麻醉科质量控制专家共识(20XX)[修改版].docx

《麻醉科质量控制专家共识(20XX)[修改版].docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉科质量控制专家共识(20XX)[修改版].docx（39页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第一篇：麻醉科质量控制专家共识(2014)麻醉科质量控制专家共识（2014） 于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔人），姚尚龙，黄宇光（负责人） 麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。 一、 基本要求 （一）总体要求 1. 麻醉科应设立“科室质量与安全工作小

2、组”。科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人,应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。 2. 建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。 3. 麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。 （二） 人员

3、要求 1. 人员资质 （1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。 （2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。 2. 技术力量配备 麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。总体上，手术室内麻醉应按照麻醉科主治 (含主治)医师以上与手术医师（术者）的数量之比不低于1:3配备,手术室外麻醉及门诊需另外配备人员

4、。每台手术的麻醉均需合理配备有效技术力量以保证麻醉的安全和质量。麻醉科医师连续工作时间应小于8小时，以免过度疲劳或消耗过大的体力。 3. 岗位职责与人员培训 麻醉科应建立并履行各级各类人员岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。应有相应的设施、资金和时间用于专业培训。应有各级各类人员培训方案，包括岗前培训、住院医师培训、继续教育培训、新药使用培训、新技术培训、新设备使用培训等。 （三）设备及耗材管理要求 1. 设备管理 （1）麻醉科应设专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的检查、保养、报修和消毒。贵重仪器应建立使用档案，包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等内容。 （2）所

5、有仪器设备应定期检查，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均需检查，保证处于完好状态且随时备用。 （3）按要求对设备、设施（如中心供氧、中心负压吸引、麻醉废气等）进行质量检查。应有任何情况下设备出现故障时的应急预案和措施，确保患者安全。 2. 设备配备 （1）基本设备（必备项目） A. 手术间及手术室外麻醉场所 每一个手术间及手术室外麻醉或疼痛治疗操作场所应配备以下设备和设施：高流量 （10 L/Min)供氧源及吸氧装置、麻醉机、多功能监护仪（至少可监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度）、气道管理工具、吸引器、简易人工呼吸器、应急照明设施等；全身麻醉需配备呼气末二氧化碳监测仪；儿童和婴幼儿须配

6、备专用的气管插管装置、可用于小儿的麻醉机和监护仪。 B. PACU基本设备配备 PACU应配备如下设备：麻醉机或呼吸机（至少一台）、吸引器、急救车、气道管理工具、简易人工呼吸器，除颤仪等。每张PACU床位须配备吸氧装置和监护仪。 （2）急救设备（必备项目） 每一个麻醉治疗区域均应配备急救设备并保证功能完好，包括抢救车、困难气道处理工具、除颤仪等。 （3）专用设备 根据开展临床麻醉的特色、特殊手术和病人病情的实际情况，可选择下列专用设备：有创血流动力学监测仪、心输出量监测仪、呼吸功能监测仪、体温监测及保温设备、肌松监测仪、麻醉深度监测仪、麻醉气体监测仪、血气分析仪、自体血回收机、出凝血功能监测仪

7、、血球压积或血红蛋白测定仪、渗透压检测仪、血糖监测仪、超声定位引导装置、经食道心脏超声检查设备、神经刺激器、纤维支气管镜、可视喉镜、困难气道处理装置、转运危重患者使用的转运呼吸机和监护仪、麻醉机专用消毒机等。 3. 麻醉耗材管理要求 建立麻醉耗材管理制度，并指定专人负责。 （四）麻醉药品管理 1. 制定麻醉药品管理制度，实行基数管理。对药品领用、存储、标识、发放、回收实施监管。药品管理应有医院职能部门的督导、检查、总结、反馈记录，并有改进措施。 2. 建立新药使用管理制度。 3. 抢救药品应由专人负责，所有药品要定期清查有效期，随时进行补充和更换。 4. 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发

