抗高血压压药 (2).ppt

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1、抗高血压压药现在学习的是第1页，共33页中风中风心脏病心脏病失明失明肾衰肾衰心衰心衰病因不明病因不明现在学习的是第2页，共33页每年有165万人死于脑卒中每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国 印度 俄罗斯 0501001502001657751我国每年增加脑卒中患者200万万人50%有先兆症状有先兆症状 Calcium Channel BlockerCCB中国医生中国医生处方最多处方最多的一类降压药物的一类降压药物 我国是全球卒中第一大国我国是全球卒中第一大国现在学习的是第3页，共33页分类与诊断标准分类与诊断标准(WHO）类类 别别 收缩压收缩压(SP)舒张压舒张压(DP)

2、靶器官损害靶器官损害 (mmHg)(mmHg)程度程度 1 级高血压级高血压 140159 9099 尚无器官损伤尚无器官损伤2 级高血压级高血压 160179 100109 已有器官损伤已有器官损伤 （中度）（中度）但功能尚可代偿但功能尚可代偿3 级高血压级高血压 180 110 损伤的器官功能损伤的器官功能 （重度）（重度）已失代偿已失代偿（轻度）（轻度）原发性高血压原发性高血压继发性高血压继发性高血压收缩收缩/舒张压舒张压Systolic/Diastolic Pressure现在学习的是第4页，共33页20092009年基层版年基层版年基层版年基层版中国高血压防治指南中国高血压防治指南中

3、国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压高血压危险分层？危险分层？分层低危低危中危中危高危高危 分层项目(1)高血压1级且无其他危险因危险因素素(1)高血压2 级 或(2)高血压 1 级伴危险危险因素因素1-2个(1)高血压 3 级 或(2)高血压1级或2级伴危险因素危险因素3个或(3)靶器官损害靶器官损害或(4)临床疾患临床疾患年龄年龄55岁岁吸烟吸烟 血脂异常血脂异常早发心血管家族史早发心血管家族史 肥胖肥胖缺乏体力活动缺乏体力活动左室肥厚左室肥厚 颈动脉增厚、斑块颈动脉增厚、斑块肾小球硬化肾小球硬化脑血管病脑血管病 心脏病心脏病肾脏病肾脏病周围血管病周围血管病视网膜病变视网膜病变糖尿病糖

4、尿病危险因素危险因素危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害临床疾患临床疾患临床疾患临床疾患现在学习的是第5页，共33页 一一、神经调节：交感神经、神经调节：交感神经-肾上腺素系统肾上腺素系统中枢中枢神经节神经节末梢末梢NA释放释放突触后突触后膜受体膜受体血管平滑肌血管平滑肌二二、体液调节：肾素、体液调节：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾脏邻球肾脏邻球 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩 旁旁 器器 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛固酮分醛固酮分泌泌水钠潴留水钠潴留可乐定可乐定莫索尼定莫索尼定利美尼定利美

5、尼定樟磺咪芬樟磺咪芬美卡拉明美卡拉明 利舍平利舍平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔-R-R阻断药阻断药ACEI(卡托普利卡托普利)氯沙坦氯沙坦利尿药利尿药(噻嗪类噻嗪类)抗高血压药的作用环节与分类抗高血压药的作用环节与分类+咪唑啉受体咪唑啉受体+孤束核孤束核 2受体受体现在学习的是第6页，共33页噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 受体阻断剂受体阻断剂ACEI类类钙拮抗剂钙拮抗剂联合应用联合应用现在学习的是第7页，共33页抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则1.有效治疗和有效治疗和终生治疗终生治疗（140/

6、90mmHg）2.保护靶细胞：保护靶细胞：ACEI及及长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂3.剂量个体化、剂量个体化、平稳降压平稳降压 利尿药、利尿药、受体阻断药、钙拮抗药、受体阻断药、钙拮抗药、ACEI及及AT1受体阻断剂，受体阻断剂，长效制剂长效制剂4.联合用药联合用药左室肥厚左室肥厚 颈动脉增厚、斑块颈动脉增厚、斑块肾小球硬化肾小球硬化靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害现在学习的是第8页，共33页血压的生物节律性2次次/日，两高峰前日，两高峰前0.5h或或1h1次次/日，晨日，晨7时最佳时最佳降压药血压波动性血压波动性blood pressure variability,BPV现在学习的是第9

