progress in treatment. 【 Key words】 Severe acute pancreatitis； Therapeutic methods； Progress research 重症急性胰腺炎病情凶险，并发症多，病死率 高，易合并多器官功能衰竭或局部并发症，是导致 重症急性胰腺炎患者死亡的主要原因 1。 因此尽 早诊断和评估疾病具体情况，及时治疗有效预防， 则可改善患者预后，降低患者病死率 。 现本文就对 重症急性胰腺炎治疗措施予以综述，以此为临床 治

4、疗提供必要参考价值 。 1 重症急性胰腺炎基本概述 重症急性胰腺炎是急性胰腺炎常见类型 ，通 常重症急性胰腺炎患者伴急性胰腺炎的临床表现 和生物化学改变，伴持续器官功能衰竭 、 无法自行 恢复的器官功能衰竭，通常累及一个或多个脏器 功能 2。 一般在区分轻型 、 重症急性胰腺 炎时 ，根 据 脏 器 功 能 是否能在 48 h 自行恢复作为分级标 准，但实际工作中难以把握 ，易混淆 ，无法即刻诊 断，对临床疾病诊断带来一定干扰 。 重症急性胰腺 炎病情变化快，预后凶险 。 临床医师不能单凭临床 经验准确评估病情，需按照患者全身评分系统 、 局 部估计及多器官功能障碍评分系统进行评估 3， 以可

5、行实验室指标检测 ，如血 、 尿 淀粉酶测定 、 血 钙测定 、 血 糖测定 、 动脉血气分析等指标 ，以此良 好判断病情，有效评估该病情 。 2 重症急性胰腺炎治疗 2.1 一般治疗 早期液体复苏 。 待重症急性胰 腺炎确诊后 ，需即刻控制液体复苏 ，快速扩容 、 调 整体内液体分布，必要时使用血管活性药物 4。 避 免高渗盐水扩容，选择天然胶体 。 注意合理控制红 细胞数值 、 晶体输注和胶体输注，在血容量扩充达 标后，需立即行体液分布调控 ，将液体排出体外， 预防组织水肿导致细胞缺氧 。 器官功能维护 。 重 文 章 编 号 ： 1005-619X ( 2016 ) 02-0130-03

6、 DOI 编 码 ： 10 . 13517/j . cnki . ccm . 2016 . 02 . 007 作 者 单 位 ： 028000 内蒙古通辽市科尔沁区第一人民医院普外科 症急性胰腺炎患者临床治疗期间，需加强器官功 能维护 。 通过呼吸频率 、 呼吸形态 、 血气分析和氧 合指数判断患者肺功能 5，根据患者尿 量 、 血 肌酐 和尿素氮判定患者肾功能 。 通常重症急性胰腺炎 患者多会合并多器官功能障碍，需加强患者器官 功能监护，及时采取针对性功能支持治疗 。 对呼吸 障碍者及时采取机械通气，肾功能障碍者给予血 液滤过治疗等 6。 2.2 营养支持 重症急性胰腺炎属于高分解代 谢状态

7、，患者体质量不断减轻，蛋白丧失迅速 。 对 患者给予早期营养支持，通过肠内营养 、 肠外营 养，为患者提供必要营养 。 李君久等人 7对重症急 性胰腺炎患者给予早期营养支持时，分为肠内营 养组和肠外营养组，结果显示肠内营养患者胰腺 局部并发症及系统感染并发症明显少于肠外营养 组，病死率明显低于肠外营养组，且肠内营养可降 低患者高血糖发生率 。 在实施肠内营养时，包括经 鼻空肠置管 、 内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造 瘘置入导管，据相关资料 8 显示，经鼻胃管 肠内营 养与经鼻空肠管相比 ，患者病死率低 ，耐受性高 。 在给予患者早期肠内营养时，相关研究 9 显示 ，患 者在入院后 48 h，给

8、予早期肠内营养，可降低患者 胰腺感染率及多器官功能衰竭发生率，使患者病 死率明显降低 。 2.3 加强腹内高压和腹腔间隔室综合征的监测 重症急性胰腺炎患者在监护期间，需注意腹内压 变化及腹腔间隔室综合征的发生，以免加重患者 病情 。 因此患者在治疗期间，需控制液体复苏，对 患者采取连续肾脏替代治疗及肠道导泻 10，并 可 行腹腔及腹膜后微创引流，以此降低腹腔内压力 。 2.4 抗生素使用 感染是导致重症急性胰腺炎 患者死亡的主要原因，对重症急性胰腺炎患者需 合理使用抗生素 ，积极预防感染 。 但对患者使用 中 国 疗 养 医 学 2016 年 第 25 卷 第 2 期 Chin J Conva

