抗菌药物的合理应用 .ppt

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1、抗菌药物的合理应用现在学习的是第1页，共118页内内 容容抗微生物药物概念、分类、常用术语抗微生物药物概念、分类、常用术语不合理使用的表现不合理使用的表现抗菌药物分类、特点抗菌药物分类、特点细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用特殊人群抗生素的应用特殊人群抗生素的应用现在学习的是第2页，共118页基本药物基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。国家基本药物遴选应当按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选和基层能

2、够配备的原则。化学药品、生物制品、中成药共计520种现在学习的是第3页，共118页合理用药定义：WHO要求合理用药达到以下七条标准：1、药物正确无误；2、用药指征适宜；3、药物的疗效、安全性、使用及价格对病人适宜；4、剂量、用法、疗程妥当；5、用药对象适宜，无禁忌症、不良反应小；6、药品调配及提供给病人的药品信息无误；7、病人遵嘱情况良好。现在学习的是第4页，共118页合理用药的原则合理用药的基本原则1、明确诊断2、严格掌握药物适应证和禁忌证3、根据药物的特性选择剂型和给药途径4、确定剂量、疗程。根据病情变化随时调整剂量与疗程5、科学的药物配伍。切忌“撒网疗法”，两种及以上药物联合治疗，考虑相

3、互作用。现在学习的是第5页，共118页1、抗微生物药物定义及分类定义：抗微生物药物，也即抗感染药物，即杀灭或者抑制微生物生长或繁殖的药物，包括抗菌药物、抗病毒药物、抗滴虫原虫药物、抗支原体衣原体立克次体药物、等，但不包括抗寄生虫药物。分类：抗菌药物有包括抗细菌药物、抗真菌药物。抗菌药物分为：抗生素、合成或半合成药物。抗生素是抗微生物药物里最主要的一大类药物，包括-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、单环类、碳青霉烯类、酶抑制剂类等），氨基糖苷类，大环内酯类、四环素类、氯霉素类、多肽类、林可霉素类、等。合成抗菌药物包括：硝基咪唑类、氟喹酮类、磷霉素类、磺胺类等。现在学习的是第6页，共118页常用术语

4、常用术语抗菌谱抗菌谱一种化合物的抗菌作用范围（抑制或杀灭细菌作用）抗菌活性抗菌活性体外试验活的微生物接种于培养基中，加适当浓度的抗生素，观察其对微生物繁殖的抑制和杀灭作用（MIC、MBC）体内试验实验化学治疗：以人工方法使实验动物感染，然后以抗生素治疗，观察微生物数目变化或动物死亡数及死亡时间的延长，以判断药物作用与疗效抗生素后效应抗生素后效应指细菌与抗生素短暂接触后，当抗生素浓度下降（低于MIC 或消失后），细菌生长仍受到持续抑制的效应。在设计给药方案与指导临床合理用药方面有重要意义现在学习的是第7页，共118页抗生素后效应抗生素后效应(PAE)(PAE)PAEPAE在体外指抗菌药物全部清除

5、后细菌恢在体外指抗菌药物全部清除后细菌恢复对数生长的延迟时间复对数生长的延迟时间一般而言，一般而言，各种抗菌药物对革兰阳性球各种抗菌药物对革兰阳性球菌都有不同程度的菌都有不同程度的PAEPAE，但只有氨基糖苷，但只有氨基糖苷类和喹诺酮类对革兰阴性杆菌有比较满类和喹诺酮类对革兰阴性杆菌有比较满意的意的PAEPAE，碳青霉烯类及第四代头孢菌素，碳青霉烯类及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的对革兰阴性杆菌有中等程度的PAEPAE，而青，而青霉素类及第一二三代头孢菌素则没有。霉素类及第一二三代头孢菌素则没有。抗生菌的使用间隔除要考虑其半衰期外，抗生菌的使用间隔除要考虑其半衰期外，还应考虑有无还应

6、考虑有无PAEPAE及其长短。及其长短。现在学习的是第8页，共118页敏感性：敏感性：各种致病菌对不同抗菌药物的敏感性不同,同一细菌不同菌株对抗菌药物的敏感性也有差异.由于抗生素的广泛使用,耐药菌株不断增加,测定细菌对抗菌药物的敏感性是非常必要的.药敏测定结果正确与否与临床疗效关系密切.正确的结果可供临床医师作为选用抗菌药物的重要参考,以提高临床疗效现在学习的是第9页，共118页药敏试验及临床意义药敏试验及临床意义药敏试验-测定抗生素在体外对病原微生 物有无抑制作用的方法 -敏感、中度敏感、耐药药敏试验目的帮助临床医生选择最合适抗菌药物治疗感染进行细菌耐药性监测，以便采取有限措施，防止细菌耐药

