公办民办养老机构情况调查表-迅捷PDF转换器.pdf
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1、 公办、民办养老机构情况调查表公办、民办养老机构情况调查表 填报注意事项：填报注意事项： 一、凡是养老床位在 10 张以上，应该申办设立许可证的养老机构都应填报。 二、表五入住对象入住信息中“特困人员救助供养标准信息” ，不承担特困人员供养任务的养老机构选填，其余为必填项。 三、三、标记“”符号的信息，不对外接受社会老年人的农村特困人员供养服务机构（农村敬老院）可根据实际情况选填或不填。 1机构基本信息机构基本信息 表一：表一： 1机构名称机构名称（中文（中文） 2开业时间开业时间 3地址地址 4 是否收住农村是否收住农村 （城（城市）特困人员市）特困人员 是 收住特困人员机构类型 农村特困人
2、员供养服务机构（农村敬老院） 城市特困人员供养服务机构（城市福利院） 面向社会老年人的养老机构 否 5所处位置所处位置 城区 郊区 农村 风景区 6 组织机构代码组织机构代码/统统一社会信用代码一社会信用代码 组织机构代码 统一社会信用代码_ 无 7养老机构设立许养老机构设立许可证可证 有 无 原因：无相关消防审核意见 无相关食药监意见 无相关环评意见 其他_ 8养老机构法人性养老机构法人性质质 社会团体（民办非企业）法人 事业单位法人 工商企业法人 未经法人登记 其他 9养老机构兴办主养老机构兴办主体体 省级民政部 编制数量_ 公办（建）民营 地市级民政部门 编制数量_ 公办（建）民营 县（
3、区）级民政部门 编制数量_ 公办（建）民营 乡镇人民政府（含地区办事处） 编制数量_ 公办（建）民营 街道办事处 编制数量_ 公办（建）民营 单位、企业或社会组织 与境外合资、合作 境外独资 村委会 居委会 个人 10养老机构类别养老机构类别 自理型养老机构（主要接收自理老年人） 护理型养老机构（主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能自理老年人） 综合型养老机构（主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理老年人和生活完全不能自理老年人） 211医疗服务方式医疗服务方式 内设医疗机构（自我医疗保障） 自办医院 护理站 医务室 与医疗机构合作（协议医疗保障） 医院 乡镇卫生院 村（社区）卫生服务站
4、（中心） 未开展 12 是否获取卫生部是否获取卫生部门颁发的执业许可门颁发的执业许可证证 是 否 13 是否具备医保定是否具备医保定点资格点资格 是 否 14房屋性质房屋性质 自有产权 租赁 合作使用 其他 15 是否开展居家和是否开展居家和社区养老服务社区养老服务 是 否 16 是否投保养老机是否投保养老机构责任险构责任险 是 否 17 上年度内盈亏状上年度内盈亏状况况 盈利 收支平衡 亏损 1818 上年度各级政府上年度各级政府拨款（运转经费）拨款（运转经费） （公办机构填写）（公办机构填写） 年度 万元 1919 上年度政府补贴上年度政府补贴 年度 2020建设补贴建设补贴 -万元 21
5、21运营补贴运营补贴 万元 2222设施设备补贴设施设备补贴 万元 2323人员补贴人员补贴 万元 2424其他补贴其他补贴 万元 25上传图片上传图片 图片至少应包括：整体外观、主要建筑和大门。 请将照片打印一并提交。 3 机构内部管理信息机构内部管理信息 表二：表二： 1饮食饮食、穿衣穿衣、如如厕等服务制度厕等服务制度 有 无 2 护理护理、 陪同就医陪同就医等服务制度等服务制度 有 无 3 膳食制作膳食制作、 就餐就餐、送餐等服务制度送餐等服务制度 有 无 4 康复康复、 保健等服保健等服务制度务制度 有 无 5志愿服务制度志愿服务制度 有 无 6 社会工作服务制社会工作服务制度度 有