9、lescent Med ， Feb . 2016 ， Vol . 25 ， No . 2 131 抗生素，临床尚存在争议性 。 据张杰伟等人 11研究 表明，对重症急性胰腺炎患者分为使用预防性抗 生素及不使用抗生素两组，其中使用预防性抗生 素患者感染发生率明显低于未使用抗生素患者， 患者病死率明显低于未使用抗生素者 。 但该研究 样本量小，研究结果有效性尚不科学合理 。 而在近 年来随机 、 双盲临床研究中发现，患者使用预防性 抗生素，并未降低患者感染及死亡率，且会出现耐 药性及真菌感染等情况 12。 因此临床抗生素使用 时，对疑似为感染或脏器功能衰竭者，需合理使用 抗生素，根据药敏试验选择针

10、对性抗生素，在抗生 素使用期间，注意患者是否会出现真菌感染等情 况 。 目前临床治疗重症急性胰腺炎时，采用能通过 血胰屏障的抗生素静脉滴注，如喹诺酮类 、 头孢他 啶 、 亚胺培南 、 甲硝唑等 。 预防真菌，可采用氟康唑 。 2.5 内镜及手术治疗 患者在确诊后，通常重症 急性胰腺炎患者不宜早期手术，对合并胰腺坏死 、 合并感染或脓肿形成患者，需手术治疗 。 在手术治 疗重症急性胰腺炎时，包括腹腔镜技术及开腹术 治疗，据吕湖 13 研究表明，将重症急性胰腺炎患者 分为腹腔镜组和开腹组，腹腔镜组患者术中出血 量 、 术后恢复时间 、 并发症发生率及住院时间明显 少于开腹组，腹腔镜组患者疼痛程度

11、较开腹组轻， 差异具有统计学意义， P 0.05。 由此可见，腹腔镜 术治疗重症急性胰腺炎具有显著效果，损伤轻，术 后并发症少，安全性高，值得临床应用 。 而在对患 者采取手术治疗时，应掌握相应手术指征：诊断不 明，需排除其他疾病 ；内科治疗无效 ，影像学检查 胰外浸润扩大；合 并胃肠穿孔 、 出血等并发症 ；经 内镜治疗失败胆源性重度急性胰腺炎患者；合并 腹腔感染 、 胰周脓肿及腹腔间隔室综合征 14。 2.6 抑制胰酶分泌及活性 胰腺坏死主要原因 是因微血栓形成及血管痉挛，微血栓形成及血管 痉挛是因胰蛋白酶原激活 、 血液凝固系统活化等 因素导致 15。 对重症急性胰腺炎患者采取抑制胰 酶

12、分泌和活性时，选用抗胰蛋白酶药物，可抑制胰 蛋白酶原活性和血液凝固，减轻补体系统及炎症 介质活化 16。 同时生长抑素及其他类似物通过对 胰酶释放与活化作用的抑制，抑制炎症介质的释 放，刺激网状内皮系统活性，以此减轻患者临床症 状 ，降 低并发症的发生 。 詹海勇等 17 研究结果显 示，将重症急性胰腺炎患者分为治疗组和对照组， 治疗组经生长抑素治疗 ，对照组未经生 长抑素治 疗，治疗组患者炎症水平明显低于对照组，治疗总有 有效率高于对照组，差异具有统计学意义， P 0.05。 2.7 中药治疗 对重症急性胰腺炎患者采取中 药治疗时，通过中西医结合治疗，可减轻患者临床 症状，降低并发症发生率

13、18-19。 对患者常规治疗 时，联合大黄 、 丹参等中药，可提高患者治疗效 果 。 李飞波等人 20研究，将重症急性胰腺炎患者分 为治疗组和对照组，治疗组经中西医结合治疗，对 照组经常规西医治疗，治疗组治疗总有效率高于 对照组，住院时间短于对照组， P 0.05。 因此中西 医结合治疗，可提高患者治疗效果 。 中药大黄可抑 制胰酶活性，改善患者胰腺微循环，促进肠胃蠕 动，减轻胰腺组织炎症程度 。 3 总结与展望 重症急性胰腺炎病情复杂，病情程度严重，预 后差，对重症急性胰腺炎患者，必须要根据患者实 际情况采取针对性治疗 。 重症急性胰腺炎患者在 确诊后，需及时予以相应治疗，以此稳定患者生命