7、性的发生和发展现在学习的是第10页，共118页细菌耐药性细菌耐药性细菌耐药性的产生是微生物的一种天然抗生现象。解决细菌耐药问题，不能单纯依靠开发抗生素，因为许多细菌耐药性是在和抗生素接触过程中产生的。合理使用抗生素对细菌耐药性的产生和发展具有重要影响。合理使用抗生素可以降低耐药菌增长率，有效控制耐药菌感染、减少耐药菌交叉感染、降低院内感染发病率和病死率以及延长抗生素的使用寿命现在学习的是第11页，共118页药代及药效动力学研究（药代及药效动力学研究（PK/PD PK/PD）围绕合理用药，开展抗生素药效和药代围绕合理用药，开展抗生素药效和药代动力学的研究动力学的研究PK/PD 已逐渐成为预测抗菌

8、药物临床疗已逐渐成为预测抗菌药物临床疗效的重要参数效的重要参数,为治疗方案提供可行依据为治疗方案提供可行依据PK：机体对药物的作用：机体对药物的作用PD：药物对机体的作用：药物对机体的作用PK/PD：研究某一给药剂量相应的时间：研究某一给药剂量相应的时间-效应过程效应过程现在学习的是第12页，共118页根据根据PK/PDPK/PD参数抗菌药物可分参数抗菌药物可分为为时间依赖性时间依赖性(非浓度依赖性非浓度依赖性)抗菌作用与细菌作用时间密切相关，疗效与血药浓度大于MIC 的时间相关-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素浓度依赖性浓度依赖性抗菌作用取决于药物峰浓度.即血药峰浓度越高,清除病原菌的作用越迅

9、速氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内脂类现在学习的是第13页，共118页药效学指标与临床疗效间的相药效学指标与临床疗效间的相关性关性预测浓度依赖性抗菌药物临床疗效的主要参数是Cmax/MIC 当比值达8-12倍时，临床疗效好AUC/MIC 当比值达125倍时，临床疗效好预测时间依赖性抗菌药物临床疗效的主要参数是TMIC 通常TMIC 大于40%可取得较好杀菌效果AUCMIC现在学习的是第14页，共118页抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度：是指每100人日中消耗抗菌药物的DDD数。DDD值：按照WHO推荐的药物应用日处方约定剂量计算：（defineddailydoses,DDD），同一通用名的药物剂型

10、不同DDD值也不同。某个抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。抗菌药物消耗量（累计DDD数）所有抗菌药物DDD数的和。收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。由于不同抗菌药物的使用剂量有差异，因此必须建立一个可用于不同药品间比较的指标。DDD数（DDDs）即是这样的指标。DDD（DefinedDailyDose，约定日剂量）是指为达到主要的用于成人的药物平均日剂量。现在学习的是第15页，共118页抗菌药物使用率：使用率=门诊使用抗菌药物处方数/（当日门诊总西药处方数+当日门诊总中成药处方数）。检查时也会随即抽取当日处方100张看使

11、用抗菌药物处方比例，方法是总处方数除以100后，取整数，然后每隔整数取一张，共抽取100张，确定门诊抗菌药物的使用率。现在学习的是第16页，共118页微生物培养率：使用抗菌药物时微生物药敏培养率。包括：(l)无菌体液（离心后）细菌涂片染色细菌检查。(2)合格标本细菌培养。(3)肺炎链球菌尿抗原。(4)军团菌抗原抗体检查。(5)真菌涂片及培养。(6)血清真菌G实验或GM实验。(7)降钙素原检测（PCT)。现在学习的是第17页，共118页2、不合理用药表现一、当前抗菌药物应用中的存在问题一、当前抗菌药物应用中的存在问题1用不用？指征不严“滥滥”：发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、肝炎等 昏迷、

12、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等 不恰当的术前预防用药 “保险系数”?现在学习的是第18页，共118页不合理用药表现2用什么？概念不清“乱乱”：金葡菌青霉素G 大肠埃希菌哌拉西林 老人头孢唑啉 幼儿氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星 “越新越好”?现在学习的是第19页，共118页不合理用药表现3怎么用？用法不当“粗粗”给药途径不当 剂量偏大 疗程偏长“朝令夕改”现在学习的是第20页，共118页不合理用药表现1.选用对病原体感染无效或疗效不强的抗菌药；2.选用对病原体感染疗效不强的抗菌药3.药物剂量不足；4.药物剂量过大；4.病毒感染选用抗菌治疗；5.细菌产生耐