7、页，共33页CCBCCB联合联合联合联合ACEIACEI防治脑卒中更具优势，防治脑卒中更具优势，防治脑卒中更具优势，防治脑卒中更具优势，CCBCCB中的佼佼者可力中的佼佼者可力中的佼佼者可力中的佼佼者可力洛，与洛，与洛，与洛，与ACEIACEI中的优秀代表蒙诺联合中的优秀代表蒙诺联合中的优秀代表蒙诺联合中的优秀代表蒙诺联合 ABCD原则原则现在学习的是第10页，共33页一、一、利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide【降压机制降压机制】：不明确：不明确1.用药初期：用药初期：排排Na+利尿利尿细胞外液细胞外液，血容量血容量 BP 2.长长期期用用药药（3-4周周后后

8、）：小小动动脉脉壁壁细细胞胞内内Na+Na+-Ca2+交交换换使使细细胞胞内内Ca2+血血管管平平滑滑肌肌对对NA等等缩缩血血管管物物质质反反应应性性 血管扩张血管扩张 BP 现在学习的是第11页，共33页1.口服吸收良好口服吸收良好2.降压作用温和，持久降压作用温和，持久3.长期大量应用的不良反应：长期大量应用的不良反应：低血钾；高血糖；高血脂；高尿酸血症低血钾；高血糖；高血脂；高尿酸血症氢氯噻嗪氢氯噻嗪,hydrochlorothiazide1.尚有钙拮抗作用而扩血管，广泛用于降压尚有钙拮抗作用而扩血管，广泛用于降压2.不易引起血脂变化，不易引起血脂变化，故伴高血脂患者宜于应用故伴高血脂患

9、者宜于应用吲达帕胺（吲达帕胺（indapamide,寿比山）寿比山）现在学习的是第12页，共33页二、钙拮抗药二、钙拮抗药calcium antagonists 硝苯地平硝苯地平 nifedipine(第一代二氢吡啶类，心痛定第一代二氢吡啶类，心痛定)1.作用于细胞膜作用于细胞膜L-型钙通道，抑制型钙通道，抑制Ca2+内流入细胞内流入细胞2.口服吸收良好，起效快，作用短暂口服吸收良好，起效快，作用短暂3.可致血压剧烈波动，可致血压剧烈波动，24h自发性波动较大自发性波动较大4.合合并并心心绞绞痛痛、肾肾脏脏疾疾病病、糖糖尿尿病病、哮哮喘喘、高高血血脂脂、及及恶性高血压患者均适用恶性高血压患者均

10、适用5.可引起反射性心率可引起反射性心率，水肿，水肿合用合用 受体阻断剂，利尿药受体阻断剂，利尿药控释片（拜新同）控释片（拜新同）拜新同拜新同(硝苯地平控释片硝苯地平控释片)最有效降低收缩压最有效降低收缩压现在学习的是第13页，共33页氨氯地平氨氯地平 Amlodipine(络活喜络活喜,第三代二氢吡啶类第三代二氢吡啶类)【降压特点降压特点】1.对血管平滑肌对血管平滑肌选择性更强选择性更强;2.口服吸收率及口服吸收率及生物利用度更高生物利用度更高（90%）；）；起效和缓，渐进降压，疗效维持久，每日起效和缓，渐进降压，疗效维持久，每日1次；次；3.反射性兴奋交感神经反射性兴奋交感神经心率心率合用