8、不良事件应及时报告并记录。 二、麻醉科制度与规范建设 （一）麻醉科制度 1. 麻醉科应建立完善的管理制度，保证日常工作有序、高效运行。各项制度装订成册，便于员工查阅和执行。 2. 重点制度应包括（但不限于）：麻醉科医师分级授权管理制度、三级医师负责制、主麻医师负责制、麻醉前访视与讨论制度、患者知情同意制度、麻醉风险评估制度、麻醉前准备和检查制度、病历书写规范与管理制度、麻醉管理制度、手术安全核查制度、死亡和疑难危重病例讨论制度、麻醉科院内感染管理制度、麻醉不良事件上报制度、危重患者抢救制度、临床用血管理制度、人员培训和准入制度、仪器设备维修保养制度、麻醉用具消毒保管制度、药械准入制度、新技术和

9、新项目准入制度、药品管理制度、交接班制度、麻醉后恢复室管理制度、手术室外麻醉管理制度、疼痛治疗管理制度等。 3. 建立科室突发事件处理流程、制度和预案，及时有效处理各种意外事件。制定相应的逐级呼叫机制，科室成员需提供应急通讯方式，确保麻醉科应急预案与其他科室及医院应急预案的无缝对接。主要内容应包括：医疗纠纷处理、群体伤抢救、火灾、地震、爆炸、停电、停水等紧急情况的处理预案。应定期对相关应急预案进行培训和演练，不断提高抵御风险的能力。 4. 应定期对制度进行增补、修订，以适应发展需要。应保证全员知晓制度并有效执行。 （二）麻醉科技术规范 1. 麻醉科应有相关操作的技术规范和管理规定。 2. 各级

10、人员应在技术规范指导下开展相关临床工作。 3. 建立技术规范的培训制度，并有相关培训记录。 4. 麻醉科应不断完善各项技术操作和临床管理规范。 （三）流程管理 1. 建立麻醉科相关工作流程，以促进科室高效运行。包括（但不限于）门诊流程、会诊流程、暂停手术流程、接台手术流程、急诊手术流程、术后镇痛管理流程等。 2. 不断完善和优化各项流程。 （四）重点环节控制 对于涉及麻醉安全隐患的重点环节须加强管理和控制，降低麻醉风险。重点环节主要包括：麻醉诱导期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手术室外麻醉等环节。 三、麻醉前质量控制 1. 麻醉安排 麻醉科接到手术通知单后，由专门负责的麻醉科医师根据麻醉

11、医师资质、手术种类、麻醉难易程度、患者状况、麻醉科医师的技术水平及业务能力予以合理安排，必要时向科主任报告麻醉安排情况。 2. 麻醉前评估 （1）麻醉科医师于术前对患者情况及手术风险进行评估，分析麻醉和围手术期间可能发生的问题和防治方法，对患者全身情况和麻醉风险进行分级。拟定麻醉方案，并填写术前访视评估记录。 （2）急诊患者根据病情由有资质的麻醉科医师决定术前评估内容和时间。 （3）非住院手术患者应在门诊完成术前评估，并预约手术日期。 （4）对择期手术疑难病例，手术科室应提前请麻醉科会诊或共同进行术前讨论。 （5）麻醉科医师应与患者或家属沟通，说明拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方

12、法、自费项目、可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施和备选麻醉方案等。指导患者如何配合麻醉，并告知禁食水的时间等。麻醉知情同意书由患者或被委托人、麻醉科医师签字后存入病历。 3. 上报及讨论制度 （1）术前访视患者时若发现特殊疑难情况，应及时向上级医师汇报。 （2）对术前准备不充分、需补充或复查必要的检查项目者，麻醉科医师应向手术医师提出建议，推迟或暂停手术，完善术前准备。 （3）对高危或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科应于术前向医务科（处）报告，必要时由医务科（处）组织有关科室共同进行术前讨论。 4. 麻醉前准备 （1）麻醉方案准备 根据手术要求、患者身体状况、本单位设备条件并考虑患者权