13、药性后继续用药；6.过早停药；7.感染控制已多日而不及时停药（长疗程）8.产生耐药菌时未改用其他有效药物；9.出现二重感染时未改用其他有效药物；现在学习的是第21页，共118页不合理用药表现10.给药途径不恰当；11.给药间隔时间不恰当12.发生严重毒性反应未停药；13.发生过敏反应未停药；14.抗菌药联合不适当；15.无预防用药指征；16.预防用药指征不强。17.预防用药超时限。18.过分依赖抗菌药的防治作用而忽略必须的外科处理和综合治疗措施现在学习的是第22页，共118页3、抗菌药物的分类及作用特点、抗菌药物的分类及作用特点（一）按生物活性分类（一）按生物活性分类1 1、抗革兰氏阳性球菌抗

14、生素、抗革兰氏阳性球菌抗生素2 2、抗革兰氏阴性杆菌抗生素、抗革兰氏阴性杆菌抗生素3 3、广谱抗生素、广谱抗生素4 4、抗结核分支杆菌抗生素、抗结核分支杆菌抗生素5 5、抗厌氧菌抗生素、抗厌氧菌抗生素6 6、内酰胺酶抑制剂等内酰胺酶抑制剂等现在学习的是第23页，共118页抗细菌药物的分类及作用特点抗细菌药物的分类及作用特点（二）按化学结构分类（二）按化学结构分类1 1、内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素：青霉素类、头孢菌素类、头霉素：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类和非典型类、单环内酰胺类和非典型内酰胺类抗生素等。内酰胺类抗生素等。2 2、氨基糖苷类氨基糖苷类3 3、喹诺酮类喹诺酮类4

15、4、大环内酯类大环内酯类5 5、肽类抗生素肽类抗生素。5 5、四环素类林可霉素类、四环素类林可霉素类6 6、磺胺类、磺胺类/硝基呋喃类硝基呋喃类7 7、抗结核分支杆菌类、抗结核分支杆菌类现在学习的是第24页，共118页青霉素类的特点青霉素类的特点1 1、繁殖期杀菌剂、繁殖期杀菌剂2 2、作作用用机机制制：抑抑制制细细菌菌细细胞胞壁壁的的合合 成成，人人的的细细胞胞无无细细胞胞壁壁，对对人人类类的的毒毒副副反应小。反应小。3 3、易易引引起起变变态态反反应应，甚甚至至可可发发生生致致死死性性的过敏性休克；的过敏性休克；4 4、易被、易被内酰胺酶所水解、灭活。内酰胺酶所水解、灭活。现在学习的是第2

16、5页，共118页青霉素类的合理应用青霉素类的合理应用1、对静止期细菌几无抑制作用，一般对静止期细菌几无抑制作用，一般不宜与抑不宜与抑菌剂合用菌剂合用2 2、用药前应常规做皮试用药前应常规做皮试 3 3、时间依赖性杀菌剂时间依赖性杀菌剂，其杀菌作用主要取决于血其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过与组织中药物浓度超过MICMIC的时间，而与药物峰浓的时间，而与药物峰浓度关系不大该组药物应用原则是缩短用药间隔、度关系不大该组药物应用原则是缩短用药间隔、减少每次用量、减少每次用量、使血药浓度在使血药浓度在24 h24 h有有6060时间超过时间超过MICMIC现在学习的是第26页，共118页青霉

17、素类的分类青霉素类的分类青霉素和苄星青霉素青霉素和苄星青霉素耐酶青霉素：耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林广谱青霉素：包括氨苄青霉素广谱青霉素：包括氨苄青霉素（氨苄青霉素和羟氨苄青霉素、阿莫西林等）和抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素（羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素或哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林）现在学习的是第27页，共118页青霉素和苄星青霉素青霉素和苄星青霉素1、窄窄谱谱：革革兰兰阳阳性性球球菌菌、嗜嗜血血杆杆菌菌属属和和致病螺旋体；致病螺旋体；2 2、不不耐耐酸酸、不不耐耐酶酶，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌和和表皮葡萄球菌对其高度耐药；表皮葡萄球菌对其高度耐药；3 3、

18、肾肾小小管管分分泌泌排排泄泄，丙丙磺磺舒舒、磺磺胺胺药药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；现在学习的是第28页，共118页耐酶青霉素耐酶青霉素1 1、耐酶、耐酸；、耐酶、耐酸；2 2、窄谱；、窄谱；3 3、限限用用于于产产青青霉霉素素酶酶的的金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染；和凝固酶阴性葡萄球菌感染；4 4、组组织织渗渗透透性性好好，能能穿穿过过胎胎盘盘，氟氟氯氯西西林林能能渗渗入入骨骨组组织织，但但均均难难以以透透过过血血脑脑屏屏障。障。现在学习的是第29页，共118页氨苄青霉素类氨苄青霉素类 （1）广广谱谱、不不耐耐酶酶、对对铜铜绿绿