11、合用 受体阻断剂受体阻断剂4.轻中度高血压；轻中度高血压；稳定型及变异型心绞痛稳定型及变异型心绞痛现在学习的是第14页，共33页其他的钙拮抗药其他的钙拮抗药尼群地平：温和、短效，中度降压尼群地平：温和、短效，中度降压尼莫地平：扩脑血管作用强尼莫地平：扩脑血管作用强拉西地平：起效慢、长效拉西地平：起效慢、长效缺血性脑血管病缺血性脑血管病 现在学习的是第15页，共33页三、肾上腺素受体阻断药三、肾上腺素受体阻断药 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔(Propranolol，心得安，心得安)1.口服起效缓慢，降压作用温和；口服起效缓慢，降压作用温和；2.生物利用度较低，生物利用度较低，个体差异明

12、显；个体差异明显；3.不引起体位性低血压；不引起体位性低血压；4.长期应用不易产生耐受性。长期应用不易产生耐受性。现在学习的是第16页，共33页1.肾脏肾脏:肾小球旁器肾小球旁器 1分泌肾素分泌肾素-血管紧张素血管紧张素II水平水平 2.心脏心脏:受体受体 心输出量心输出量 ；3.中中枢枢:受受体体 中中枢枢兴兴奋奋性性神神经经元元 外外周周交交感感神神经经张张力力血管阻力血管阻力；4.突触前膜突触前膜:交感神经末梢突触前膜交感神经末梢突触前膜 受体受体 递质释放递质释放 普萘洛尔普萘洛尔 Propranolol【降压作用机制降压作用机制】现在学习的是第17页，共33页普萘洛尔普萘洛尔Prop

13、ranolol【应用应用】1.单单用用适适于于轻轻度度高高血血压压，与与利利尿尿药药、血血管管扩扩张张药药合合用用于于中、重度高血压中、重度高血压2.心心输输出出量量及及肾肾素素活活性性偏偏高高者者，伴伴心心绞绞痛痛、偏偏头头痛痛、焦焦虑虑等等高高血压患者效果较好血压患者效果较好【不良反应及用药注意不良反应及用药注意】1.心动过缓心动过缓,支气管痉挛支气管痉挛,恶心恶心,腹泻腹泻,乏力；乏力；2.精神方面副作用：多梦精神方面副作用：多梦,幻觉幻觉,失眠失眠,抑郁抑郁3.小量小量(40-60mg/日日)开始，久用不宜骤停开始，久用不宜骤停;4.严重心力衰竭及哮喘患者禁用严重心力衰竭及哮喘患者禁用

14、现在学习的是第18页，共33页 1受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪哌唑嗪Prazosin【降压特点降压特点】1.选择性阻断突触后膜选择性阻断突触后膜 1受体：受体：2.降降压压效效力力中中等等偏偏强强：口口服服起起效效快快，作作用用维维持持久久；24h平平稳降压，稳降压，36周后达最大效应周后达最大效应3.对血脂代谢有良好作用对血脂代谢有良好作用4.首剂效应：昏厥、体位性低血压首剂效应：昏厥、体位性低血压 现在学习的是第19页，共33页（一）血管紧张素转化酶抑制剂（一）血管紧张素转化酶抑制剂 (angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)1.抑制血管

15、紧张素抑制血管紧张素转化酶转化酶(ACEI):Ang 血管舒张血管舒张外周阻力外周阻力血压血压；2.抑制激肽酶抑制激肽酶 缓激肽降解缓激肽降解血管扩张血管扩张血压血压【药理作用药理作用】卡托普利卡托普利 captopril（甲巯丙脯酸（甲巯丙脯酸,开博通）开博通）四、影响血管紧张素四、影响血管紧张素的药物的药物现在学习的是第20页，共33页卡托普利卡托普利 captopril 降压一线药物降压一线药物 1.各期高血压；各期高血压；2.合合并并糖糖尿尿病病及及胰胰岛岛素素抵抵抗抗、左左心心室室肥肥厚厚、充充血血性性心心力力衰竭、心肌梗死的患者衰竭、心肌梗死的患者【不良反应不良反应】1.首剂效应，