14、体征，缓解病情程度，挽救患者生命 。 必要时根据 患者病情缓解程度，采取手术治疗，以此提高患者 治疗效果 。 目前重度急性胰腺炎的综合治疗方法 得到显著进步，但部分患者依然未得到有效治疗， 存在较多的实际问题有待解决，需进一步研究并 加以解决，以此提高患者治疗效果，挽救患者生命 。 参考文献： 1 曾 悦 ，陆 伦 根 . 急 性 胰 腺 炎的早期诊断和处理 J . 胃肠 病 学 ， 2010 ， 15 ( 11 ) ： 699-701 . 2 杨 卫 振 ，脱 红 芳 ，彭 彦辉 . 急性胰腺炎治疗新靶点的研 究 进 展 J . 山 东 医 药 ， 2012 ， 52 ( 40 ) ： 99

15、-101 . 3 孙 备 ，苏 维 宏 . 急 性 胰 腺 炎临床诊治的热点问题 J . 临 床 外 科 杂 志 ， 2013 ， 21 ( 9 ) ： 663-665 . 4 唐保桂 . 重症急性胰腺炎的手术治疗 讨 论 J . 中 外 医 学 研 究 ， 2011 ， 9 ( 1 ) ： 24-25 . 5 侯 冰 宗 ，石 磊 ，房 思 炼 . 清胰汤保留灌肠对急性重症胰 腺炎患者胃肠动力学变化机制的研 究 J . 中 山 大 学 学 报 ：医 学 科 学 版 ， 2008 ， 29 ( 4 ) ： 20-22 . 6 王 春 亭 ，曾 娟 . 重 症 急 性 胰腺炎治疗进展 J . 中

16、华急诊 医 学 杂 志 ， 2011 ， 20 ( 1 ) ： 109-110 . 7 李 君 久 ，覃 谦 ，王 力 斌 ，等 . 生 长 抑 素 治 疗 轻 型 急 性 胰 腺 炎 的疗 效 研 究 J . 宁 夏 医 学 杂 志 ， 2004 ， 26 ( 3 ) ： 136-137 . 8 顾 宏 刚 ，张 静 酤 ，章 学林 . 中西医结合治疗重症急性胰 腺炎 67 例 J . 上海中医药杂志 ， 2011 ， 40 ( 19 ) ： 231-233 . 9 秦静 ，赵振林 . 急性胆源性胰腺炎不 同治疗方法的疗 效分析 J . 中国内镜杂志 ， 2011 ， 20 ( 3 ) ：

17、294-297 . 10 王巧瑜 . 芒硝外敷联合生长抑 素在治疗急性胰腺炎中 的 应 用 J . 广 东 医 学 ， 2014 ， 35 ( 10 ) ： 1567-1568 . 11 张 杰 伟 ，曾 仕 平 ，庄 桂 凤 ，等 . 复 方 丹 参 联 合 清 胰 汤 、 生长抑素治疗急性胰腺炎的疗效观察 J . 重 庆 医 学 ， 2012 ， 41 ( 17 ) ： 1751-1752 . 12 明自强 ，俞林明 ，吕银祥 . 大黄对重症急性胰 腺 炎 患 者 凝血功能的影响 J . 中国中医急症 ， 2013 ， 15 ( 11 ) ： 1229-1230 . 13 吕湖 . 腹腔镜

18、手术治疗急性胆 源性胰腺炎的临床研究 J . 中国内镜杂志 ， 2011 ， 17 ( 5 ) ： 538-539 . 132 中 国 疗 养 医 学 2016 年 第 25 卷 第 2 期 Chin J Convalescent Med ， Feb . 2016 ， Vol . 25 ， No . 2 14 赵 文 鹏 ，丁 晓 煜 ，李 渊 ，等 . 应用腹腔镜胆囊切除术治 疗急性胆源性胰腺炎的临床疗效观察 J . 求医 问 药 ： 下 半 月 刊 ， 2013 ， 11 ( 4 ) ： 127-128 . 15 粟英 ，陈焰 . 生长抑素对急性胰腺炎患者 炎 症 因 子 及 瘦素水平的影

19、响 J . 中国生化药物杂志 ， 2014 ， 34 ( 9 ) ： 154-157 . 16 许胜文 ，夏雨 . 生大黄粉联合奥曲肽治疗 急 性 胰 腺 炎 的 疗 效 观 察 J . 临床和实验医学杂志 ， 2010 ， 9 ( 17 ) ： 1325 . 17 詹 海 勇 ，詹 琼 ，詹 冬 雪 ，等 . 生长抑素对急性胰腺炎患 者 血 浆 瘦 素 水平的影响 J . 中国全科医学 ， 2012 ， 15 ( 12 ) ： 1391-1393 . 18 黄付春 ，丁红玲 . 奥曲肽联合生大黄用于 治 疗 急 性 胰 腺炎的疗效观察 J . 中国社区医师 ， 2012 ， 14 ( 5 )