19、假假单单胞胞菌菌无无效效（2）对对肠肠杆杆菌菌属属和和李李斯斯特特菌菌属属的的作作用用优优于于青青霉霉素素，对对梭梭状状芽芽孢孢杆杆菌菌属属、棒棒状状杆杆菌菌属属和和脑脑膜膜炎炎球球菌菌的的作作用用与与青青霉霉素素相相似似，对对多多数数克克雷雷伯伯菌菌属属、沙沙雷雷菌菌属属、铜铜绿绿假假单胞菌和脆弱类杆菌耐药单胞菌和脆弱类杆菌耐药现在学习的是第30页，共118页抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类（1）广广谱谱、不不耐耐酶酶、对对铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌有有效效，主主要要用用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染（2）抗抗菌菌活活性性比比较较：氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉

20、素素呋呋苄苄青青霉霉素素替替卡卡西西林林羧羧苄苄青青霉霉素素。因因为为羧羧苄苄青青霉霉素素为为双双钠钠盐盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症（3 3）替替卡卡西西林林在在脑脑膜膜炎炎病病人人的的脑脑脊脊液液中中的的浓浓度度可可达达血药浓度的血药浓度的30305050（4 4）氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素与与氨氨基基糖糖苷苷类类合合用用对对铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌和和某某些肠杆菌科细菌有协同作用些肠杆菌科细菌有协同作用现在学习的是第31页，共118页头孢菌素类的特点及合理应用头孢菌素类的特点及合理应用1、头孢菌素类为头孢菌素类为杀菌剂杀菌剂 2、抑制细菌细

21、胞壁合成抑制细菌细胞壁合成3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、分为一、二、三、四代四代4、头孢菌素对头孢菌素对内酰胺酶稳定性比青内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强也比青霉素类强 现在学习的是第32页，共118页临床常用的头孢菌素类临床常用的头孢菌素类第第一一代代：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒。第第二二代代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特。第第三三代代：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑。第四代：第四代：头孢匹

22、罗、头孢吡肟、头孢克定。现在学习的是第33页，共118页第一代头孢菌素的特点第一代头孢菌素的特点1、对对G G+菌菌抗抗菌菌作作用用优优于于第第二二代代与与第第三三代代头孢菌素。头孢菌素。2 2、抗阴性杆菌作用较弱。抗阴性杆菌作用较弱。3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。对绿脓杆菌与厌氧菌无效。4、某些一代品种有不同程度的肾毒性不同程度的肾毒性。现在学习的是第34页，共118页第二代头孢菌素的特点第二代头孢菌素的特点1、第二代头孢菌素的第二代头孢菌素的抗菌谱抗菌谱较第一代有较第一代有所所扩大扩大,抗阴性杆菌活性加强抗阴性杆菌活性加强2 2、对、对G G+菌菌稍逊于第一代头孢菌素，而比稍逊于第一代头孢菌

23、素，而比三代头孢菌素强三代头孢菌素强3 3、对厌氧菌有一定作用、对厌氧菌有一定作用5 5、对绿脓杆菌无效、对绿脓杆菌无效6 6、肾毒性比一代头孢菌素低肾毒性比一代头孢菌素低现在学习的是第35页，共118页三代头孢菌素特点三代头孢菌素特点1、广广谱谱抗抗菌菌谱谱，有有强强大大抗抗阴阴性性杆杆菌菌作作用用，明显超过一代与二代头菌素明显超过一代与二代头菌素2、对革革兰兰氏氏阳阳性性球球菌菌作作用用不不如如一一代代和和某某些二代头孢菌素些二代头孢菌素3、对对绿绿脓脓杆杆菌菌与与厌厌氧氧菌菌有有不不同同程程度度抗抗菌菌作用作用4 4、体内分布较广，组织通透性较好、体内分布较广，组织通透性较好现在学习的是

24、第36页，共118页第四代头孢菌素第四代头孢菌素1、抗抗菌菌谱谱比比第第三三代代头头孢孢菌菌素素更更广广，对对G G+菌菌的的杀杀菌菌活活性性明明显显地地强强于于第第三三代代头头孢孢菌菌素素2、对对内内酰酰胺胺酶酶比比第第三三代代头头孢孢菌菌素素更更稳稳定定3 3、对对厌厌氧氧菌菌和和耐耐甲甲氧氧西西林林的的金金葡葡菌菌（MRSAMRSA）的作用仍不理想）的作用仍不理想现在学习的是第37页，共118页一四代头孢抗菌活性比较一四代头孢抗菌活性比较头孢分类头孢分类 抗菌活性抗菌活性 对对G G菌菌 对对G G 菌菌 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代 现在学习的是第38页，共1

