健康承诺书.pdf
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健康承诺书（新版）健康承诺书（新版）姓名： 身份证号码： 本人承诺所提供的以下情况均真实可靠： 1.从本日起之前 14 天之内，本人没有中、高风险地区 及其周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史； 2.从本日起之前 14 天之内，本人未曾接触过来自中、高 风险地区及其周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼 吸道症状的患者； 3.本人周围没有聚集性疫情发生； 4.本人与确诊及疑似密切接触新冠感染者无接触史； 5.本人不是已解除隔离的无症状感染者； 6.本人不是已治愈的新冠确诊病例。 如提供虚假信息，由本人承担相应法律责任。 承 诺 人： 承诺日期： 2021 年 月 日
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