16、低血压首剂效应，低血压2.无痰干咳无痰干咳3.高血钾、低血糖高血钾、低血糖4.影响胎儿发育影响胎儿发育5.皮疹，味觉障碍，蛋白尿，皮疹，味觉障碍，蛋白尿，急性肾衰急性肾衰，血管神经性水肿血管神经性水肿，偶见中性，偶见中性白细胞减少白细胞减少。现在学习的是第21页，共33页AT1受体受体：血管平滑肌，心肌，脑，肾及分泌醛固酮的肾上腺血管平滑肌，心肌，脑，肾及分泌醛固酮的肾上腺 球状带细胞球状带细胞对心血管功能的稳定有调节作用；对心血管功能的稳定有调节作用；（二）（二）血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药1.降血压降血压：选择性阻断选择性阻断AT1受体受体拮抗拮抗Ang介导的介导的血管收缩、醛

17、固血管收缩、醛固酮释放酮释放2.促进尿酸排泄，缓解利尿药副作用促进尿酸排泄，缓解利尿药副作用氯沙坦氯沙坦 losartan现在学习的是第22页，共33页单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压宜用硝苯地平、利尿药宜用硝苯地平、利尿药伴心功能不全、心室肥大者伴心功能不全、心室肥大者不宜用不宜用-R阻断药，阻断药，宜用宜用ACEI类、长效类、长效CCB类类 伴肾功能不良、肾衰、伴肾功能不良、肾衰、糖尿病糖尿病者者宜用宜用ACEI、硝苯地平、硝苯地平 伴窦性心动过速伴窦性心动过速宜用宜用-R阻断药阻断药 伴消化性溃疡者伴消化性溃疡者宜用可乐定，宜用可乐定，不用利舍平不用利舍平伴支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患

18、者伴支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者不用不用受体阻断药，慎用受体阻断药，慎用ACEI类类 根据合并症选药根据合并症选药现在学习的是第23页，共33页五、其他类五、其他类（一）中枢性抗高血压药（一）中枢性抗高血压药 可乐定可乐定 Clonidine（咪唑啉类衍生物）（咪唑啉类衍生物）1.降压作用：降压作用：起效快，口服吸收良好，降压中等偏强；无明显起效快，口服吸收良好，降压中等偏强；无明显的体位性低血压；的体位性低血压；久用可致水钠潴留，产生耐受性久用可致水钠潴留，产生耐受性2.镇静作用镇静作用现在学习的是第24页，共33页可乐定可乐定 Clonidine【应用应用】1.中度高血压：优适用于伴胃

19、溃疡的高血压患者；中度高血压：优适用于伴胃溃疡的高血压患者；2.高血压危象：静脉点滴；高血压危象：静脉点滴；3.口服，吗啡类药物所致戒断症状口服，吗啡类药物所致戒断症状4.开角型青光眼开角型青光眼【不良反应不良反应】1.中枢抑制、消化道抑制中枢抑制、消化道抑制2.久用可致水钠潴留久用可致水钠潴留合用利尿药合用利尿药现在学习的是第25页，共33页莫索尼定莫索尼定 Moxonidine (第二代中枢性降压药第二代中枢性降压药)【作用及应用特点作用及应用特点】激动延髓腹外侧核吻部激动延髓腹外侧核吻部1-咪唑啉受体咪唑啉受体 -外周交感活性外周交感活性血压血压1.口服吸收良好，起效快；口服吸收良好，起

20、效快；2.生物半衰期较长，可减少给药次数；生物半衰期较长，可减少给药次数；3.不良反应较轻；不良反应较轻；4.用于轻、中度高血压。用于轻、中度高血压。现在学习的是第26页，共33页（二）直接舒张血管药（二）直接舒张血管药肼屈嗪肼屈嗪Hydralazine (肼苯哒嗪）肼苯哒嗪）【降压作用特点降压作用特点】（小动脉）（小动脉）.起效快起效快,效果明显效果明显中度高血压，目前少用中度高血压，目前少用.不良反应多：不良反应多：1）反射性兴奋交感神经）反射性兴奋交感神经:心率心率、耗氧量、耗氧量 心悸、心绞痛：合用心悸、心绞痛：合用 阻断剂；阻断剂；肾素分泌肾素分泌 水钠潴留水钠潴留耐受性：合用利尿药

