购买发热、咳嗽药品信息登记表(空表).pdf
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昆明市零售药店购买发热、咳嗽药品信息登记表昆明市零售药店购买发热、咳嗽药品信息登记表填表日期：年月日填表单位：昆明百姓缘药业有限公司店序号患者姓名性别联系方式（手机号）患者身份证号目前居住地址患者发病 2 周内武汉接触史（对应打）患者症状（对应打）购买药品及数量备注接触过来自武汉的发热患者武汉旅行或居住不清楚发热 咳嗽 胸闷 其他症状填报说明：1.登记信息为药品实际使用者的相关信息；2.代他人购药也应登记药品实际使用者的相关信息，在备注栏注明谁替谁买药；3.没有症状只是买去备用要在备注栏注明。
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