25、18页一四代头孢酶稳定性的比较一四代头孢酶稳定性的比较头孢分类头孢分类 对对内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性 金葡菌金葡菌 G G 杆菌杆菌 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代 现在学习的是第39页，共118页头孢菌素类的不良反应1、变态反应变态反应：2、胃胃肠肠道道反反应应，VimBVimB族族和和K K族族缺缺乏乏，凝凝血血功能障碍功能障碍3 3、肝肝毒毒性性：使使ALTALT、ALPALP、BILBIL升升高高，较较轻轻，停药后多数可恢复正常停药后多数可恢复正常4 4、肾毒性：偶见蛋白尿和、肾毒性：偶见蛋白尿和BUNBUN、CrCr升高；升高；5 5、造血系统毒性、造

26、血系统毒性6 6、“醉酒样醉酒样”反应反应现在学习的是第40页，共118页头孢菌素类药物的注意事项头孢菌素类药物的注意事项1、防防止止过过敏敏反反应应：与与青青霉霉素素类类药药物物有有交交叉叉过过敏敏现现象象（1010左左右右），对对头头菌菌素素过过敏敏者者中中9090对对青青霉霉素素过过敏敏；对对青青霉霉素素过过敏敏者者中中5 51010对对头头孢孢菌菌素素过过敏敏。因因此此，用用药药前前应应作作皮皮试试，对对青青霉霉素素过过敏敏者者应应慎慎用用2 2、可可能能引引起起二二重重感感染染，用用药药期期间间出出现现腹腹泻泻，考考虑虑伪伪膜膜性性肠肠炎炎之之可可能能，须须及及时时停停药药，并并给给

27、予予相相应应的的治治疗。疗。3 3、注射溶液要现配现用，不能与、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3NaHCO3等碱性液体等碱性液体混装在一个容器内混装在一个容器内 现在学习的是第41页，共118页头霉素类头霉素与头孢菌素是两类不同的药物，头孢西丁和头孢美唑两个头霉素具有二代头孢菌素的某些特点，对产酶的葡萄球菌以及某些革兰阴性杆菌（大肠杆菌、沙门氏杆菌、奇异变形杆菌、痢疾杆菌、嗜血流感杆菌、产气杆菌、枸橼酸杆菌以及肺炎杆菌等）均具有良好的抗菌作用。此外，头霉素对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）也有较强的抗菌活性。而头孢菌素对厌氧菌尤其是脆弱类杆菌的抗菌活性较低。由于头霉素对需氧菌和厌氧菌均有良好的抗

28、菌活性，临床常用于治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染。混合感染常见于口腔、肠道、女性生殖道。包括齿龈炎、牙槽积脓、残根脓肿、颌面术后的感染。肠穿孔；妇产科的盆腔炎、感染性流产等。头孢西丁和头孢美唑两者对需氧菌的作用相似，对于脆弱类杆菌，头孢西丁较强，而对于其他厌氧菌，头孢美唑较强。同等剂量给药，头孢美唑的血药浓度较头孢西丁的高，更易发挥其抗菌作用。但头孢西丁能透过炎性血脑屏障，而头孢美唑则难以透过，因而，头孢西丁可用于中枢神经系统感染，而头孢美唑不宜。现在学习的是第42页，共118页氧头孢烯类氟氧头孢和拉氧头孢菌属于氧头孢烯类抗生素，对各种需氧菌尤其是革兰阴性菌中的肠杆菌科和葡萄糖不发酵阴性菌都有良

29、好的抗菌作用，对各种厌氧菌也有良好的抗菌活性。因而，适用于需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。氟氧头孢和拉氧头孢在对酶的稳定性和抗菌谱方面相似，不同点在于：拉氧头孢易引起出血倾向，而氟氧头孢引起的出血少见；给以相同剂量时，氟氧头孢的血浓度更高，比拉氧头孢具更佳的药理特点。因而，临床需使用氧头孢烯类抗生素时，应优先选用氟氧头孢。现在学习的是第43页，共118页单环类单环类内酰胺抗生素内酰胺抗生素氨曲南（君刻单）氨曲南（君刻单）抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，的抗菌活性，对于病原菌未明的严重感染，不能排对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰

30、阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法宜单独用作肺炎的经验疗法不良反应少而轻微不良反应少而轻微 ，无出血反应、无神经系统反应，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应，叉过敏反应，二重感染发生率明显地低于第二四二重感染发生率明显地低于第二四代头孢菌素代头孢菌素现在学习的是第44页，共118页碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南西司他丁钠亚胺培南西司他丁钠(伊米配能伊米配能/西司他丁钠，西司他丁钠，泰能泰能）抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都

31、稳定抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对内内酰胺类药物过敏者慎用酰胺类药物过敏者慎用 老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用癫痫因素的患者慎用.肾功能减退，应调整剂量肾功能减退，应调整剂量 现在学习的是第45页，共118页内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂许

32、多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的主要是细菌产生的-内酰胺酶使上述抗生素内酰胺酶使上述抗生素水解失活水解失活。目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护林等制成合剂，可保护-内酰胺类抗生素免内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感 内内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的感染感染现在学习的是第46页，共118页喹诺酮类药物喹诺酮类药物1

33、 1、化学合成抗菌药、化学合成抗菌药 2 2、抑制细菌的、抑制细菌的DNADNA旋转酶，使旋转酶，使DNADNA不能控制不能控制mRNAmRNA和蛋白和蛋白质的合成。质的合成。属于杀菌剂属于杀菌剂。3 3、分三代、分三代第一代第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，已少用。：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，已少用。第二代第二代：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染的治疗。主要有吡哌酸用于肠道和泌尿道感染的治疗。主要有吡哌酸第三代第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度 高；高；消除半减期长；每日仅需给药消除半减

34、期长；每日仅需给药1 12 2次，使用方便，次，使用方便，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌具有一对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物定抗菌作用，可作为二线抗结核药物。现在学习的是第47页，共118页第三代第三代抗抗菌菌谱谱增增大大，对对革革兰兰阴阴性性菌菌作作用用增增强强，对对革革兰阳性菌也有抗菌作用。兰阳性菌也有抗菌作用。包包括括诺诺氟氟沙沙星星(氟氟哌哌酸酸)、环环丙丙沙沙星星、氧氧氟氟沙沙星星、左左氟氟沙沙星星、依依诺诺沙沙星星、氟氟罗罗沙沙星星、洛洛美美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等。沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等。临床上可

35、用于各种感染的治疗。临床上可用于各种感染的治疗。现在学习的是第48页，共118页喹诺酮类药物喹诺酮类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女不宜用于孕妇、哺乳期妇女 、儿童、儿童 （1818岁以下）岁以下）不不宜宜应应用用于于既既往往有有中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病患患者者，尤尤其其是是有癫痫史有癫痫史的患者的患者避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令法华令)等等药物同时应用药物同时应用 不宜与阿的平和不宜与阿的平和H H2 2受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用 不宜与制酸剂同时应用不宜与制酸剂同时应用 ，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎

36、剂合用和非皮质激素类抗炎剂合用现在学习的是第49页，共118页喹诺酮类的不良反应喹诺酮类的不良反应胃肠道反应胃肠道反应中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫发癫痫变态反应变态反应光光敏敏反反应应：用用药药期期间间应应避避免免皮皮肤肤直直接接暴暴露在阳光下照射。露在阳光下照射。影响软骨发育影响软骨发育一过性一过性WBCWBC减少，减少，ALTALT、BUNBUN、CrCr升高等。升高等。现在学习的是第50页，共118页大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S50S亚单位，阻碍细菌蛋亚单位，阻碍细菌蛋

37、白质的合成白质的合成2 2、快效抑菌剂，抗菌谱窄快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，但比青霉素略广，主要为主要为G G+菌，菌，对对G G-菌作用较差，菌作用较差，易形成耐药性易形成耐药性3 3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物4 4、不良反应：、不良反应：(1)(1)肝毒性肝毒性 主要表现为胆汁淤积、肝酶升高主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。等，一般停药后可恢复。(2)(2)局部刺激局部刺激 不宜肌内注射，静不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(0(链链链链霉霉

38、霉霉素素素素 阿阿阿阿米米米米卡卡卡卡星星星星 庆庆庆庆大大大大霉霉霉霉素素素素 妥妥妥妥布布布布霉霉霉霉素素素素 小小小小诺诺诺诺霉霉霉霉素素素素 奈奈奈奈替替替替米米米米星星星星。肾肾肾肾毒毒毒毒性性性性：卡卡卡卡那那那那霉霉霉霉素素素素 庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素=阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星 妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素 链霉素链霉素链霉素链霉素 小诺霉素小诺霉素小诺霉素小诺霉素 奈替米星。奈替米星。奈替米星。奈替米星。、林可霉素类、林可霉素类、林可霉素类、林可霉素类因有肝、肾损害，有引起黄疸的报道，故小儿慎用。因有肝、肾损害，有引起黄疸的报道，故小儿慎用。因有肝、肾损害