21、；耐受性：合用利尿药；2 2）消化道症状：）消化道症状：3 3）神经系统症状：）神经系统症状：4 4）长期大量）长期大量(200mg/200mg/日日)：全身性红斑狼疮综合征：全身性红斑狼疮综合征现在学习的是第27页，共33页硝普钠硝普钠sidium nitroprusside 松弛松弛小小A(A(阻力血管阻力血管)后负荷后负荷血压血压,心功能改善心功能改善松弛松弛V(V(容量血管容量血管)前负荷前负荷血压血压,心功能改善心功能改善【降压机制降压机制】亚硝基铁氰化钠亚硝基铁氰化钠 (NO供体供体)血血管管内内皮皮细细胞胞或或红红细细胞胞释释出出NO血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞鸟鸟苷苷酸酸环化酶

22、环化酶 cGMP血管扩张血压血管扩张血压【作用特点作用特点】.起效快，维持时间短；起效快，维持时间短；.口服不吸收，需静脉给药口服不吸收，需静脉给药现在学习的是第28页，共33页硝普钠硝普钠sidium nitroprusside【应用应用】.高血压危象，急性高血压手术麻醉时控制血压高血压危象，急性高血压手术麻醉时控制血压.急慢性心功能不全伴高血压急慢性心功能不全伴高血压【不良反应不良反应】1.过度降压过度降压2.硫氰化物蓄积中毒：急性精神病，甲减硫氰化物蓄积中毒：急性精神病，甲减3.遇光易变质遇光易变质现在学习的是第29页，共33页(三三)钾通道开放药钾通道开放药 potassium cha

23、nnel openers【降压机制降压机制】小小A1.激激活活ATP敏敏感感性性K+通通道道K+外外流流细细胞胞膜膜超超极极化化电电压压依依赖性赖性Ca2+通道通道 Ca2+内流内流-血管扩张血管扩张-BP ；2.Na+-Ca2+交交换换机机制制细细胞胞内内Ca2+外外流流细细胞胞膜膜内内面面结结合合Ca2+血管扩张血管扩张-BP 3.使激动剂引起的使激动剂引起的IP3蓄积蓄积 细胞内储库细胞内储库Ca2+释放释放。现在学习的是第30页，共33页米诺地尔米诺地尔 minoxidil (长压定长压定)【作用特点作用特点】1.口服易吸收，起效快，降压作用强大而持久；口服易吸收，起效快，降压作用强大

24、而持久；2.降压时反射性兴奋交感神经降压时反射性兴奋交感神经 (水肿、心悸、体位性低血压水肿、心悸、体位性低血压)3.长期应用长期应用(数月数月,10mg/日日)可致多毛症可致多毛症4.用于重症原发性或肾性高血压。用于重症原发性或肾性高血压。现在学习的是第31页，共33页(四四)神经节阻断药神经节阻断药美卡加明美卡加明 Mecamylamine【作用及应用特点作用及应用特点】1.降压作用强大、迅速；降压作用强大、迅速；2.不良反应多、且较重：不良反应多、且较重：1).体位性低血压；体位性低血压；2).副交感神经节阻断症状；副交感神经节阻断症状；3).反复多次给药易出现耐受性；反复多次给药易出现

25、耐受性；3.仅仅适适用用于于其其它它降降压压药药无无效效的的急急进进性性高高血血压压、高高血血压压脑脑病病和和高高血压危象时的紧急降压。血压危象时的紧急降压。现在学习的是第32页，共33页利舍平利舍平 Reserpine【药理作用及机制药理作用及机制】1.降压作用降压作用：特点特点：起效缓慢起效缓慢,温和温和,持久持久2.中枢抑制作用中枢抑制作用：镇静、安定作用。镇静、安定作用。3.不良反应多，少用（副交感神经兴奋、诱发和加重溃不良反应多，少用（副交感神经兴奋、诱发和加重溃疡、中枢抑制：镇静，嗜睡，抑郁症）疡、中枢抑制：镇静，嗜睡，抑郁症）(五五)抗去甲肾上腺素能神经末梢药抗去甲肾上腺素能神经末梢药现在学习的是第33页，共33页