13、益，选择合适的麻醉方式，制定麻醉计划，包括意外情况处理预案。 （2）患者准备 A. 根据手术要求和麻醉方案对患者进行麻醉前准备工作。严格执行术前禁食水规定，指导患者停用或继续服用常规用药，尽可能改善患者全身情况，控制感染等并发症。 B. 所有接受麻醉的患者麻醉前均应建立静脉通路（小儿可以在吸入麻醉下建立静脉通路）。 （3）麻醉药品与相关物品准备 A. 用注射器抽好的各种药品应有正确的标签标注药品名称、剂量、浓度、抽取时间、患者姓名等，并集中放好，急救药品应备好。 B. 麻醉前准备好相关耗材和用品，包括：面罩、吸引装置、气管导管或喉罩、导引钢丝、通气道、牙垫等。 （4）麻醉设备准备 A. 每一例

14、麻醉均应常规准备麻醉机、监护仪、氧气和吸氧装置、吸引器。 B. 对相应设备进行气源、电源、耗材的连接。 C. 按设备的要求开机、检测，调整相关参数。麻醉前所有仪器设备应处于完好待用状态。 （5）手术安全核查制度、手术风险评估制度与工作流程 A. 建立并切实履行手术安全核查制度、手术风险评估制度与流程。 B. 实施麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前，麻醉科医师、手术医师和手术室护士按手术安全核查制度有关要求进行三方核对，包括核对病人身份、手术部位等，并填写手术安全核查表。 四、麻醉过程中质量控制 1. 具有主治医师及以上专业技术职称任职资格的麻醉科医生才能独立实施麻醉，不具备独立从事临床麻醉工

15、作资质的医师应在上级医师的指导下开展相应的工作。 2. 实施麻醉时，严格执行诊疗规范和技术操作常规。所实施的医疗技术应符合医疗技术临床应用管理办法的规定。 3. 任何情况下均应确保患者气道通畅和有效通气，包括自主呼吸和人工通气。所有接受全身麻醉的患者均需供氧。 4. 应按照术前拟定的计划实施麻醉。麻醉实施前变更麻醉方式、方法应有科学依据。科室应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结和分析，并有持续改进措施。 5. 对所有接受麻醉的患者全程监测脉搏血氧饱和度、心电图、无创或直接动脉血压。 6. 术中应严密监测患者，关注手术进程，随时与术者保持有效沟通。 7. 建立紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度

16、和相关流程。 8. 切实执行手术中用血的相关制度与流程，严格掌握术中输血适应证，有手术用血前评估和用血后疗效评估。合理、安全输血，积极开展自体输血。 9. 建立防范患者坠床的相关制度。特别是在特殊体位下和麻醉恢复期应密切看护病人，防止发生坠床。 10. 出现并发症或意外情况，应按麻醉前准备的预案采取必要的救治措施，并马上通知上级医师，全力保证患者安全。 11. 应按照病历书写基本规范、WS 329、手术安全核查制度要求填写麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、麻醉记录和麻醉后访视记录等医疗文书。 12. 临床科研项目中使用的医疗技术应严格执行相关管理制度并履行审批流程。 13. 使

17、用新开展的技术、手段和新药前，应严格执行新技术管理规定，预先做好培训，并有发生风险和并发症的处理预案。 五、麻醉后质量控制 （一）恢复场所的选择 1. 所有患者麻醉后均应在适当场所进行恢复。 2. 危重患者或术后需要较长时间连续监测生命体征的患者应转送至重症监护室进行恢复。 3. 其他患者麻醉后应在PACU进行恢复。 4. 部分非全身麻醉患者，手术结束后即达到出PACU标准，可直接送返病房观察。 （二）PACU管理 1. 应按床位数配备有资质的麻醉科医师和经过专业培训的麻醉科护士。 2. 建立健全PACU各项规章制度；应有患者转入、转出标准与流程。 3. 由负责麻醉的医师向PACU人员交班，并

18、对患者入室情况进行共同评估。交接内容涉及：生命体征（血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼吸、意识等）、术中情况（手术方式、术中失血及补液情况、术中特殊情况处理及术中用药等）及术后可能出现的问题与注意事项等。 4. PACU医师和护士继续对患者进行生命体征监测。密切观察患者，预防和处理相关并发症，如意识和精神障碍、呼吸抑制、循环波动、体温波动、疼痛、恶心呕吐、伤口出血等。如需专科医师协助，可根据情况通知术者或请专科医师会诊。 5. 患者在离开PACU前，应由麻醉科医师进行评估，符合离开PACU或离院条件的，由麻醉科相关人员负责送离手术室，或由陪护人员陪同离院。 6. 记录患者在术后恢复阶段的生命体征、

