中华人民共和国驻外使领馆领事认证申请表.pdf

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1、 - 1 - 中华人民共和国驻外使领馆领事认证申请表中华人民共和国驻外使领馆领事认证申请表 中華人民中華人民共和国大使館領事館共和国大使館領事館領事認証申請表領事認証申請表 申申请请人人须须如如实实、完整、清楚地填写本表格，、完整、清楚地填写本表格，请请逐逐项项在空白在空白处处用中文或用中文或日日文大写字母打印体填文大写字母打印体填写，写， 或在内打或在内打选择选择。申請者事実基本申請表全項目申請者事実基本申請表全項目中国語、又日本語中国語、又日本語記入記入。欄欄印選択印選択 5、提交材料及申提交材料及申办认证书办认证书的份数的份数 提出資料及認証文書部数提出資料及認証文書部数 1、个人申个人

2、申请请 個人申請個人申請 罗马字/字 姓名姓名/氏名 性别性别 性別 出生地点出生地点 出生地 出生日期出生日期 生年月日 国籍国籍 国籍 职业职业 職業 身份证件种类身份证件种类 身分証明証種類 身份证件号码身份证件号码 身分証明証番号 工作机构或学校名称工作机构或学校名称 勤務先又学校名称 工作机构或学校地址工作机构或学校地址 勤務先又学校住所 家庭住址家庭住址 自宅住所 电子邮箱电子邮箱 住宅电话住宅电话 自宅電話番号 手机手机号码号码 携帯電話番号 2、企企业业及及其他其他组织组织的的申申请请 企業企業及及他他団体団体申請申請 企业或其他组织名称企业或其他组织名称 企業又団体名 联系地

3、址联系地址 住 所 电话电话号码号码 電話番号 法定代表人信息 法的代表者関連情報 罗马字/字 姓名/氏名 出生日期出生日期 生年月日 证件种类证件种类 身分証明証種類 证件号码证件号码 身分証明証番号 3、公公证书证书或其他或其他证证明文明文书证书证明的事明的事项项 公証公証文文書或他認証文書内容書或他認証文書内容 出生证出生证 出生届/出生証明書; 结婚证结婚证 婚姻届/結婚証明書; 无犯罪记录证明无犯罪记录证明 無犯罪記録; 健康证明健康证明 健康状況証明書; 学历证明学历证明 学歴証明書; 委托书委托书 委託書; 声明书声明书 声明書; 商业文件商业文件 文書; 其他其他（请注明） 他

4、 (下記横線明記) : 4、认证办认证办理目的和文理目的和文书书使用地点使用地点 認証認証用用途途提出先（地域）提出先（地域） 办办理目的理目的 認証認証用用途途: 婚姻婚姻 結婚; 寄养寄养 委託養育; 房产房产 不動産; 诉讼诉讼 訴訟; 签证签证 就業許可申請; 领养领养 養子引取; 商务贸易商务贸易 貿易; 其他其他（请注明）他 (下記横線明記): 文文书书使用地使用地 文書提出先（地域）文書提出先（地域）: 提交材料/提出資料 份数份数 認証部数 - 2 - 6、普通与加急普通与加急/普通緊急選択 普通（4 个工作日） 普通申請（4 営業日） 加急（3 个工作日） 加急申請（3 営業

5、日） 特急（2 个工作日） 特急申請（2 営業日） 7、代代办办人人 代理代理人人 罗马字/字 代办人姓名代办人姓名 代理人氏名 性别性别 性別 国籍国籍 国籍 身份证件种类身份证件种类 身分証明証名称 身份证件号码身份证件号码 身分証明証番号 职业职业 職業 与申请人的关系与申请人的关系 申請側関係 联系地址联系地址 住所 联系电话联系电话 電話番号 电子邮箱电子邮箱 8、申申请请人人/ /代代办办人声明人声明 申請者申請者/代理人代理人声明声明 我保我保证证以上所填内容真以上所填内容真实实。如有不。如有不实实之之处处，本人愿承担一切法律，本人愿承担一切法律责责任。任。 以上記載内容真実、事

6、実反内容場合、私自身法律責任負誓約。 申请人签名： 日期： 申請者署名: 日時: 代办人签名： 日期： 代理人署名: 日時: 我声明，我已我声明，我已阅读阅读并理解以下内容：并理解以下内容： 领领事事认证认证是指是指领领事事认证认证机构根据自然人、法人或者其他机构根据自然人、法人或者其他组织组织的申的申请请，对对国外有关文国外有关文书书上的最后一个印上的最后一个印鉴鉴、签签名的真名的真实实性予以确性予以确认认的活的活动动。 领领事事认证认证不不对对公公证书证书或者其他或者其他证证明文明文书证书证明的事明的事项项行使行使证证明明职职能， 不能， 不对对文文书书内内容本身的真容本身的真实实性、合法

7、性性、合法性负责负责，文，文书书内容由文内容由文书书出具机构出具机构负责负责。领领事官事官员员有权有权对对可能可能损损害国家利益和社会公共害国家利益和社会公共利益的和存在不予利益的和存在不予办办理理领领事事认证认证有关情形的文有关情形的文书书不予不予认证认证。 下記内容既閲覧上理解事誓: 領事認証領事認証機関自然人、法的代表者或他組織申請、中国以外国関連文書最後捺印印鑑真実性認証。領事認証公証文章或他証明文書記載事項内容証明機能、文書内容記載事項真実性法的責任一切負事。認証文書内容真実性当文書発行部門発行機関責任取。但、領事官中国法律違反国家利益損害社会公共利益損害関連内容認定文書対認証拒否権利持。 申请人/代办人签名： 日期： 申請人/代理人署名: 日時: 以下以下项项目目仅仅供供领领事官事官员员填写填写（For Official Use Only）: : 接案人、接案日期： 签署人、签署日期： 复核人（如有） 、复核日期：