工伤认定申请表.pdf

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1、受伤害职工或亲属申请事项：受伤害职工或亲属申请事项：签字签字（手印）（手印）：年年月月日日用人单位意见：用人单位意见：经办人签字经办人签字（手印）（手印）：法定代表人签字：法定代表人签字：（公章）（公章）年年月月日日人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见：人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章印章年年月月日日备注：备注：编号：工 伤 认 定 申 请 表申申请请人：人：受伤害职工：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：申请人地址：邮邮 政政 编编 码：码：联联 系系 电电 话：话：填填 表表 日日 期：期：人力资源和社会保障部门人力资源

2、和社会保障部门制制填表说明1用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2 2申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。3事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5 5诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。写。6职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工

3、作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。有下列情形之一的，还应提供相关证明材料：有下列情形之一的，还应提供相关证明材料：（一)职工死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，还应提交医疗机构的抢救记录等材料，以及在工作岗位上初始突发疾病的相关证据材料；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应提交公安机关的证明或者

4、相关部门的有效证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有结论性意见的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书；（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明；（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。8 8、受伤害职工或亲属申请事项栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真、受伤害职工或亲属申请事项栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实并签字。实

5、并签字。9 9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。并加盖单位公章。10、 社会保险行政部门审查资料和受理意见栏， 应填写补正材料情况， 是否受理的意见。11、此表一式四份，每份须 A3 双面打印。职工姓名性别出生年月日身份证号码联系电话家庭住址参加工作时间工作单位(用人单位）法定代表人联系电话单位地址职业、工种或工作岗位参加工伤保险的单位名称受伤或死亡事故时间年月日时分伤害部位事故地点（省/市、 区/县、 路段）诊断时间接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称受伤害经过简述：