19、阶段性评估情况以及患者进、出PACU的时间，并作为病历的一部分，与病历一同保存。 （三）患者转入重症监护室注意事项 1. 手术结束前，由麻醉科医师根据患者情况与手术医师协商决定是否进入重症监护室。 2. 转入重症监护室的患者由麻醉科医师、外科医师、手术室护士共同转送。转送途中应连续监测生命体征，一旦出现意外情况由麻醉科医师和外科医师共同负责处理。 3. 患者平稳转运至重症监护室后继续监测生命体征，由麻醉科医师和外科医师分别向重症监护室医师和护士交班后，由重症监护室医师和护士负责患者的后续治疗与恢复。 （四）术后随访 1. 麻醉科医师根据不同情况对患者进行术后随访。 2. 术后随访应重点关注麻醉

20、恢复情况、镇痛效果和并发症。 3. 术后出现并发症应及时有效处理，并执行上报制度。 4. 填写麻醉术后访视记录，记录生命体征、麻醉恢复情况、镇痛效果和并发症及处理情况。 （五）术后镇痛管理 1. 建立术后镇痛管理相关制度和规范。 2. 应有专人或实施术后镇痛的麻醉科医师进行管理。 3. 术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。应及时调整药物剂量，在确保镇痛效果的同时预防和处理相关并发症。 六、妥善处理与麻醉相关的医疗安全（不良）事件 1. 建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程。 2. 建立网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 3. 麻醉科工作人员对不良事件报告制度知晓

21、率应达到100%。 4. 需持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。对于严重不良事件，需溯源分析并制定防范措施。 七、慢性疼痛治疗和重症监测治疗的医疗安全管理 1. 由麻醉科负责疼痛门诊和疼痛病房时，应根据卫生行政管理部门的相关规定制定疼痛诊疗的具体管理规定，并遵照执行。 2. 由麻醉科负责重症监测治疗单元时，应根据卫生行政管理部门的相关规定制定重症患者诊疗的具体管理规定，并遵照执行。 八、建立质量控制和改进管理制度 1. 科室应从麻醉工作量、麻醉质量、麻醉意外和并发症等各方面入手，建立质量数据库，设立若干质量监控指标，日常收集数据，定期开展质量评估，实施持续质量改进。 2.

22、 科室应有专人负责组织实施持续质量改进项目，经常性对科室管理相关制度、日常工作程序等进行质量管理。改进项目应提交科室质量控制小组讨论、组织、实施、总结、标准化，制定相应的工作制度规范。 3. 质量改进的基本模式是PDCA循环：计划(Plan)、实施(Do)、 检查(Check)、处置(Action)等四个阶段。科室管理应遵循PDCA的科学程序。 4. 每次的质量改进管理过程，都应记录在案，并整理为持续质量改进记录表归档，科室应有专人负责资料的整理收集工作。科室每年至少要完成1项持续质量改进项目。 第二篇：麻醉科质量控制制度麻醉科质量控制制度 一、目的 规范医疗行为、提高麻醉质量、保证病人安全，

23、特制定本制度。 二、适用范围 本制度适用于南京邦德骨科医院麻醉科全体人员。 三、定义 （无） 四、标准 4.1坚持以病人为中心，以质量为核心，建立健全麻醉质量标准化、管理制度的质控制度、标准、办法和程序。 4.2强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量分析、评价并结合典型病例等进行质量意识教育。 4.3对新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范、技术规范、规章制度和工作质量保证，并在实际工作中认真负责。 4.4按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价、并通报全科。 4.5对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理。并提出整改意见，

