云南省家庭经济困难学生认定申请表 (2).pdf

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1、 附件：附件： 云南省家庭云南省家庭经济经济困难学生认定申请困难学生认定申请表表 学校：学校：昆明医科大学 院系：院系：第一临床医学院 专业：专业： 年级：年级： 班级：班级： 基本情况基本情况 姓 名 性 别 出生年月 籍 贯 身 份 证号 码 家 庭人口 手机号码 家庭家庭通讯通讯信息信息 详细通讯地址 邮政编码 家长手机号码 家庭成员情况家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 特殊特殊群体群体类型类型 建档立卡贫困建档立卡贫困家庭家庭学生学生：是 否；最低最低生活保障生活保障家庭学生：家庭学生：是 否； 特困供养学生：特困供养学生：是 否；

2、孤残学生：孤残学生：是 否；烈士子女：烈士子女：是 否； 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：是 否；优抚对象子女：优抚对象子女：是 否； 因公牺牲警察子女：因公牺牲警察子女：是 否。 影响影响家庭家庭经济经济 状况状况有关有关信息信息 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 个人承诺个人承诺 承诺内容： 学 生 本 人(或监护人)签字 第第 1 页，共页，共 2 页页 高高 校校 认认定定情情况况 民民主主评评议议 推荐档次

3、 A.家庭经济特殊困难 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济困难 C.家庭经济一般困难 D.家庭经济不困难 认认定定决决定定 院（系）意见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 学 校学 生资 助管 理机 构意 见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。 调整为： 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 其其他他学学校校认认定定情情况况 年年级级评评议议 推荐档次 A.家庭经济特殊困难 陈述理由 年级长（主任）签字： 年 月 日

4、B.家庭经济困难 C.家庭经济一般困难 D.家庭经济不困难 认认认认定定决决定定 认定工作组意见 经学生所在年级提请，本工作组认真核实， 同意年级评议意见。 不同意年级评议意见。调整为： 负责人签字： 年 月 日 （加盖学校资助部门或学校公章） 第第 2 页，共页，共 2 页页 注：注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，共本表用于家庭经济困难学生认定，共 2 页，可复印。页，可复印。 2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。 3.承诺内容需本人手工填写“承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假如有虚假，愿承担相应责任愿承担相应责任。 ”。 ” 4.其他学校包括中等职业学校、普通高中、初中、小学、幼儿园。其他学校包括中等职业学校、普通高中、初中、小学、幼儿园。