20、 ： 193 . 19 刘 丕 ，朱 勇 ，徐 龙 ，等 . 加 倍 生长抑素联合早期肠内营 养 对 重 症 急 性 胰 腺 炎 炎 症 因 子 和 肠 通 透 性 的 影 响 J . 山 东 医 药 ， 2010 ， 50 ( 25 ) ： 6-8 . 20 李飞波 ，郑志强 . 中西医结合治疗急性胰腺炎 J . 中 国中西医结合外科杂志 ， 2008 ， 14 ( 4 ) ： 366-368 . ( 收 稿 日 期 ： 2015-10-21 ) 肱骨近端骨折的治疗进展 陈永健 王欣 【 摘要 】 肱骨近端骨折临床治疗时，对保守治疗不佳患者，需采取手术治疗 。 近年来随着社会老龄化进程的发

21、展，肱骨近端骨折发生率不断增加，虽然手术疗法日益成熟，但患者术后恢复依然存在一定问题 。 而术式选择 、 植骨及手术入路 、 内 固定方式的选择等问题尚有争议，为了选择最佳 治疗方案，需明确肱骨近端骨折手术 治疗 适应证，根据患者具体情况，选择针对性治疗方案 。 【 关键词 】 肱骨近端骨折；治疗；进展 【 Abstract】 In the clinical treatment of proximal humeral fractures ， those sufferers with poor conservative treatment need to have operative treat

22、ment.In recent years with the development of social aging ， the occurrence rate of proximal humeral fractures is ever increasing.Though the operative treatment is getting increasingly mature ， the postoperative re- covery of the sufferers still remains a problem.Problems of choice of operative appro

23、ach ， bone grafting and operative route， and internal fixation method are still controversial.To choose the optimal therapeutic plan ， it is necessary to make clear the operative treatment indications of proximal humeral fractures ， and decide the targeted therapeutic plan on the basis of the partic

24、ular cases. 【 Key words】 Proximal humeral fractures； Treatment； Progress 肱骨近端骨折是临床常见骨折，临床治疗时， 对稳定 、 无移位骨折患者多采取保守治疗；但对于 复杂性骨折或明显移位 、 不稳定骨折患者来说，手 术是首选方案 1。 目前手术治疗肱骨近端骨折相 关报道较多，但依然存在一定争议 。 现本文就对 肱骨近端骨折的治疗进展进行综述 。 1 肱骨近端骨折基本分类 对肱骨近端骨折类型分类时，多是根据 Neer 分类方法 ， 型骨折 ：肱骨近端骨折移位未超过 1 cm，骨折部位有一定软组织附着 ，具有一定稳 定性，属于

25、轻度移位骨折 ； 型骨折 ：主 骨块与其 他三部分骨折移位明显或为成角骨折 2； 型骨 折：两个骨折块间移位明 显 ； 型骨折 ：肱 骨上段 四个主要骨折块间移位明显，各自分离，肱骨头呈 游离状态，无血液供应 。 型骨折 、 型骨折属于 不稳定骨折，多见老年骨质疏松患者 3。 2 保守治疗 文 章 编 号 ： 1005-619X ( 2016 ) 02-0132-03 DOI 编 码 ： 10 . 13517/j . cnki . ccm . 2016 . 02 . 008 作 者 单 位 ： 116033 大连市第三人民医院 (陈永健 )； 116000 大 连市皮肤病医院辽宁 (王欣 )

26、通常对于无明显移位的稳定骨折多采取保守 治疗，包括牵引复位固定 、 手法复位外展架固定 等，早期行被动运动 4。 复位：复位手法较多，分为早期手法复位及持 续牵引复位，通过杠杆原 理 ，充 分牵引 ，逆 向骨折 移位方向，恢复解剖 。 外展架固定：患者复位后，需根据患者复位情 况选择针对性外展架固定，并适当调整 。 外展支 架固定，无需切开复位，避免损伤软组织和血管， 保护了骨折块血供 5。 王树海学者 6报道对老年肱 骨近端骨折患者采取 T 型外固定支架治疗，患者 术后优良率高达 90%，恢复良好 。 石膏托和超肩小夹板固定：石膏托塑形方便， 有效固定；超肩小夹板固定 ，操作简单方便 ，利于 患者日常生活，患者通常在解除固定后，需加强锻 炼，以免外展功能受限 。 据任德华学者 7 报道，对 患者采取中医手法整复夹板固定治疗，患者术后 恢复良好，无畸形等并发症，疗效显著 。 3 手术治疗 3.1 间接复位内固定 3.1.1 经皮穿针内固定 对不稳定二 部 分 或 三