24、除在科室及时贯彻执行外，应向医院医疗质量管理部门报告，真正做到问题以调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实。思想认识已得到提高。 4.6提高麻醉前访视和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。 4.7科室成立质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为科室考核的重要指标。第三篇：麻醉科质量控制工作计划巴中市中心医院麻醉科2014质量与安全管理工作计划1. 制定医疗质量安全培训计划2. 运用合适工具方法进行质量控制检查3. 对麻醉医师定期进行考核，执行麻醉分级管理4. 开展现场检查，检查落实医院核心制度、岗位责任制、

25、麻醉安全管理制度执行、麻醉操作符合诊疗常规5. 开展追踪检查，检查落实麻醉记录准确完整、麻醉计划与总结合理、麻醉方式与随访制度执行6. 定期进行麻醉质量数据统计分析，及时分析数据变化趋势与原因，总结制度提高麻醉质量的各项改进措施，形成质量安全报告7. 运用监测检查指标，有效落实各项改进措施，使麻醉质量与安全水平明显提高2014年1月10日第四篇：麻醉手术期间液体治疗专家共识麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007) 中华医学会麻醉学分会 中图分类号: R6 文献标志码: C 1 概述 液体治疗是麻醉手术期间维持手术病人生命体征稳定 的重要措施。手术中病人需要补充正常的生理需要量以及 麻醉和手术所

26、导致的循环血容量改变和液体缺失,维持良 好的组织灌注和内环境稳定,避免细胞代谢紊乱和器官功 能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50多年的 发展,取得了很多一致的意见,但是在诸如“开放性输液或 限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和 判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分 会遵照循证医学方法,参考有关文献,制定本专家共识。本 专家共识并不具备强制性,亦不作为医学责任认定和判断 的依据。 本共识推荐级别依据Delphi分级法,见表1。 表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级标准 推荐级别满足条件 A 至少有2项级研究结果支持 B 仅有1项级研究结果支持 C 仅

27、有级研究结果支持 D 至少有1项级研究结果支持 E 仅有级或级研究结果支持 研究文献的分级满足条件 大样本、随机研究,结论确定,假阳性 或假阴性错误的风险较低 小样本、随机研究,结论不确定,假阳 性和(或)假阴性错误的风险较高 非随机,同期对照研究 非随机,历史对照研究和专家意见 系列病例报道,非对照研究和专家意见 推荐意见1:应重视麻醉手术期间的液体治疗(A级) 。 2 人体液体分布 人体体液分为细胞内液( ICF)和细胞外液( ECF) ,由 细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na + /K+ ATP泵的调节,使 细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液 ( IFV)和血浆( PV)组成(

28、见表2) ,并随年龄增加有一定变 化(见表3) ,其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供 载体。细胞内液以K+为主,细胞外液以Na +为主, Na +是 形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容 量,尤其是有效循环血容量,是液体治疗的关键和根本。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小 板组成,其中15%分布于动脉系统, 85%分布于静脉系统。 血浆中含有无机离子(主要是Na+和Cl- )和溶于水的大分 子有机物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素) ,白蛋白 是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 表2 成人的体液组成(以成年男性体重70kg为例) 占身体重

29、量(% ) 体液容量(L) 总体液量( TBW) 60 42 ICF 40 28 ECF 20 14 IFV 16 11 PV 4 3 表3 不同年龄人体的体液组成 足月儿6个月婴儿214岁 TBW (%) 80 80 70 ICF (%) 35 40 40 ECF (% ) 45 40 30 IFV (%) 34. 5 25 PV (%) 5. 5 5 全血容量 (Blood,mL /kg) 85 80 80 组织间液分布于血管与细胞之间,机体代谢产物可在 其间进行交换,过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管 内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na + 和 Cl- )自由通过,但限制大

30、分子物质(如白蛋白或人工合成 胶体)的通过,从而使其保留在血管内。 液体在全身的分布可通过Starling2Lardis公式表示: Jv = KhA ( PMVCOPT ) , Jv代表单位时 间通过毛细血管壁的净液体量; Kh代表水的液压传导率, 即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管动脉端的Kh 值较静脉端高4倍; A为毛细血管表面积; PMV代表毛细 422 中国实用外科杂志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 血管静水压; PT为组织静水压;为血浆蛋白反应系数,当 为0时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当为1时, 血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋 白在微血管中的