39、，有引起黄疸的报道，故小儿慎用。因有肝、肾损害，有引起黄疸的报道，故小儿慎用。（五）（五）（五）（五）儿童禁用抗菌药物儿童禁用抗菌药物儿童禁用抗菌药物儿童禁用抗菌药物氟喹诺酮类药物，本类药可能影响软骨发育，氟喹诺酮类药物，本类药可能影响软骨发育，氟喹诺酮类药物，本类药可能影响软骨发育，氟喹诺酮类药物，本类药可能影响软骨发育，1818岁以下儿童禁用。岁以下儿童禁用。岁以下儿童禁用。岁以下儿童禁用。现在学习的是第97页，共118页孕孕 妇妇 FDAFDA建立了一个评定抗生素在孕妇中使用建立了一个评定抗生素在孕妇中使用安全性的药物种类系统。安全性的药物种类系统。没有抗生素被列为没有抗生素被列为A A

40、类类(对胎儿无损害对胎儿无损害)。青霉素、包括与青霉素、包括与内酰胺酶抑制剂合用内酰胺酶抑制剂合用的药物的药物 克拉维酸、舒巴坦克拉维酸、舒巴坦(sulbactam)(sulbactam)、他唑巴坦他唑巴坦(tazobactam)(tazobactam)、头孢菌素和氨、头孢菌素和氨曲南、红霉素、阿奇霉素、氯林可霉素曲南、红霉素、阿奇霉素、氯林可霉素被列为被列为B B类类(无证据对人胎儿有损害无证据对人胎儿有损害)。现在学习的是第98页，共118页孕孕 妇妇喹诺酮类、四环素类和氨基糖甙类不可喹诺酮类、四环素类和氨基糖甙类不可应用于孕妇，应用于孕妇，除非没有更安全有效的药除非没有更安全有效的药物可

41、以替代来控制感染。物可以替代来控制感染。磺胺类药物不能用于妊娠后期的妇女磺胺类药物不能用于妊娠后期的妇女，因其可引起高胆红素血症和核黄疸。因其可引起高胆红素血症和核黄疸。现在学习的是第99页，共118页抗菌药物投药间隔的新观点抗菌药物投药间隔的新观点近来有关抗菌药物后效应（近来有关抗菌药物后效应（PAE）的研究结的研究结果表明，用药间隔时间除考虑半衰期（应包括果表明，用药间隔时间除考虑半衰期（应包括血浆与组织半衰期）外尚应取决与血浆与组织半衰期）外尚应取决与PAE的有无的有无时间长短。时间长短。抗生素分为两类：抗生素分为两类：一类称为一类称为“时间依赖性时间依赖性”，另一类称为，另一类称为“浓

42、度依赖性浓度依赖性”。现在学习的是第100页，共118页时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素此组抗生素此组抗生素PAEPAE短或无，该组药物大约在短或无，该组药物大约在4 45 5倍最低倍最低抑菌浓度抑菌浓度(MIC)(MIC)时杀菌率达到饱和，时杀菌率达到饱和，提高血药浓度并不提高血药浓度并不能增加抗菌活性，能增加抗菌活性，而低于而低于MICMIC时细菌即恢复快速生长，时细菌即恢复快速生长，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过MICMIC的时间，而与药物峰浓度关系不大该组药物应的时间，而与药物峰浓度关系不大该组药物应用原则是缩短用药间隔、减少每次用

43、量、用原则是缩短用药间隔、减少每次用量、使血药使血药浓度在浓度在24 h24 h有有6060时间超过时间超过MICMIC该组药物包括该组药物包括内酰胺类、单环类。内酰胺类、单环类。现在学习的是第101页，共118页浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素。氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素。有较强的有较强的PAE,PAE,杀菌作用主要取决于血药峰浓度的高杀菌作用主要取决于血药峰浓度的高低，峰浓度越高，杀菌所需时间越短，而低浓度较低，峰浓度越高，杀菌所需时间越短，而低浓度较易诱发细菌产生耐药性。易诱发细菌产生耐药性。应用原则是将应用原则是将剂量集中使用，将间隔时间延长剂量集中使用，将间