6、无 7 有无与入住对象有无与入住对象签订入住合同签订入住合同 有 使用民政部门制定的养老机构服务合同示范文本 养老机构自行制定的合同 签订民政部门制定的特困人员供养服务协议 无 8 入住对象入住档入住对象入住档案案 有 无 9 入住对象健康档案入住对象健康档案 有 无 10是否与各类工是否与各类工作人员签订劳动作人员签订劳动（聘用）合同（聘用）合同 是 否 11各类人员的培训各类人员的培训制度制度 有 无 12各类人员岗位各类人员岗位职责管理和考核制职责管理和考核制度度 有 无 13财务管理制度财务管理制度 有 无 14固定资产管理固定资产管理制度制度 有 无 15外包服务管理外包服务管理制度
7、制度 有 无 16服务项目收费标服务项目收费标准是否在机构内公示准是否在机构内公示 是 否 17投诉事件处理投诉事件处理制度制度 有 无 18委托代办服务制委托代办服务制度度 有 无 4机构服务质量信息机构服务质量信息 表三：表三： 1 1是否对入住对象是否对入住对象进行入院评估进行入院评估 是 评估标准 民政部制定的评估标准 地方民政部门制定的评估标准 机构内部制定的评估标准 按照特困人员认定办法 关于生活自理能力的六项指标评估标准 否 2 2机构提供的服务机构提供的服务内容内容 生活照料服务 膳食服务 清洁卫生服务 洗涤服务 护理服务 文化娱乐服务 心理、精神支持及其他社会工作 咨询服务
8、教育培训服务 安全保护服务 医疗保健服务 出行服务 陪同就医服务 短期拖养服务 其他 3 3组织入住对象开组织入住对象开展文化娱乐活动频展文化娱乐活动频率率 每天 每周 2 次以上 每月 2 次以上 每季度 2 次以上 每年 2 次 4 4食谱更新频率食谱更新频率 每周更新 每月更新 每季度更新 5 5过去一年中入住过去一年中入住对象发生压疮的人对象发生压疮的人数数 人 6 6过去一年中机构过去一年中机构内是否发生过医疗内是否发生过医疗感染或传染病感染感染或传染病感染 是 否 7 7上年度体检的入上年度体检的入住对象人数住对象人数 人 8 8上年度体检的餐上年度体检的餐饮工作人员人数饮工作人员
9、人数 人 9 9过去一年中发生过去一年中发生过医疗事故次数过医疗事故次数 次 1010过去一年中发生过去一年中发生过食物中毒次数过食物中毒次数 次 1111过去一年中发生过去一年中发生过责任事故次数过责任事故次数 次 1212过去一年服务有过去一年服务有效投诉件数效投诉件数 件 1313是否在机构内进是否在机构内进行护理员服务评比行护理员服务评比 是 每年 2 次以上 每年 1-2 次 每年少于 1 次 否 1414是否建立了机构是否建立了机构和老年人家属的联和老年人家属的联席会议制度或其他席会议制度或其他沟通机制沟通机制 是 否 1515有无专人负责投有无专人负责投诉处理诉处理 有 无 16
10、16定期征求入住对定期征求入住对象及家属意见象及家属意见 有 无 1717组成由入住对象组成由入住对象参与的膳食管委会参与的膳食管委会 有 无 1818上年度是否开展上年度是否开展机构服务满意度调机构服务满意度调查查 是 否 1919是否委托第三方是否委托第三方进行服务质量评价进行服务质量评价 是 否 5机构安全管理信息机构安全管理信息 表四：表四： 1 1是否建立门卫制度是否建立门卫制度 是 否 2 2机构周边是否存在自然机构周边是否存在自然灾害隐患灾害隐患 是 泥石流 洪水 森林火灾 否 3 3机构周边是否存在环境机构周边是否存在环境污染隐患污染隐患 是 否 4 4 是否建立每日是否建立每
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