31、值超过019并保持稳定,但在低氧血症、 炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压; COPT为组织中的胶体渗透 压。 推荐意见2:掌握人体体液的正常分布有助于制定术 中液体治疗的正确方案( E级) 。 3 监测方法 目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法,因此需 对手术病人进行综合监测及评估,以做出正确的判断。 3. 1 无创循环监测指标 3. 1. 1 心率(HR) 麻醉手术期间病人心率突然或逐渐加 快,可能是低血容量的早期表现,但需与手术刺激、麻醉偏 浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴 别。 3. 1. 2 无创血压(N IBP) 血

32、压监测通常采用无创袖带血 压,一般维持术中收缩压 90mmHg ( 1mmHg = 01133kPa) 或平均动脉血压(MAP) 60mmHg。 3. 1. 3 尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量 是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标,术中尿量应 维持在110 mL / ( kgh)以上,但麻醉手术期间抗利尿激素 分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反映血容量 的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判 断血容量的有效指标。 3. 1. 4 脉搏血氧饱和度( SpO2 ) SpO2 是围手术期的重要 监测项目,在组织血流灌注良好的情况下, SpO2 波形描记 随呼吸变

33、化则提示病人血容量不足; SpO2 波形不随呼吸变 化,不能完全除外病人血容量不足。 3. 1. 5 超声心动图 超声心动图如经食道超声( TEE)已 逐步成为术中常用的监测项目,可有效评估心脏充盈的程 度。 推荐意见3:麻醉手术期间病人需常规监测心率和血 压、密切观察尿量和SpO2波形及其与呼吸的相关变化(C 级) 。 3. 2 有创血流动力学监测指标 3. 2. 1 中心静脉压(CVP) CVP是术中判断与心血管功 能匹配的血管内容量的常用监测指标,重症病人和复杂手 术中应建立连续CVP监测。通常平卧位时压力传感器需 放置在右第四肋间、腋中线水平,侧卧位时则应放置于右第 四肋间,胸骨右缘水

34、平,并在呼气末(无论自主呼吸或正压 通气)记录,应重视CVP的动态变化,必要时可进行液体负 荷试验。 3. 2. 2 有创动脉血压( IABP) IABP是可靠的循环监测 指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指 导输液,若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化 13% ,或 收缩压下降5 mmHg,则高度提示血容量不足。 3. 2. 3 肺动脉楔压( PAWP) PAWP是反映左心功能和 左心容量的有效指标, PAWP升高是左心室功能失调的表 现之一。 3. 2. 4 心室舒张末期容量( EDV) 是目前临床判断心脏 容量的有效指标, EDV =每搏量( SV) /射血分数( EF) ,

35、左 心EDV测定采用超声心动图,右心EDV测定采用漂浮导 管。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量(CO) 。 3. 2. 5 FloTrac FloTrac是目前临床监测血容量的有效方 法,每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系 统对输液治疗反应的一项有效指标。 推荐意见4:大手术的病人需常规监测CVP,重视其动 态的变化。重症和复杂手术病人还需使用有创监测技术, 监测血流动力学的变化(C级) 。 3. 3 相关实验室检测指标 3. 3. 1 动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜pH值(pHi)及血 乳酸 在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血 气监测。pH对于维持细胞生存的内环

36、境稳定具有重要意 义,二氧化碳分压( PCO2 )是反映呼吸性酸碱平衡的重要指 标,标准碳酸氢盐( SB)和实际碳酸氢盐(AB)是反映代谢 性酸碱平衡的指标,两者的差值可反映呼吸对HCO3的含量。 推荐意见8:麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失 量应根据上述方法进行补充,主要采用晶体溶液(C级) 。 4. 2. 3 麻醉手术期间的液体再分布 麻醉手术期间存在 体内的液体再分布,血管内部分液体的转移可导致血管内 容量明显减少。手术操作可引起血浆、细胞外液和淋巴液 丢失;炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜表面或 转移至细胞间隙,一般为肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔 (通常量不多) ,这部分进入