44、隔时间延长氨基糖苷类抗生素日剂量单次给药较多次用药相比，氨基糖苷类抗生素日剂量单次给药较多次用药相比，药效增加或不变，耳肾毒性减少药效增加或不变，耳肾毒性减少.喹诺酮类抗生素的毒性与其血药浓度呈正相关，喹诺酮类抗生素的毒性与其血药浓度呈正相关，单次给药可能增加不良反应，因此，除半衰期很单次给药可能增加不良反应，因此，除半衰期很长的药物外，尚不提倡日剂量长的药物外，尚不提倡日剂量1 1次给药。次给药。现在学习的是第102页，共118页合理的治疗方案合理的治疗方案抗生素应用后应在抗生素应用后应在7272小时后评定效果，如无特殊理小时后评定效果，如无特殊理由，不应频繁变动，若临床反应与实验室报告不由

45、，不应频繁变动，若临床反应与实验室报告不符，应以临床为主符，应以临床为主 防防止止不不良良反反应应 原原因因有有：不不适适当当地地增增大大剂剂量量或或增增加加给给药药次次数数，不不适适当当地地联联合合用用药药，如如氨氨基基糖糖苷苷类类和和头头孢孢菌菌素素类类联联合合往往往往可可导导致致肾肾毒毒性性增增强强等等。不不合合理理的的给给药药方方法法，如如氨氨基基糖糖苷苷类类药药物物若若进进入入血血流流过过快快，可可产产生生严严重重的的不不良良反反应应，因因此此，这这类类药药物物不不可可直直接接静静推推，以免产生不良后果。以免产生不良后果。防止过敏反应防止过敏反应现在学习的是第103页，共118页序序

46、贯贯疗疗法法 静脉应用抗生素病人病情改善后改口服给药静脉应用抗生素病人病情改善后改口服给药的治疗方法。常用的抗生素是的治疗方法。常用的抗生素是内酰胺类和喹诺内酰胺类和喹诺酮类抗生素。序贯疗法主要用于酮类抗生素。序贯疗法主要用于CAPCAP的治疗，的治疗，静脉应用一般不超过静脉应用一般不超过5 5天，改口服序贯疗法。天，改口服序贯疗法。可以降低住院费用和天数。可以降低住院费用和天数。现在学习的是第104页，共118页降阶梯治疗降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染的是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：新的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段使用最广谱的抗

47、菌药物，目的第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；患者生命，并缩短其住院天数；第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。化治疗的成本效益比。现在学习的是第105页，共118页特性特性开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生素，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌。在用药4872小时，当病情得到控制、临床症状改善、体温下降

48、，此时再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用，使之更具有针对性。现在学习的是第106页，共118页适应降阶梯治疗患者适应降阶梯治疗患者重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克）存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、机械通气）具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者）由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素现在学习的是第107页，共118页什么是什么是“重锤猛击重锤猛击”起始经验治疗使用的抗生素必须有足够宽起始经验治疗使用的抗生素必须有足够宽广的抗菌谱以保证覆盖所有可能的致病广的抗菌谱以保证覆盖所有可

49、能的致病菌。尤其在治疗呼吸机相关性肺炎时为菌。尤其在治疗呼吸机相关性肺炎时为避免不充分的抗生素治疗，最安全可靠避免不充分的抗生素治疗，最安全可靠的方法是应用的方法是应用“重锤猛击重锤猛击”原则，即早原则，即早期应用强有力广谱抗生素，然后在得到期应用强有力广谱抗生素，然后在得到药敏结果后缩窄抗菌谱药敏结果后缩窄抗菌谱.现在学习的是第108页，共118页在院内获得性肺炎时在院内获得性肺炎时.抗菌谱广，才能降低经验治疗的换药率抗菌谱广，才能降低经验治疗的换药率杀菌能力强，才能有效控制感染杀菌能力强，才能有效控制感染用药早，才能降低患者的死亡率用药早，才能降低患者的死亡率所以我们要所以我们要重锤猛击重

50、锤猛击！现在学习的是第109页，共118页小小 结结高高龄龄、肾肾功功能能减减退退患患者者应应尽尽量量避避免免使使用用具具有有明明显显肾肾毒毒性性的的药药物物，如如氨氨基基糖糖苷苷类类、糖肽类、四环素类及第一代头孢菌素等糖肽类、四环素类及第一代头孢菌素等肝肝功功能能异异常常患患者者应应尽尽量量避避免免使使用用具具有有明明显显肝肝毒毒性性的的药药物物如如大大环环内内酯酯类类，四四环环素素类、氯霉素、林可霉素，利福平等类、氯霉素、林可霉素，利福平等未未成成年年人人、孕孕妇妇或或癜癜痫痫患患者者应应避避免免使使用用喹诺酮类抗生素。喹诺酮类抗生素。现在学习的是第110页，共118页细菌耐药细菌耐药-全