37、细胞间隙非功能区域内的液体 将加重血容量丧失和组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿 胀,导致细胞内液容量增加,均须正确评估和对症处理。 推荐意见9:术中的液体再分布量需要采用晶体溶液 进行补充( E级) 。 4. 2. 4 麻醉导致的血管扩张 目前常用的麻醉药物和麻 醉方法(区域阻滞和全身麻醉等)均会引起血管扩张,导致 有效循环血容量减少,通常在麻醉开始即应遵循个体化的 原则及时输注晶体液或胶体液,以维持有效循环血容量。 一般而言,达到相同的扩容效果,胶体液的用量明显少于晶 体液。 推荐意见10:须及时评估和处理麻醉导致的血管扩张 和有效循环血容量减少(C级) 。 4. 2. 5 术中失血量 手术失

38、血主要包括红细胞和凝血因 子丢失及血容量减少,须进行针对性的处理。精确评估失 血量可采用称重法,切除的器官和组织会影响失血量的估 计。 4. 2. 5. 1 红细胞丢失及其处理 红细胞的主要作用是与 氧结合,以保证维持组织的氧供。人体对失血有一定代偿 能力,当红细胞下降到一定程度时才需给予补充。临床研 究证实,手术病人在Hb 100g/L或Hct 0130 以上时可安全 耐受麻醉手术。麻醉手术期间的重症病人(心肌缺血、肺 气肿等ASA 级) ,应维持Hb 100g/L ( 100 120 g/L) 。当病人的Hb 70g/L (或Hct 100120g/L (Hct 0130) (C级) 。

39、4. 2. 5. 2 凝血因子、血小板的丢失及处理 术中大失血所 致凝血功能紊乱的处理主要是针对不同原因治疗,必要时 补充一定凝血成分,以维持机体凝血功能正常。凝血因子、 血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆( FFP) 、冷沉淀 和血小板( PLT) 。 据北美洲、欧洲的资料,体内仅需30%的正常凝血因 子或5% 20%的不稳定凝血因子即可维持正常的凝血功 能。但国人尚无这方面的研究资料,还需根据临床症状和 监测结果及时进行对症处理。 FFP含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要 治疗适应证包括: (1)凝血因子缺乏的补充治疗; ( 2)华法 林等抗凝药物的逆转替代治疗。每单位(2002

40、50mL) FFP 可使成人增加约2%3%的凝血因子,即如病人使用10 15mL /kg的FFP,就可以维持30%的凝血因子,达到正常凝 血状态。FFP也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续 渗血的病例,纤维蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。FFP 需加温至37后再输注。 血小板明显缺少( 50 109 /L)和血小板功能异常时, 应补充浓缩血小板。大量失血( 5000mL)补充FFP后,术 野仍明显渗血时,应输注浓缩血小板。每单位浓缩血小板 可使血小板增加(7151010) 109 /L。 冷沉淀主要含有因子、因子、vWF和纤维蛋白原。 1个单位FFP可分离出1 个单位冷沉淀,不需行ABO 配

41、 型,溶解后立即使用。1个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋 白原,使用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏病人恢 复到必要水平。 推荐意见12:各种原因引起凝血因子减少并伴有明显 手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子(D 级) 。 推荐意见13:术中血小板浓度 50 109 /L,并出现明 显创面渗血时应输入浓缩血小板(C级) 。 424 中国实用外科杂志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 4. 2. 5. 3 血容量补充 术中失血导致血容量减少,需要输 注血液制品和晶体液和(或)胶体液,补充血容量不足。部 分失血病人可不需要给予血制品,依靠晶体液和(或)人工 胶体液维持血容量。 推荐意见14:术中失血采用血制品、晶体液和(或)胶 体液进行补充(D级) 。 5 术中液体治疗的相关问题 5. 1 治疗液体的选择 可供选择的液体分为晶体液和胶 体液。晶体液的溶质 20 mL / ( kgd)则可能延长凝血时间。( 3)羟乙 基淀粉:是通过对支链淀粉经羟乙基化后制成。羟乙基淀 粉的平均分子质量、取代级、C2 /C6比这三项参数直接影响 羟乙基淀粉的容量治疗效力。小分子质量羟乙基淀粉( 70g/L,确保病人